Tài liệu Bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam: Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, điều trị, tầm soát và di truyền học phân tử

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG LÊ PHÚC BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN DIỆP TUẤN (HDC) PGS.TS PHẠM LÊ AN (HDP) Phản biện 1: GS.TS. NGUYỄN GIA KHÁNH Trường đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS. ĐỖ THỊ THANH THỦY Đại học Y Dược TP. HCM Phản biện 3: PGS.TS. PHAN HÙNG VIỆT Trường đại học Y Dược Huế Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại Đại học Y Dược TP.HCM số 217 Hồng Bàng – Quận 5 – TP.HCM. Vào lúc ngày tháng năm 2017. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.Đặt vấn đề: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam: Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa , điều trị, truyền học phân tử” với sáu mục tiêu: - - - - tầm soát và di Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 Mô tả tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson : hiện diện vòng Kayser Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ. Xác định đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình Mô tả kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhi bệnh Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B. Xác định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, sinh hóa chức năng gan và biến cố bất lợi của các thuốc D-Penicillamine, Trientine và kẽm. 2.Tính cấp thiết của đề tài luận án: Bệnh Wilson là bệnh hiếm gặp do rối loạn chuyển hóa đồng, di truyền tính lặn và gien gây bệnh, ATP7B, nằm trên nhiễm sắc thể 13. Tần suất mắc bệnh mới là 1: 30.000 , tỷ lệ người lành mang gien bệnh là 1:100. Mặc dù hiếm nhưng lại là bệnh gan chuyển hóa di truyền thường gặp nhất và có thể điều trị. Bệnh rất đa dạng về lâm sàng và đáp ứng điều trị của bệnh đối với các loại thuốc thải đồng và cạnh tranh hấp thu đồng cũng rất khác nhau. Điều đặc biệt nguy hiểm là đã có báo cáo nếu ngưng điều trị thải đồng thì bệnh nhân có thể 2 vào thể tối cấp, tử vong nếu không được ghép gan. Chi phí điều trị cho các trường hợp phát hiện bệnh trễ rất cao và thời gian hồi phục thường lâu làm người ta hướng nguồn lực đến việc tìm cách chẩn đoán bệnh sớm. Chẩn đoán sớm còn giúp chúng ta quản lý được thể bệnh Wilson tối cấp vì nó có thể xuất hiện ở bất kỳ nhóm tuổi nào. Cho tới thời điểm 2013 đã có hơn 500 đột biến phân tử gien ATP7B đã được công bố. Phần lớn các đột biến này xảy ra lẻ tẻ, ít có tính lặp lại. Hơn nữa, khảo sát sự phân bố các đột biến này lại cho thấy có sự khác biệt rất đáng kể theo vùng miền, quốc gia và chủng tộc. Tính đa dạng trong đột biến phân tử tạo nên sự đa dạng trong kiểu gien, đặc biệt kiểu gien dị hợp tử kép chiếm đa số làm chúng ta rất khó xác định vai trò cũng như tính ngoại hiện của từng đột biến trong cơ chế bệnh sinh. Vì vậy việc xác định rõ ràng mối liên quan kiểu gien-kiểu hình đòi hỏi phải có cỡ mẫu lớn, trong bối cảnh bệnh hiếm gặp nên cần có tính toàn cầu, chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại kiểu hình để có thể quy nạp và tìm ra mối liên quan. Điều này cũng có nghĩa là việc nghiên cứu phân loại lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, tầm soát, phân tích đột biến phân tử của từng địa phương là rất cần thiết cho việc xử trí hiệu quả hơn căn bệnh này. 3.Những đóng góp mới của luận án: Goùp phaàn nghieân cöùu veà ñaëc ñieåm laâm saøng, sinh hoïc phaân töû, ñaùp öùng ñieàu trò cho y vaên theá giôùi. Đồng thời cũng goùp phaàn chaån ñoaùn sôùm moät beänh lyù chuyeån hoaù coù theå ñieàu trò vaø phoøng ngöøa bieán chöùng sôùm thöôøng gaëp nhaát trong beänh gan vaø thaàn kinh treû em nhöng coøn chöa ñöôïc bieát ñeán roäng raõi trong nhi khoa Vieät Nam. Cụ thể là: 3 - Mô tả đặc điểm lâm sàng, các đặc trưng của bệnh Wilson ở trẻ em - Phát hiện được 20 đột biến phân tử gien ATP7B với tỷ lệ phát hiện là 66,7 % trong đó có 8 đột biến mới - Các exon bị tổn thương nhiều nhất ở bệnh nhân người Kinh là 2,18, 10 và 8; ở người dân tộc ít người là exon 14 đặc biệt là đột biến D1270H. - Xác định mối liên quan kiểu gien kiểu hình - 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong. Không bỏ điều trị tất cả 3 thuốc có thể duy trì được sự ổn định trong khi chờ thuốc thay thế. 26% số bệnh nhân dùng D-Penicillamine có biến cố bất lợi 4.Bố cục luận án: Luận án có 120 trang: mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 31 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 44 bảng, 4 sơ đồ, 1 biểu đồ, 16 hình và 145 tài liệu tham khảo trong đó 7 tài liệu tiếng Việt, 138 tài liệu tiếng Anh, 33 tài liệu mới trong 5 năm chiếm 22,8% toàn bộ tài liệu tham khảo. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Dịch tể học: bệnh Wilson là bệnh hiếm gặp. Ở hầu hết các nước châu Âu, độ lưu hành bệnh lúc sinh là 12-18 phần triệu. Tỷ lệ ở Mỹ khoảng 1/50.000. Tần xuất người lành mang gien bệnh cũng thay đổi theo quốc gia và dao động từ 1/90-1/500 1.2. Bệnh sinh: Đồng trong thức ăn hàng ngày sẽ được hấp thu nguyên phát ở ruột non. Tại gan lượng đồng dư không cần cho các hoạt động chuyển hóa sẽ được bài tiết ra mật xuống ruột. Phần đồng chuyển 4 ngược từ gan vào hệ tuần hoàn sẽ được gắn kết với albumin hoặc ceruloplasmin. Men ATP7B là protein nội bào, định vị chủ yếu ở trans-Golgi của tế bào gan, thực hiện được đồng thời 2 chức năng: thải đồng ra ngoài gan vào mật và tham gia vào quá trình gắn kết đồng vào peptid ceruloplasmin mới tổng hợp đưa vào máu Bài tiết đồng qua mật bị giảm là cơ chế bệnh sinh căn bản của sự tích tụ đồng trong cơ thể, là hậu quả trực tiếp của sự biến đổi hoặc mất chức năng của men ATP7B. 1.3. Biểu hiện lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thường liên quan đến gan hoặc hệ thần kinh. Các triệu chứng rất thay đổi, khác nhau và trên lâm sàng bệnh hiếm khi biểu hiện trước 5 tuổi trừ khi có bệnh gian phát xảy ra. Hầu hết các biểu hiện đều liên quan đến sự lắng đọng đồng tại cơ quan đặc hiệu. Theo Scheinberg và Sternlied triệu chứng khởi đầu bằng biểu hiện bệnh gan là 42%, thần kinh 34%, tâm thần 10%, huyết học hoặc nội tiết 12% và thận là 1%. Ở trẻ em thường biểu hiện gan có trước và xảy ra nhiều năm trước khi có biểu hiện thần kinh. Biểu hiện thần kinh thường bắt đầu sau tuổi dậy thì. 1.4. Điều trị: Bệnh Wilson nếu không được điều trị sẽ tử vong hoặc tàn tật Vì là bệnh hiếm nên ít có nghiên cứu có đối chứng về hiệu quả của thuốc. Biện pháp điều trị chính là dùng thuốc suốt đời; ghép gan chỉ dành cho các trường hợp nặng hoặc kháng trị. Nói chung, lựa chọn cách điều trị bệnh Wilson tuỳ thuộc vào các yếu tố: (1) bệnh đã có biểu hiện rõ ràng bằng lâm sàng hay bằng 5 các bất thường sinh hoá hoặc mô học của tổn thương viêm tiến triển; hay (2) được chẩn đoán tiền triệu chứng; (3) biểu hiện chính là gan hay thần kinh và (4) điều trị ban đầu hay duy trì. Hai nhóm thuốc điều trị chính là thải đồng (D-Penicillamine, Trientine) và chống hấp thu đồng (kẽm). 1.5. Đặc điểm phân tử và mối liên quan kiểu gien kiểu hình: Gien ATP7B dài 80kb, có 21 exon nằm trên nhiễm sắc thể 13 mã hóa men ATP7B dài 1465 acid amin. Theo cơ sở dữ liệu của Dian Cox năm 2013 có hơn 500 đột biến gien ATB7P, được mô tả ở châu Âu, Mỹ, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài loan, Trung Quốc). Phần lớn các đột biến này chỉ xảy ra ở vài bệnh nhân gốc và các thành viên trong gia đình của họ. Vì vậy kiểu gien của người bệnh Wilson phần lớn là dị hợp tử kép, làm cho việc xác định đột biến rất tốn thời gian và khó khăn. Nếu chỉ tầm soát các đột biến thường gặp tỷ lệ phát hiện đột biến khoảng 30%. Nếu giải trình tự trực tiếp cả 21 exon thì có thể phát hiện 70%-80%. Vào trung tuần tháng Tư năm 2001, dưới sự hỗ trợ của Hiệp hội Nghiên cứu các bệnh về gan Châu Âu, một nhóm các chuyên gia về gan và bệnh Wilson đã họp ở Leipzig, Đức và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Ferenci cũng như phân loại kiểu hình bệnh Wilson để chuẩn hóa danh pháp, tạo điều kiện nghiên cứu sâu hơn và có tính chất toàn cầu bệnh này. 1.6.Tầm soát: là bệnh di truyền tính lặn nhiễm sắc thể thường nên nếu trẻ bị bệnh thì anh chị em ruột có 25% bị mắc bệnh. Theo Hiệp hội nghiên cứu các bệnh về gan Hoa Kỳ cần tầm soát bệnh cho anh chị em ruột từ lúc 2 năm tuổi, tuy nhiên đã có báo cáo bệnh có thể có 6 triệu chứng ở tuổi sớm hơn và đồng trong nước tiểu 24g có thể đã vượt quá mức cho phép ở 13 tháng tuổi. Hơn nữa phát hiện bệnh ở những người tiền triệu chứng bằng những xét nghiệm sinh hóa thường qui rất khó. Vì vậy xu hướng gần đây đặc biệt ở châu Au người ta tầm soát sớm bằng phân tích phân tử đột biến. Nếu đã xác định được đột biến ở người bệnh thì chỉ cần phân tích/xác định trực tiếp đột biến này ở anh chị em ruột và cha mẹ của người bệnh. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca 2.2. Cỡ mẫu: lấy trọn từ 1/1/2000 đến 31/12/2014 2.3. Đối tượng nghiên cứu:  Tất cả bệnh nhi < 16 tuổi có chẩn đoán bệnh Wilson theo tiêu chuẩn thang điểm Ferenci ≥ 4 điểm.  Cha, mẹ, anh, chị em ruột của bệnh nhi Wilson (tầm soát). 2.4. Biến số nghiên cứu:  Nhóm đặc điểm dân số học: tuổi, giới, địa phương  Nhóm các đặc trưng của bệnh Wilson: vòng KayserFleischer, nồng độ đồng/nước tiểu 24 giờ  Nhóm phân loại kiểu hình: H1, H2, N1, N2, NX, S, O.  Nhóm kiểu đột biến và kiểu gien: đồng hợp tử, dị hợp tử, kiểu đột biến, tên đột biến, exon tổn thương  Nhóm kết quả điều trị: hồi phục, cải thiện, tử vong, bỏ trị. Thu thập số liệu thông qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng theo bệnh án mẫu, quá trình điều trị được ghi nhận theo 7 một phiếu theo dõi riêng đồng thời ghi vào sổ tái khám. Các thông số sinh hoá, kết quả phân tích được ghi nhận từ kết quả xét nghiệm của bệnh viện Nhi Đồng 1 vaø thông số đột biến gien ATP7B từ Đại học Viên, Áo (exon 4-21) và Đại học Y Dược TP.HCM (exon 1-3). 2.3. Phân tích thống kê:  Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0  Các biến phân loại sẽ được phân tích và trình bày theo tần suất (%)  Các biến liên tục được kiểm định bằng test Shapiro-Wilk  So sánh giữa 2 nhóm sẽ dùng test chính xác Fisher cho biến phân loại và Wilcoxon rank sum test cho biến liên tục. 2.4. Vấn đề đạo đức: Đề cương nghiên cứu được xem xét và duyệt qua hội đồng đạo đức. Nghiên cứu đã được thực hiện đúng theo các qui định về đạo đức khi tiến hành nghiên cứu y sinh. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả của nghiên cứu 54 trường hợp bệnh như sau 3.1. Các thông số chung về dân số học Bệnh gặp cả 3 miền Bắc Trung Nam của nước ta. Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ với tuổi trung bình là 11,4 ± 2,4 3.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 - Các thể lâm sàng bệnh gan cấp, bệnh gan mạn tính đơn thuần, thần kinh-gan lần lượt là 6 (11,1%), 29(53,7%), 16(29,6%), và không có thể thần kinh đơn thuần. Có 3(5,6%) phát hiện nhờ tầm soát nên không có triệu chứng. Biểu hiện bệnh gan mạn tính đơn thuần là thể 8 lâm sàng thường gặp nhất 29 (53,7%), phần lớn (51,9%) đến trong bệnh cảnh xơ gan thậm chí đã mất bù. Tỷ lệ Wilson tối cấp 11,1% và có thể xảy ra ở tuổi rất nhỏ, không tiên đoán được tuổi khởi bệnh. 3.3. Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson - Vòng Kayser-Fleischer được tìm thấy ở 72,2% tổng số ca; 81,3% bệnh nhân có biểu hiện thần kinh; 82.8% bệnh nhân có biểu hiện bệnh gan mạn tính đơn thuần. - Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh có giá trị thấp trong 94,4%. - Hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ cao >100mcg trong 81.5% tổng số bệnh nhân và trong 93,8% nhóm có triệu chứng thần kinh. 3.4. Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B - Tỷ lệ phát hiện đột biến là 66,7 %. - Có 20 loại đột biến trên 13 exon và 2 intron. Trong đó có 8 đột biến mới là T850I, P868P-fs (del C), L902P, L1015R, D1027H, 1333delC, IVS 15-2:A>G và IVS20+3:A> G. Không có đột biến nào có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt. - Năm exon bị tổn thương chiếm 41,6% NST ( 62,5% NST đột biến) là: 14 (16,7%), 2 (14,6%), 18 (12,5%), 10 (10,4%) và 8 (8,3%). - Biểu hiện kiểu gien rất đa dạng, có khác biệt so với các nước khác. 3.5. Tương quan kiểu gien – kiểu hình - Tất cả các trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử D1027H, G943D, L1371P, L902P và S105X đều có vòng Kayser-Fleischer trong khi 40% nhóm dị hợp tử kép có vòng này (khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,035). - Thay D1027H bằng một đột biến khác làm bệnh cảnh lâm sàng từ thay đổi từ gan mạn tính (xơ gan) sang bệnh gan cấp (tối cấp hoặc viêm gan cấp). 9 - Các bệnh nhân có kiểu gien đồng hợp tử thì ceruloplasmin/máu đều thấp, vòng KF đều hiện diện và đồng nước tiểu 24 giờ tăng trong đa số nhưng không phải tất cả các trường hợp này. - Không có sự tương quan giữa exon tổn thương, loại đột biến cụ thể, kiểu phối hợp các đột biến với tuổi, giới, thể lâm sàng chính, biểu hiện gan. Hình 3.2. Các đột biến được phát hiện ở exon (hình chữ nhật) và intron (IVS) trên gien ATP7B tương ứng với vùng cấu trúc của men ATP7B . 10 Bảng 3.13. Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson Kiểu gien Hai đột biến Đồng hợp tử S105X/S105X L902P/L902P G943D/G943D D1027H/D1027H P1273Q/P1273Q L1371P/L1371P Dị hợp tử kép P767P-fs/T850I L795F/D1027H T850I /P868PD1027H/L1333fs fs(del C) 15-2: X59 IVS P1273Q/IVS20+3 A>g/P1273Q :A>GR778L/E1173K Một đột biến Không phát hiện Exon(Intron)* 2/2 11/11 12/12 14/14 18/18 20/20 8/10 9/14 10/11 14/19 (15)/18 18/(20) 8/16 Số ca 15 8 1 1 1 3 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 18 3 % 41,6 22,2 2,8 2,8 2,8 8,3 2,8 2,8 19,6 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 50,0 8,4 3.6. Tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của người bệnh bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến. - Tầm soát bằng khám lâm sàng và sinh hóa phát hiện được 1 trường hợp bệnh là anh ruột và 1 trường hợp là cha của ca bệnh. - Nhờ phân tích đột biến đã phát hiện được thêm 3 trường hợp là anh chị em ruột ca bệnh trong đó có 1 ca phát hiện rất sớm từ 8 tháng tuổi và 1 ca đã bị bỏ sót khi tầm soát bằng lâm sàng và sinh hóa. 3.7. Kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam - 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong. Không bỏ điều trị tất cả 3 thuốc có thể duy trì được sự ổn định trong khi chờ thuốc thay thế. 11 - 26% số bệnh nhân dùng D-Penicillamine có tác dụng phụ. Bảng 3.28. Điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử ATP7B (n=45) Điểm bệnh Wilson (WDS) sau WDS trước 0 11 Tổng 0 0 39 1 0 0 2 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 23 17 1 1 1 1 1 45 37,8 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 100 0 1 23 16 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 1 3 0 0 4 0 7 Tổng % 51,1 2 4 5 6 (WDS) trước và sau: chưa (có) tính điểm phân tích đột biến. Bảng 3.33. Các dạng phối hợp thuốc (n=26) Điều trị Số ca 1 thuốc D 8 T 2 Z 1 Có đổi thuốc DT 4 DZ 4 TDT 1 DTD 3 DZD 1 DTD 2 T D: D-Penicillamine % 30,8 7,7 3,8 15,4 15,4 3,8 1,5 3,8 7,7 Z: kẽm T: Trientine 12 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh gặp ở cả ba miền Bắc, Trung và Nam. Miền Nam có nhiều bệnh hơn và thể nặng chỉ gặp ở miền Nam, đặc biệt các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu long có thể do các bệnh nhi cư trú gần bệnh viện Nhi Đồng 1. Mặc dù có 3(5,6%) phát hiện nhờ tầm soát nên không có triệu chứng nhưng điều đáng lưu ý là phần lớn bệnh nhi đến trong bệnh cảnh xơ gan thậm chí đã mất bù. Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ, có sự chênh lệch rõ rệt với y văn. Cần lưu ý cho những nghiên cứu tiếp theo ở nước ta. Theo Chu nếu bệnh diễn tiến tự nhiên, không điều trị trẻ sẽ tử vong chỉ trong vài năm sau khởi bệnh (12,2 tuổi so với 15,7 tuổi). Tuổi biểu hiện bệnh trung bình của bệnh nhi Việt Nam hơi sớm hơn so với mô tả trong y văn (11,4 so với 12,2 tuổi) có thể do chúng tôi chỉ nhận bệnh trẻ em dưới 15 tuổi trong khi tuổi nhi khoa theo một số nghiên cứu có thể đến 18 tuổi. Biểu hiện gan đơn thuần là thể lâm sàng thường gặp nhất (29(53,7%) trong nhóm nghiên cứu. Biểu hiện gan là 94,4% gần giống Sanchez (94% biểu hiện gan /26 bệnh nhi Tây Ban Nha). Sokol báo cáo tỷ lệ thấp hơn, 83% ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi và 52% ở nhóm 10-18 tuổi. Điều đáng lưu ý là phần lớn (51,9%) bệnh nhi bị xơ gan thậm chí đã mất bù. Nguy hiểm hơn, tỷ lệ Wilson tối cấp khá cao (11,1%) và xảy ra ở tuổi rất nhỏ và không tiên đoán được tuổi khởi bệnh. Các bệnh nhân này đều tử vong vì ghép gan cấp cứu chưa sẵn có Việt Nam. Trong bệnh Wilson tối cấp hoạt tính phosphastase 13 kiềm giảm đáng kể, thường kèm tán huyết nội mạch nên tỷ lệ phosphatase (UI/L): bilirubin (mg%) < 2. 83,3% (5/6) trường hợp tối cấp của chúng tôi đều có tỷ lệ này < 1, một trường hợp có tỷ lệ này là 2,4 lúc đầu nhưng sau đó cũng <2. Cần lưu ý xác định tỷ lệ này để hướng tới bệnh Wilson trong bệnh cảnh lâm sàng có suy gan nặng. Tuổi trung bình nhóm biểu hiện thần kinh hơi cao hơn các thể khác và không có trường hợp nào xảy ra trước 9 tuổi phù hợp với Saito. Các dạng thần kinh trong nghiên cứu này đều kèm với biểu hiện gan (29,6%). 50% có biểu hiện xơ gan nên việc chẩn đoán tương đối dễ dàng nhưng chúng ta cũng cần lưu ý 50% có biểu hiện viêm gan mạn khá kín đáo. Vì vậy trước một bệnh nhân có biểu hiện thần kinh gợi ý bệnh Wison hoặc không rõ nguyên nhân bác sĩ lâm sàng nên chú ý kiểm tra chức năng gan. 4.2. Xác định tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson: Mặc dù vòng Kayser Fleischer chỉ xuất hiện 16,7% trường hợp tối cấp nhưng đây là một dấu hiện rất quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em. Cần lưu ý dấu hiệu này để cho bé đi khám chuyên khoa mắt sớm khi còn di chuyển được vì điều kiện khám cần bé còn ngồi và đặt được cằm vào bàn khám có đèn khe. 66,7% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không thể xác định sự hiện diện vòng K-F cũng vì lý do này. Vòng Kayser – Fleischer là một dấu hiệu lâm sàng thường gặp và có giá trị chẩn đoán bệnh Wilson thể thần kinh. Tuy nhiên chỉ có thể phát hiện vòng này trong 19-82% trong thể gan mật. Trong nghiên cứu này, Vòng Kayser-Fleischer được tìm thấy ở 81,3% bệnh nhân có biểu hiện thần kinh, 82,8% bệnh nhân có biểu hiện bệnh gan 14 mạn tính đơn thuần nhưng chỉ thấy ở 72,2% tổng số bệnh nhân. Chúng ta nên tìm dấu hiệu này thường qui trên các bệnh nhi vừa có biểu hiện thần kinh và gan hoặc biểu hiện gan hay thần kinh chưa rõ nguyên nhân. Ceruloplasmin huyết thanh, có giá trị bất thường (< 20mg% hoặc <10mg% tùy phương pháp) trong 94,4% các bệnh nhi của chúng tôi. Đây là xét nghiệm thường được dùng nhất để tầm soát bệnh Wilson, nhưng có thể bình thường tới 27% theo một số báo cáo. Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh cũng có thể thấp trong một số bệnh khác như thiếu/giảm protein do nhiều nguyên nhân khác nhau, ở trẻ sơ sinh bình thường, người thiếu/không có ceruloplasmin máu bẩm sinh hoặc ở 10-20% người dị hợp tử. Trong nghiên cứu này ceruloplasmin giảm trong tất cả bệnh nhân thể gan mạn đơn thuần và thể thần kinh-gan. Tuy nhiên trong thể tối cấp có tới 16,7% ceruloplasmin bình thường cho thấy chẩn đoán bệnh Wilson tối cấp cần dùng thêm xét nghiệm khác. Sau đợt viêm cấp nếu vẫn còn nghi ngờ chưa loại trừ bệnh Wilson chúng ta nên cân nhắc thử lại ceruloplasmin trong máu. Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ là phương pháp hữu hiệu để xác định chẩn đoán nếu được lấy chính xác. 81,5% bệnh nhân của chúng tôi có thông số này cao. 93,8% bệnh nhân có triệu chứng thần kinh có thông số này bất thường nên cần nghĩ đến thử đồng/ nước tiểu 24 giờ ở bệnh nhân thần kinh không rõ nguyên nhân có biểu hiện gan. 4.3. Xác định các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B 4.3.1. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện: 15 Trong 20 đột biến tìm được đáng lưu ý là 7 (35%) loại đột biến chỉ gặp một lần. Đột biến mới D1027H chỉ phát hiện ở các bé dân tộc ít người, nằm trên exon 14 cũng là đột biến thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi. Thú vị là đột biến này chỉ tìm thấy ở các bé dân tộc K’Ho, Choro, Roglai với dân số khoảng 145.857 người K’Ho, 26.455 người Choro và 108.442 người Roglai (thống kê ước tính 1/7/2003 theo vinaculto.vn). Đột biến gặp nhiều thứ 2, T850I (10,4%) đã được chúng tôi mô tả đầu tiên ở Việt Nam ở 2 anh em trai dị hợp tử kép P767Pfs/T850I, bé nhỏ có biểu hiện quá tải đồng rất sớm từ 12 tháng tuổi, sau đó cũng được mô tả ở miền Bắc Việt Nam và 1 trường hợp dị hợp tử kép T850I/L1371P ở Thái Lan. Đột biến S105X không tìm thấy trên người Hàn Quốc, nhưng đã được tìm thấy trên người Hồng Kông, Trung Quốc. Hiện chỉ có hai báo cáo của Hồng Kông ghi nhận đột biến này với tỷ lệ 2,4% thấp hơn của chúng tôi là 4,2%. Tại Việt Nam trước đây đã có báo cáo với tỷ lệ rất cao 20% và 45,83% tuy nhiên các nghiên cứu này đều có cỡ mẫu nhỏ. Tỉ lệ đột biến ở exon 2, S105X (6,3%) và V176fs 8,3% cao hơn nghiên cứu của Mak (7,9%) và Panichareon (5,3%). Mặc dù, mỗi đột biến trên exon 2 này có tỷ lệ chưa đến 10% nhưng nó cũng là một trong những exon được sàng lọc đầu tiên đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh Wilson ở Hồng Kông. 16 Đột biến R778L là đột biến chỉ chiếm 4,2% ở nghiên cứu của chúng tôi trong khi ở các nước châu Á là 10,52%-49,2 %. Theo Mak thì lịch sử xuất hiện của nó là khoảng 5.500 năm. Phân bố đột biến này có tính chất theo vùng địa lý và chủng tộc. Đối với 6 đột biến mới khác, 5 đột biến chưa được y văn mô tả là P868P-fs (del C), IVS 15-2:A>G, L1015R, L1333fsX59 và IVS20+3: A>G. Đột biến mới L902P được mô tả sau này ở miền Bắc nhưng bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng thần kinh không giống biểu hiện gan mạn đơn thuần của trường hợp chúng tôi đã phát hiện. 4.3.2. Đặc điểm các exon bị tổn thương Điểm tương đồng của nghiên cứu này với y văn trong khu vực châu Á là các exon 2, 8, 18 đều là các exon dễ bị tổn thương nhất. Tuy nhiên chúng tôi không tìm thấy báo cáo ở châu Á ghi nhận exon 14 có nhiều đột biến. Theo Curtis, ở bệnh nhân gốc Anh 60% đột biến tập trung ở 3 exon 8, 14 và 18 trong đó exon 14 chiếm tỷ lệ 27%. Đột biến D1270H ở exon 14 trong nghiên cứu này chỉ xuất hiện ở các bệnh nhi dân tộc ít người. Chúng tôi đề nghị nên ưu tiên khảo sát trước các exon 18,10, 8 và 2 cho các bệnh nhân người Kinh và exon 14 đặc biệt là đột biến D1270H cho bệnh người dân tộc. 4.3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến Tỷ lệ phát hiện được đột biến 66,7 % cho thấy việc xác định đột biến trên bệnh nhi Wilson rất khó khăn. Tỷ lệ này phù hợp với thế giới nhưng thấp hơn 97,6% của Mak ở khu vực châu Á. Các yếu tố lý giải cho việc không tìm thấy đột biến bao gồm đứt đoạn toàn bộ exon, mất hoặc nhân đôi toàn bộ gien, đột biến vùng intron xa điểm 17 ghép nối (splicing) của exon, đột biến gien điều hòa hoặc còn một gien khác tham dự vào cơ chế bệnh Wilson 4.3.5. Đặc điểm kiểu gien Trong 14 tổ hợp kiểu gien đủ 2 đột biến, chỉ có kiểu đồng hợp tử D1270H/D1270H lặp lại trong 3 bệnh nhi người K’Ho, có lẽ do dân tộc này còn có văn hóa kết hôn cận huyết. Các kiểu gien khác chỉ được phát hiện một lần. Hai mươi dạng đột biến được phát hiện cũng như không có đột biến nào có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt, đặc biệt phần lớn đột biến chỉ xảy ra một lần cho thấy tính đa dạng về kiểu gien của bệnh này thể hiện rất rõ ở người Việt. 4.4. Mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh Wilson Trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử đều có vòng Kayser-Fleischer và đều có nồng độ ceruloplasmin máu thấp. Tuy nhiên, nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ không cao trong tất cả các trường hợp đồng hợp tử này. Điều này cho thấy bệnh sinh của vòng Kayser-Fleischer khá phức tạp, không chỉ đơn thuần do sự lắng đọng đồng ở mắt khi sự tích tụ đồng trong gan đã quá ngưỡng. Rodman cũng không tìm thấy sự liên quan giữa sự thải đồng qua nước tiểu 24 giờ với sự hiện diện của vòng KayserFleischer ở bệnh nhân Wilson tiền triệu chứng. Quan sát của nhóm tác giả ở Hungary cho thấy bệnh nhân có kiểu gien đồng hợp tử H1069Q thường có vòng Kayser-Fleischer hơn các nhóm còn lại nhưng không nêu rõ có ý nghĩa thống kê hay không. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa thải đồng trog nước tiểu 24 giờ giữa 2 nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép nhưng vòng KF lại hiện diện khác biệt có ý nghĩa thống kê trong 2 nhóm này cho thấy ớ bệnh 18 nhân Wilson Việt Nam bệnh sinh của vòng Kayser-Fleischer có lẽ không phụ thuộc hoàn toàn vào sự phóng thích đồng từ gan đã tích tụ quá tải vào máu. Gần đây người ta nhận thấy biểu hiện tính trạng của gien ATP7B (tức là men ATP7B) cũng có nhưng ở mức thấp hơn ở gan rất nhiều tại các cơ quan khác như não, thận, nhau, tuyến vú, ruột và phổi cùng với men ATP7A. Các cơ quan này có hiện tượng bù chức năng của ATP7A nên chỉ khi quá khả năng bù thì mới bị đồng tích tụ và làm tổn thương. Phải chăng gien ATP7B của người Việt Nam khi bị đột biến đồng nhất cũng biểu hiện protein của nó ở giác mạc của các bệnh nhân đồng hợp tử này? Các quan sát khác cho thấy suy gan tối cấp thường có xu hướng xảy ra ở bệnh nhân có đột biến làm cắt cụt protein. Bệnh nhân có đột biến nonsense, frameshift hoặc splicing sẽ bị bệnh sớm và nặng hơn, cần theo dõi cẩn thận nhóm này vì có thể chuyển thành thể tối cấp. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về tuổi biểu hiện lâm sàng giữa nhóm có đột biến missense với nhóm còn lại, thậm chí nhóm đột biến dừng sớm và nối ghép lại có tuổi cao hơn nhóm missense. Điều này có thể do khác biệt về phổ đột biến nhưng cũng không loại trừ do bệnh nhân nhóm non-missense đến với chúng tôi trễ do bị chẩn đoán sai hoặc do ở xa Bệnh viện Nhi Đồng 1. Ở 5 trẻ dân tộc ít người, kiểu gien D1027H/D1027H có kiểu hình xơ gan đơn thuần không có biểu hiện thần kinh, vòng KF (+), ceruloplasmin/máu giảm, đồng nước tiểu 24 giờ cao ở 2 bé gái nhưng bình thường ở bé trai dù nhập viện trong cùng bệnh cảnh xơ gan cổ chướng. Sự thay thế D1027H bằng một đột biến khác đã gây ra bệnh cảnh lâm sàng khá khác biệt. Với đột biến L795F thì bé gái bị suy gan tối cấp có kèm tán huyết nặng và tử vong sau đó, trong