Tài liệu Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thƣ lƣỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH KHÔI NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ LƢỠI HỐC MIỆNG BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Anh Khôi MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3 Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 36 Chƣơng 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 54 3.1. Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu .................................................. 54 3.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu ..................................................... 55 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 58 3.4. Xếp giai đoạn trƣớc phẫu thuật ............................................................... 60 3.5. Độ rộng phẫu thuật .................................................................................. 60 3.6. Đặc điểm của vạt cẳng tay quay .............................................................. 63 3.7. Tiến hành phẫu thuật tái tạo .................................................................... 65 3.8. Tỉ lệ sống của vạt và biến chứng phẫu thuật ........................................... 68 3.9. Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật ......................................................... 71 3.10. Đánh giá chức năng nói ........................................................................... 74 3.11. Đánh giá chức năng nuốt ......................................................................... 77 3.12. Đánh giá cảm giác vạt ............................................................................. 79 3.13. Đánh giá thẩm mỹ.................................................................................... 80 3.14. Đánh giá vị trí cho vạt ............................................................................. 81 Chƣơng 4 - BÀN LUẬN .......................................................................................... 85 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ................... 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 120 PHỤ LỤC ............................................................................................................... 134 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer cs cộng sự CTA Computed tomography angiography CT scan Computed tomography scan EORTC QLQ – H&N35 European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Head and Neck 35 KPS Karnofsky Performance Status MRI Magnetic resonance imaging BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Âm bật Plosive Âm lƣớt Glide Âm mũi Nasal Âm ngữ trị liệu Speech pathologist Âm nƣớc Liquid Âm xát Fricative Âm tắc xát Affricative Âm tiết Syllable Bán nguyên âm Semi-vowel Bờ bên của lƣỡi Lateral aspect of the tongue Bụng lƣỡi Ventral aspect of the tongue Cảm giác đau Pain sensation Xúc giác Touch sensation Carcinôm tế bào gai Squamous-cell carcinoma Cắt nửa lƣỡi Hemiglossectomy Cắt rộng Wide excision Chức năng nói Speech function Chức năng nuốt Swallowing function Di căn nhảy cóc Skip metastase Đáy lƣỡi Base of tongue Đọc lƣớt Gliding Động mạch mặt Facial artery Động mạch quay Radial artery Ghép mô ngoại thân Allograft Ghép mô tự thân Autograft Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiotherapy Khuyết hổng sau khi cắt một phần lƣỡi Partial Glossectomy Defects Khuyết hổng sau khi cắt nửa lƣỡi Hemiglossectomy Defects Khuyết hổng sau khi cắt gần trọn lƣỡi Subtotal Glossectomy Defects Lành sẹo thứ phát Secondary intention healing Lƣng lƣỡi Dorsum of the tongue Lƣỡi di động Mobile tongue Lƣỡi hốc miệng Oral tongue Khâu khép một thì Primary closure Nạo hạch cổ trên cơ vai móng Supraomohyoid neck dissection Nghiên cứu can thiệp Interventional study Nghiên cứu quan sát Observational study Nguyên âm Vowel Nguyên âm đôi Diphthong Nối mạch máu vi phẫu Microvascular anastomosis Phản hồi cảm thụ bản thân Proprioceptive feedback Phân biệt hai điểm Two-point discrimination Phân biệt nóng – lạnh Hot-cold perception Phân biệt sắc – cùn Sharp-dull discrimination Phát âm – hiểu Speech Intelligibility Rìa diện cắt Resection margin Sống còn không bệnh Disease-Free Survival Tác nhân nhắm trúng đích Targeted agent Tái tạo lƣỡi hốc miệng Oral tongue reconstruction Thần kinh lƣỡi Lingual nerve Thần kinh bì cẳng tay ngoài Lateral cutaneous nerve of forearm Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Randomized controlled trial Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì Epidermal growth factor receptor Tỉ lệ sống còn toàn bộ Overall survival rate Tiếp xúc với phần trƣớc xƣơng hàm trên Premaxillary contact Tĩnh mạch đầu Cephalic vein Tĩnh mạch mặt Facial vein Tĩnh mạch tùy hành Venae comitantes Tôn kính Venerable Ung thƣ lƣỡi Tongue cancer Vạt dƣới cằm Submental flap Vạt cánh tay ngoài Lateral arm free flap Vạt cẳng tay quay Radial forearm flap Vạt cơ bám da cổ Platysma flap Vạt da cơ ngực Pectoralis myocutaneous flap Vạt da cân delta ngực Deltopectoral fasciocutaneous flap Vạt đùi trƣớc ngoài Anterolateral thigh flap Vạt tại chỗ Local flap Vạt tại vùng Regional flap Vạt tự do Free flap Vắt sữa Strip testing Xạ trị áp sát Brachytherapy Xạ trị ngoài External Beam Radiotherapy DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Xếp hạng TNM 7 1.2 Xếp giai đoạn 8 1.3 Một số kỹ thuật và vạt thƣờng dùng trong tái tạo lƣỡi hốc miệng 13 1.4 Chọn lựa phƣơng pháp tái tạo khuyết hổng lƣỡi hốc miệng 14 2.1 Đánh giá hệ thống âm lƣỡi Tiếng Việt 49 2.2 Đánh giá chức năng nuốt của hốc miệng 50 2.3 Đánh giá thẩm mỹ sau tạo hình 51 2.4 Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt 52 2.5 Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt 53 3.1 Tiền căn bệnh lý và thói quen nhóm nghiên cứu 55 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bƣớu nguyên phát 3.3 Xếp hạng bƣớu nguyên phát và hạch vùng trƣớc phẫu thuật 3.4 Độ rộng của phẫu thuật 60-61 3.5 Phân loại khuyết hổng 62 3.6 Kích thƣớc của vạt cẳng tay quay 64 3.7 Các tĩnh mạch đƣợc lựa chọn để khâu nối 3.8 Thời gian phẫu thuật 67 3.9 Biến chứng nơi nhận vạt 69 3.10 Biến chứng nơi cho vạt 71 3.11 Đối chiếu xếp hạng trƣớc và sau phẫu thuật 72 3.12 Đặc điểm các trƣờng hợp tái phát 73 3.13 Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng 75 3.14 Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng 76 3.15 Các lỗi phát âm thƣờng gặp 77 3.16 Kết quả đánh giá chức năng nuốt 78 3.17 Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 6 tháng 79 3.18 Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 12 tháng 79 56-57 50 65-66 3.19 Kết quả đánh giá thẩm mỹ 81 3.20 Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 6 tháng 81 3.21 Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 12 tháng 82 3.22 Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 6 tháng 83 3.23 Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 12 tháng 83 4.1 So sánh kích thƣớc của vạt cẳng tay quay 98 4.2 So sánh tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay 106 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên bảng Hình Trang 1.1 Giải phẫu học hốc miệng 3 1.2 Giải phẫu học của lƣỡi (lƣng lƣỡi) 4 1.3 Giải phẫu học của lƣỡi (mặt phẳng trán) 6 1.4 Bậc thang tạo hình 12 1.5 (A) Cắt rộng sang thƣơng, và (B) khâu khép một thì 15 1.6 Ghép da dày một phần 17 1.7 Tạo hình lƣỡi bằng vạt tự do 20 1.8 Thiết kế vạt và rạch da 22 1.9 Trục mạch máu nuôi cần đƣợc duy trì ngay từ bƣớc bóc tách vạt đầu 23 tiên 1.10 Vạt đƣợc lấy đi cùng với cuống mạch máu 24 1.11 Tái tạo khuyết hổng nửa lƣỡi (hình trên) nửa lƣỡi chứa sang thƣơng 27 ung thƣ đƣợc cắt bỏ; (hình giữa) mẫu vạt đƣợc phác họa trên cẳng tay, phần gạch chéo là đệm mỡ trên cơ cánh tay quay; (hình dƣới) hình ảnh sau tái tạo lƣỡi một năm bằng vạt cẳng tay quay hình chữ nhật 1.12 Vạt đƣợc khâu vào khuyết hổng có dạng hình ký tự Ω 28 1.13 Cuống vạt đƣợc nối vi phẫu với nơi nhận 29 1.14 Tƣơng quan giữa động mạch mặt, niêm mạc miệng và cơ mút 30 1.15 Đầu lƣỡi phải nhọn, tự do, và có thể di động tối đa 30 1.16 Tạo hình bằng vạt hai thùy 33 1.17 Thiết kế vạt hai thùy biến đổi, và che khuyết hổng nơi cho vạt 33 1.18 Vạt hình đầu chú chó ―Snoopy‖ 34 2.1 Thiết kế mẫu vạt trên cẳng tay, phần lƣng và mặt bên của lƣỡi có thể 41 lấy thêm đệm mỡ (phần đổ bóng) để tăng độ dày. Trƣờng hợp khuyết hổng kéo dài đến amiđan, hoặc khuyết hổng sàn miệng kéo dài ra phía trƣớc nhiều, chúng ta có thể thêm vào vạt các tiểu đơn vị 3.1 (A) Sang thƣơng dạng sùi, BN Đặng Văn H. SHS 9198/15, (B) Sang 57 thƣơng dạng loét, BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15 3.2 Hình ảnh CT scan bƣớu nguyên phát của BN Văn Xuân N. SHS 58 27706/11 3.3 Hình ảnh MRI bƣớu nguyên phát của BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15 58 3.4 Hình ảnh khảo sát mạch máu nơi nhận BN Phạm Ngọc D. SHS 59 10681/11 3.5 (A) Khuyết hổng nửa lƣỡi và sàn miệng của BN Phạm Bá U. SHS 62 20473/14, (B) Khuyết hổng nửa lƣỡi, một phần sàn miệng, amiđan và đáy lƣỡi của BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15 3.6 Phẫu trƣờng sau khi nạo hạch cổ, chúng tôi bảo tồn đƣợc động mạch 63 mặt, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài 3.7 Vạt da của BN Lê Thị Bích P. SHS 22805/11 64 3.8 Che phủ khuyết hổng thứ phát (A) bằng ghép da rời của BN Trần 65 Văn T. SHS 5119/15 và (B) vạt trƣợt V – Y của BN Cao Minh T. SHS 14071/15 3.9 Hình ảnh (A) khâu nối mạch máu, (B) khâu nối thần kinh của BN 68 Đặng Văn H. SHS 9198/15. 3.10 (A) Vạt sống ở BN Thái Văn Q. SHS 7091/15, (B) vạt hoại tử ở BN 69 Phạm Văn H. SHS 16209/13 3.11 BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15, 42 giờ sau phẫu thuật (A) dấu hiệu tụ 70 máu dƣới da, và (B) đồng thời có dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch cuống vạt, chúng tôi tiến hành thám sát vết mổ ngay sau đó 3.12 Bệnh tái phát (A) tại chỗ của BN Trần Thị Sơn T. SHS 2640/13, (B) 74 tại hạch của BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15 3.13 Kết quả thẩm mỹ (A) rất tốt của BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15, và 80 kết quả (B) tốt của BN Lê D. SHS 3207/14 3.14 Kết quả thẩm mỹ (A) trung bình của BN Vũ Văn X. SHS 18632/13, và kết quả (B) kém của BN Nguyễn Văn C. SHS 13470/11 80 3.15 Sau phẫu thuật 6 tháng (A) sẹo xấu của BN Trịnh Hữu T. SHS 82 6993/15, (B) sẹo tốt của BN Nguyễn Văn C. SHS 13470/11 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên bảng Trang 3.1 Tỉ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu 54 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân 54 3.3 Xác suất sống còn không bệnh 2 năm 74 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Tên bảng Phác đồ theo dõi và xử trí vạt da Trang 47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bƣớu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trƣờng hợp ung thƣ lƣỡi mới. Bệnh thƣờng gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1. Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện. Sinh thiết là phƣơng tiện chẩn đoán xác định ung thƣ lƣỡi. Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trị gặp không ít khó khăn, đây là điểm khác biệt nếu so sánh với các nghiên cứu tại Châu Âu và Bắc Mỹ. [8] Ung thƣ lƣỡi là ung thƣ thƣờng gặp nhất của ung thƣ hốc miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa [36],[67]. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bƣớu nguyên phát và hạch vùng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với giai đoạn I, II là 70,9%, đối với giai đoạn III, IV chỉ còn 28,8% [8],[36],[115]. Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho các trƣờng hợp bệnh tiến xa là cách điều trị tiêu chuẩn. Trên lâm sàng, phẫu thuật là phƣơng pháp thƣờng đƣợc lựa chọn hơn. Phẫu thuật cắt rộng bƣớu nguyên phát trong đa số các trƣờng hợp là phẫu thuật cắt nửa lƣỡi. Do đó, khuyết hổng để lại khá lớn, ảnh hƣởng nhiều đến chức năng nói và nuốt của ngƣời bệnh sau điều trị. Có nhiều phƣơng pháp tạo hình cho khuyết hổng lƣỡi. Theo bậc thang tái tạo, may khép, ghép da, và các vạt tại chỗ chỉ thích hợp với các khuyết hổng nhỏ. Đối với khuyết hổng nửa lƣỡi, hai loại vạt đƣợc đánh giá là hiệu quả bao gồm vạt tại vùng và vạt tự do. Trên thực tế, chúng tôi đã cố gắng sử dụng các vạt tại vùng để tạo hình. Tuy nhiên, các vạt tại vùng lại có nhiều nhƣợc điểm liên quan đến độ dày, thể tích của vạt, và quan trọng nhất là quá trình lấy vạt thƣờng làm hạn chế độ rộng của phẫu thuật nạo hạch cổ. Cho nên, vạt tự do vẫn là một lựa chọn toàn diện cho các khuyết hổng lớn của lƣỡi. Trong nhiều nghiên cứu trƣớc đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phƣơng pháp 2 điều trị bảo đảm về mặt ung thƣ, cũng nhƣ có khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho lƣỡi tốt nhất [36],[115]. Tại Việt Nam, chƣa có công trình nào đƣợc công bố về việc tạo hình khuyết hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do sau phẫu trị ung thƣ lƣỡi. Câu hỏi đặt ra là: phƣơng pháp tạo hình khuyết hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do có an toàn về mặt ung thƣ không và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lƣỡi nhƣ thế nào trong điều kiện y học Việt Nam? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : ―Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thƣ lƣỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay‖ với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do. 2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị. 3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lƣỡi. 4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC Theo AJCC, hốc miệng đƣợc định nghĩa là cấu trúc kéo dài từ ranh giới giữa môi trắng - môi đỏ đến vị trí tiếp giáp giữa vòm khẩu cái cứng với vòm khẩu cái mềm ở trên và rãnh tận cùng của lƣỡi ở dƣới. Niêm mạc bề mặt của hốc miệng đƣợc chia thành 7 phần (1) môi, (2), niêm mạc má, (3), nƣớu răng, (4) vòm khẩu cái cứng, (5) lƣỡi hốc miệng (lƣỡi di động), (6) sàn miệng, (7) tam giác hậu hàm. (Hình 1.1) Hình 1.1. Giải phẫu học hốc miệng. ―Nguồn Anatomic Considerations, Oral Cancer Diagnosis, Management, and Rehabilitaion, 2007‖ [48] Lƣỡi hốc miệng (2/3 trƣớc) và lƣỡi hầu (1/3 sau) là các cấu trúc động đóng vai trò then chốt đối với chức năng nhai, nuốt, nếm và phát âm. Về mặt hình thái, lƣỡi hốc miệng đƣợc chia thành bốn phần (1) đầu lƣỡi, (2) bờ bên lƣỡi, (3) lƣng lƣỡi (mặt trên lƣỡi), và (4) bụng lƣỡi (mặt dƣới lƣỡi). Mặt trên của lƣỡi phía sau có một 4 rãnh hình chữ V gọi là rãnh tận cùng, giới hạn phía trƣớc của rãnh là thân và phía sau là lƣỡi hầu, hay còn gọi là đáy lƣỡi. Đỉnh của rãnh tận cùng có lỗ tịt. Mặt lƣng của thân lƣỡi ở giữa lõm thành rãnh giữa và đƣợc phủ bởi niêm mạc có các loại nhú có chức năng vị giác. Mặt lƣng có nhiều tổ chức bạch huyết gọi là hạnh nhân lƣỡi. Mặt dƣới của lƣỡi hƣớng về sàn miệng, đƣợc phủ bởi niêm mạc mỏng và láng liên tục với niêm mạc sàn miệng; chính giữa có hãm lƣỡi; hai bên là nếp dƣới lƣỡi với các lỗ tiết của ống dƣới lƣỡi và cục dƣới lƣỡi với lỗ tiết của ống Warthon của tuyến dƣới hàm. Đáy lƣỡi nằm sau rãnh tận cùng, nối vào với nắp thanh môn bởi nếp lƣỡi – nắp thanh môn và hai nếp lƣỡi – nắp thanh môn bên. Lƣỡi là một cấu trúc mềm nhƣng đƣợc nâng đỡ và định dạng bởi một cấu trúc xƣơng – cân gọi là khung lƣỡi. Khung lƣỡi bao gồm xƣơng móng, cân lƣỡi và vách lƣỡi. Cân lƣỡi là một tấm cân cao khoảng 1 cm, căng theo chiều đứng nối hai sừng giữa xƣơng móng. Vách lƣỡi là một cấu trúc hình liềm, nằm theo mặt phẳng đứng dọc, phía sau là cân lƣỡi, phía trƣớc đến tận đầu lƣỡi. Cân lƣỡi chia cơ lƣỡi thành hai phần đối xứng, tƣơng ứng với rãnh giữa lƣỡi ở mặt lƣng lƣỡi (Hình 1.2). Hình 1.2. Giải phẫu học của lƣỡi (lƣng lƣỡi). ―Nguồn Tongue, Interactive Atlas of Human Anatomy, 2003‖ [86] 5 Lƣỡi đƣợc treo trong hốc miệng bởi đƣợc gắn kết với xƣơng móng, xƣơng hàm dƣới, hầu, mỏm trâm, và vòm khẩu cái mềm. Khuyết hổng của phẫu thuật ung thƣ lƣỡi thƣờng bao gồm cả các cấu trúc lân cận nhƣ sàn miệng, đáy lƣỡi, amiđan và vòm khẩu cái. Phục hồi chức năng của lƣỡi sau phẫu thuật điều trị ung thƣ là rất khó khăn bởi các chức năng này đƣợc thực hiện bởi các cơ riêng của lƣỡi. Lƣỡi đƣợc cấu thành bởi cả cơ ngoại lai và cơ nội tại. Tất cả các cơ đƣợc chi phối bởi thần kinh hạ thiệt, ngoại trừ cơ khẩu cái – lƣỡi đƣợc chi phối bởi thần kinh phế vị (thần kinh X). Cơ cằm lƣỡi có nguyên ủy từ gai cằm ở mặt trong xƣơng hàm dƣới. Các thớ cơ bám vào phần trên xƣơng móng và chạy dọc suốt chiều dài lƣỡi đến đầu lƣỡi, nhờ vậy lƣỡi có thể đƣợc thè ra trƣớc, và khi cơ hai bên hoạt động cùng lúc sẽ tạo thành mặt lõm để nuốt thức ăn. Cơ móng lƣỡi là một cơ mỏng, hình tứ giác có nguyên ủy từ phần trên xƣơng móng, chạy lên trên giữa cơ trâm lƣỡi và các cơ nội tại lƣỡi, có chức năng hạ lƣỡi xuống. Ngƣợc lại, cơ trâm lƣỡi kéo dài từ mỏm trâm quấn với cơ móng lƣỡi, có chức năng kéo lƣỡi lên trên và ra sau. Cơ khẩu cái đóng vai trò hạ vòm khẩu cái mềm và nâng lƣỡi. Khác với các cơ ngoại lai, cơ nội tại lƣỡi là một phức hợp không tách rời, các thớ cơ liên kết với nhau tạo thành cơ dọc trên và cơ dọc dƣới, các cơ này làm co ngắn lƣỡi khi nuốt. Các thớ cơ ngang giúp co hẹp và kéo dài lƣỡi, trong khi đó các thớ cơ đứng kéo dẹt và giãn rộng lƣỡi (Hình 1.3). Ngoài chức năng vận động, lƣỡi còn có chức năng cảm giác. Cảm giác lƣỡi cho phép định vị thức ăn trong hốc miệng. Cảm giác của 2/3 lƣỡi trƣớc (xúc giác, đau và nhiệt) đƣợc chi phối chủ yếu bởi thần kinh lƣỡi, cảm giác vùng này tƣơng đƣơng với cảm giác đầu ngón tay. Phần đáy lƣỡi đƣợc chi phối bởi thần kinh thiệt hầu, một phần nhỏ chi phối bởi thần kinh thanh quản trên, một nhánh của dây thần kinh X. Động mạch cấp máu cho lƣỡi là động mạch lƣỡi, nhánh thứ hai của động mạch cảnh ngoài, phân thành nhánh dƣới lƣỡi và nhánh lƣỡi sâu ở cạnh trƣớc cơ móng lƣỡi. Tổn thƣơng động mạch lƣỡi hai bên sẽ làm hoại tử toàn bộ lƣỡi [3],[48],[81],[86]. 6 Sự phối hợp giữa chức năng cơ với cảm giác của lƣỡi hốc miệng và đáy lƣỡi tạo nên động tác nuốt bao gồm cả giai đoạn tự ý và tự động. Động tác ban đầu của nuốt là di chuyển lƣỡi lên trên ép vào vòm khẩu cái cứng đƣa khối thức ăn về phía đáy lƣỡi. Nếu cả cảm giác và vận động cơ đều mất thì việc định vị và di chuyển khối thức ăn sẽ bị hạn chế. Sau pha nuốt hốc miệng, đáy lƣỡi hoạt động nhƣ một van đẩy đƣa thức ăn đến nơi tiếp giáp hầu – thực quản. Ngoài ra, lƣỡi còn đóng vai trò trung tâm của chức năng phát âm bằng cách thay đổi hình dạng hốc miệng. Lƣỡi có cấu trúc cơ phức tạp và hệ thống thần kinh phong phú, điều này giúp cho lƣỡi có thể tạo ra nhiều nguyên âm và phụ âm khác nhau [81]. Hình 1.3. Giải phẫu học của lƣỡi (mặt phẳng trán). ―Nguồn Tongue, Interactive Atlas of Human Anatomy, 2003‖ [86] 7 1.2. BỆNH HỌC UNG THƢ LƢỠI Cũng nhƣ trong các loại ung thƣ hốc miệng khác, loại mô học thƣờng gặp nhất trong ung thƣ lƣỡi là carcinôm. Carcinôm lƣỡi xuất phát từ lớp biểu mô và xâm lấn các cơ sâu của lƣỡi. Biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp nhất là một vết loét đau hay một khối sùi ở lƣỡi. Bảng 1.1. Xếp hạng TNM Bƣớu nguyên phát (T) TX Bƣớu nguyên phát không thể đánh giá T0 Không bƣớu nguyên phát T1 Bƣớu ≤ 2 cm ở đƣờng kính lớn nhất T2 Bƣớu > 2 cm và ≤ 4 cm ở đƣờng kính lớn nhất T3 Bƣớu >4 cm ở đƣờng kính lớn nhất T4 (a) Bƣớu xâm lấn các cấu trúc lân cận, nhƣ vỏ xƣơng, nhóm cơ sâu của lƣỡi, xoang hàm, da mặt . (b) Bƣớu xâm lấn cơ nhai, các xƣơng bƣớm hoặc nền sọ hoặc bao bọc động mạch cảnh trong. Hạch vùng (N) NX Hạch vùng không thể đánh giá N0 Không có hạch vùng di căn N1 Di căn một hạch cùng bên ≤ 3 cm N2 N2a Di căn một hạch cùng bên > 3cm và ≤ 6 cm N2b Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6 cm N2c Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6 cm N3 Di căn hạch > 6 cm Di căn xa (M) MX Di căn xa không thể đánh giá M0 Không có di căn xa M1 Di căn xa ―Nguồn Lip and Oral Cavity, AJCC Cancer Staging Manual, 2010‖ [39] 8 Carcinôm lƣỡi điển hình thƣờng xuất hiện ở nam giới khoảng 60 – 70 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá và uống rƣợu [5],[115]. Đa số các trƣờng hợp là carcinôm tế bào gai và khoảng 75% các trƣờng hợp sang thƣơng nằm ở mặt sau bên của lƣỡi. Vị trí thƣờng gặp thứ hai (khoảng 20%) nằm ở trƣớc bên và bụng lƣỡi. Nguyên nhân có lẽ là do các chất sinh ung của thuốc lá và các tác nhân khác tiếp xúc trực tiếp lên các vị trí này. Bƣớu hiếm khi nằm ở mặt lƣng lƣỡi (3 – 5%). Bƣớu có thể xâm lấn tại chỗ theo nhiều hƣớng tùy thuộc vào vị trí ban đầu. Bƣớu trƣớc bên có thể lan vào trong qua đƣờng giữa đến phần lƣỡi đối bên, hoặc lan ra sau đến đáy lƣỡi, và lan xuống dƣới nhóm cơ trên móng và các cơ phần đáy lƣỡi. Thần kinh lƣỡi và thần kinh hạ thiệt có thể bị bƣớu xâm lấn trực tiếp. Nếu thần kinh bị xâm lấn, bệnh nhân có thể bị mất cảm giác lƣng lƣỡi, lƣỡi bị lệch khi thè ra, co cơ lƣỡi không tự ý và teo lƣỡi. Ngoài ra, bệnh nhân có thể than đau tai. Bƣớu có thể lan rộng đến sàn miệng, xâm lấn trực tiếp vào xƣơng hàm dƣới. Bảng 1.2. Xếp giai đoạn. 0 Tis, N0, M0 I T1, N0, M0 II T2, N0, M0 III T3, N0, M0 T1-3, N1, M0 IVA T4a, N0-1, M0 T1-4a, N2, M0 IVB T bất kỳ, N3, M0 T4b, N bất kỳ, M0 IVC T bất kỳ, N bất kỳ, M1 ―Nguồn Lip and Oral Cavity, AJCC Cancer Staging Manual, 2010‖ [39] Bệnh thƣờng có thể đƣợc chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng. Các phƣơng tiện hình ảnh học chủ yếu để khảo sát tình trạng di căn hạch và di căn xa. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết để có giải phẫu bệnh. Theo Richard O. Wein, tại thời điểm chẩn đoán, đa số các trƣờng hợp carcinôm lƣỡi (75%) là T2 hoặc nhỏ hơn. Đối với các trƣờng hợp bƣớu T1-T2, điều trị