Tài liệu điều trị viên gan mãn tính và xơ gan

Bài 25: ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN XƠ GAN VÀ UNG THƯ GAN TS.BSCK2. Trần Thị Khánh Tường MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này các học viên cần phải nắm được các mục tiêu cơ bản như sau 1. Điều trị và phòng ngừa được viêm phúc mạc tự phát 2. Điều trị được xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 3. Phòng ngừa được xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát. 4. Điều trị được bệnh não gan. 5. Điều trị được phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ gan. 6. Cho được chỉ định điều trị viêm gan B, C mạn 7. Nêu được các đối tượng cần tầm soát, phương tiện tầm soát và thời gian tầm soát ung thư gan nguyên phát. 8. Kể được các chỉ định và chống chỉ định của các phương pháp điều trị ung thư gan nguyên phát. NỘI DUNG BÀI GIẢNG 1. NHẮC LẠI 1.1. Định nghĩa WHO 1978: Xơ gan là qúa trình lan tỏa đặc trưng bởi sự xơ hóa và biến đổi cấu trúc gan bình thường thành cấu trúc nốt bất thường. Sự tân sinh (regeneration) là một quá trình quan trọng trong phát triển xơ gan cũng như sự thay đổi về mạch máu đã không có trong định nghĩa này Xơ hóa (fibrosis): là sự lắng đọng quá mức thành phần matrix (collagens, glycoproteins, proteoglycans) trong gan. Xơ hóa gan, thậm chí xơ gan giai đoạn sớm có thể hồi phục nhưng xơ gan mất bù là một quá trình không hồi phục. 1.2. Nguyên nhân xơ gan thường gặp nhất là Rượu HBV, HCV Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) 1.3. Chẩn đoán: dựa vào Bệnh sử: khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ. Lâm sàng: gồm 2 nhóm triệu chứng là tăng áp cửa và các dấu hiệu bệnh lý gan mạn. Cận lâm sàng: nên kết hợp các xét nghiệm như giảm tiểu cầu, AST >ALT, PT hay INR kéo dài… các XN chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan, các phương pháp đánh giá xơ hóa gan như chỉ số APRI, Fibroscan… Tiêu chuẩn vàng cho đến hiện nay trong chẩn đoán xơ gan vẫn là kết quả sinh thiết gan. Tuy nhiên, sinh thiết gan thường không áp dụng trên lâm sàng trừ những trường hợp khó chẩn đoán. 1.4. Biến chứng xơ gan Viêm phúc mạc tự phát Bệnh não gan Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Hội chứng gan thận Hội chứng gan phổi Suy dinh dưỡng Ung thư gan 1.5. Các bước điều trị Điều trị biến chứng - Viêm phúc mạc tự phát (spontaneous bacterial peritonitis: SBP) - Bệnh não gan - Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - Hội chứng gan thận Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng: phù, báng bụng 2. VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT Theo hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kỳ 2009 (Amercican Association for Study of Liver Disease: AASLD) 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Bạch cầu (BC) đa nhân trung tính trên 250 /mm3 (chiếm trên 50% tổng số BC trong dịch báng) Phân biệt với viêm phúc mạc (VPM) thứ phát Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau - Protein dịch báng >1g/dl - Glucose < 50mg/dl (2,8 mmol/L) - LDH dịch báng cao hơn LDH máu. 2.2. Điều trị 2.2.1. Chỉ định BC đa nhân trong dịch báng ≥ 250/mm3 BC đa nhân trong dịch báng < 250/mm3 có triệu chứng nhiễm trùng (sốt, đau bụng) không tìm được nguyên nhân khác. 2.2.2. Thuốc 2.2.2.1. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ III: Cefotaxim 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu bệnh nhân không dùng trước đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl. Thời gian điều trị: 5-7 ngày, thường 5 ngày. Không Dùng Aminoglycoside vì tăng nguy cơ hội chứng gan thận. Chọc báng theo dõi: không cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với kháng sinh. 2.2.2.2. Truyền albumin Để giảm nguy cơ bệnh nặng và tử vong nếu - Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL hay Bilirubin >4 mg/dL - Liều: 1,5 g Albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1,0 g/kg vào ngày thứ 3. 2.2.3. Điều trị dự phòng Tiền căn VPM tự phát: điều trị kéo dài (long-term therapy) cho đến khi hết báng hay ghép gan. Không tiền căn VPM tự phát: Protein dịch báng < 1,5 g/dL và có 1 trong 4 các triệu chứng dưới đây sẽ điều trị kéo dài - Creatinine máu > 1,2 mg/dL - BUN > 25 mg/dL - Natri máu < 130 mEq/L - Child-Pugh > 9 điểm và Bilirubin > 3 mg/dL Kháng sinh phòng ngừa VPM tự phát khi không có XHTH trên: Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole 1 viên 960mg/ ngày. Xơ gan và XHTH trên: Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin 400mg x 2/ ngày trong 7 ngày. 3. BỆNH NÃO GAN 3.1. Điều trị yếu tố thúc đẩy Thường gặp nhất (80%) - XHTH trên - Nhiễm trùng - Ăn nhiều đạm - Bón - Hạ Kali máu - Nhiễm kiềm chuyển hóa - Thuốc an thần, hypoxia 3.2. Điều trị dựa vào giả thuyết tăng NH3 gây bệnh não gan Điều chỉnh hạ Kali máu: hạ Kali gây tăng sản xuất NH3 tại thận, dẫn đến tăng NH3 máu. Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột - Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay. Lactulose được phân hủy bởi vi khuẩn thường trú tại đại tràng thành acid béo chuỗi ngắn làm giảm pH đại tràng < 5. NH3 được chuyển thành NH4+ trong môi trường acid này và không hấp thu được vào máu. - Liều: 45-90g/ngày để đi cầu phân mềm, 2 đến 3 lần mỗi ngày. - Thụt tháo với lactulose cho hiệu quả nhanh Kháng sinh uống: metronidazole 250mg x 3/ngày hay rifaximin 400mg x3 /ngày. Rifaximin được ưa chuộng hiện nay, nhưng chưa có ở nước ta Kích thích chuyển hóa NH3: Ornithine-aspartate 3.3. Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần kinh giả Amino acid chuỗi phân nhánh (Branched-chain amino acids: BCAA) truyền TM hay uống. 4. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 4.1. Điều trị chung Ổn định huyết động Truyền dịch dung dịch muối đẳng trương, tránh bù quá mức gây tăng áp cửa dẫn đến tái xuất huyết và phù, báng nặng hơn. Truyền máu: truyền hồng cầu lắng, mục tiêu là duy trì Hemoglobin 8g/dl, không truyền máu nhiều gây tăng áp cửa. Đặt nội khí quản trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan. Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) nếu PT < 50%, tiểu cầu đậm đặc nếu tiểu cầu thấp hơn 50.000/mm3. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay norfloxacin để phòng ngừa nhiễm trùng dù không có báng bụng. 4.2. Điều trị chuyên biệt (cầm máu) Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn TMTQ. 4.3. Điều trị nội soi Nội soi TQ-DD-TT nên thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị Chích xơ (sclerotherapy) hoặc cột búi TMTQ dãn (Esophageal variceal band ligation: EVL) Kết hợp điều trị thuốc và nội soi giúp hiệu quả cầm máu ban đầu tốt nhất. 4.4. Đặt shunt cửa chủ trong gan qua TM cảnh (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: TIPS) Chỉ định: XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc dù đã sử dụng 2 phương pháp trên. 4.5. Chèn bóng (Balloon tamponade) Bóng Sengstaken-Blakemore hay Minnesota Là phương pháp tạm thời, có nhiều biến chứng, sử dụng tối đa trong 24 giờ để kiểm soát chảy máu ngay lập tức, trong khi chờ thực hiện các phương pháp khác. 4.6. Điều trị phòng ngừa thứ phát (đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) Kết hợp ức chế β không chọn lọc (propranolol, nadolol) với thắt TMTQ là chọn lựa hiệu quả nhất Ức chế β kết hợp mono nitrate: không hiệu quả hơn so với ức chế β đơn độc nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn. XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp thắt TMTQ và ức chế β nên xem xét TIPS cho BN child A hay B (± C), tạo shunt cho child A. Các phương pháp không khuyến cáo: chích xơ hay chích xơ kết hợp thắt TMTQ. 4.7. Điều trị phòng ngừa nguyên phát (không có tiền căn XHTH do vỡ giãn TMTQ) Bệnh nhân có nguy cơ XHTH khi xơ gan Child B/C hay có dấu son (red wale marks) trên TMTQ dãn. Không có dãn TMTQ: Không phòng ngừa, soi lại mỗi 3 năm đối với xơ gan còn bù, mỗi năm đối với xơ gan mất bù. Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) - Có nguy cơ XHTH: ức chế β. - Không có nguy cơ XHTH (child A và không có dấu son): có thể sử dụng ức chế β hay không. Dãn TMTQ trung bình hay lớn (# độ II/ III) - Có nguy cơ XHTH: ức chế β hoặc cột. Có thể kết hợp cả 2 - Không có nguy cơ XHTH: ức chế β. Cột khi có chống chỉ định hay không dung nạp ức chế β. Các phương pháp không khuyến cáo: Mononitrates đơn thuần hay kết hợp ức chế β, chích xô TMTQ, phẫu thuật tạo shunt. 5. HỘI CHỨNG GAN THẬN 5.1. Cơ chế bệnh sinh Xơ gan + Tăng áp cửa Dãn ĐM tạng ++ Giảm thể tích ĐM trung tâm Kích hoạt: hệ giao cảm Renin/ angiotensin/ aldosterone Hormon kháng lợi tiểu Co mạch thận tăng + Trong thận Tăng sản xuất chất gây co mạch + Gỉảm hoạt tính của chất gây dãn mạch + Co mạch thận +++ HC gan thận Sơ đồ 25.1: Cơ chế bệnh sinh của hội chứng gan – thận (Nguồn: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004, 39(3), pp.841-56) 5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Thỏa 5 tiêu chuẩn - Xơ gan có báng bụng - Creatinin máu > 1,5 mg/dl, không giảm < 1,5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày truyền albumin (1g/kg; tối đa 100g) và ngưng lợi tiểu - Không có choáng - Hiện gần đây không dùng thuốc độc thận - Không có bệnh lý nhu mô thận o Protein niệu <500mg/ngày o Không tiểu máu vi thể (<50 HC/ QT x 40) o Siêu âm thận bình thường 5.3. Phân loại Type I: biểu hiện giảm chức năng thận tiến triển nhanh biểu hiện creatinine máu tăng gấp đôi và trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24 giờ đầu và dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần. Type II: suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện lâm sàng thường báng bụng kháng trị. 5.4. Điều trị Type I - Chạy thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải. - Truyền Albumin kết hợp octreotide và midodrine hay Albumin kết hợp Terlipressin - Nên ghép gan Type II - TIPS - Terlipressin sau đó làm TIPS - Ghép gan 6. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN Xơ gan còn bù: Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân. Xơ gan mất bù: do rượu, VGSV B, tự miễn khi điều trị nguyên nhân sẽ cải thiện chức năng gan một phần. Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục uống rượu  100% chết trong 3 năm. VGSV B: vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù hay mất bù. VGSV C: Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù. Viêm gan tự miễn: xem chỉ định điều trị viêm gan mạn do tự miễn. 7. ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG 7.1. Mục tiêu Phù nhiều: giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày. Báng không phù: giảm cân 0,5 kg/ ngày. 7.2. Các phương pháp điều trị 7.2.1. Chế độ ăn giảm muối Natriclorua: 88 mmol/ngày (2000 mg/ngày) Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125 mmol/L. Dựa vào Natri niệu/24 giờ hay tỷ số Na/ K niệu 1 thời điểm để kiểm tra chế độ ăn giảm muối của bệnh nhân. 7.2.2. Lợi tiểu Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2:5 cho hiệu quả điều trị cao và không gây rối loạn điện giải Liều khởi đầu 20 – 40mg Furosemide kết hợp 50 – 100mg Spironolactone. Điều chỉnh liều mỗi 3 – 5 ngày để đạt mục tiêu. Liều tối đa: 160mg Furosemide, 400mg Spironolacton. Ngưng lợi tiểu khi: có 1 trong các dấu hiệu sau - Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần. - Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước. - Creatinine máu >2,0 mg/dL (180 mol/L). Truyền Albumin giúp lợi tiểu có hiệu quả - Chấp nhận được: albumin máu > 2,0g/dl. - Lý tưởng: albumin máu > 2,5g/dl. Giảm muối kết hợp lợi tiểu là chọn lựa đầu tiên để điều trị báng. 7.2.3. Tháo báng Chỉ định: báng căng (++++). - Tháo báng dưới 5 lít: không cần truyền Albumin - Tháo báng trên 5 lít: truyền 6 - 8g Albumin cho mỗi lít dịch báng lấy đi. Điều trị báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) - Tháo báng định kỳ trên 5 lít mỗi lần, mỗi 2 tuần kết hợp truyền albumin. - TIPS: nếu thỏa 4 điều kiện sau o Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều (>5 lít) o Bilirubin < 3mg/dl o Child pugh <12 o Không có bệnh não gan 8. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN 8.1. Điều trị VGSV B mạn 8.1.2. Chỉ định điều trị (xem bài viêm gan virus mạn) 8.1.3. Thuốc Thuốc uống - Nhóm đồng phân nucleosides: Lamivudine, Entecavir và Telbivudine. - Nhóm đồng phân nucleotides: Adefovir, Tenofovir. Thuốc chích: Peg interferon alpha 2a 3 thuốc được chọn lựa đầu tiên là Entecavir, Tenofovir và Peg interferon alpha 2a 8.2. Điều trị VGSV C mạn 8.2.1. Chỉ định (xem bài viêm gan virus mạn) 8.2.2. Thuốc Phác đồ hiện đã và đang sử dụng ở nước ta: Peg-interferon alpha kết hợp với Ribavirin Hiện đã có thuốc mới như Sofosbuvir, Ledipasvir…với các phác đồ điều trị hiệu quả hơn và rút ngắn thời gian hơn. 8.3. Viêm gan tự miễn Bảng 25.1: Chỉ định điều trị viêm gan tự miễn Tuyệt đối Tương đối Không Triệu chứng nhiều Nhẹ hay không có Nhẹ hay không có, AST <3 lần AST >10 lần AST <10 lần Viêm gan khoảng cửa Gamaglobulin <2 lần AST >5 lần Gamaglobulin >2lần Hoại tử bắt cầu Xơ gan không hoạt động (inactive irrhosis) Xơ gan mất bù không hoạt động với báng bụng kháng trị, bệnh não gan và/hoặc vỡ giãn TMTQ Hoại tử đa thùy Thuốc: Prednisone ± Azathioprine 9. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT 9.1. Tầm soát ung thư gan 9.1.2. Đối tượng Nhiễm HBV mạn - Á châu (nam ≥ 40, nữ ≥ 50) - Phi châu >20 tuổi - Xơ gan - Tiền căn gia đình có ung thư gan Không bị nhiễm HBV mạn - Mọi trường hợp xơ gan - Đặc biệt: Xơ gan rượu, xơ gan do virus C. - Thời gian tầm soát - Mỗi 6 tháng/ lần - Không cần rút ngắn với BN có nguy cơ cao. 9.1.3. Phương tiện tầm soát AFP: hiện AASLD 2010 khuyến cáo không sử dụng nữa vì độ đặc hiệu thấp. Tuy nhiên AFP kết hợp siêu âm (SA) bụng vẫn là phương tiện tầm soát áp dụng cho nước ta hiện nay. 9.2. Đánh giá giai đoạn Bảng 25.2: Tiêu chuẩn OKUDA (nguồn: AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 53, No. 3, 2011) 0 điểm 1 điểm Khối u < 50% kích thước gan > 50% Báng bụng Không Có Albumin (g/l) ≥3 <3 Bilirubin (mg/dl) <3 ≥3 OKUDA 1: 0 điểm OKUDA 2: 1 – 2 điểm OKUDA 3: > 2 điểm Sơ đồ 25.2: Tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC) (nguồn: AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 53, No. 3, 2011) Sơ đồ 25.3: Hướng dẫn điều trị theo BCLC (nguồn: AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 53, No. 3, 2011) 9.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan 9.3.1. Phẫu thuật (Resection) Chỉ định khi - 1 khối u đơn độc, không xơ gan hay xơ gan còn bù (child A) - Bilirubin máu bình thường - Độ chênh áp lực TM gan (hepatic vein pressure gradient: HVPG) <10 mmHg. 9.3.2. Ghép gan (Liver Transplantation): Theo tiêu chuẩn Milan Xơ gan child A/B kèm: 1 khối ≤5cm hay 3 khối u nhưng kích thước mỗi khối ≤ 3 cm. 9.3.3. Phá hủy khối u qua da (Percutaneous ablation) Áp dụng cho HCC giai đoạn sớm không thích hợp phẫu thuật hay ghép gan. Phá hủy khối u bằng chất hóa học (ethanol, acetic acid, or boiling saline) hay nhiệt (sóng cao tầng, vi sóng, laser, cryotherapy). Hiện nay đốt bằng sóng cao tầng (Radiofrequency ablation: RFA) là chọn lựa tối ưu an toàn và hiệu quả. 9.3.4. Thuyên tắc bằng hóa chất qua động mạch gan (Transarterial Embolization and Chemoembolization: TACE) Đưa hóa chất vào mạch máu nuôi khối u qua đường động mạch gan gây thuyên tắc mạch máu khối u. Chỉ định: Khối u to hay đa ổ không xâm lấn mạch máu hay di căn Chống chỉ định tuyệt đối - Thuyên tắc tĩnh mạch cửa - Bệnh não gan - Tắc mật Chống chỉ định tương đối - LDH > 425U/L - AST > 100 U/L - Bilirunin huyết thanh ≥2.5 mg/dl - Suy tim hay suy thận - Báng bụng - XHTH do vỡ giãn TMTQ hay TM dạ dày - Gỉảm tiểu cầu đáng kể 9.3.5. Thuốc Sorafenib (Nexavar) Thuốc điều trị mới theo cơ chế phân tử. Được khuyến cáo chọn lựa đầu tiên trên BN không thích hợp phẫu thuật, ghép gan, phá hủy khối u qua da hay TACE. BN vẫn còn chức năng gan bảo tồn. TÓM TẮT BÀI GIẢNG Điều trị xơ gan bao gồm điều trị biến chứng, nguyên nhân và điều trị triệu chứng Cefotaxim là kháng sinh xâm nhập vào dịch báng tốt nhất trong điều trị viêm phúc mạc tự phát. Chỉ định truyền albumin trong một số trường hợp để giảm nguy cơ bệnh nặng và tử vong do viêm phúc mạc tự phát. Cần phòng ngừa viêm phúc mạc tự phát trong một số trường hợp để tránh tái phát. Phát hiện và điều trị yếu tố thúc đẩy là vấn đề quan trọng hàng đầu trong điều trị bệnh não gan. Lactulose vẫn là thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay Kết hợp điều trị thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) và nội soi giúp hiệu quả cầm máu tốt nhất đối với XHTH do vỡ giãn TMTQ Propranolol và/hoặc cột TMTQ là 2 phương pháp chính trong phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ nguyên phát hay thứ phát. TỪ KHÓA Điều trị Viêm gan mạn, Xơ gan, Ung thư gan CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nam 56 tuổi, có tiền căn xơ gan Child Pugh B do viêm gan B mạn. Kết quả nội soi thực quản dạ dày tá tràng cho thấy tĩnh mạch thực quản (TMTQ) giãn độ III có dấu son, bệnh nhân nên được phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa bằng A. Thắt TMTQ kết hợp propranolol uống B. Thắt TMTQ kết hợp mononitrate uống nếu có chống chỉ định propranolol C. Chích xơ kết hợp propranolol uống D. Propranolol kết hợp mononitrate uống 2. Ngưng thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân xơ gan khi A. Natri máu < 130mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước B. Creatinine máu > 1 mg/dl C. Bệnh não gan tái đi tái lại nhiều lần D. A và C đúng 3. Trong điều trị báng bụng cho bệnh nhân xơ gan, chọn câu SAI A. Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5 B. Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu C. Liều tối đa thuốc lợi tiểu: 100mg Furosemide, 250mg Spironolacton D. Tháo báng < 5 lít không cần truyền Albumin 4. Chỉ định điều trị phòng ngừa VPM tự phát trên BN có protein dịch báng thấp hơn 1,5g/dl là A. Creatinine máu > 2 mg/dL B. Child-Pugh > 9 và Bilirubin máu > 4 mg/dl. C. Natri máu < 130 mEq/L D. BUN > 30 mg/dl 5. Trong điều trị báng bụng cho bệnh nhân xơ gan, chọn câu SAI A. Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5 B. Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu mỗi tuần để đạt mục tiêu C. Liều tối đa thuốc lợi tiểu: 160mg Furosemide, 400mg Spironolacton. D. Tháo báng < 5 lít không cần truyền Albumin ĐÁP ÁN 1A 2C 3C 4C 5B TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. EASL–EASD–EASO (2016). “Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease”. Journal of Hepatology, vol. 64, pp.1388-1402. 2. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection (2012). Journal of Hepatology, 57j, pp.167–185. 3. Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey, et al (2007). “AASLD practice guidelines: Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis”. Hepatology, 46, (3), pp. 922-938. 4. Guideline: The American Association for the Study of Liver Diseases (2016). “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C”. http://hcvguidelines.org/full-report/introduction. 5. Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR (2014). “Management of hepatic encephalopathy in the hospital”. Mayo Clin Proc, 89 (2), pp. 241-53. 6. Liaw YF, Leung N, Kao JH, et al (2012). “Guidelines: Asian-Pacific consensus statement hepatitis B: a 2012 update”. Hepatol Int, 6, pp. 531–561. 7. Naga Chalasani (2012). “The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association”. Hepatology, 55, (6), pp. 2005-2023. 8. Jordi Bruix, Morris Sherman (2011). “AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update”. Hepatology, 53, (3), pp. 1020-1022. 9. Runyon BA (2004). “Management of adult patients with ascites due to cirrhosis”. Hepatology, 39(3), pp.841-56.