BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH
LÊ HỮU THIỆN BIÊN
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ
SỐC NHIỄM KHUẨN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ HỮU THIỆN BIÊN
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ
SỐC NHIỄM KHUẨN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số:
62720122
Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. Đặng Vạn Phước
TS. Đỗ Quốc Huy
TP. Hồ Chí Minh- Năm 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả
Lê Hữu Thiện Biên
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN ................ 4
1.1.1. Giảm trương lực mạch máu ............................................................... 4
1.1.2. Giảm lượng máu trở về ...................................................................... 4
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim. ................................................................ 5
1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH ............................. 6
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”. ........................................................ 7
1.2.2. Các thông số huyết động “động” ..................................................... 15
1.3. NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ...................................................... 32
1.3.1. Cơ sở sinh lý .................................................................................... 33
1.3.2. Chỉ định ............................................................................................ 34
1.3.3. Lượng dịch truyền ............................................................................ 35
1.3.4. Mục tiêu ........................................................................................... 36
1.3.5. Giới hạn an toàn ............................................................................... 37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 41
2.2.3. Các dữ kiện thu thập ........................................................................ 41
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 43
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ............................................................... 45
2.4. CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ ............................................... 48
2.4.1. Cỡ mẫu ............................................................................................. 48
2.4.2. Phân tích thống kê ............................................................................ 48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 50
3.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 50
3.1.2. Điểm APACHE II và SOFA ............................................................ 51
3.1.3. Đường vào của nhiễm khuẩn huyết ................................................. 51
3.1.4. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết .............................................. 52
3.1.5. Thuốc vận mạch ............................................................................... 52
3.1.6. Đặc điểm thở máy ............................................................................ 53
3.1.7. Thời gian điều trị.............................................................................. 53
3.1.8. Kết quả điều trị ................................................................................. 53
3.2. KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ................................... 55
3.2.1. Thời điểm thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh ........................... 55
3.2.2. Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55
3.2.3. Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................... 56
3.2.4. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh ............ 56
3.2.5. So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm có đáp ứng và không đáp
ứng bù dịch ...................................................................................... 57
3.3. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ
TĨNH TRƯỚC BÙ DỊCH ............................................................................... 59
3.3.1. Tần số tim trước bù dịch .................................................................. 59
3.3.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch ....................................... 62
3.4. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ
TĨNH SAU BÙ DỊCH ..................................................................................... 67
3.4.1. Biến đổi tần số tim sau bù dịch ........................................................ 68
3.4.2. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ........................................ 71
3.4.3. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ............................................. 74
3.4.4. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch .................................................... 77
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 82
4.1. TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH .......................................................... 83
4.2. TẦN SỐ TIM TRƯỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU
BÙ DỊCH......................................................................................................... 86
4.3. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƯỚC BÙ DỊCH ................... 90
4.4. BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH ................... 94
4.4.1. Huyết áp trung bình ......................................................................... 96
4.4.2. Huyết áp tâm thu ............................................................................ 100
4.4.3. Áp lực mạch ................................................................................... 101
4.5. Hạn chế................................................................................................... 102
KẾT LUẬN .................................................................................................. 103
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 105
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2 - GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ALM
Áp lực mạch
ALTMTT
Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ALNP
Áp lực nhĩ phải
CLT
Cung lượng tim
HATB
Huyết áp trung bình
HATT
Huyết áp tâm thu
HSTC
Hồi sức tích cực
NKH
Nhiễm khuẩn huyết
SNK
Sốc nhiễm khuẩn
TTNB
Thể tích nhát bóp
TST
Tần số tim
Tiếng Anh
ATP
Adenosine triphosphat
AUC (area under curve)
Diện tích dưới đường cong
dIVC (inferior vena cava diameter
Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ
variation)
dưới
MSFP (mean systemic filling
pressure)
Áp lực hệ thống trung bình
PPV (pulse pressure variation)
Biến thiên áp lực mạch
ROC (receiver operating curve)
Đường cong ROC
RVEDV (right ventricle end diastolic
volume)
RVEF (right ventricle ejection
fraction)
Thể tích thất phải cuối tâm trương
Phân suất tống máu thất phải
SVR (systemic vascular resistance)
Sức cản mạch máu hệ thống
SVV (stroke volume variation)
Biến thiên thể tích nhát bóp
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT ...................................................... 9
Bảng 1.2. Chỉ định nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................. 35
Bảng 3.3. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết ............................................. 52
Bảng 3.4. Liều thuốc vận mạch ....................................................................... 52
Bảng 3.5. Đặc điểm thở máy ........................................................................... 53
Bảng 3.6. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 54
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh
......................................................................................................................... 55
Bảng 3.8. Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch ............................................................... 56
Bảng 3.9. So sánh nhóm có và không đáp ứng bù dịch về các đặc điểm chung
của dân số nghiên cứu ..................................................................................... 57
Bảng 3.10. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh .............. 65
Bảng 3.11. Biến đổi các thông số huyết động sau bù dịch ............................. 67
Bảng 3.12. Biến đổi tần số tim sau bù dịch..................................................... 68
Bảng 3.13. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ..................................... 71
Bảng 3.14. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ......................................... 74
Bảng 3.15. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch ................................................. 77
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh ............. 80
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tương tác tương tim-phổi trên bệnh nhân thở máy. ....................... 17
Hình 1.2. Biến thiên thể tích nhát bóp. ........................................................... 20
Hình 1.3. Biến thiên áp lực mạch được tính bằng tay trong một nhịp thở ..... 22
Hình 1.4. Biến thiên lưu lượng động mạch chủ .............................................. 26
Hình 1.5. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân không đáp
ứng bù dịch. ..................................................................................................... 28
Hình 1.6. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân đáp ứng bù
dịch. ................................................................................................................. 28
Hình 2.7. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 47
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải. ......................................... 8
Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch. ....................... 9
Biểu đồ 1.3. Tương tác tim phổi và tiền tải trên bệnh nhân thở máy ............. 18
Biểu đồ 1.4. Ảnh hưởng của độ dãn nở và thể tích phổi lên tương tác tim phổi.
......................................................................................................................... 19
Biểu đồ 1.5. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến thiên áp lực mạch,
biến thiên huyết áp tâm thu, áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi bít. .. 24
Biểu đồ 1.6. Tương quan giữa lượng máu trở về tim và cung lượng tim ....... 34
Biểu đồ 3.7. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ........................................... 50
Biểu đồ 3.8. Phân bố đường vào nhiễm khuẩn huyết ..................................... 51
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị ........................................................................... 53
Biểu đồ 3.10. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh..... 56
Biểu đồ 3.11. Phân bố tần số tim trước bù dịch .............................................. 59
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 60
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC của tần số tim trước bù dịch trong tiên đoán
đáp ứng bù dịch ............................................................................................... 61
Biểu đồ 3.14. Phân bố áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch .................. 62
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch và
biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ............................................................. 63
Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC của áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch
trong tiên đoán đáp ứng bù dịch ...................................................................... 64
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát
bóp sau bù dịch ................................................................................................ 69
Biểu đồ 3.18. Đường cong ROC của biến đổi tần số tim trong chẩn đoán đáp
ứng bù dịch ...................................................................................................... 70
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể
tích nhát bóp sau bù dịch ................................................................................. 72
Biểu đồ 3.20. Đường cong ROC của biến đổi huyết áp trung bình trong chẩn
đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 73
Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa biến đổi huyết áp tâm thu và biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 75
Biểu đồ 3.22. Đường cong ROC của biến đổi huyết áp tâm thu trong chẩn
đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 76
Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi thể tích nhát
bóp sau bù dịch ................................................................................................ 78
Biểu đồ 3.24. Đường cong ROC của biến đổi áp lực mạch trong chẩn đoán
đáp ứng với bù dịch ......................................................................................... 79
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thường gặp trong hồi sức tích
cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2]. Nhằm khôi phục thể tích
tuần hoàn và đảm bảo tưới máu mô, liệu pháp bù dịch đóng vai trò rất quan
trọng. Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lượng dịch truyền trong
3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một
nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59]. Đối với những bệnh nhân không đáp
ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm
chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi. Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân
được điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trường hợp có dấu
hiệu quá tải tuần hoàn sau ngày thứ nhất và vẫn còn 48% có dấu hiệu quá tải
tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47]. Những bệnh nhân này thường phải được
phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử
vong. Trước đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng
nước cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14].
Như vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên được áp dụng cho những
bệnh nhân có đáp ứng bù dịch. Trên lâm sàng, những dấu hiệu như: mạch
nhanh, huyết áp thấp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài… mặc dù gợi ý
tình trạng giảm tưới máu mô nhưng không cho phép đánh giá tình trạng chính
xác thể tích tuần hoàn và tiên đoán đáp ứng bù dịch [56]. Trong một thời gian
dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là thông số chính được sử dụng
để hướng dẫn bù dịch. Mặc dù có những hạn chế nhất định, theo một khảo sát
gần đây, ALTMTT vẫn còn là thông số được sử dụng phổ biến nhất để tiên
đoán đáp ứng với bù dịch. Các thông số động, như biến thiên áp lực mạch hay
biến thiên thể tích nhát bóp, tuy có thể tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác
hơn nhưng vì những yêu cầu khắt khe trong tiêu chuẩn chọn bệnh nên gần
2
như không có giá trị thực tiễn [17],[54]. Trong khi đó các thông số huyết áp là
những thông số được theo dõi thường quy và đều có liên quan đến thể tích
nhát bóp (TTNB) hoặc (CLT), do đó có thể phản ánh được biến đổi TTNB
hoặc CLT sau bù dịch [48]. Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thông số
huyết để đánh giá đáp ứng bù dịch trên các đối tượng khác nhau cho các kết
quả không đồng nhất. Nghiên cứu của Monnet thấy trong các thông số huyết
áp thì áp lực mạch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt nhất [71]. Tuy
nhiên nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân
khác nhau chứ không riêng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong nước,
Nguyễn Hữu Quân ghi nhận huyết áp trung bình thay đổi cùng với gia tăng
chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, tuy nhiên tác giả không đánh giá
tương quan giữa biến đổi các thông số huyết áp và biến đổi cung lượng tim
[5].
Hiện nay nghiệm pháp bù dịch nhanh cùng với theo dõi thể tích nhát
bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như tiêu chuẩn để đánh giá
đáp ứng bù dịch [57]. Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều
khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động
chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch. Trong khi đó các
phương tiện như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần như đã
được thực hiện một cách thường quy trên các bệnh nhân sốc, nhưng lại có rất
ít nghiên cứu khảo sát vai trò của các thông số huyết động này trong đánh giá
hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của
các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi
thể tích nhát bóp sau bù dịch.
2. Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động
tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh
mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch,
biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch.
Tìm giá trị ngưỡng của các thông số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý phức tạp gây rối loạn chức năng hệ tim
mạch một cách nghiêm trọng. Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc
nhiễm khuẩn gồm giảm trương lực mạch máu, giảm lượng máu trở về tim và
rối loạn chức năng cơ tim [23].
1.1.1. Giảm trương lực mạch máu
Tụt huyết áp là dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn chức
năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide dẫn đến
giảm/mất đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch [7].
Ngoài nitric oxide thì tình trạng thiếu vasopressin cũng có đóng vai trò nhất
định trong tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên trong giai
đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn thì nồng độ vasopressin ít khi thấp, do đó bên
cạnh tình trạng thiếu vasopressin thì còn có thể có tình trạng đề kháng
vasopressin [23]. Như vậy có thể có nhiều cơ chế tác động gây ra tình trạng
dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn và mỗi cơ chế đóng vai trò quan trọng khác
nhau tùy giai đoạn của sốc.
1.1.2. Giảm lượng máu trở về
Nếu không được điều trị thích hợp, sốc nhiễm khuẩn luôn luôn có kèm
theo giảm lượng máu tĩnh mạch trở về. Trong một số thực nghiệm về sốc
nhiễm khuẩn, giảm lượng máu trở về xảy ra rất sớm sau khi tiêm nội độc tố,
thậm chí trước cả khi có giảm trương lực động mạch. Lượng máu trở về giảm
vì một phần lượng máu tĩnh mạch bị ứ trệ trong các tĩnh mạch tạng do hiện
tượng dãn mạch nội tạng kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi nội
độc tố [23].
Tuy nhiên một cơ chế quan trọng hơn gây giảm lượng máu trở về được
đề cập gần đây là tình trạng thoát mạch. Bề mặt của các tế bào nội mô được
5
phủ một lớp glycocalyx là một màng mỏng cấu tạo bởi glycoprotein và
glycosaminoglycan. Glycosaminoglycan có điện tích âm nên lớp glycocalyx
gần như không thấm với albumin, do đó mặc dù 40% lượng albumin của cơ
thể ở trong khoảng nội mạch nhưng chỉ có khoảng 5% lượng albumin này vào
được mô kẽ. Các hóa chất trung gian trợ viêm (interleukin 6, tumor necrosis
factor) làm phá hủy lớp glycocalyx dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành
mạch [19],[74]. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch này làm cho albumin
thoát vào mô kẽ gây tăng áp lực mô kẽ do đó việc sử dụng albumin để bù dịch
chỉ có tác dụng khôi phục thể tích tuần hoàn chứ ít có hiệu quả trong giảm
phù mô kẽ. Ngoài ra nếu dùng dịch tinh thể quá nhiều làm tăng áp lực thủy
tĩnh trong lòng mạch có thể làm cho tình trạng phù mô kẽ này càng nghiêm
trọng hơn [74].
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim.
Mặc dù sốc nhiễm khuẩn có đặc trưng là dãn mạch ngoại biên và cung
lượng tim cao, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có rối loạn chức năng cơ tim
trong sốc nhiễm khuẩn. Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm tim qua
thực quản trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không có tiền sử bệnh tim
mạch, Vieillard-Baron ghi nhận số bệnh nhân có phân suất tống máu < 45%
vào khoảng 39-60% [91]. Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm trương mới là
loại rối loạn chức năng cơ tim thường gặp nhất trong sốc nhiễm khuẩn và chủ
yếu biểu hiện bằng bất thường độ dãn nở trên siêu âm Doppler mô [81]. Cơ
chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa được hiểu
biết chính xác, tuy nhiên có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp.
- Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt
động của tế bào cơ tim.
- Bên cạnh tác dụng dãn mạch, nitric oxide còn có tác động ức chế trực
tiếp cơ tim thông qua việc gây rối loạn chức năng ty thể.
6
- Các cytokines như tumor necrosis factor- hoặc interleukin-1,
interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim.
- Mặc dù giả thiết về tình trạng giảm lưu lượng mạch vành toàn bộ đã bị
bác bỏ, một vài thực nghiệm gợi ý có thể vẫn có rối loạn tuần hoàn vi
thể gây ra tình trạng rối loạn phân bố tưới máu vành dẫn đến tình trạng
thiếu máu cục bộ.
- Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP
không hiệu quả.
Nói chung rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn khá phức tạp và
sốc nhiễm khuẩn có thể xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc
tim và sốc phân phối [92].
1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Dựa trên cơ sở cho rằng sốc nhiễm khuẩn là một dạng sốc giảm thể
tích, trong một thời gian dài, bù dịch luôn được xem là biện pháp điều trị đầu
tay trong ổn định huyết động cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc
nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu bản lề của Rivers, liệu pháp điều trị nhắm
đích sớm với lượng dịch truyền 4981 ± 2984 ml trong vòng 6 giờ đầu đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [83]. Nghiên
cứu này là nền tảng cho việc xây dựng hướng dẫn điều trị đầu tiên về sốc
nhiễm khuẩn, trong đó khuyến cáo lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu có thể
lên đến 6 - 10 lít dịch tinh thể để đạt được áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12
mmHg [25]. Tuy nhiên chỉ có khoảng 50% bệnh nhân đáp ứng với bù dịch.
Với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những
không cải thiện được huyết động mà còn có thể gây ra những hậu quả bất lợi
và tăng tỷ lệ tử vong [14],[45].
Như vậy, rõ ràng chỉ nên bù dịch cho những bệnh nhân có đáp ứng với
bù dịch. Theo định luật Starling, bù dịch (một biện pháp tăng tiền tải) được
xem như có hiệu quả nếu làm tăng thể tích nhát bóp, khi tương quan tiền tải –
7
cung lượng tim thất trái còn trên đoạn dốc. Cách chính xác nhất để đánh giá
đáp ứng với bù dịch là truyền dịch sau đó đo lại thể tích nhát bóp hoặc cung
lượng tim. Tuy nhiên, việc theo dõi thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim đòi
hỏi những thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt catheter động mạch phổi, đặt catheter
động mạch đùi), tốn kém và nhiều biến chứng. Nhằm khắc phục các hạn chế
này, các thông số tiên đoán đáp ứng bù dịch được xây dựng nhằm tiên đoán
những bệnh nhân đáp ứng bù dịch. Bên cạnh đó, nghiệm pháp bù dịch nhanh
cũng được đề xuất nhằm xác định những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch bằng
một lượng dịch truyền tối thiểu.
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”.
Là những thông số cho biết tương quan giữa lượng máu trở về tim (thể
tích tuần hoàn) và chức năng tim tại một thời điểm nhất định. Các thông số
này thường khá dễ đo và đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi.
a. Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Là áp lực của các tĩnh mạch trong lồng ngực, thường được đo ở tĩnh
mạch chủ trên tại vị trí đổ vào nhĩ phải. ALTMTT có thể phản ánh áp suất nhĩ
phải hay tiền tải thất phải nếu không có tắc nghẽn tĩnh mạch chủ. Đây là
thông số cổ điển nhất dùng để tiên đoán đáp ứng với bù dịch và đến nay vẫn
còn được sử dụng rộng rãi. Trong một khảo sát tại các khoa hồi sức tích cực
của Đức vào năm 1998, có đến 93,3% bác sĩ sử dụng ALTMTT để hướng dẫn
bù dịch [11]. Mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy những hạn chế
của ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch thì hiện nay đây vẫn còn là
thông số được sử dụng nhiều nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch [17].
Giá trị tham khảo của ALTMTT thay đổi khá nhiều tùy theo các nghiên
cứu khác nhau. Một trong những nghiên cứu đầu tiên về vai trò của
ALTMTT, Hughes ghi nhận áp lực nhĩ phải trên bệnh nhân phẫu thuật lồng
ngực sau mổ (sau khi đã được truyền dịch để bù cho lượng máu mất) là 2-8
cmH2O [44]. Trong khi đó, một nghiên cứu về đáp ứng với bù dịch trên người
8
không có tiền sử bệnh tim mạch, giá trị ban đầu trước bù dịch khá cao 9,4 ±
0,7 mmHg [47].
Những yếu tố quan trọng quyết định áp lực tĩnh mạch trung tâm là thể
tích máu trong hệ thống tĩnh mạch và độ dãn nở của hệ tĩnh mạch [85]. Vì hệ
tĩnh mạch chứa khoảng 70% thể tích máu toàn cơ thể, do đó có thể nói áp lực
tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn [35]. Trong một hệ thống
kín, lượng máu trở về tim luôn bằng với lượng máu tim bơm ra ngoài, vì vậy
áp lực tĩnh mạch trung tâm còn phụ thuộc vào chức năng tim (biểu đồ 1.1).
Ngoài ra, tĩnh mạch chủ trên là một cấu trúc nằm trong lồng ngực do đó
các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hưởng đến áp lực
tĩnh mạch trung tâm (bảng 1.1). Vì vậy nên đo áp lực tĩnh mạch trung vào
cuối thì thở ra là thời điểm áp suất trong màng phổi gần bằng với áp suất khí
quyển.
Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải.
“Nguồn: Smith T, 2005”[85].
- Xem thêm -