Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢƠNG VĂN SÁU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢƠNG VĂN SÁU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. Trịnh Xuân Tráng Thái Nguyên, 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 3 MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1: Tổng quan 3 1.1. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường 3 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ 5 1.3. Rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 9 1.4. Một số biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 11 1.5. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2 16 1.6. Tình hình nghiên cứu ĐTĐ trên Thế giới và Việt Nam 19 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu 22 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 23 2.5. Phương pháp thu thập số liệu 24 2.6. Vật liệu nghiên cứu 28 2.7. Xử lý số liệu 28 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 29 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 29 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 34 3.3. Mối liên quan giữa một số chỉ số lipid với một số yếu 39 tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Chƣơng 4: Bàn luận 41 Kết Luận 52 Khuyến nghị 53 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 4 DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 29 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp và giới 30 Bảng 3.3. Chỉ số BMI ở nhóm đái tháo đường theo giới 31 Bảng 3.4. Chỉ số WHR ở nhóm đái tháo đường theo giới 32 Bảng 3.5. Tỷ lệ THA ở nhóm ĐTĐ theo thời gian mắc bệnh 33 Bảng 3.6. Tần suất một số triệu chứng thường gặp ở nhóm ĐTĐ 34 Bảng 3.7. Tần suất một số biến chứng ở nhóm ĐTĐ týp 2 35 Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.9. Tỷ lệ biến chứng theo thời gian mắc bệnh 36 Bảng 3.10. Tỷ lệ một số biến chứng theo độ tuổi 36 Bảng 3.11. Hàm lượng một số chỉ số sinh hóa trong huyết thanh 37 Bảng 3.12. Hàm lượng một số chỉ số sinh hóa trong máu theo giới 38 Bảng 3.13. Hàm lượng lipid máu với thời gian phát hiện ĐTĐ týp 2 38 Bảng 3.14. Rối loạn lipid máu liên quan đến giới 39 Bảng 3.15. Rối loạn lipid máu liên quan đến hoạt động thể lực 39 Bảng 3.16. Rối loạn lipid máu liên quan với tăng huyết áp 40 Bảng 3.17. Rối loạn lipid máu liên quan với chỉ số khối cơ thể 40 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 5 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 29 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp và giới 30 Biểu đồ 3.3. Chỉ số BMI ở nhóm đái tháo đường theo giới 31 Biểu đồ 3.4. Chỉ số WHR ở nhóm đái tháo đường theo giới 32 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm ĐTĐ theo thời gian bị bệnh 33 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 6 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA (American Diabete Association) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể B/M Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông CT Cholesterol toàn phần ĐTĐ Đái tháo đường HDL- C (High Density Lipoprotein) Lipoprotein có tỷ trọng cao IDF (International Diabetes Federation) Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế JNC (United States Jonint National Commitee) Liên uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ LDL- C (Low Density Lipoprotein) Lipoprotein có tỷ trọng thấp TG Triglycerid THA Tăng huyết áp HĐTL Hoạt động thể lực TSGĐ Tiền sử gia đình WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới WHR (Waist Hip Ratio) Chỉ số eo hông Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh nội tiết chiếm khoảng 60% - 70% trong cấu trúc các bệnh nội tiết, trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm từ 85% đến 95% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước đang phát triển. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 là 135 triệu chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu, dự báo năm 2010 sẽ có 221 triệu [3]. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu. Khu vực Tây Thái Bình Dương năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự báo đến năm 2025 số người mắc bệnh là 56 - 60 triệu [3], [10]. Tại Việt Nam, cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế xã hội, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong hơn 10 năm qua có chiều hướng gia tăng. Theo tài liệu nghiên cứu của tác giả Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch, Trần Hữu Dàng và cộng sự cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở người trên 15 tuổi phân bố như sau: Hà Nội (1991) 1,2% (nội thành 1,44%, ngoại thành 0,63%). Thành phố Hồ Chí Minh (1993) ở nội thành 2,52 ± 0,4%. Tại Huế (1996) là 0,96 ± 0,14%. Năm 2001 tỷ lệ mắc bệnh tại khu vực nội thành của bốn thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Mính là 4,0%. Năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh chung toàn quốc là 2,7%, vùng miền núi 2,1%, vùng trung du 2,2%, vùng đồng bằng 2,7%, vùng đô thị và khu công nghiệp 4,4% [3]. Ngày nay bệnh đái tháo đường không chỉ là mối quan tâm của các chuyên gia y tế, mà còn thu hút sự chú ý của các nhà quản lý xã hội. Đái tháo đường týp 2 phát triển luôn gắn liền với sự gia tăng tỷ lệ các biến chứng mạn tính, điều này cũng đồng nghĩa với việc tăng gánh nặng không chỉ cho mỗi cá nhân, gia đình người bệnh, mà còn làm tăng gánh nặng cho toàn nền kinh tế xã hội. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 8 Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên tại Việt Nam, những số liệu về bệnh đái tháo đường cũng chỉ giới hạn ở một số thành phố lớn. Bắc Giang là một địa phương có nền kinh tế đang phát triển, đời sống nhân dân đang ngày nâng lên, sự thay đổi hành vi lối sống như ít vận động thể lực, chế độ ăn uống, đã thực sự tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh đái tháo đường phát triển một cách nhanh chóng. Góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 2. Xác định mối liên quan giữa một số chỉ số lipid với một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 9 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng 1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường là nhóm của các bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tăng đường huyết kéo dài kéo theo những tổn thương, rối loạn chức năng, suy giảm các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4], [58]. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh đái tháo đường của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, gồm 3 tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn 1: Đường huyết ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào kèm theo các triệu chứng: uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu. - Tiêu chuẩn 2: Đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) khi bệnh nhân nhịn đói sau 6 – 8 giờ. - Tiêu chuẩn 3: Đường huyết sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Các xét nghiệm được lặp lại từ 1 đến 2 lần trong những ngày sau đó. 1.1.3. Phân loại đái tháo đường Có nhiều cách phân loại đái tháo đường khác nhau. Do bệnh sinh của đái tháo đường ngày càng được hiểu rõ và đa dạng nên xếp loại có nhiều thay đổi. Tới năm 1997, sau khi phân tích những nhược điểm về cách phân loại của WHO năm 1985, ADA đã phân loại chi tiết và được WHO công nhận vào năm 1998 32 , [59]. * Đái tháo đường týp 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 10 Nguyên nhân có sự liên quan đến quá trình tự miễn dịch mạn tính. Quá trình gây bệnh là quá trình phá huỷ tế bào beta của đảo tụy Langerhans dẫn tới thiếu hoàn toàn sự tiết insulin. * Đái tháo đường týp 2 Nguyên nhân có sự phối hợp của kháng insulin và giảm tiết insulin không đáp ứng đủ khả năng ổn định glucose máu của cơ thể. * Các thể đái tháo đường khác mà nguyên nhân có liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất + Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen: Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF- 4 (MODY 1); Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase (MODY 2); Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF- 1 (MODY 3); Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF ( MODY 4). + Bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết: viêm tụy, ung thư tuỵ, u xơ tụy... + Bệnh lý nội tiết: hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp... + Thuốc và hoá chất: glucocorticoid, đối kháng kháng - adrenergic và đối - adrenergic, hormon tuyến giáp... + Các hội chứng về gen khác: hội chứng Turner, hội chứng Down, hội chứng Wolfram, loạn dưỡng cơ, rối loạn chuyển hóa porphyrin, múa vờn, mất điều vận có tính chất gia đình. + Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch: hội chứng tự kháng thể kháng insulin, kháng thụ thể insulin, hội chứng “cứng người” (Stiff Man). * Đái tháo đường thai nghén Là nói tới những phụ nữ được phát hiện đái tháo đường khởi phát trong thời kỳ mang thai. Liên quan đến vai trò kháng thể kháng insulin và sự biến đổi hormon trong thời kỳ thai nghén. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 11 Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF) 2005 3 . Đặc điểm Khởi phát Đái tháo đƣờng týp 1 Đái tháo đƣờng týp 2 Rầm rộ, đủ các triệu Chậm, thường không rõ triệu chứng chứng - Sút cân nhanh - Thể trạng béo - Đái nhiều - Tiền sử gia đình có người mắc - Uống nhiều bệnh đái tháo đường týp 2. Biểu hiện lâm - Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc sàng bệnh cao. - Chứng tiêu gai đen (Acanthosis nigricans) - Hội chứng buồng chứng đa nang Nhiễm toan - Dương tính Thường không có C- peptid - Thấp/mất Bình thường hoặc tăng - ICA dương tính - ICA âm tính - Anti-GAD dương tính - Anti-GAD âm tính - ICA dương tính - ICA âm tính Kháng thể Điều trị Bắt buộc dùng insulin Kết hợp với bệnh tự miễn khác Có Thay đổi lối sống, thuốc uống hạ Glucose máu. Không 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng Đái tháo đường týp 2 chiếm từ 85% - 95% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường 4 . Bệnh có tốc độ phát triển nhanh, có thể gặp bất cứ lứa tuổi nào, đa số gặp ở lứa tuổi trên 40. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: ăn nhiều, uống nhiều, khô miệng, gầy sút, mệt mỏi, ngứa ngoài da, viêm lợi... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 12 Nhưng các triệu chứng này ít khi gặp đầy đủ. Phần lớn các trường hợp bệnh tiến triển âm thầm không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng. Trên 70% các trường hợp bệnh được phát hiện là nhờ xét nghiệm máu trong khám sức khoẻ định kỳ. Đôi khi chẩn đoán được bệnh đái tháo đường týp 2 ở bệnh nhân đến với thầy thuốc với lý do khác như: U phì đại tiền liệt tuyến, áp xe cơ, hậu bối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm quanh răng, viêm phổi, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, bệnh lý võng mạc… Nhiều trường hợp vào cấp cứu vì hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu mới phát hiện bị bệnh [32], [33]. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đƣờng týp 2 Bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 cho đến nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng, mặc dù bệnh có tính chất gia đình rõ rệt. Song có nhiều yếu tố đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh như: yếu tố gen và môi trường, hiện tượng kháng insulin, các giả thiết về độc tính của glucose [32]. * Yếu tố gen và môi trường Nhiều chuyên gia hàng đầu về bệnh đái tháo đường trên thế giới đều thống nhất cơ chế hình thành bệnh đái tháo đường týp 2 là quá trình tác động qua lại phức tạp của hai nhóm nguyên nhân chính đó là yếu môi trường và tố gen [4]. + Ảnh hưởng của yếu tố di truyền lên đái tháo đường týp 2 rất mạnh, người ta nhận thấy rằng tỉ lệ hai anh, chị em sinh đôi cùng chứng cùng bị bệnh đái tháo đường týp 2 là 90% đến 100%. + Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có liên hệ trực hệ cùng bị đái tháo đường. + Có sự khác nhau rất nhiều về tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường giữa các chủng tộc, sắc dân khác nhau. Những sắc dân có tỉ lệ đái tháo đường týp 2 cao nhất liên quan đến kiểu di truyền thường trội giống kiểu MODY [43]. + Dưới tác động của môi trường như ăn nhiều lipid, đặc biệt acid béo bão hòa, nhiều carbohydrat tinh, ít vận động thể lực hoặc tuổi cao, giảm tiêu thụ năng lượng dẫn tới tăng tích luỹ mỡ, đặc biệt ở bụng (cơ thể hình quả táoSố hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 13 béo bụng) sẽ làm xuất hiện hoặc làm tăng sự đề kháng insulin của các cơ quan đích (tế bào cơ, gan, tổ chức mỡ). Sự kháng insulin ở cơ quan đích ngày càng mạnh dẫn đến hiện tượng giảm sử dụng đường ở cơ quan đích (giảm dung nạp glucose) và hậu quả của nó là tăng đường trong máu và rối loạn chuyển hóa liên quan khác. Tăng đường máu liên tục, tích luỹ sợi fibrin giống amiloid trong tế bào bêta, tăng acid béo tự do và giảm tế bào bêta tụy dẫn đến tổn thương và giảm chức năng tế bào bêta. Khi cơ thể không còn bù được tình trạng kháng insulin hoặc chức năng của tế bào bêta không còn khả năng bù trừ thì lúc này đái tháo đường xuất hiện [4]. * Hiện tượng kháng insulin Kháng insulin đã được Himswarth và Kerr đề cập đến từ những năm 1930. Đến năm 1988 Reaven G.M đã mô tả vai trò của kháng insulin, tăng insulin và đặt tên là “Hội chứng X”, nay gọi là hội chứng kháng insulin. Hội chứng này liên quan đến các rối loạn chuyển hóa bao gồm: đái tháo đường týp 2, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid [24], [43]. Theo Frechet (1984): kháng insulin là sự giảm hiệu quả của insulin, biểu hiện trên lâm sàng là sự tăng nồng độ insulin trong máu trong khi đường máu bình thường hoặc tăng. Theo Defronzo và cộng sự (1996) khi dùng kỹ thuật kẹp “kẹp insulinđường máu bình thường” đã đưa ra kết luận là tình trạng kháng insulin không chỉ ở người thừa cân, béo phì mà còn ở những người thể trạng gầy [3]. Sinh bệnh học chính xác của insulin chưa thật rõ ràng, nhưng sự kết hợp các yếu tố gen và môi trường là những vấn đề được đề cập nhiều nhất. Các nghiên cứu cho rằng: các yếu tố làm thay đổi các receptor, ái lực của chúng với insulin, hoặc giảm các tín hiệu sau receptor, hoặc kết hợp với các yếu tố trên 13 . Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu, ái lực của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích và hàm lượng insulin. Kháng insulin có thể do bất thường tại vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể của insulin ở mô đích. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 14 Giảm hoạt độ của enzym tyrosinkinase ở vùng sau thụ thể của kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, làm cho insulin gắn vào thụ thể không phát huy được tác dụng sinh học, vì vậy không kích thích được sự vận chuyển glucose vào tế bào 13 . Kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh đái tháo đường týp 2. Cơ chế kháng insulin ở tế bào bao gồm các thụ thể và hậu thụ thể của tế bào. Ngoài ra tăng acid béo tự do cũng có ảnh hưởng đến kháng insulin trong tế bào (giảm vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glucogen và giảm hoạt động của quá trình pyruvatdehydrogenase…). Biểu hiện của kháng insulin là sự thay đổi cấu trúc, chức năng của các thụ thể insulin và các hậu thụ thể của tế bào. Insulin kiểm soát glucose nội sinh qua 3 cơ chế chính, các cơ quan này đóng vai trò hết sức quan trọng trong cơ chế kháng insulin, đó là: sản xuất glucose ở gan, hấp thụ glucose từ đường tiêu hoá, sử dụng glucose ở các tạng và ở cơ. Giảm glucose tổ chức và bất thường bài tiết insulin, kháng insulin là những bất thường sớm nhất và là nguyên nhân của tiền đái tháo đường týp 2 ở người béo 24 , 30 . * Một số giả thiết về độc tính của glucose máu Nhiều tác giả cho rằng tăng đường máu mạn tính luôn kèm theo sự thay đổi mức độ nhạy cảm của insulin ở mô đích. Giảm khả năng bài tiết insulin dẫn tới giảm nồng độ insulin huyết. Trong điều trị đường máu trở về bình thường thì sẽ cải tiến tốt sự bài tiết insulin của tụy. Khi nghiên cứu điều hòa hệ thống vận chuyển Glucose của insulin ở tế bào đích, kết quả cho thấy tăng đường huyết mạn tính sẽ làm giảm 50% khả năng vận chuyển Glucose vào tế bào, glucose trong tế bào giảm sẽ dẫn tới tăng số lượng và hoạt động của chất vận chuyển Glucose. Chẩn đoán giai đoạn tiền đái tháo đường là rất quan trọng, là giai đoạn mới xuất hiện kháng insulin và tăng insulin huyết, các yếu tố nguy cơ khác cũng xuất hiện ở giai đoạn này, do đó việc chẩn đoán và điều trị sớm sẽ ngăn cản và làm chậm xuất hiện các biến chứng muộn 13 , 32 . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 15 1.3. Rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 1.3.1. Khái niệm về rối loạn chuyển hóa lipid Là tình trạng rối loạn và/hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác. Hậu quả nặng nề nhất là dẫn đến tử vong hoặc tàn phế [3]. Ngày nay qua nghiên cứu người ta thấy đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ các thành phần lipid trong máu có sự thay đổi. Khái niệm này chỉ rõ rối loạn lipid có thể xảy ra từ rất sớm, ngay cả khi chưa có tăng nồng độ của các thành phần lipid trong máu. Rất hiếm khi tìm được triệu chứng đặc thù của rối loạn lipid máu. Người ta thường chỉ phát hiện được khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có các biến chứng buộc phải vào viện như: đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên [3]. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mặc dù kiểm soát glucose tốt, rối loạn chuyển hoá lipid có hạn chế, nhưng không trở về bình thường. Rối loạn chuyển hoá lipid thường liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu [30]. Bảng 1.2 Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu. Thông số Đơn vị Giới hạn bênh lý Cholesterol toàn phần mmol/ l 5,2 Triglycerid mmol/ l 2,3 HDL– C mmol/ l 0,9 LDL– C mmol/ l 3,4 Cholesterol toàn phần/ HDL- C 5 LDL - C/HDL– C 3,5 1.3.2. Sự thay đổi bất thường về chuyển hóa lipoprotein Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 16 Bảng 1.3. Sự thay đổi chuyển hoá Lipoprotein ở bệnh nhân đái tháo đƣờng [25], [47]. Thay đổi Ảnh hƣởng tới Lipoprotein Lipoprotein lipase (LPL) Triglyceride, Hepatic Lipase (HL) Chất dư, Tổng hợp VLDL Triglyceride LCAT Hoạt động của thụ thể LDL Sự đường hoá và ôxy hoá HDL, Chylomicrom HDL Thay đổi thành phần LDL Hình thành tế bào bọt LDL 1.3.3. Bệnh sinh rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh ĐTĐ týp 2 Tác động của đái tháo đường týp 2 đối với lipid và lipoprotein khó được đánh giá hơn vì sự không đồng nhất của của các yếu tố tham gia vào chu trình sinh bệnh học của bệnh như: kiểm soát đường máu, béo phì, tình trạng sử dụng thuốc. Bệnh đái tháo đường týp 2 chưa được dùng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu thường có tăng triglycerid máu. Khi bắt đầu sử dụng insulin hoặc sulfamid làm hạ glucose máu, dẫn đến giảm mức VLDL-C và tăng HDL-C, còn nếu điều trị bằng metformin thì sẽ giảm VLDL-C, nhưng thường không tăng mức HDL-C. Hiệu quả điều trị các rối loạn chuyển hóa lipid lớn hơn nhiều nếu ngay từ đầu đã được điều trị đúng, kiểm soát đường máu tốt. Tăng triglycerid máu và giảm HDL-C thường tồn tại ở người bệnh đái tháo đường týp 2 đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu. Những bất thường còn lại này được gọi là rối loạn lipid trong đái tháo đường. Tăng triglycerid là kết quả của tăng bài tiết VLDL-C do quá trình dị hóa VLDL-C có thể bị tổn thương, mặc dù lipoprotein lipase vẫn bình thường. Phần nhiều do hoạt tính của lipoprotein lipase bị giảm. Trong trường hợp này thiếu hụt insulin thường chiếm ưu thế và luôn đi kèm với kháng insulin. Các tàn dư của lipoprotein giàu triglycerid Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 17 thường tăng lên trong bệnh đái tháo đường týp 2. Chuyển hóa LDL-C cũng bị rối loạn ở những người đái tháo đường týp 2. Nếu đái tháo đường týp 2 nhẹ không được điều trị, các tốc độ tổng hợp và loại bỏ LDL cùng tăng lên đồng thời, dẫn đến mức LDL-C bình thường. Ở những người bệnh có glucose máu tăng trung bình không được điều trị, tổn thương dị hóa LDL-C có thể dẫn đến tăng nhẹ mức LDL-C. Nhưng trong các trường hợp này quan tâm hàng đầu là sự hiện diện của LDL-C hạt nhỏ đậm đặc. LDL-C có thể được tái cấu trúc thành hạt nhỏ hơn, đậm đặc hơn bởi lipase gan có thể tăng lên trong đái tháo đường týp 2. Kích thước hạt LDL-C cũng tương quan nghịch với mức độ của thành phần hemoglobin HbA1c. Mức HDL-C giảm đi trong đái tháo đường týp 2 và tăng lên cùng với giảm cân, sử dụng insulin và sulfonylurea uống để làm hạ glucose máu. Mức HDL-C tăng nếu mức triglycerid giảm trong điều trị, do sự đảo ngược của hiệu ứng này. Song mức HDL-C cũng có thể tăng lên trong thời gian điều trị, đó là kết quả của cải thiện dị hóa VLDL-C, với sự chuyển những thành phần bề mặt của VLDL-C sang HDL-C 3 . 1.4. Một số biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng týp 2 Những biến chứng của bệnh đái tháo đường thường rất phổ biến, các biến chứng này thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ. Người ta xếp biến chứng đái tháo đường thành 2 loại: biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. 1.4.1. Biến chứng cấp tính Các biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, hoặc do nhiễm khuẩn cấp tính. Biến chứng cấp tính có thể đe dọa tính mạng người bệnh, thường gặp ở các quốc gia đang phát triển. Để hạn chế những biến chứng này cần phải giáo dục cho người bị mắc bệnh đái tháo đường cách nhận biết những dấu hiệu báo động sớm, để can thiệp điều trị kịp thời. Các biến chứng thường cấp tính gồm: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 18 nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan acid lactic, hạ đường huyết, nhiễm khuẩn cấp tính 3 . 1.4.2. Biến chứng mạn tính Các biến chứng lâu dài của đái tháo đường hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện, đặc biệt là ở những người mắc bệnh đái tháo đường týp 2. * Biến chứng mắt Các biến chứng mắt do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới mù lòa ở các nước đang phát triển, là mối lo ngại thường xuyên của bệnh nhân đái tháo đường 48 . Đối với đái tháo đường týp 2 có khoảng 25% bệnh nhân đã có bệnh võng mạc không tăng sinh khi bệnh đái tháo đường được phát hiện. Tần xuất bệnh võng mạc gia tăng khoảng 8%, nên sau thời gian bị bệnh 8 năm thì tần xuất này là 50% và sau 20 năm có thể tới 100% 43 . Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa (1999) cho thấy: trong 100 bệnh nhân đái tháo đường có tới 79% giảm thị lực, 43% bị bệnh võng mạc và tổn thương võng mạc do đái tháo đường gặp ở mọi lứa tuổi. Khi nghiên cứu trên 120 bệnh nhân đái tháo đường tại viện Quân y 103, Thái Hồng Quang thấy có 34,16% có biến chứng mắt, trong đó tổn thương võng mạc là 20% 27 . Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Minh tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 70,2%. Có hai thể bệnh võng mạc do đái tháo đường chính đó là: - Bệnh võng mạc không tăng sinh (còn gọi là “viêm võng mạc tổn thương nền”): là giai đoạn sớm nhất của biểu hiện ở võng mạc do đái tháo đường, đặc trưng bởi sự co dãn, khúc khuỷu của mạch máu, các phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất tiết và phù võng mạc. Giai đoạn này protein, lipid và hồng cầu thoát khỏi huyết quản ra võng mạc. Nếu xảy ra ở hoàng điểm, là nơi tập trung lớn nhất các tế bào thị giác, thì sẽ ảnh hưởng đến thị lực. Đó là nguyên nhân chủ yếu gây ra mù lòa trong đái tháo đường týp 2. - Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 19 Là biến chứng nặng nề nhất trong bệnh mắt do đái tháo đường, là nguy cơ cao đối với chảy máu thuỷ tinh thể, sẹo, bong võng mạc và mù 27 . Thiếu máu võng mạc kích thích phát triển và hình thành các mao mạch mới và các tổ chức mô xơ tại võng mạc và trong phòng kính. Đây là hậu quả của sự tắc các mạch máu nhỏ gây ra thiếu oxygen tại võng mạc; Chính điều này lại kích thích sự phát triển các mạch máu mới 43 , 46 , 47 , 51 . * Biến chứng thận Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp. Tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian mắc bệnh. Đối với đái tháo đường týp 1 thường xuất hiện biến chứng thận sớm và nhiều hơn so với đái tháo đường týp 2. Kết quả nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thu Minh tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ biến chứng thận là 14,9% 27 . Tác giả Triệu Quang Phú nghiên cứu tại Lạng Sơn là 39,2% 30 . Lý Thị Thơ nghiên cứu tại Tuyên Quang là 32,6% 40 . - Sinh bệnh học: Bệnh thận đái tháo đường là một bệnh lý vi mạch của thận đặc trưng bởi dày màng đáy của mao mạch cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc. Đây là các tổn thương Kimmelstiel-Wilson kinh điển. Tổn thương sớm nhất của bệnh thận đái tháo đường được báo hiệu bằng sự xuất hiện một lượng nhỏ protein (albumin) niệu tức là microalbumin niệu. Cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường là: dày màng nền mạch máu tiểu cầu thận, tăng phát triển màng nâng cao cuộn mạch (mesangial), phì đại cầu thận, dần dần đưa đến giảm diện tích lọc của cầu thận, suy thận. Xơ tiểu cầu thận được chia làm thành 3 loại: xơ tiểu cầu thận khu trú, xơ tiểu cầu thận lan toả, xơ tiểu cầu thận xuất tiết 24 , 32 , 54 . * Biến chứng thần kinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 20 Bệnh lý thần kinh đái tháo đường là hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của tình trạng tăng đường huyết và hiện tượng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽn các vi mạch cung cấp máu cho hệ thần kinh. Kết quả nghiên cứu tác giả Lý Thị Thơ (2005) tại Tuyên Quang cho biết tỷ lệ biến chứng thần kinh là 20,2%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Minh tại Thái Nguyên là 10,8% 27 , 40 . Sinh bệnh học của tổn thương thần kinh do đái tháo đường rất phức tạp, nhiều vấn đề chưa rõ. Các tác giả đã đưa ra một số giả thuyết về sinh bệnh học do tổn thương thần kinh do đái tháo đường như sau: - Tăng chuyển hóa Glucose thành Sorbitol dưới tác dụng của Enzyme aldose reductase dẫn tới giảm nồng độ Myoinositol tự do và 6-valent alcohol. Hậu quả là rối loạn vỏ Phospholipid của màng tế bào thần kinh, thay đổi Na+/K+/ATPase dẫn tới giảm cung cấp năng lượng cho sợi thần kinh. - Giảm cung cấp oxy: các vi mạch máu bị tổn thương dẫn tới khả nuôi dưỡng sợi thần kinh bị giảm, đồng thời giảm chuyển hóa Myoinositol, ngoài ra còn có sự thay đổi huyết động học do tình trạng tăng đường huyết mạn tính. - Các rối loạn vận chuyển xung động thần kinh ở sợi trục có thể làm giảm cung cấp năng lượng, giảm cung cấp oxy hoặc phối hợp cả hai yếu tố. - Những trường hợp đái tháo đường không được điều trị, hoặc điều trị không hiệu quả, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh lý do đa dây thần kinh nhiều hơn những trường hợp quản lý đường huyết tốt, mặc dù chuyển hóa của glucose không có sự tham gia của Enzyme [32]. Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường có thể gặp các thể sau: - Tổn thương đa dây thần kinh thực vật tự động gồm có: rối loạn thần kinh thực vật nội tạng và rối loạn thần kinh tự động ngoại vi. Lâm sàng biểu hiện sự thay đổi huyết áp, nhịp tim, khó tiêu hóa, bí đái, nhiễm trùng tiết niệu, phù chi dưới xuất hiện sớm, muộn hơn có thể có loét. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/