Tài liệu Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động bhyt trên địa bàn thành phố hải phòng

i LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Lê Công Doanh – tác giả của đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng”, tôi xin cam đoan: - Luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân tác giả. - Các thông tin trong luận văn là chính xác và trung thực, xuất phát từ quá trình nghiên cứu của bản thân tác giả. - Người viết xin chịu trách nhiệm về những thông tin trong luận văn. Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên Lê Công Doanh ii LỜI CẢM ƠN Đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng” là đề tài mà tác giả rất tâm huyết. Để hoàn thành được đề tài này, bên cạnh sự nỗ lực, cố gắng của bản thân tác giả còn nhận được sự hướng dẫn tận tình, khoa học của PGS. TS. Đan Đức Hiệp. Tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy. Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn ban lãnh đạo Phòng Thu, Phòng Cấp sổ, thẻ và Phòng Gíam định Bảo hiểm xã hội Thành phố đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu để tác giả có thể hoàn thành luận văn. Do thời gian và khả năng nghiên cứu có hạn nên không tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các thầy, cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên Lê Công Doanh MỤC LỤC iii LỜI CAM ĐOAN..............................................................................................i LỜI CẢM ƠN...................................................................................................ii MỤC LỤC.......................................................................................................iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU......................................v DANH MỤC CÁC BẢNG..............................................................................vi DANH MỤC CÁC HÌNH..............................................................................vii MỞ ĐẦU...........................................................................................................1 CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT.......................................................................4 1.1.Cơ sở lý luận về BHYT................................................................................4 1.1.1.Khái niệm và vai trò của Bảo hiểm...........................................................4 1.1.2. Khái niệm và những nội dung cơ bản về BHYT......................................5 1.1.2. Bản chất của BHYT...............................................................................10 1.1.3. Đối tượng của BHYT, đối tượng tham gia BHYT.................................10 1.2. Vai trò của BHYT......................................................................................12 1.3. Cơ sở pháp lý về BHYT ở Việt Nam hiện nay.........................................13 1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT.....14 1.5. Kinh nghiệm hoạt động BHYT tại một số quốc gia..................................16 CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG.........................................................................18 2.1. Tổng quan về cơ quan BHXH Thành phố Hải Phòng..................................18 2.1.1. Khái quát về BHXH Thành phố Hải Phòng.............................................18 2.1.2. Lịch sử hình thành và phát triển của BHXH thành phố Hải Phòng.............18 2.1.3. Chức năng, nhiệm vụ của BHXH thành phố Hải Phòng.........................21 2.1.4. Cơ cấu tổ chức của BHXH Thành phố Hải Phòng..................................22 2.2. Đánh giá thực trạng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010-2014...........................................................................................27 2.2.1 Tình hình tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014..........................27 2.2.2 Thực trạng chi BHYT tại BHXH Hải Phòng..........................................39 iv 2.3. Đánh giá chung về công tác mở rộng đối tượng và chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010-2014.........................44 2.3.1. Những mặt mạnh cần phát huy và nguyên nhân....................................44 2.3.2. Những mặt hạn chế cần khắc phục và nguyên nhân..............................46 CHƯƠNG 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2016-2020...............................50 3.1. Định hướng phát triển Hải Phòng và hoạt động BHYT trên địa bàn giai đoạn 2016 – 2020............................................................................................50 3.2. Mục tiêu và kế hoạch của BHXH Thành phố Hải Phòng theo chỉ đạo Chính Phủ và công tác BHYT trong giai đoạn 2016 -2020............................50 3.3.1. Nâng cao nhận thức. Nhất quán chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về thực hiện BHYT toàn dân...........................................................50 3.3.2. Hoàn thiện các quy định của Pháp luật về BHYT.................................54 3.3.3. Nâng cao vai trò chỉ đạo của cấp ủy Đảng, chính quyền và trách nhiệm của các cơ quan có thẩm quyền........................................................................57 3.3.4. Mở rộng quyền lợi của các đối tượng tham gia.....................................63 3.3.5. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.......................64 3.3.6. Nâng cao chất lượng giám định thanh toán KCB BHYT gắn với việc cải cách hành chính trong KCB BHYT và giải đáp mọi thắc mắc của người dân về BHYT....................................................................................................66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ........................................................................70 1. Kết luận........................................................................................................70 2. Kiến nghị......................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................73 v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾẾT TẮẾT VÀ KÍ HIỆU Chữ viết tắt BHXH BHYT BHTN BYT CP CAND CMND HĐND HĐBT KCB NĐ-CP QH T/chính TTLT UBND Giải thích Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Bộ Y tế Chính phủ Công an nhân dân Chứng minh nhân dân Hội đồng nhân dân Hội đồng Bộ trưởng Khám chữa bệnh Nghị định Chính Phủ Quốc Hội Tài chính Thông tư liên tịch Ủy ban nhân dân vi DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu bảng 2.1 2.2 2.3 2.4 Tên bảng Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010 đến năm 2014 Bảng tổng hợp tỷ lệ người tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 Bảng tổng hợp tốc độ phát triển BHYT toàn dân từ năm 2010 - 2014 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT từ năm 2014 đến năm 2014 Trang vii DANH MỤC CÁC HÌNH Số hiệu hình 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Tên hình, Sơ đồ Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam Sơ đồ bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phòng Biểu đồ số người tham gia BHYT tại Hải Phòng từ 2010 -2014 Biểu đồ tỷ lệ tham gia BHYT từ năm 2010 – 2014 Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2010-2014 Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 2010-2014 Trang 1 MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết của đề tài Trong cuộc sống hàng ngày của con người luôn luôn gặp phải những rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện các chi phí về khám chữa bệnh mà mọi người không xác định được trước, gây khó khăn cho ngân quỹ của gia đình, của mỗi cá nhân đặc biệt với những người có thu nhập thấp. Để khắc phục những rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử dụng đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau. Trong đó Bảo hiểm y tế là biện pháp tốt nhất và cho đến nay đã tỏ rõ là một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con người. Với Việt Nam, Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám chữa bệnh chu đáo, không phân biệt giàu nghèo. Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo cơ sở pháp lý cần thiết cho việc mở rộng đối tượng tham gia tiến tới theo lộ trình BHYT toàn dân. Tuy nhiên bên cạnh những thành tựu đã đạt được thì cũng có không ít trở ngại để mọi người dân đều tham gia BHYT. Thành phố Hải Phòng là một thành phố phát triển năng động, đông dân cư, tuy nhiên số đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về BHYT còn nhiều. Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực BHYT của thành phố Hải Phòng với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt nhất góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng và chất lượng hoạt động của BHYT tác giả đã đề xuất và lựa chọn vấn đề “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng " làm đề tài luận văn thạc sĩ kinh tế. 2 2. Mục tiêu nghiên cứu đề tài Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện đại; đánh giá tổng quát thực trạng về bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 tại thành phố Hải Phòng và đề xuất những một số biện pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phòng đều có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt nhất quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu: - Dựa trên trên những tài liệu, những văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT của Quốc hội, Chính phủ, các Bộ;Ngành, các văn bản; các quy định nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng. - Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng. 3.2 Phạm vi nghiên cứu: - Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm 2010 đến năm 2014. - Phạm vi về không gian: Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng về việc tham gia BHYT, chất lượng hoạt động BHYT (không nghiên cứu BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp) trên địa bàn thành phố Hải Phòng trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014. 4. Phương pháp nghiên cứu - Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng. - Ngoài ra luận văn còn sử dụng các phương pháp tổng hợp, so sánh, thống kê, phân tích số liệu từ năm 2010 đến năm 2014 để phân tích quá trình tham gia BHYT và đề ra các biện pháp tối ưu dựa trên những văn bản quy phạm pháp luật có hiệu lực, nhằm đưa mọi người dân trên địa bàn thành phố Hải Phòng đều có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh. 3 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài Việc mở rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất lượng hoạt động của BHYT sẽ góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội của thành phố, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi tham gia BHYT. Luận văn đã đề xuất một số biện pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự hỗ trợ ngân sách của Nhà nước được thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng. Khẳng định vai trò của BHXH, BHYT trong hoạt động an sinh xã hội và phát triển đất nước. 6. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, mục lục, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ lục, luận văn được cấu trúc bao gồm 3 chương: Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT Chương 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Chương 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG 4 CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT 1.1.Cơ sở lý luận về BHYT 1.1.1.Khái niệm và vai trò của Bảo hiểm a, Khái niệm về Bảo hiểm Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm được xây dựng dựa trên từng góc độ nghiên cứu xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ... - Dưới góc độ nghiên cứu xã hội: Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. - Theo các chuyên gia Pháp, một định nghĩa vừa đáp ứng được khía cạnh xã hội (dùng cho bảo hiểm xã hội) vừa đáp ứng được khía cạnh kinh tế (dùng cho bảo hiểm thương mại) và vừa đầy đủ về khía cạnh kỹ thuật và pháp lý có thể phát biểu như sau: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê. Từ các định nghĩa trên có thể thấy Bảo hiểm tùy theo góc độ xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ…mà có các loại hình Bảo hiểm như: Bảo hiểm kinh doanh, Bảo hiểm Thương mại, Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp. Trong đó loại hình Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế thường không vì mục đích lợi nhuận, là một trong những trụ cột quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội tại mỗi quốc gia. 5 b, Vai trò của Bảo hiểm - Về khía cạnh kinh tế - xã hội: Bảo hiểm đóng vai trò như công cụ an toàn và dự phòng đảm bảo khả năng hoạt động lâu dài của mọi chủ thể dân cư và kinh tế. Với vai trò đó, bảo hiểm khi xâm nhập sâu rộng mọi lĩnh vực của đời sống đã phát huy tác động vốn có của mình: thúc đẩy ý thức đề phòng, hạn chế tổn thất cho mọi thành viên trong xã hội. - Về khía cạnh tài chính: Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt: một lời cam kết đảm bảo cho sự an toàn, hơn nữa nó là một loại hàng hoá trên thị trường bảo hiểm thương mại. Tổ chức hoạt động bảo hiểm với tư cách là một đơn vị cung cấp một loại sản phẩm dịch vụ cho xã hội, tham gia vào quá trình phân phối như là một đơn vị ở khâu trong hệ thống tài chính quốc gia. Góp phần thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm. 1.1.2. Khái niệm và những nội dung cơ bản về BHYT * Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT” * Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. * Phương thức đóng BHYT: - Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế. - Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, 6 người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế. - Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho các đối tượng (Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng và Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp) vào quỹ bảo hiểm y tế. - Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng (Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; Người có công với cách mạng; Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh; Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6 tuổi;Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác) đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỹ bảo hiểm y tế - Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý người có công với cách mạng và các đối tượng (Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu 7 hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân) đóng BHYT cho thân nhân của họ vào quỹ BHYT. - Hàng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho đối tượng người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam vào quỹ bảo hiểm y tế. * Quyền lợi khi tham gia BHYT: - Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý. - Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức: +/100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. +/ 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã. +/ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị. +/ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả. +/ 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả. - Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: + 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng 8 chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát. + 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả. + 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả. + 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả. + 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả. - Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức. + 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; + 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II; + 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt. 9 Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả. - Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức: +/ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt. +/ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt. +/ Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng. +/ Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ. - Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo 10 phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân). 1.1.2. Bản chất của BHYT Bảo hiểm y tế chính là bảo hiểm về sức khỏe, san sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT khi không may gặp phải bị ốm đau bệnh tật...trong cuộc sống bằng việc giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục những khó khăn kinh tế phát sinh khi đi khám chữa bệnh hay điều trị bệnh. BHYT nâng cao được tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên với xã hội. 1.1.3. Đối tượng của BHYT, đối tượng tham gia BHYT 1.1.3.1. Đối tượng của BHYT Khi người tham gia BHYT gặp rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật...thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả các khoản chi phí, mức chi trả phụ thuộc vào mức mà người tham gia đóng góp và theo quy định của pháp luật về BHYT. Do vậy đối tượng của BHYT chính là sức khỏe của người được bảo hiểm. 1.1.3.2. Đối tượng tham gia BHYT 1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động). 2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. 3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. 4. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. 5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. 11 6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. 7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng. 8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. 9. Người có công với cách mạng. 10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh. 11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ. 12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. 13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật. 14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. 15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. 16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân. 12 17. Trẻ em dưới 6 tuổi. 18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. 19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. 20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. 21. Học sinh, sinh viên. 22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. 23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình. 24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. 25. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ. 1.2. Vai trò của BHYT Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm từ đó hình thành lên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả khám chữa bệnh khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Từ đó BHYT có những vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau: - Là biện pháp xóa đi những bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT theo nguyên tắc “ Số đông bù số ít”. Tham gia BHYT vừa có lợi có mình, vừa có lợi cho xã hội. - BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. - Góp phần giáo dục người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm “ Lá lành đùm lá rách”. Đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em 13 ngay khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên. - BHYT còn góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Vì hiện nay kinh phí cho y tế chủ yếu trong 4 nguồn: + Ngân sách Nhà nước + Từ quỹ BHYT + Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế + Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và một phần viện trợ quốc tế. Trong 4 nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu. 1.3. Cơ sở pháp lý về BHYT ở Việt Nam hiện nay Trước năm 1992 ở nước ta chưa có BHYT, sự chăm sóc sức khỏe cho người dân trong xã hội được Nhà nước bao cấp và chi từ Ngân sách, đồng thời việc chăm sóc sức khỏe này chủ yếu được thực hiện cho bộ phận cán bộ công nhân viên chức Nhà nước. Do tốc độ phát triển của nền kinh tế nước ta trong thời kỳ này còn trì trệ, ngân sách Nhà nước hạn hẹp đã tác động xấu đến công tác chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội, mặt khác tỷ lệ tăng dân số cao dẫn đến nhu cầu khám chữa bệnh cũng như chăm sóc sức khỏe của mọi người dân trong xã hội tăng cao và trở lên bức xúc. Từ các vấn đề nảy sinh ở trên việc tìm ra một giải pháp để giải quyết là hết sức cần thiết và Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời trên cơ sở sự cần thiết khách quan đó. Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, BHYT đã được qui định tại điều 39 của Hiến pháp: “ Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây chính là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này.