Tài liệu Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002 2006.

TV i là nhân t quan tr ng c a s phát tri n. Chính ph m c kho gi i h n nên m cr t i dân. Tuy nhiên, do ngu n l c tài chính là u t tìm nh ng tài chính và y t riêng cho ho t sóc s c kho nói chung và BHYT nói riêng [33]. Vi t Nam trong xu th h i nh p không th n m ngoài quy lu t phát tri n chung c a th gi i. Vì v y, phát tri c s quan tâm c ih iXc c. Ngh quy t ghi rõ: “Xây d ng h th ng an sinh xã h ng; phát tri n m nh h th ng BHXH, BHYT, ti n t i BHYT toàn dân” [21]. ng xây d ng m t n n y t công b ng, phát tri n và hi u qu Vi t a b nh, ngoài vi c xây d ng m ch v m ng i dân, thì c n thi t ph i có m t ngu n l c v ng nhu c yt c kho nhân dân [27]. B o hi m nh là m tài chính ch y c hi n m c tiêu công b ng, hi u qu và phát tri n c a ngành y t [18], [29]. Th c ti n c hi n chính sách BHYT, Vi ã thu c nh ng k t qu quan tr ng, ngu t ph nghi c kh ã tri ã có trên 50% dân s có BHYT, qu m b o s an toàn v ib c nh ng r i ro b nh t t cho hàng ình h [28]. Tuy nhiên, Vi t Nam c i chi tiêu y t cho s ts c trên th gi i, phát tri n BHYT i m t v i s leo thang c a chi phi y t ngày m u th gi i, nh chi c n m 16% GDP, v i chi tiêu y t bình quân là 7.290 -la i [93]. Chi tiêu y t M g p 2,5 l n m c chi bình quân c a các c trong OECD- T ch c phát tri n và h p tác kinh t , g p 11,8 l n Th Nh c có chi phí y t th p nh t trong T ch c phát tri n và h p tác kinh t ) [92]. Hàn Qu m i ch chi chi phí y t m 6,8% GDP [91]. 1 Vi t Nam, chi phí y t có nt i khu v c công chi m 1,42%, khu v Th c ti n phát tri n BHYT tr ng m m 4,49% [18]. Vi t Nam cho th i thu chi qu BHYT nh t là t khi th c hi n Ngh ph nh v ã x y ra tình 19 t nh thành ph và nh nh s -CP ngày 16/5/2005 c a Chính u l BHYT m i thì tình tr ng m t cân ch a b nh BHYT l i có chi i thu chi qu khám ng gia t ng, theo s li u th ng kê c a BHXH Vi t Nam qu BHYT n m 2006 b i chi 1.666 t ng, n m 2007 b i chi g n 2.100 t ng (trong s b i chi qu n m 2007, qu KCB BHYT t nguy n chi m 1.300 t ng) [7]. V y y u t BHYT? Th c t cho th y có nhi u y u t u khám ch a b nh (tu i th , u b nh t t, m c s ng,...); kh p c n d ch v y t , kh d ch v ; gói quy n l i y t c th c thanh toán BHYT còn ch m m u ch p làm i tham gia BHYT c Trong nh ng và n quy n l i n kh ây, tình tr ng n i qu BHYT. ng, tr BHYT ng chính quy trong các doanh nghi p l n c a qu ng - ã làm cho qu BHYT l ng n i chi phí yt . T ã có m t s nghiên c u v tài chính qu BHYT và áp d c thanh toán BHYT. Tuy nhiên các nghiên c tích c th các y u t n n ho ng thu chi qu ng v chi qu BHYT c a t c Ngh ch c c bi t i - ng tham gia. nh su t, nh c th trong nh n pháp quy, các nghiên ng th c hi n trong th i gian ng toàn di n m quy n l i c i qua m nh v BHYT). ng c , i v i qu BHYT và i b nh. M t khác, chính sách BHYT luôn có s n phát tri n (t ã có 4 l u ch nh, thay i Ngh phát tri n chính sách BHYT m t cách b n v ng theo 2 t v n có c a nó, c n thi t ph i ti p t c nghiên c u m t cách có h th ng, xâu chu i các ho ng c t lõi c ng y u t n thu chi qu BHYT k t h p v i áp d BHYT cho t c thanh toán n phát tri n c a chính sách là nh ng v c quan tâm trong tình hình hi n nay (tình tr ng thâm h t qu c hi n Lu t B o hi m y t ng tham gia BHYT m r ng, ngu n l c tài chính BHYT ngày càng l n, c n thi t ph i có nh ng nghiên c nh ng nh ng m t ho ng c a các ho l i s c kho c a chính ng ng này cu i cùng l ng tr c ti n, ch y u ng BHYT ng tr c ti c bi t nghiên c u nh ng n thu chi qu khám ch a b nh BHYT trong tình hình hi n nay là c n thi t. Vì v y, chúng tôi ti c um ts y ut yt n quy n i tham gia BHYT. Vi c ti p t c nghiên c u v ho y ut ng c a chính sách BHYT mà n tài “Nghiên n thu chi qu khám ch a b nh b o hi m n 2002-2006” nh m th c hi n các m 1. b o hi m y t nh m t s y u t n nh h Vi t Nam, nt ng n thu chi qu khám ch a b nh -2006; 2. Phân tích chi phí khám ch a b nh b o hi m y t th nh su t t i b nh vi n Hà Trung, t nh Thanh Hóa. Trên c s k t qu nghiên c u c a v i các c quan qu n lý, c hi tài, lu n án xu t m t s ki n ngh c hi n chính sách BHYT góp ph n nâng cao m à phát tri Vi 3 NG QUAN 1.1. Khái ni m v B o hi m, B o hi m y t và m t s v liên quan 1.1.1. Khái ni m v B o hi m B à ho chính anh ta ho ày có ngh chuy àn b kho ình thành qu d thi m gia b là nh 1.1.2. Nguyên t n c a B o hi m - Góp ph à phát tri s cho phát tri à xã h [47]; - Phân ph ài chính phát sinh khi tai n [47]; - Phân ph à không ph à phân ph trong b à phân ph ro b à [47]; - Ho ên nguyên t ình l ph ình phân tán r Ho l ùs ên t ùb ình phân [47]; òn liên k ành viên trong xã h ìs [47]. 1.1.3. Khái ni m v BHYT 4 ùng vì 1.1.3.1. B o hi m y t xã h i: c phát tri n, BHYT xã h ng là m t t ch i dân chi tr các chi phí y t t ngu c trích t thu ho c m c ng [25], [76]. BHYT xã h i là hình th c b o hi c áp d ng trong l s c kh e, do ch c bao c p m t ph n, m n m c thành viên tham gia khi h không may g p r BHYT xã h cao tính c m tr giúp các m c n ph u tr . ng xã h i, không mang tính ch t kinh doanh vì l i nhu n [25], [41]. Khái ni m BHYT xã h i do Nhà ìm c t ch c th c hi n phân bi t v i BHYT i nhu n do các doanh nghi p b o hi i ti n hành. B ng 1.1: S khác nhau gi a BHYT xã h i v Tiêu chí i [52], [78] BHYT xã h i i Theo kh M c phí i ro c a cá nhân (theo thu i ng tham gia b o hi m nh p) M ng Theo nhu c u chi phí KCB Theo s ti ã th c t . Không ph thu c khi tham gia b o hi m ( m ng nhi Vai trò c a nhà Có s b o tr c a nhà c c ng ít) ng không có s h tr tài chính t Hình th c tham B t bu c u c T nguy n gia M c tiêu ho t Vì chính sách xã h i. H u h t là kinh doanh. Ho ng vì Không kinh doanh vì l i m c tiêu l i nhu n ng nhu n c ta, BHYT là lo i hình b o hi ng s a cá nhân, t p th và c 5 c t ch c qu n lý nh m ng xã h s c kho khám ch a b nh cho nhân dân, không vì m i chi u v i b ng 1.1, BHYT i nhu y, c ta là hình th c BHYT xã h i. 1.1.3.2. B o hi m y t B o hi m y t ình th c b o hi c áp d ng trong l c óc s c kh e m t cách t nguy n, n m ngoài h th ng qu n lý an sinh xã h i v i phí b o hi nh b i c ng h r i ro b nh t u hành b i t ch c, cá nhân, qu , công ty, ho c ng ch y u vì l i nhu n [46], [77]. 1.1.3.3. Qu BHYT Qu b o hi m y t là qu các ngu n thu h c hình thành t ngu cs d chi tr chi phí KCB i tham gia BHYT, chi phí qu n lý b máy c a t ch c BHYT và nh ng kho n chi phí h p n BHYT [41], [46]. - Ngu n hình thành qu BHYT ng và ch s d c và các ngu n thu khác ng, Vi t Nam qu c hình thành ch y u t các ngu n sau [41]: +N ng và ch s d ng làm vi c theo h p ng, cán b , công ch c, viên ch c...( d 2/3 theo m c phí t 4,5-6% m + Qu it + Ngân sách nhà n sách, u ãi xã h i. tr ch s i 6 tu c ng i thi u); ts mb o ng...; phí BHYT cho m t s Vi mb it ng chính ng i có công, c u chi n binh, b o tr xã h i nghèo, i cao tu i trên 85 tu i; + Cá nhân t tr m it ng c n nghèo, HSSV, nông dân; + Cá nhân t m các it h p tác xã, h kinh doanh cá th ng: ng khác. 6 ng, xã viên - S d ng qu BHYT: Tu theo m i qu c gia và t ch c qu BHYT, thông th ng qu BHYT dành 1 t l nh t nh chi phí cho ho t i u hành qu , còn l i ph n l n qu BHYT ch y u ng i tham gia BHYT. BHYT, còn l i 10% ng b máy t ch c chi tr chi phí KCB c a Vi t Nam, qu BHYT dành 90% qu l p qu KCB l p qu d phòng KCB BHYT và chi phí qu n lý BHYT [41]. - Qu chi tr m t ph n ho c toàn b chi phí trong quá trình khám và i u tr c a b nh nhân b o hi m y t . Vi t Nam, qu KCB dùng chi tr các chi phí [41]: + Khám, ch a b nh (n i, ngo i trú), ph c h i ch nh k , sinh con; + Khám b sàng l c, ch + V n chuy m m t s b nh; i b nh; + Thu c, hoá ch t, v t s d ng trong KCB , d ch v k thu t y t theo danh m c c a B Y c thanh toán theo quy nh (Ví d : thu c, hoá ch t i u tr ung th thanh toán 50% chi phí). 1.1.3.4. Nguyên t c c a BHYT xã h i -B ông, ti ti ành chính (g àm [41], [76]; -M quy T do qu à ùng chi tr công khai, minh b h [41], [76]. 1.1.3.5. M i quan h 3 bên trong ho M ng BHYT ình 1.1. Theo 7 tr à qu ò ng v à thanh toán ên tho ày có ch ình BHYT nh ài hoà l g phí hay mua th B tham gia b [47], [77]. i s d ng d ch v CSSK (BN BHYT) Chi tiêu b ng ti n túi Cung c p d ch v y t u ti t H ng d ns d ng d ch v m c quy nh i cung C p CSSK KCB) u ti t Chính ph , QLNN Chi tr u ti t Yêu c u Chi tr i mua d ch v CSSK (BHYT) Hình 1.1. M ên trong th òng m th ò các tuy KCB th quan b chi tr hi này m àn b 8 BHYT. Vi s KCB là m ì nó quy t ám ch tính h b , [77]. 1.1.4. Qu d phòng BHYT xã h i: V nguyên t c tài chính, qu d phòng luôn ph n qu c x p vào qu ng n h n, vì v y qu c quan tâm trong xây d ng chính sách BHYT, qu d phòng là c trích t qu BHYT có th ng qu d phòng m b o tính an toàn, thông c trích gi m d n khi s i tham gia BHYT ngày càng g [76]. Vi t Nam qu c trích t qu BHYT theo t l chi tr chi phí KCB khi qu BHYT không có kh d phòng BHYT c b o tr [41]. Theo Lu t BHYT, qu d phòng c trích t qu BHYT, qu d phòng t i thi u b ng t ng chi KCB BHYT c a hai quý tr chi KCB BHYT c m c t i thi u s Ngh c li n k và t c li n k . ng ng h p qu d phòng th c chính ph xem xét h tr t các ngu n tài chính khác. Theo - trên t ng s d phòng c trích v i t l là 10% c b sung t qu KCB BHYT n u qu này còn d (Xem s th t s 21, b ng 2.1, Ph l c 2). 1.1.5. Khái ni 1.1.5.1. Chi phí và chi phí y t h các ngu d à giá tr t [13]. Có nhi chi phí là t ã tính àt 9 thêm các chi phí khác c ngh trong th àm ên (chi phí gián ti 1.1.5.2. Vi Vi à khái ni êng c chuy à m ình à hình th ác chi phí KCB t th à kho à [13]. ình khi s ay thanh toán v nay Vi àm ày 27/8/1994 c àm t trong .M truy , phim X quang, v v àd ài s ên, chi ên c à trang thi rú, bi à các d d ên khoa theo phân h à các kho d à thu ( nh t liên b s 14/TTLB - s th t 24, b ng 2.1, ph l c 2). 1.1.5.3. Chi phí khám ch Chi phí khám ch à chi phí c gián ti àm 1.1.6. L a ch ên quan [13]. c trong BHYT: Là hình th ã có ti n s b nh ho i tham gia BHYT m c b nh tham gia l a ch n BHYT làm cho chi phí y t i chi phí y t c a nh m nh [13], [46]. 10 i kho 1.1.7. Chi phí y t th m h a: Là kho n chi phí tr c ti p c a h t quá kh c ah ình chi cho y t chi m ph m c a h c ah ình). Kh m tm c c- th c c ah ình sau khi ã chi cho l ình ình là ph n thu nh p còn l i c th c ph m [18], [46]. 1.1.8. Các khái ni m v thanh toán B o hi m và BHYT - Thanh toán B o hi m là hình th c thanh toán quy n l i bao g m các chi phí b o hi ã c tho thu n gi a bên mua (t ch c b o hi mua b o hi m) thông qua h i ng b o hi m [47]. M t s khái ni m v pháp lu t n Vi t Nam bao g m: - Thanh toán BHYT xã h i là hình th c thanh toán chi phí KCB tr c ti p hay gián ti p c a t ch c qu n lý qu t c pháp lý do nhà n i có th BHYT thông qua các th nh [41]. - Thanh toán tr c ti c ti p chi phí KCB i tham gia BHYT [41]. - Thanh toán gián ti i tham KCB [41]. - Thanh toán ngo i trú: là ph k thu t ch m, thu thanh toán tr c ti tâm ch u tr ngo i trú bao g m, công khám, n lý qu BHYT i b nh ho y t , hi u thu c, trung ình nh, xét nghi m [41] . - Thanh toán n i trú: là ph u tr n i trú bao g m: chi phí ngày ng, k thu t ch b nh ho m, thu c, th thu t ph u thu t, v tiêu n lý qu BHYT thanh toán tr c ti i y t [41]. 11 -H ng khám ch a b nh: là h thanh toán KCB gi nh trách nhi m v KCB, n lý qu BHYT v KCB ( nh t i ch s 09/2009/TTLT- S th t 32, b ng2.1, ph l c 2). 1.2. Vài nét v th c hi n chính sách tài chính y t và BHYT m ts c trên th gi i c kh vi i dân các qu c gia là khác nhau, m t s y ud c, ph n l t thu n hình cho là hai n cl i 54,2% [91]. V i m c trích c Anh và Canada, chi tiêu y t khu v c công chi c Anh Pháp chi m 79,7%, M chi tiêu y t t i khu v c phát tri n , t l chi cho y t cao nh t th gi i m: s c kho là chuy n riêng c a m i [92], [105 c ch lo các v n y t c ng c ng- s c kh e c có M r t phát tri n [105]. B ng 1.2: Chi phí y t cao nh t c c trong kh i OECD [91] tính: USD STT Tên n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 c GDP (USD) (tính theo PPPs) Hoa K 41827 Thu S 32111 Pháp 30350 c 30776 B 33021 Áo 34394 B ào Nha 20030 Hy L p 29578 Canada 34057 Úc 32825 OECD N m 2005 Chi phí yt bình quân (USD) 6278 2787 3273 3162 3224 3367 1953 2902 3183 2999 2759 N m 2006 T l % chi phí y t so v i GDP 15,3 11,6 11,1 10,7 10,3 10,2 10,2 10,1 9,8 8,8 9,0 12 Chi phí yt bình quân (USD) 6714 4311 3449 3371 3488 3505 2120 2483 3578 3141 2824 N m 2007 T l % chi phí y t so v i GDP 15,3 11,3 11,1 10,6 10,4 10,1 10,2 9,1 10,0 8,7 8,9 Chi phí yt bình quân (USD) 7290 4417 3601 3555 3462 3753 2150 2727 3595 3137 2954 T l % chi phí y t so v i GDP 16 10,8 11,0 10,4 10,2 10,1 9,9 9,6 10,1 8,7 8,9 (Ngu n: OECD health data 2007, Sep-2007; OECD health data 2008, October-2008; OECD health care 2009) Trong vòng 3 n -2007 chi phí y t ng m i iv c, Pháp và m t s i v i Pháp) [91]. c khác l i theo mô hình truy n th ng c a Bismarck- m t mô hình BHYT xã h i d a vào s ng và ch s d ng lao ng. Tuy nhiên, th c hi n mô hình này c ng v m ng h n ch i thu nh p cao và th p; Sin-ga- hình tài kho n y t cá nhân, k t h p v i nhi h p tác kinh t . M t s r t h n ch ng mô ình BHYT b sung [33]. B ng 1.2 cho th y chi phí y t cao nh t c c trong T ch c phát tri n và n, ngu n l c kho là i v i các qu c gia th c hi trung th c hi th b t bình c m i ch t p i v i khu v ng có thu nh ng chính th c, khu v c không chính ng xuyên, nh, ph thu c vào vi c làm th i v ...) v n còn b b ng [33]. 1.2.1. Tài chính y t ên thu - Mô hình Beveridge Chính ph cung c p toàn b d ch v y t t qu i dân thông qua t ch c y các b nh vi n do Chính ph qu n lý, ch có m t ph n nh b nh vi n và phòng khám t này: Anh, Canada, Ý, Tây Ban Nha, Na Uy, Mô hình này cung c p BHYT m trình bày 2 qu c theo mô hình ch, Th n, H ng Kông [6]. quát cho m à Anh ình. 1.2.1.1. Tài chính y t h àn b ên hi (Scotland, Northern Ireland, Wales, và Englandth Ph n l n vi . t do ngân sách chi tr thông qua vi cung c p d ch v y t kho ng 86% t ng chi y t qu Anh ch y u là c mb 13 c a c. Có quan B o hi m y t qu c gia, chi phí này ch y u chi m 76% t ngu n thu thu , BHYT ch là 19% và chi tr ti n túi là 11,9% [55]. c phân chia theo các qu u c kho ban c kho tuy n huy n này nh c 75% trong t ng kinh phí ho c, m c c ph i ho Vi ng xuyên nh ngu n ngân i [67 u trách nhi ng KCB cho toàn b u a h t qu n lý. Các ch ình ng và trang thi t b tách riêng, do B Y t th c hi n. M c c p kinh u ch ut v u dân s và mô hình b nh t a n khi phê duy t t c các quy n l u tr n i, ngo thu c t do l a ch n th y thu c khám ch a b nh mình (Bác s ình). B nh nhân ph i th c hi n cùng chi tr ngo i trú. Ví d -la, ph i tr M t (sale taxes) u cho i v i thu u tr - la [55]. mc ayt y t . B i vì, Chính ph ti i v i các d ch v ã dùng m c thu cao thay cho l phí BHYT. Thu bán l Anh là t 15-17,5%, thu l i t c và an sinh xã h i c M r t nhi u [69]. Ch ng h n m t t, ph c h i ch ình thu nh p 150.000 USD ph i tr thu l i n 50% [71]. Tuy nhiên vi c t n nhi u th i gian ch c ch V u tr gi i h n (rationin g p bác s ng khá ph c t p và là h n ch c a n n y t Anh. i v i m t s d ch v y t c àm ml n khác c a n n y t Anh [92]. Anh, m c yêu c u ph này có th m quy n gi i thi ph c t th ng các bác s i m t bác s n các chuyên khoa hay nh ch; b ên môn mà không có s , bác s u tr các b nh c phép t mình g p ng ý c a bác s 66], [96]. S gi i h Clinical Excellence)- m t t ch c ch u s qu n lý c a NHS, có th m quy n kh ng 14 ch khá r nhân. i v i các xét nghi m, ch U ban tài chính qu c gia ch v y t dành cho b nh Ngân sách c B Yt NHI nh m Thu , ngân sách, và phí BH i n lý y t (có th m quy n v y t ) vào chi phí và ho H p ng d ch v c2 ng c T ch Ngân sách c p cho b nh vi n và s c kho c ng D ch v Bác s H p ng d ch v (khám t ng quát)3 C quan NHS (b nh vi n) BHYT t nhân Tr ti n tr c ti p theo chi phí ngày ng b nh Tr ti n tr c ti p B nh vi nhân B nh nhân Nhà thu c1 Thu Hình 1.2. Lu ng tài chính BHYT trong mô hình Beveridge t i Anh [67] 15 D ch v y t gia ình (Thanh toán theo nh su t, k t h pc p ngân sách và phí d ch v 1 Nhà thu c tr l i chi phí này là m t ph n n i dung 2 chi tr u nh v giá, ph n chi phí i v i bác s chuyên khoa. c p kinh phí này không bao g c u mà ch là chí phí KCB c tính toán theo công th c nh 3 ã H uh nh y t c a BHYT qu c gia có thêm m t s trang thi t b cao c p b nh nhân s ch u m t ph n chi phí khi n m vi n. S gi i h n này c M m soát s gi i h n ch là M các hãng b o hi m i nhu n, còn quan NICE l i d a trên hi u qu thi t th c c a d ch v y t cho t b i l i ích xã h i [67], [96]. bù l i, n n y t l bác s ng h p t tr ng tâm vào vi c phòng b nh (preventive care), t ình chi M [67], [92]. 1.2.1.2. B o hi m y t Canada c th c hi c Tommy Douglas c a t nh Saskatchewan thành l p m t h th ng BHYT do chính quy tri u dân trong t nh. H th ng này thành công r c r chính ph u hành 1 t ã thành l p h th ng National Health Insurance, BHYT bao ph toàn qu c mô ph ng theo mô hình c c pb ch v y t c cung i tr ti n là chính ph [82]. óc y t yt àd ài tr Liên bang và Chính ph ên bang là 40% qu ày hình thành t cá nhân và doanh nghi kh à th t 61]. C 10 t nh và 3 lãnh th c ình BHYT riêng v i ít nhi u khác bi t; ch ng h n có t nh tr 100% chi phí khám bác s nhân ph i cùng chi tr v i t l th i cung c nh thì b nh ìn chung chính quy n Liên bang là nh lu t l b o hi ng ng v giá c cho vi c ch a tr , thi t b y t và thu c men [82]. Chi tiêu 16 ti n thu c M i, trong khi i, giá thu c th M t Canada là 509 n 45% [86], [92]. o lu nh theo nguyên t c: ình b o hi m c a m i t nh ph i do m hành, không có m u m l i (non- ình b o hi m ph i tr cho m i d ch v y t c n thi c li t kê trong danh sách c a chính ph Liên bang [61]. • BHYT c a các t nh ph i bao quát, b m cho m c ch a tr và c p thu ng nh c a k ho ch. Các bác s à b nh vi n ph i ti p nh n và ch a tr cho m i b nh nhân, không phân bi t, v i cùng m t m c giá c . B o hi m ph i tr m ãnh th Canada [61]. V i h th bác s i dân không ph i tr ti n cho vi c khám c c p c u, n m b nh vi n, b nh tâm th n, tiêm, các xét nghi m, MRI, ng thì không c b o hi m chi tr , b o hi m ch thanh toán các ph u thu t nha khoa ph c t p t i b nh vi n. l n các t nh, b nh nhân ph i tr ti n thu mãn tính thì ph n i già và b nh c mi n tr ti n thu c [82]. Cho dù h th ng BHYT c a chính ph bao trùm ph bên c nh v n có m t s ình b o hi ng chi m m t t l r t nh , dành cho các d ch v nha khoa ho c nh ng d ch v y t mà b o hi m c a chính ph m nh n v u tr ngo ng t i nhà. B o hi d ch v th ã do nhà n u tr các b nh c phép ti p th nh ng c chi tr ình b o hi c phí u so v i M [92]. M v yt t, thu m c a BHYT Canada là th i gian ch c bi b nh nhân ph i cho m t s các d ch ng kéo dài khá lâu. Ngay t i phòng khám c p c i ít nh t t 2 gi tr lên (trong khi ph u c t s ng ph i ch trung bình m 58]. 17 n 42% M có 29%); m t ca gi i mc an nyt u hành c a h th ng BHYT th p, phía cung c p d ch v y t nh vi n, không ph i g b nh nhân, h nh n thù lao tr c ti p t òng BHYT c a chính ph . Ngoài i dân Canada không ai ph i khai phá s n vì chi phí y t và c ch t vì lý do là không có BHYT. Kh n nyt (M a tr nh ng b nh hi m nghèo c a c WHO x p h ng 7 trong s 19 qu u th gi i c x p h ng 15/19) [92]. Anh thu qua thu h à . 1.2.2. Tài chính y t ào s à - Mô hình Bismarck ài chính y t ên BHYT xã h s s ình thành t phát trong quá trình công nghi Xu às các hãng nh àm vi ài chính m phong trào này tr ành m cùng àn. Th ày, Th ã lu à ho ình này ã ho Hi nh ên th ình àm ình tài chính y t [85 áp d ình th th ình BHYT này à: qu ình thành do s l [6], [33]. 1.2.2.1. Tài chính y t ên BHYT xã h 18 i c s d ng th y t n t - th t (Die Elektronischen Carte Vitale c a Pháp, giúp gi m chi phí v qu n lý h 3]. Theo lu t b t bu c ph i mua b o hi m t qu (Krankenkassen) trên toàn qu c. Các qu b nh t BHYT M ng phi l i nhu n, ngh nhu tho mãn yêu c u c a gi ãng à không ph i ch c hi s d nhân M i phí b o hi m hàng tháng nh d a trên l i t c cá nhân. Trung bình m 15% ti b nh t t [37]. Khác v i công c có th l a ch n b t k qu b nh t b t k lúc nào. Khi b th t nghi p, t i ng chính ph s tr chi phí b o hi m cho i th t nghi p [2], [57]. Các qu b nh t t ho b t k ai c n c b i các bác s ng không vì l i nhu n, không t ch i b o hi m cho ch i chi tr cho b t c d ch v y t à b nh vi u hành c a các qu này trung bình ch b ng ch ng 1/3 chi phí c a các hãng BHYT M [37]. M c dù phi l i nhu qu này c nh tranh nhau ráo ri thu nh c cung c p i mua b o hi m, nâng cao uy tín và u hành. Các qu này cung c p b o hi i c [57]. Quy à toàn di ngo ài h rú (v là 10 Euro) [37]. [2] th qu g qu v [57]. 1.2.2.2. B o hi m y t Nh t Là m t h th ng b o hi i ít nhi u tài tr t chính ph . H th ng b o hi m c a Nh t theo khuôn m u Bismarck c 19 c thi t l p ra t h i cu i th k 19 trong quá trình n c Nh i Nh t s d ng cách t ch c h i quân theo m u c i Anh; lu t pháp theo Napoleon c a Pháp; còn l c quân, h trung h c và an sinh xã h i thì theo mô hình c M i dân Nh u ph i b t bu c [101]. im trình BHYT. T ng c ng Nh t B n có kho ng 3.50 ình BHYT khác nhau [101], có th chia thành 3 lo i: hi i v i các công ty l n (t l n, l phí b o c công ty tr 55%, công nhân tr 45% còn l i. Lo i này không nh n b t k s tr c p tài chính nào t chính ph trong v Honda, Toyota có riêng b nh vi b o hi m y t c kho cho công nhân c a h [6], [101]. - i v i các công ty nh , công nhân a còn l i. Tuy nhiên các hãng nh phí b o hi m, ông ch c chính ph c p 14% l phí b o hi m y t [101]. - ình BHYT công dân: dành cho nh ch , ti iv u ình này cá nhân và chính quy u l phí BHYT [101]. ng b nh nhân ph i cùng chi tr 30% chi phí KCB, hãng b o hi m tr 70% cho các d ch v y t -la thì ng u này có ngh ib c cùng chi tr ch gi i h n không quá 650 à khi m c cùng chi tr - la/tháng c công ty thanh toán 100% chi phí KCB [101]. C c, các công ty BHYT Nh t là nh ng công ty không vì l i nhu n (not for profits); lý do t n t i c a h i dân thanh toán chi phí y t , ch không ph ki m l i nhu n [22]. B Y t và Phúc l i (Ministry of Health and Welfare) c a Nh t th a thu n v i gi i cung c p d ch v y t (providers) m t Bi d ng chung cho t t c bác s t ng quát v giá c (Fee Schedule) áp nh vi n, tr m y t trên toàn qu c, và m ng d n u tr cùng giá thù lao kèm theo có tên là Shiryo Tensu Hyakumihyo (Quick reference Guide to Medical treatment points), li t kê chi ti t 20