Tài liệu đánh giá hiệu quả mô hình phát hiện và can thiệp sớm rối loạn tâm thần ở học sinh từ 6 – 15 tuổi

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN -------------------------- ĐÀM THỊ BẢO HOA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH PHÁT HIỆN VÀ CAN THIỆP SỚM RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở HỌC SINH TỪ 6 - 15 TUỔI TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, 2014 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN -------------------------- ĐÀM THỊ BẢO HOA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH PHÁT HIỆN VÀ CAN THIỆP SỚM RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở HỌC SINH TỪ 6 - 15 TUỔI TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TCYT MÃ SỐ: 62.72.01.64 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS TS Nguyễn Văn Tƣ 2. TS Trần Tuấn THÁI NGUYÊN, 2014 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đàm Thị Bảo Hoa LỜI CẢM ƠN ii Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn cố PGS.TS. Nguyễn Văn Tư và TS. BS. Trần Tuấn, những người Thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, giảng viên, nhân viên Khoa Y tế công cộng trường Đại học Y Dược, Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Dược Khoa Tâm thần – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Phòng Giáo dục & Đào tạo Thành phố Thái Nguyên, Ban giám hiệu, giáo viên, nhân viên các trường Tiểu học Hoàng Văn Thụ, Tiểu học Nguyễn Viết Xuân, Trung học cơ sở Nguyễn Du, Trung học cơ sở Độc Lập đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 1 năm 2014 Đàm Thị Bảo Hoa iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. ADHD 2. CB 3. CIDI 4. CMHS 5. cs 6. CSHQ 7. CSSKTT 8. CPTTT 9. DSM 10. ĐL 11. GVCN 12. HQCT 13. HVT 14. ICD 15. KQ 16. ND 17. NMT 18. NVX 19. RLTT & HV 20. RL 21. RTCCD 22. SDQ 23. SKTT 24. SL 25. TH 26. THCS 27. TL 28. TP 29. T-S 30. TTPL 31. WHO 32. YTHĐ Tăng động giảm chú ý (Attention deficit hyperactivity disorder) Cán bộ Bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi Cha mẹ học sinh Cộng sự Chỉ số hiệu quả Chăm sóc sức khỏe tâm thần Chậm phát triển tâm thần Bảng phân loại bệnh của Hội Tâm thần học Mỹ Độc Lập Giáo viên chủ nhiệm Hiệu quả can thiệp Hoàng Văn Thụ Bảng phân loại bệnh quốc tế Kết quả Nguyễn Du Nghiện ma túy Nguyễn Viết Xuân Rối loạn tâm thần và hành vi Rối loạn Trung tâm Nghiên cứu Đào tạo và Phát triển cộng đồng (Self-Report Strengths and Difficulties Questionnaire) Bộ câu hỏi tự điền về những điểm mạnh và điểm yếu Sức khỏe tâm thần Số lượng Tiểu học Trung học cơ sở Tỷ lệ Thành phố Trước - sau Tâm thần phân liệt Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) Y tế học đường iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ......................................................................................................................................... 3 1.1. Thực trạng các rối loạn tâm thần - hành vi trẻ em, thanh thiếu niên và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em ............................................................................ 3 1.1.1. Các khái niệm ............................................................................................................................................... 3 1.1.2. Đặc điểm các rối loạn tâm thần và hành vi trẻ em và thanh thiếu niên.... 5 1.1.3. Thực trạng các rối loạn tâm thần - hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em ........................................... 6 1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên . 12 1.2. Các giải pháp can thiệp chăm sóc sức khỏe tâm thần cho trẻ em và thanh thiếu niên hiện nay ........................................................................................................................................... 15 1.2.1. Điều trị bệnh tâm thần trẻ em .................................................................................................... 16 1.2.2. Phát hiện, can thiệp sớm và dự phòng các vấn đề sức khỏe tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên ............................................................................................................ 18 1.3. Các mô hình can thiệp cộng đồng trong chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em trên hiện nay ................................................................................................................................................. 21 1.3.1. Đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới .................................................................................. 21 1.3.2. Một số mô hình trên thế giới ...................................................................................................... 21 1.3.3. Công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em và một số mô hình thí điểm tại Việt Nam................................................................................................................................. 26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................31 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................... 31 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................................... 31 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................................................ 31 2.1.3. Thời gian nghiên cứu........................................................................................................................... 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................ 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................................................... 32 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................................................... 34 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu ......................................................................................................................... 36 2.2.4. Công cụ và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu........................................................... 39 2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu .............................................................................................. 40 2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu đầu vào ............................................................................................ 40 2.3.2. Số liệu về công tác xây dựng và hoạt động của mô hình ................................. 41 2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu sau can thiệp .............................................................................. 42 2.4. Nội dung can thiệp ............................................................................................................................................ 43 2.4.1. Chuẩn bị cộng đồng .............................................................................................................................. 43 2.4.2. Chuẩn bị nguồn lực ................................................................................................................................... 43 2.4.3. Triển khai hoạt động can thiệp................................................................................................... 44 2.4.4. Giám sát và hỗ trợ các hoạt động của mô hình .......................................................... 45 v 2.5. Phương pháp đánh giá ................................................................................................................................... 46 2.5.1. Đánh giá kết quả sàng lọc bằng thang điểm SDQ25 ............................................ 46 2.5.2. Đánh giá các rối loạn tâm thần và hành vi ..................................................................... 46 2.5.3. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành đối với công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh .......................................................................................................... 47 2.5.4. Đánh giá kết quả can thiệp, điều trị nhóm học sinh có rối loạn ................ 48 2.5.5. Đánh giá hiệu quả can thiệp ......................................................................................................... 48 2.5.6. Đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng đối với giải pháp can thiệp ............. 49 2.6. Phương pháp khống chế sai số.............................................................................................................. 49 2.7. Kỹ thuật phân tích và xử lý số liệu ................................................................................................... 49 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................................................... 49 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................................................................50 3.1. Thực trạng các rối loạn tâm thần - hành vi ở học sinh 6-15 tuổi thành phố Thái Nguyên và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh ....................... 50 3.1.1. Thực trạng các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh 6-15 tuổi thành phố Thái Nguyên .................................................................................................................................... 50 3.1.2. Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh 6-15 tuổi thành phố Thái Nguyên .................................................................................................................... 52 3.1.3. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn tâm thần và hành vi trẻ em ........... 55 3.1.4. Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe tâm thần cho học sinh ...................................... 57 3.2. Kết quả xây dựng và đánh giá mô hình CSSKTT cho học sinh ................................... 61 3.2.1. Xây dựng mô hình CSSKTT cho học sinh........................................................................... 61 3.2.2. Hiệu quả mô hình phát hiện và can thiệp sớm các rối loạn tâm thần và hành vi học sinh sau 2 năm can thiệp ................................................................................. 75 Chƣơng 4: BÀN LUẬN..............................................................................................................................................86 4.1. Thực trạng các rối loạn tâm thần - hành vi ở học sinh 6-15 tuổi thành phố Thái Nguyên và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh ....................... 86 4.1.1. Thực trạng các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh 6-15 tuổi thành phố Thái Nguyên .................................................................................................................................... 86 4.1.2. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn tâm thần và hành vi học sinh .. 92 4.1.3. Về nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh tại Thái Nguyên . 96 4.2. Kết quả xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần cho học sinh................................................................................................................................................. 98 4.2.1. Kết quả xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần cho học sinh . 98 4.2.2. Hiệu quả mô hình sau can thiệp ............................................................................................103 4.3. Một số hạn chế của quá trình can thiệp ....................................................................................112 KẾT LUẬN ......................................................................................................................................................................... 113 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................ 115 CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .................................... 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................................. 117 vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ RLTT & HV của trẻ em và thanh thiếu niên ở một số nước................... 6 Bảng 1.2. Đặc điểm các rối loạn tâm thần và hành vi trẻ em và thanh thiếu niên lứa tuổi 9 - 17 tại Hoa Kỳ ............................................................................................................... 8 Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến SKTT của trẻ em và thanh thiếu niên ..............13 Bảng 3.1. Các đặc điểm chung về nhóm học sinh nghiên cứu ..............................................50 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh..............51 Bảng 3.3. Đặc điểm các sang chấn tâm lý của học sinh ...............................................................52 Bảng 3.4. Thực trạng truyền thông CSSKTT học sinh cho cha mẹ..................................52 Bảng 3.5. Kiến thức về sức khỏe tâm thần học sinh của cha mẹ.........................................53 Bảng 3.6. Kết quả khảo sát KAP của cha mẹ học sinh .................................................................54 Bảng 3.7. Thực trạng tuyên truyền, giáo dục CSSKTT học sinh cho giáo viên .............54 Bảng 3.8. Kết quả khảo sát KAP về chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của giáo viên .........................................................................................................................................................55 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa yếu tố tuổi, giới, dân tộc và các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh .........................................................................................................................55 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa sang chấn tâm lý với các RLTT & HV .......................56 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa kiến thức của cha mẹ học sinh về CSSKTT với các RLTT & HV học sinh .............................................................................................................56 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thái độ của cha mẹ học sinh về CSSKTT với các RLTT & HV học sinh .......................................................................................................................57 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thực hành của cha mẹ học sinh về CSSKTT với các RLTT & HV học sinh .............................................................................................................57 Bảng 3.14. Nhu cầu CSSKTT học sinh qua thảo luận nhóm ..................................................59 Bảng 3.15. Kết quả xây dựng nguồn nhân lực thực hiện mô hình CSSKTT học sinh tại nhóm các trường can thiệp ......................................................................................66 Bảng 3.16. Tập huấn thực hiện mô hình cho giáo viên, nhân viên y tế địa phương, y tế học đường ..................................................................................................................67 Bảng 3.17. Thảo luận trong nhóm tham gia thực hiện mô hình ...........................................68 Bảng 3.18. Kết quả xây dựng vật lực (cơ sở vật chất) để thực hiện mô hình CSSKTT học sinh tại nhóm các trường can thiệp.................................................70 Bảng 3.19. Kết quả hoạt động định kỳ của Nhóm CSSKTT học sinh tại các trường can thiệp ......................................................................................................................................71 Bảng 3.20. Hoạt động truyền thông phòng chống các rối loạn tâm thần và hành vi cho học sinh .........................................................................................................................................72 vii Bảng 3.21. Kết quả các hoạt động tư vấn cho cha mẹ học sinh có rối loạn ..............73 Bảng 3.22. Các hình thức can thiệp trên học sinh có rối loạn ................................................73 Bảng 3.23. Hoạt động giám sát mô hình CSSKTT học sinh tại các trường can thiệp ....................................................................................................................................................................74 Bảng 3.24. Sự thay đổi một số kiến thức về chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của cha mẹ trường can thiệp...........................................................................................................75 Bảng 3.25. Sự thay đổi về kiến thức CSSKTT học sinh của cha mẹ ...................................75 Bảng 3.26. Sự thay đổi về thái độ chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của cha mẹ... 76 Bảng 3.27. Sự thay đổi về thực hành chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của cha mẹ...76 Bảng 3.28. Hiệu quả can thiệp KAP chăm sóc SKTT học sinh của cha mẹ......................76 Bảng 3.29. Sự thay đổi một số kiến thức về CSSKTT học sinh của giáo viên trường can thiệp ......................................................................................................................................77 Bảng 3.30. Sự thay đổi về thái độ chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của giáo viên .........................................................................................................................................................77 Bảng 3.31. Sự thay đổi về thực hành chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của giáo viên .........................................................................................................................................................78 Bảng 3.32. Hiệu quả can thiệp KAP chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của giáo viên .........................................................................................................................................................78 Bảng 3.33. Sự cải thiện về năng lực của giáo viên, nhân viên y tế địa phương, y tế học đường tham gia thực hiện mô hình.....................................................................79 Bảng 3.34. Hiệu quả của quá trình can thiệp trên sức khỏe tâm thần của học sinh các trường can thiệp ............................................................................................................................80 Bảng 3.35. Hiệu quả của quá trình can thiệp trên sức khỏe tâm thần của học sinh có thời gian can thiệp đủ 2 năm tại trường TH Hoàng Văn Thụ (khối 3,4,5) ..................................................................................................................................................................80 Bảng 3.36. Hiệu quả của quá trình can thiệp trên sức khỏe tâm thần của học sinh có thời gian can thiệp đủ 2 năm tại trường THCS Nguyễn Du (khối 8,9) .......................................................................................................................................................81 Bảng 3.37. Kết quả tư vấn, chữa trị ở học sinh có rối loạn sau điều tra ban đầu tại trường can thiệp ............................................................................................................................81 Bảng 3.38. Kết quả theo dõi, phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe tâm thần ở học sinh trong thời gian can thiệp ....................................................................................................82 Bảng 3.39. Kết quả giải quyết các vấn đề của học sinh phát hiện được trong thời gian theo dõi dọc tại trường can thiệp và so sánh đối chứng .....................82 Bảng 3.40. Kết quả thảo luận nhóm về hiệu quả và tính bề vững của mô hình..................83 viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Mức độ phổ biến của một số rối loạn theo lứa tuổi (WHO – 2005) ........................ 5 Hình 1.2. Sự tương tác giữa các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội trong rối loạn SKTT ...................................................................................................................................................................................................... 13 Hình 1.3. Điều trị bệnh tâm thần (WHO-2005) ................................................................................................... 15 Hình 1.4. Mô hình CSSKTT học đường tại Mỹ ........................................................................................................... 23 Hình 2.1. Thành phố Thái Nguyên và vị trí các trường tham gia nghiên cứu.................. 32 Hình 3.1. Hội thảo chuyên đề “Chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em” tại Phòng GD&ĐT Thành phố Thái Nguyên .................................................................................................................. 64 Hình 3.2. Tập huấn cho Nhóm chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh Trường TH Hoàng Văn Thụ ......................................................................................................................................................... 67 Hình 3.3. Thảo luận Nhóm CSSKTT học sinh tại trường Nguyễn Du.......................................... 69 Hình 3.4. Khám đánh giá, định kỳ cho học sinh có vấn đề SKTT....................................................... 74 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Kết quả sàng lọc bằng thang điểm SDQ25.................................................................................... 50 Biểu đồ 3.2. Kết quả khám lâm sàng xác định chẩn đoán................................................................................ 51 Biểu đồ 3.3. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần cho học sinh của cha mẹ .................. 58 Biểu đồ 3.4. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em của giáo viên ................................... 58 x DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Mô hình thiết kế nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau và so sánh đối chứng........................................................................................................................................................................................................ 33 Sơ đồ 2.2. Mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh ............................................................................. 44 Sơ đồ 3.1. Cơ cấu tổ chức của mô hình............................................................................................................................... 65 xi DANH MỤC HỘP KẾT QUẢ ĐỊNH TÍNH Hộp 3.1. Các ý kiến về nhu cầu CSSKTT học sinh..........................................................................60 Hộp 3.2. Ý kiến của đại diện cha mẹ học sinh trường TH Hoàng Văn Thụ ...................60 Hộp 3.3. Ý kiến của đại diện cha mẹ học sinh trường THCS Nguyễn Du.......................61 Hộp 3.4. Ý kiến của cán bộ Trạm tâm thần Thái Nguyên ..........................................................61 Hộp 3.5. Ý Kiến lãnh đạo trường THCS Nguyễn Du.....................................................................84 Hộp 3.6. Ý kiến của đại diện cha mẹ học sinh.......................................................................................84 Hộp 3.7. Ý kiến của cha mẹ một học sinh có rối loạn ...................................................................85 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các rối loạn tâm thần - hành vi ảnh hưởng đến khoảng 20% trẻ em và thanh thiếu niên ở mọi quốc gia trên thế giới [117], [119]. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, nhiều rối loạn có thể để lại hậu quả nặng nề suốt đời cho bản thân trẻ, đồng thời cũng ảnh hưởng đến cuộc sống của các thành viên khác trong gia đình, cộng đồng và tăng gánh nặng chi phí cho xã hội [111], [114], [116]. Tuy nhiên, theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới, bên cạnh các vấn đề sức khoẻ thể chất đã và đang được chú trọng, sức khoẻ tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên ở nhiều quốc gia còn chưa được quan tâm đúng mức. Thậm chí ngay cả ở những quốc gia phát triển như Hoa kỳ, Anh, khoảng 70 - 80% trẻ em và thanh thiếu niên có vấn đề sức khỏe tâm thần không nhận được các dịch vụ y tế thích hợp [119]. Công tác can thiệp các vấn đề sức khỏe tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên hiện nay cũng nằm trong bối cảnh chung của thực trạng chăm sóc sức khỏe tâm thần. Giống như ở người trưởng thành, các rào cản về địa lý, nhận thức, kinh tế và dịch vụ y tế, định kiến, kỳ thị và phân biệt cũng là những yếu tố chính gây trở ngại đến công tác này [98], [114], [119]. Ở trẻ em, các vấn đề sức khỏe tâm thần còn phức tạp hơn bởi nó liên quan đến các giai đoạn phát triển của trẻ [56], [65], [98]. Trẻ em và thanh thiếu niên cũng là đối tượng rất dễ bị tác động bởi các yếu tố của môi trường [61], [70], [72]. Thêm vào đó, nhiều rối loạn tâm thần - hành vi trẻ em cho đến nay vẫn còn chưa được hiểu rõ về cơ chế sinh bệnh. Nhiều liệu pháp điều trị ở người trưởng thành lại tỏ ra kém hiệu quả hoặc không được phép áp dụng trên trẻ em [52], [63]. Tại các quốc gia phát triển, khoảng vài chục năm trở lại đây mạng lưới chăm sóc sức khoẻ tâm thần phát triển mạnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho công tác chăm sóc sức khoẻ tâm thần trẻ em. Các chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào trường học ở các nước như Hoa Kỳ, Pháp, Singapore… được thực hiện một cách hệ thống và bền vững. Các nghiên cứu cũng đã đưa ra nhiều chứng cứ và cơ sở lý luận góp phần cải tạo, đổi mới hoạt động này để nó ngày càng hiệu quả hơn [116], [119]. Tuy vậy, việc áp dụng mô hình dựa vào cộng đồng tại các nước đang và kém phát triển còn thấp và chưa hiệu quả. Hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em tại khu vực này còn rất hạn chế [115], [116], [119]. 2 Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ trẻ em và trẻ vị thành niên cao. Trong số đó, trên 90% trẻ em ở lứa tuổi đi học được đến trường [35]. Theo nhiều tác giả, khoảng 10 – 20% học sinh Việt nam có các vấn đề sức khoẻ tâm lý, tâm thần cần được theo dõi, tư vấn và chữa trị [2], [7], [31], [32]. Tuy vậy, chăm sóc sức khoẻ tâm thần ở Việt Nam mới chú trọng đến bệnh nhân tại bệnh viện. Tại cộng đồng, công tác này mới được thực hiện từ năm 1998 và tập trung chủ yếu ở bệnh tâm thần phân liệt và động kinh [3]. Hệ thống y tế còn thiếu chuyên gia về sức khỏe tâm thần trẻ em. Đại đa số trường học chưa có chuyên gia tâm lý, sức khỏe tâm thần. Nhân viên y tế cơ sở chưa được đào tạo về bệnh lý tâm thần trẻ em [3], [9], [11]. Khoảng 10 năm trở lại đây, vấn đề này đã được một số tác giả quan tâm nghiên cứu xác định gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng, xây dựng công cụ chẩn đoán sàng lọc tại tuyến cơ sở, tuyên truyền nâng cao nhận thức của cộng đồng và thực hiện thí điểm một số giải pháp can thiệp chăm sóc sức khoẻ tâm thần trẻ em [4], [9], [12], [22], [109]. Thành phố Thái Nguyên là trung tâm văn hoá của khu vực Miền núi phía Bắc. Bên cạnh những thuận lợi, Thái Nguyên cũng phải đối mặt với rất nhiều vấn đề phức tạp của trẻ em và thanh thiếu niên như: trộm cắp, đánh nhau, trốn học, tự sát, nghiện ma tuý, nghiện game... [2], [28], [29]. Nằm trong hoàn cảnh chung của Việt Nam, công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em ở Thái Nguyên còn đang bị bỏ ngỏ, các đề tài nghiên cứu về vấn đề này còn hết sức khiêm tốn. Với mong muốn tìm hiểu thực trạng và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ tâm thần của học sinh thành phố Thái Nguyên như thế nào, mô hình nào giúp phát hiện, điều trị sớm và dự phòng các vấn đề sức khoẻ tâm thần cho học sinh phù hợp với các điều kiện hiện có của Thái Nguyên, đề tài “Đánh giá hiệu quả mô hình phát hiện và can thiệp sớm rối loạn tâm thần ở học sinh từ 6 – 15 tuổi tại thành phố Thái Nguyên” được thực hiện nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng, một số yếu tố liên quan đến sức khoẻ tâm thần và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần ở học sinh 6-15 tuổi tại thành phố Thái Nguyên năm 2009. 2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình phát hiện, can thiệp sớm các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh hai trường Tiểu học Hoàng Văn Thụ, Trung học cơ sở Nguyễn Du thành phố Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng các rối loạn tâm thần - hành vi trẻ em, thanh thiếu niên và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em 1.1.1. Các khái niệm 1.1.1.1. Khái niệm sức khỏe tâm thần Sức khoẻ toàn diện là mục tiêu chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), của nhiều quốc gia nói chung và của ngành Y tế Việt Nam nói riêng. Nhưng ngày nay, khi sức khoẻ thể chất đã và đang dần được coi trọng thì nhận thức về sức khoẻ tâm thần (SKTT) vẫn còn nhiều lệch lạc, thiếu sót, mặc cảm và cần phải được thay đổi. Theo WHO, SKTT không chỉ là không có bệnh tâm thần mà còn có thể được hiểu là một trạng thái hoàn toàn thoải mái mà trong đó, mỗi cá nhân nhận thức được năng lực của mình, có thể đối phó với các tình huống căng thẳng thông thường của cuộc sống, có thể lao động sản xuất và có ích, có khả năng đóng góp cho cộng đồng [118]. Như vậy, SKTT tốt không đơn giản là không có bệnh tâm thần mà còn là tập hợp các kỹ năng cần thiết để đối phó với những thách thức của cuộc sống. 1.1.1.2. Các khái niệm về rối loạn sức khỏe tâm thần Thuật ngữ “Vấn đề sức khỏe tâm thần”, “Rối loạn tâm thần và hành vi”, “Bệnh tâm thần” đều dùng để chỉ các rối loạn về nhận thức, hành vi và cảm xúc mà gây trở ngại đến cuộc sống và làm việc của con người.  Rối loạn tâm thần và hành vi (Mental and Behaviour Disorder) là những bệnh lý tâm thần đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Rối loạn tâm thần và hành vi (RLTT & HV) gây ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng nhận thức, cảm xúc hoặc xã hội. Rối loạn tâm thần bao gồm các loại và mức độ khác nhau của một số rối loạn tâm thần chủ yếu được xem là các vấn đề sức khỏe cộng đồng như trầm cảm, lo âu, nghiện chất, rối loạn loạn thần và sa sút trí tuệ. Rối loạn tâm thần cũng đồng nghĩa với bệnh tâm thần (Mental illness). 4  Vấn đề sức khỏe tâm thần (Mental Health Problem) cũng gây trở ngại đến nhận thức, cảm xúc và chức năng xã hội nhưng nhẹ hơn rối loạn tâm thần (RLTT). Vấn đề SKTT là những phàn nàn khó chịu thường xuyên hơn mức bình thường và nó bao gồm các rối loạn nhất thời như phản ứng của cơ thể đối với các sang chấn tâm lý. Vấn đề SKTT thường nhẹ hơn và ít kéo dài như các RLTT nhưng nó có thể dễ dàng phát triển thành các RLTT. Việc phân biệt nhiều khi không rõ và chủ yếu dựa vào mức độ và thời gian kéo dài của các triệu chứng [98]. Tại Việt Nam, Trần Tuấn đề xuất sử dụng thuật ngữ “Sức khỏe tâm trí” thay cho thuật ngữ “Sức khỏe tâm thần” và dùng thuật ngữ “Rối nhiễu tâm trí” để chỉ các trường hợp có lệch lạc về SKTT để tránh kỳ thị khi thực hiện các nghiên cứu tại cộng đồng [33]. Một số tác giả khác cũng đề cập đến thuật ngữ này trong nghiên cứu cộng đồng về SKTT [10], [15]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có điều kiện phân biệt rạch ròi từng trường hợp rối loạn, do vậy sử dụng các thuật ngữ “Vấn đề sức khỏe tâm thần”, “Rối loạn tâm thần và hành vi”, “Bệnh tâm thần” cùng để chỉ tất cả các trường hợp có rối loạn SKTT cần phải được can thiệp. 1.1.1.3. Sức khỏe tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên Thời thơ ấu và tuổi vị thành niên kéo dài gần 20 năm. Đây là lứa tuổi phát triển mạnh mẽ nhất về mọi mặt và được đánh dấu bởi những thay đổi đáng kể về mặt cơ thể, nhận thức, tình cảm, kỹ năng xã hội và các năng lực khác. SKTT ở trẻ em và vị thành niên được xác định bởi các kết quả quá trình phát triển nhận thức, xã hội, nền móng xúc cảm, khả năng đáp ứng các mối quan hệ xã hội, và các kỹ năng đối phó, thích nghi có hiệu quả. Như vậy, trẻ em và thanh thiếu niên có SKTT tốt là những người có khả năng đạt được và duy trì các chức năng tâm lý, xã hội thích hợp và luôn thoải mái. Trẻ tự nhận thức được giá trị của bản thân, gia đình và các mối quan hệ bạn bè, có khả năng học tập và sáng tạo, có khả năng giải quyết những thách thức trong quá trình phát triển, sử dụng hiệu quả các tiềm năng để phát triển toàn diện, có chất lượng cuộc sống tốt, hoàn thành tốt các công việc ở nhà, ở trường và trong cộng đồng của chúng, đồng thời phải không có các triệu chứng rối loạn tâm lý [119]. 5 Giống như người lớn, trẻ em cũng có thể có các rối loạn SKTT mà ảnh hưởng đến cách chúng nghĩ, cảm nhận và ứng xử. Khoảng 50% các rối loạn SKTT thường bắt đầu trước tuổi 14 và nếu không được điều trị bệnh có thể kéo dài, để lại hậu quả nặng nề, dẫn đến thất học, các xung đột gia đình, nghiện ma tuý, bạo lực và thậm chí là tự sát. Các rối loạn SKTT cũng tiêu tốn rất nhiều tiền của của gia đình, cộng đồng và hệ thống chăm sóc sức khoẻ [117]. 1.1.2. Đặc điểm các rối loạn tâm thần và hành vi trẻ em và thanh thiếu niên Hội đồng Y khoa Hoa Kỳ (The U.S. Surgeon General’s) năm 2000, trong “báo cáo về sức khoẻ tâm thần trẻ em”, đã ước tính rằng 1/5 trẻ em và thanh thiếu niên sẽ mắc một vấn đề sức khoẻ tâm thần rõ rệt trong quá trình đi học. Các vấn đề ở trẻ khác nhau về mức độ nặng nhẹ nhưng khoảng 70% trong số các trẻ đó cần được điều trị mà không nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần (CSSKTT) phù hợp [105]. Những vấn đề SKTT có thể xuất hiện sớm ngay từ khi trẻ rất nhỏ, và tương tự như tất cả các mặt phát triển của trẻ, chúng ta càng quan tâm sớm đến SKTT thì càng tốt. Các rối loạn SKTT ở trẻ em và thanh thiếu niên gồm có: • Các rối loạn phát triển (chậm phát triển tâm thần, tự kỷ, rối loạn học...) • Rối loạn cảm xúc (trầm cảm, lo âu, rối loạn cảm xúc lưỡng cực...) - Các rối loạn hành vi: Rối loạn tăng động – giảm chú ý; Rối loạn bướng bỉnh, chống đối; Rối loạn ứng xử • Nghiện ma túy • Rối loạn loạn thần Rối loạn Tuổi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 RL tách mẹ RL phát triển RL ứng xử RL cảm xúc Nghiện chất Loạn thần Hình 1.1. Mức độ phổ biến của một số rối loạn theo lứa tuổi (WHO – 2005) [119] 6 1.1.3. Thực trạng các rối loạn tâm thần - hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em 1.1.3.1. Thực trạng các rối loạn tâm thần và hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên trên thế giới Các điều tra dịch tễ học ở nhiều quốc gia trên thế giới đều cho thấy RLTT & HV ở trẻ em và thanh thiếu niên rất phổ biến và chiếm tỷ lệ khoảng từ 13 – 29% [40], [47], [50], [51]. Theo WHO – 2005, nghiên cứu tại cộng đồng trên nhiều quốc gia cho thấy khoảng 20% trẻ em và thanh thiếu niên đang gặp phải các vấn đề SKTT đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán cho một rối loạn đặc thù. Các rối loạn thường đặc trưng theo từng giai đoạn phát triển của trẻ, thường gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên là: các vấn đề về cảm xúc (trầm cảm, lo âu), các rối loạn liên quan đến stress và các rối loạn dạng cơ thể, chứng tự kỷ, rối loạn trong học tập, rối loạn ứng xử, rối loạn tâm thần thể chống đối, các RLTT & HV do lạm dụng các chất gây nghiện. Chỉ có 10 - 22% trẻ em trong số này được phát hiện bởi các nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Đa số còn lại không được phát hiện sớm và không nhận được sự chăm sóc thích hợp về mặt y tế. Bên cạnh đó, còn rất nhiều trẻ có vấn đề về SKTT nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (các rối loạn dưới ngưỡng) và các rối loạn dưới ngưỡng này có nguy cơ cao phát triển thành các rối loạn rõ rệt khi gặp các điều kiện bất lợi của môi trường sống [119]. Bảng 1.1. Tỷ lệ RLTT & HV của trẻ em và thanh thiếu niên ở một số nƣớc Tên nƣớc Độ tuổi Tỷ lệ (%) Tác giả Brazil 7 – 14 12,7 Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004 Canada (Ontario) 4 – 16 18,1 Offord và cs., 1987 Ethiopia 1 – 15 17,7 Tadesse và cs., 1999 Đức 12 – 15 20,7 Weyerer và cs., 1988 Ấn độ 1 – 16 12,8 Indian Council of Medical Research Nhật bản 12 – 15 15,0 Morita và cs., 1993 Tây Ban Nha 8,11,15 21,7 Gomez-Beneyto và cs.,1994 Thuỵ Sỹ 1 – 15 22,5 Steinhausen và cs., 1998 Mỹ 9 – 17 21,0 US Department of Health & Human Services, 1999 (Nguồn: theo WHO – 2005) [119] 7 Các nghiên cứu gần đây trên thế giới đã ngày càng chỉ ra mức độ đáng quan tâm về SKTT trẻ em. Menelik Desta và cs. (2008), thực hiện một nghiên cứu 2 giai đoạn trên 5000 trẻ em 6 – 15 tuổi Ethiopia được lựa chọn ngẫu nhiên tại cộng đồng, sử dụng thang điểm dành cho cha mẹ Reporting Questionnaire for Children (RQC) để sàng lọc sau đó phỏng vấn trẻ dựa theo bảng phỏng vấn chẩn đoán dành cho trẻ em của Hội Tâm thần học Mỹ (Diagnostic Interview for Children and Adolescents -DICA-R). Kết quả đã cho thấy tỷ lệ RLTT & HV là 17% [88]. Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, tỷ lệ RLTT & HV trẻ em và thanh thiếu niên ở quốc gia này là 10 – 25% [105]. Costello E. Jane và cs. 2003 (Hoa Kỳ) đã tiến hành một nghiên cứu dọc tại cộng đồng để đánh giá tỷ lệ và sự phát triển của các RLTT & HV ở trẻ em từ 9 – 16 tuổi. Nghiên cứu thực hiện trên 1420 trẻ từ 9 – 13 tuổi và việc đánh giá các RLTT theo DSM-IV được thực hiện định kỳ cho đến khi trẻ 16 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ trung bình 3 tháng của bất kỳ rối loạn nào là 13,3% (95% CI, 11.7% - 15.0%). Trong suốt thời gian nghiên cứu, 31% trẻ gái và 42% trẻ trai có ít nhất một RLTT. Một số rối loạn như ám sợ xã hội, cơn hoảng sợ, trầm cảm, lạm dụng chất gây nghiện có xu hướng tăng lên trong khi một số rối loạn khác như: lo sợ bị chia cắt, tăng động giảm chú ý lại giảm đi [47]. Tại Anh, Howard Meltzer (2007), nghiên cứu trên 18000 trẻ em từ 5 – 15 tuổi nhận thấy có 9,5% trẻ có ít nhất một RLTT đặc thù theo ICD10 [66]. Einarheiervang (2007) nghiên cứu 9430 trẻ 8 – 10 tuổi của thành phố Bergen – Na Uy thấy tỷ lệ trẻ có RLTT & HV đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV là 7% [53]. Charlotte Waddell (2002) cho biết tỷ lệ các RLTT & HV ở trẻ em và thanh thiếu niên British Columbia là 15% [46]. Srinath S. và cs. (2005) nghiên cứu trên 2064 trẻ em 0 - 16 tuổi qua 2 bước sàng lọc và khám lâm sàng chi tiết nhận thấy 12% trẻ 4 -16 tuổi có RLTT & HV. Các rối loạn chủ yếu bao gồm: đái dầm, ám sợ, nói lắp và rối loạn bướng bỉnh chống đối. 5,3% trong số đó là các rối loạn nặng, có ảnh hưởng đến các chức năng của trẻ [103]. Donald W. Spady và cs. (2001) cũng nhận thấy tình trạng bệnh lý phối hợp rất phổ biến khi tìm hiểu về RLTT trẻ em và thanh thiếu niên ở Alberta, Canada [51]. Demir T và cs. (2011) báo cáo một nghiên cứu về trầm cảm trên 1482 học sinh từ lớp 4 đến lớp 8 của 3 trường học ở Thổ Nhĩ Kỳ cho biết tỷ lệ