Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Nghiên cứu giá trị của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dị...

Tài liệu Nghiên cứu giá trị của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

.PDF
130
590
96

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH LÊ HỮU THIỆN BIÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HỮU THIỆN BIÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số: 62720122 Người hướng dẫn khoa học GS.TS. Đặng Vạn Phước TS. Đỗ Quốc Huy TP. Hồ Chí Minh- Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lê Hữu Thiện Biên MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4 1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN ................ 4 1.1.1. Giảm trương lực mạch máu ............................................................... 4 1.1.2. Giảm lượng máu trở về ...................................................................... 4 1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim. ................................................................ 5 1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH ............................. 6 1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”. ........................................................ 7 1.2.2. Các thông số huyết động “động” ..................................................... 15 1.3. NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ...................................................... 32 1.3.1. Cơ sở sinh lý .................................................................................... 33 1.3.2. Chỉ định ............................................................................................ 34 1.3.3. Lượng dịch truyền ............................................................................ 35 1.3.4. Mục tiêu ........................................................................................... 36 1.3.5. Giới hạn an toàn ............................................................................... 37 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 39 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 39 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 41 2.2.3. Các dữ kiện thu thập ........................................................................ 41 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 43 2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ............................................................... 45 2.4. CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ ............................................... 48 2.4.1. Cỡ mẫu ............................................................................................. 48 2.4.2. Phân tích thống kê ............................................................................ 48 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 50 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 50 3.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 50 3.1.2. Điểm APACHE II và SOFA ............................................................ 51 3.1.3. Đường vào của nhiễm khuẩn huyết ................................................. 51 3.1.4. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết .............................................. 52 3.1.5. Thuốc vận mạch ............................................................................... 52 3.1.6. Đặc điểm thở máy ............................................................................ 53 3.1.7. Thời gian điều trị.............................................................................. 53 3.1.8. Kết quả điều trị ................................................................................. 53 3.2. KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ................................... 55 3.2.1. Thời điểm thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh ........................... 55 3.2.2. Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55 3.2.3. Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................... 56 3.2.4. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh ............ 56 3.2.5. So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm có đáp ứng và không đáp ứng bù dịch ...................................................................................... 57 3.3. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ TĨNH TRƯỚC BÙ DỊCH ............................................................................... 59 3.3.1. Tần số tim trước bù dịch .................................................................. 59 3.3.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch ....................................... 62 3.4. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ TĨNH SAU BÙ DỊCH ..................................................................................... 67 3.4.1. Biến đổi tần số tim sau bù dịch ........................................................ 68 3.4.2. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ........................................ 71 3.4.3. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ............................................. 74 3.4.4. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch .................................................... 77 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 82 4.1. TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH .......................................................... 83 4.2. TẦN SỐ TIM TRƯỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU BÙ DỊCH......................................................................................................... 86 4.3. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƯỚC BÙ DỊCH ................... 90 4.4. BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH ................... 94 4.4.1. Huyết áp trung bình ......................................................................... 96 4.4.2. Huyết áp tâm thu ............................................................................ 100 4.4.3. Áp lực mạch ................................................................................... 101 4.5. Hạn chế................................................................................................... 102 KẾT LUẬN .................................................................................................. 103 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 105 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2 - GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt ALM Áp lực mạch ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm ALNP Áp lực nhĩ phải CLT Cung lượng tim HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HSTC Hồi sức tích cực NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn TTNB Thể tích nhát bóp TST Tần số tim Tiếng Anh ATP Adenosine triphosphat AUC (area under curve) Diện tích dưới đường cong dIVC (inferior vena cava diameter Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ variation) dưới MSFP (mean systemic filling pressure) Áp lực hệ thống trung bình PPV (pulse pressure variation) Biến thiên áp lực mạch ROC (receiver operating curve) Đường cong ROC RVEDV (right ventricle end diastolic volume) RVEF (right ventricle ejection fraction) Thể tích thất phải cuối tâm trương Phân suất tống máu thất phải SVR (systemic vascular resistance) Sức cản mạch máu hệ thống SVV (stroke volume variation) Biến thiên thể tích nhát bóp DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT ...................................................... 9 Bảng 1.2. Chỉ định nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................. 35 Bảng 3.3. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết ............................................. 52 Bảng 3.4. Liều thuốc vận mạch ....................................................................... 52 Bảng 3.5. Đặc điểm thở máy ........................................................................... 53 Bảng 3.6. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 54 Bảng 3.7. Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh ......................................................................................................................... 55 Bảng 3.8. Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch ............................................................... 56 Bảng 3.9. So sánh nhóm có và không đáp ứng bù dịch về các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ..................................................................................... 57 Bảng 3.10. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh .............. 65 Bảng 3.11. Biến đổi các thông số huyết động sau bù dịch ............................. 67 Bảng 3.12. Biến đổi tần số tim sau bù dịch..................................................... 68 Bảng 3.13. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ..................................... 71 Bảng 3.14. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ......................................... 74 Bảng 3.15. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch ................................................. 77 Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh ............. 80 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tương tác tương tim-phổi trên bệnh nhân thở máy. ....................... 17 Hình 1.2. Biến thiên thể tích nhát bóp. ........................................................... 20 Hình 1.3. Biến thiên áp lực mạch được tính bằng tay trong một nhịp thở ..... 22 Hình 1.4. Biến thiên lưu lượng động mạch chủ .............................................. 26 Hình 1.5. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân không đáp ứng bù dịch. ..................................................................................................... 28 Hình 1.6. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân đáp ứng bù dịch. ................................................................................................................. 28 Hình 2.7. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 47 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải. ......................................... 8 Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch. ....................... 9 Biểu đồ 1.3. Tương tác tim phổi và tiền tải trên bệnh nhân thở máy ............. 18 Biểu đồ 1.4. Ảnh hưởng của độ dãn nở và thể tích phổi lên tương tác tim phổi. ......................................................................................................................... 19 Biểu đồ 1.5. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến thiên áp lực mạch, biến thiên huyết áp tâm thu, áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi bít. .. 24 Biểu đồ 1.6. Tương quan giữa lượng máu trở về tim và cung lượng tim ....... 34 Biểu đồ 3.7. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ........................................... 50 Biểu đồ 3.8. Phân bố đường vào nhiễm khuẩn huyết ..................................... 51 Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị ........................................................................... 53 Biểu đồ 3.10. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh..... 56 Biểu đồ 3.11. Phân bố tần số tim trước bù dịch .............................................. 59 Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 60 Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC của tần số tim trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng bù dịch ............................................................................................... 61 Biểu đồ 3.14. Phân bố áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch .................. 62 Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ............................................................. 63 Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC của áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng bù dịch ...................................................................... 64 Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ................................................................................................ 69 Biểu đồ 3.18. Đường cong ROC của biến đổi tần số tim trong chẩn đoán đáp ứng bù dịch ...................................................................................................... 70 Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ................................................................................. 72 Biểu đồ 3.20. Đường cong ROC của biến đổi huyết áp trung bình trong chẩn đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 73 Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa biến đổi huyết áp tâm thu và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 75 Biểu đồ 3.22. Đường cong ROC của biến đổi huyết áp tâm thu trong chẩn đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 76 Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ................................................................................................ 78 Biểu đồ 3.24. Đường cong ROC của biến đổi áp lực mạch trong chẩn đoán đáp ứng với bù dịch ......................................................................................... 79 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thường gặp trong hồi sức tích cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2]. Nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn và đảm bảo tưới máu mô, liệu pháp bù dịch đóng vai trò rất quan trọng. Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lượng dịch truyền trong 3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59]. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi. Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân được điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trường hợp có dấu hiệu quá tải tuần hoàn sau ngày thứ nhất và vẫn còn 48% có dấu hiệu quá tải tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47]. Những bệnh nhân này thường phải được phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử vong. Trước đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng nước cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14]. Như vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên được áp dụng cho những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch. Trên lâm sàng, những dấu hiệu như: mạch nhanh, huyết áp thấp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài… mặc dù gợi ý tình trạng giảm tưới máu mô nhưng không cho phép đánh giá tình trạng chính xác thể tích tuần hoàn và tiên đoán đáp ứng bù dịch [56]. Trong một thời gian dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là thông số chính được sử dụng để hướng dẫn bù dịch. Mặc dù có những hạn chế nhất định, theo một khảo sát gần đây, ALTMTT vẫn còn là thông số được sử dụng phổ biến nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch. Các thông số động, như biến thiên áp lực mạch hay biến thiên thể tích nhát bóp, tuy có thể tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn nhưng vì những yêu cầu khắt khe trong tiêu chuẩn chọn bệnh nên gần 2 như không có giá trị thực tiễn [17],[54]. Trong khi đó các thông số huyết áp là những thông số được theo dõi thường quy và đều có liên quan đến thể tích nhát bóp (TTNB) hoặc (CLT), do đó có thể phản ánh được biến đổi TTNB hoặc CLT sau bù dịch [48]. Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thông số huyết để đánh giá đáp ứng bù dịch trên các đối tượng khác nhau cho các kết quả không đồng nhất. Nghiên cứu của Monnet thấy trong các thông số huyết áp thì áp lực mạch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt nhất [71]. Tuy nhiên nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân khác nhau chứ không riêng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong nước, Nguyễn Hữu Quân ghi nhận huyết áp trung bình thay đổi cùng với gia tăng chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, tuy nhiên tác giả không đánh giá tương quan giữa biến đổi các thông số huyết áp và biến đổi cung lượng tim [5]. Hiện nay nghiệm pháp bù dịch nhanh cùng với theo dõi thể tích nhát bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch [57]. Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch. Trong khi đó các phương tiện như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần như đã được thực hiện một cách thường quy trên các bệnh nhân sốc, nhưng lại có rất ít nghiên cứu khảo sát vai trò của các thông số huyết động này trong đánh giá hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch. 2. Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch. Tìm giá trị ngưỡng của các thông số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch. 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý phức tạp gây rối loạn chức năng hệ tim mạch một cách nghiêm trọng. Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn gồm giảm trương lực mạch máu, giảm lượng máu trở về tim và rối loạn chức năng cơ tim [23]. 1.1.1. Giảm trương lực mạch máu Tụt huyết áp là dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide dẫn đến giảm/mất đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch [7]. Ngoài nitric oxide thì tình trạng thiếu vasopressin cũng có đóng vai trò nhất định trong tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn thì nồng độ vasopressin ít khi thấp, do đó bên cạnh tình trạng thiếu vasopressin thì còn có thể có tình trạng đề kháng vasopressin [23]. Như vậy có thể có nhiều cơ chế tác động gây ra tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn và mỗi cơ chế đóng vai trò quan trọng khác nhau tùy giai đoạn của sốc. 1.1.2. Giảm lượng máu trở về Nếu không được điều trị thích hợp, sốc nhiễm khuẩn luôn luôn có kèm theo giảm lượng máu tĩnh mạch trở về. Trong một số thực nghiệm về sốc nhiễm khuẩn, giảm lượng máu trở về xảy ra rất sớm sau khi tiêm nội độc tố, thậm chí trước cả khi có giảm trương lực động mạch. Lượng máu trở về giảm vì một phần lượng máu tĩnh mạch bị ứ trệ trong các tĩnh mạch tạng do hiện tượng dãn mạch nội tạng kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi nội độc tố [23]. Tuy nhiên một cơ chế quan trọng hơn gây giảm lượng máu trở về được đề cập gần đây là tình trạng thoát mạch. Bề mặt của các tế bào nội mô được 5 phủ một lớp glycocalyx là một màng mỏng cấu tạo bởi glycoprotein và glycosaminoglycan. Glycosaminoglycan có điện tích âm nên lớp glycocalyx gần như không thấm với albumin, do đó mặc dù 40% lượng albumin của cơ thể ở trong khoảng nội mạch nhưng chỉ có khoảng 5% lượng albumin này vào được mô kẽ. Các hóa chất trung gian trợ viêm (interleukin 6, tumor necrosis factor) làm phá hủy lớp glycocalyx dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch [19],[74]. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch này làm cho albumin thoát vào mô kẽ gây tăng áp lực mô kẽ do đó việc sử dụng albumin để bù dịch chỉ có tác dụng khôi phục thể tích tuần hoàn chứ ít có hiệu quả trong giảm phù mô kẽ. Ngoài ra nếu dùng dịch tinh thể quá nhiều làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch có thể làm cho tình trạng phù mô kẽ này càng nghiêm trọng hơn [74]. 1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim. Mặc dù sốc nhiễm khuẩn có đặc trưng là dãn mạch ngoại biên và cung lượng tim cao, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn. Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm tim qua thực quản trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không có tiền sử bệnh tim mạch, Vieillard-Baron ghi nhận số bệnh nhân có phân suất tống máu < 45% vào khoảng 39-60% [91]. Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm trương mới là loại rối loạn chức năng cơ tim thường gặp nhất trong sốc nhiễm khuẩn và chủ yếu biểu hiện bằng bất thường độ dãn nở trên siêu âm Doppler mô [81]. Cơ chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa được hiểu biết chính xác, tuy nhiên có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp. - Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt động của tế bào cơ tim. - Bên cạnh tác dụng dãn mạch, nitric oxide còn có tác động ức chế trực tiếp cơ tim thông qua việc gây rối loạn chức năng ty thể. 6 - Các cytokines như tumor necrosis factor- hoặc interleukin-1, interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim. - Mặc dù giả thiết về tình trạng giảm lưu lượng mạch vành toàn bộ đã bị bác bỏ, một vài thực nghiệm gợi ý có thể vẫn có rối loạn tuần hoàn vi thể gây ra tình trạng rối loạn phân bố tưới máu vành dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ. - Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP không hiệu quả. Nói chung rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn khá phức tạp và sốc nhiễm khuẩn có thể xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc tim và sốc phân phối [92]. 1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Dựa trên cơ sở cho rằng sốc nhiễm khuẩn là một dạng sốc giảm thể tích, trong một thời gian dài, bù dịch luôn được xem là biện pháp điều trị đầu tay trong ổn định huyết động cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu bản lề của Rivers, liệu pháp điều trị nhắm đích sớm với lượng dịch truyền 4981 ± 2984 ml trong vòng 6 giờ đầu đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [83]. Nghiên cứu này là nền tảng cho việc xây dựng hướng dẫn điều trị đầu tiên về sốc nhiễm khuẩn, trong đó khuyến cáo lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu có thể lên đến 6 - 10 lít dịch tinh thể để đạt được áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12 mmHg [25]. Tuy nhiên chỉ có khoảng 50% bệnh nhân đáp ứng với bù dịch. Với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện được huyết động mà còn có thể gây ra những hậu quả bất lợi và tăng tỷ lệ tử vong [14],[45]. Như vậy, rõ ràng chỉ nên bù dịch cho những bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch. Theo định luật Starling, bù dịch (một biện pháp tăng tiền tải) được xem như có hiệu quả nếu làm tăng thể tích nhát bóp, khi tương quan tiền tải – 7 cung lượng tim thất trái còn trên đoạn dốc. Cách chính xác nhất để đánh giá đáp ứng với bù dịch là truyền dịch sau đó đo lại thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim. Tuy nhiên, việc theo dõi thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim đòi hỏi những thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt catheter động mạch phổi, đặt catheter động mạch đùi), tốn kém và nhiều biến chứng. Nhằm khắc phục các hạn chế này, các thông số tiên đoán đáp ứng bù dịch được xây dựng nhằm tiên đoán những bệnh nhân đáp ứng bù dịch. Bên cạnh đó, nghiệm pháp bù dịch nhanh cũng được đề xuất nhằm xác định những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch bằng một lượng dịch truyền tối thiểu. 1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”. Là những thông số cho biết tương quan giữa lượng máu trở về tim (thể tích tuần hoàn) và chức năng tim tại một thời điểm nhất định. Các thông số này thường khá dễ đo và đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi. a. Áp lực tĩnh mạch trung tâm Là áp lực của các tĩnh mạch trong lồng ngực, thường được đo ở tĩnh mạch chủ trên tại vị trí đổ vào nhĩ phải. ALTMTT có thể phản ánh áp suất nhĩ phải hay tiền tải thất phải nếu không có tắc nghẽn tĩnh mạch chủ. Đây là thông số cổ điển nhất dùng để tiên đoán đáp ứng với bù dịch và đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi. Trong một khảo sát tại các khoa hồi sức tích cực của Đức vào năm 1998, có đến 93,3% bác sĩ sử dụng ALTMTT để hướng dẫn bù dịch [11]. Mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy những hạn chế của ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch thì hiện nay đây vẫn còn là thông số được sử dụng nhiều nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch [17]. Giá trị tham khảo của ALTMTT thay đổi khá nhiều tùy theo các nghiên cứu khác nhau. Một trong những nghiên cứu đầu tiên về vai trò của ALTMTT, Hughes ghi nhận áp lực nhĩ phải trên bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực sau mổ (sau khi đã được truyền dịch để bù cho lượng máu mất) là 2-8 cmH2O [44]. Trong khi đó, một nghiên cứu về đáp ứng với bù dịch trên người 8 không có tiền sử bệnh tim mạch, giá trị ban đầu trước bù dịch khá cao 9,4 ± 0,7 mmHg [47]. Những yếu tố quan trọng quyết định áp lực tĩnh mạch trung tâm là thể tích máu trong hệ thống tĩnh mạch và độ dãn nở của hệ tĩnh mạch [85]. Vì hệ tĩnh mạch chứa khoảng 70% thể tích máu toàn cơ thể, do đó có thể nói áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn [35]. Trong một hệ thống kín, lượng máu trở về tim luôn bằng với lượng máu tim bơm ra ngoài, vì vậy áp lực tĩnh mạch trung tâm còn phụ thuộc vào chức năng tim (biểu đồ 1.1). Ngoài ra, tĩnh mạch chủ trên là một cấu trúc nằm trong lồng ngực do đó các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hưởng đến áp lực tĩnh mạch trung tâm (bảng 1.1). Vì vậy nên đo áp lực tĩnh mạch trung vào cuối thì thở ra là thời điểm áp suất trong màng phổi gần bằng với áp suất khí quyển. Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải. “Nguồn: Smith T, 2005”[85].
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan