Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thƣơng thiếu da vùng cẳng bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* PHẠM VĂN ĐÔI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỐ ĐỊNH NGOÀI KÉO DA TỰ CHẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG THIẾU DA VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG 2. PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Văn Đôi MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................. 4 1.1. Cấu trúc mô học của da ............................................................................................................ 4 1.2. Đặc tính cơ sinh học của da ................................................................................................... 7 1.2.1. Đặc tính không tuyến tính .........................................................................................8 1.2.2. Đặc tính không đẳng hướng.................................................................................. ..9 1.2.3. Đặc tính chun quánh.................................................................................................. 10 1.2.4. Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo giãn da ........... 13 1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đặc tính cơ sinh học của da ................................. 14 1.3. Các biến đổi mô học sau kéo da...................................................................................... 16 1.4. Các phương pháp che phủ mất da vùng cẳng - bàn chân… ............................ 17 1.4.1. Khâu kín VT (khâu kì đầu hoặc trì hoãn) ..................................................... 17 1.4.2. Ghép da mỏng ............................................................................................................... 17 1.4.3. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân ....................................................... 18 1.4.4. Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định....................................... 18 1.4.5. Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu ............................................. 18 1.5. Các kỹ thuật kéo da từ trước đến nay ............................................................................20 1.5.1. Các kỹ thuật kéo da ngoài nước ở vùng cẳng - bàn chân .................... 20 1.5.2. Các kỹ thuật kéo da ở trong nước .................................................................... 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM............................................................ 40 2.1.1. Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình CAD .......40 2.1.2. Bước đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ...................................44 2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG .................................................................. 46 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................46 2.2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................46 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................47 2.2.4. Phương pháp điều trị vết thương thiếu da bằng CĐN tự chế .........47 2.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả .......................................................59 2.2.6. Các biến số nghiên cứu ..................................................................63 2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu ...............................................................63 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................64 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 65 3.1. Kết quả thử nghiệm lâm sàng: xác định tính an toàn dụng cụ CĐN KD 65 3.1.1. Kết quả thử nghiệm mô hình CAD ................................................65 3.1.2. Kết quả thử nghiệm lâm sàng ........................................................68 3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng .................................................................. 71 3.2.1. Đặc điểm chung ..............................................................................71 3.2.2. Phương pháp điều trị ......................................................................78 3.2.3. Kết quả kéo da ................................................................................84 3.2.4. Kết quả biến chứng ........................................................................96 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 99 4.1. Xác định tính an toàn DC CĐNKD ........................................................ 99 4.1.1. Tính an toàn DC mô phỏng máy vi tính.........................................99 4.1.2. Tính an toàn DC trong thử nghiệm lâm sàng ............................... 100 4.1.3. Tính an toàn đối với da khi áp dụng DC CĐNKD ....................... 101 4.2. Đánh giá hiệu quả kéo da ở vùng cẳng - cổ - bàn chân ......................... 104 4.2.1. Mức độ đóng kín vết thương ........................................................104 4.2.2. Chức năng da tại nơi kéo ..............................................................115 4.2.3. Biến chứng ...................................................................................117 KẾT LUẬN .................................................................................................. 123 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: - Phụ lục 1A: Bảng 2.6. Bảng tổng hợp các biến số nghiên cứu - Phụ lục 1B: Mẫu bệnh án nghiên cứu - Phụ lục 1C: Danh sách bệnh nhân thử nghiệm lâm sàng kéo da Phụ lục 2: Bệnh án minh họa Phụ lục 3: - Phụ lục 3A: Hợp đồng Đại học Bách khoa TP. HCM - Phụ lục 3B: Kết quả tính toán độ an toàn CĐN kéo da tự chế Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ gốc STT Viết tắt 1 Bệnh nhân BN 2 Cộng sự CS 3 Cố định ngoài CĐN 4 Cố định ngoài kéo da tự chế CĐNKD 5 Dụng cụ DC 6 Dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế DC CĐNKD, khung 7 Độ lệch chuẩn ĐLC 8 Động mạch ĐM 9 kim Kirschner kim, kim "K" 10 Nhóm đánh giá NĐG 11 Phải (P) 12 Phụ lục PL 13 Số lượng n 14 Trái (T) 15 Tai nạn giao thông TNGT 16 Tai nạn lao động TNLĐ 17 Tai nạn sinh hoạt TNSH 18 Trung bình TB 19 Trường hợp TH 20 Vết thương VT DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Ý NGHĨA Adhesive anchor Mỏ neo dính Anisotrophy Tính không đẳng hướng Tại 1 vị trí với cùng lực tác động lên da, độ giãn của da không giống nhau theo các hướng kéo Biological creep Dão sinh học Sự kéo giãn của da do hoạt động chuyển hóa và tăng trưởng mô để đáp ứng với lực căng trong khoảng thời gian từ vài tuần đến vài tháng Bio-mechanics Cơ sinh học Từ đồng nghĩa: bioengineering British Medical Research Council Hiệp hội nghiên cứu Y Khoa Anh quốc Viết tắt: BMRC Computed-Aided design Mô hình CAD Contracted scar Sẹo co rút Creep Tính dão (gião) Cycle loading (load cycling) Lực tác động theo chu Sự kéo giãn da gián đoạn sau những kỳ khoảng thời gian hồi phục ngắn Depressed/ atrophic scar Sẹo lõm Bề mặt sẹo thấp hơn mô mềm xung quanh. Modulus Young Mô đun Young, mô đun đàn hồi Tỉ số ứng suất dọc theo một trục để làm biến dạng theo trục đó External tissue expansion Dụng cụ kéo giãn mô bên ngoài viết tắt: ETE Từ đồng nghĩa: External tissue extender Elasticity Tính chun giãn, tính đàn hồi Sự biến dạng (của da) ngay lập tức khi bị một lực tác động và sẽ trở về trạng thái ban đầu của chúng khi lực đó được loại bỏ Finite Element Method Phương pháp phân tử hữu hạn Fluorescence microscopy Kính hiển vi huỳnh quang Langer's line Đường Langer Sự kéo giãn của da xảy ra để đáp ứng lực tác động theo thời gian TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Ý NGHĨA Laser Doppler Flowmetry Đo lưu lượng máu qua da bằng Laser Doppler Hypertrophic scar Sẹo phì đại Myofibroblasts Nguyên bào sợi cơ Mechanical creep Dão cơ học Negative pressure Áp lực âm Nonlinearity Tính không tuyến tính Dưới lực tác động (lực căng da) da sẽ bị kéo giãn. Nếu lực căng tiếp tục tăng thì lúc đầu da sẽ giãn mức độ tương ứng nhưng về sau độ giãn của da sẽ giảm và cuối cùng không thể giãn nữa. Property Đặc tính Scar scale Thang điểm sẹo Skin anchor Mỏ neo da Skin stretching Kéo da Từ đồng nghĩa: dermatotraction, Skin traction, Dermal traction, External tissue stretching Skin stretching device Dụng cụ kéo da Từ đồng nghĩa: linear tissue expansion, skin and soft-tissue stretch device, external tissue expansion, External tissue expander Solid Khối Staple Kim bấm Strain Biến dạng Sự thay đổi chiều dài so chiều dài ban đầu Stress Ứng suất Lực tác động trên 1 đơn vị diện tích Stress relaxation Tính phục hồi lực căng Lực cần thiết để giữ cho da được kéo giãn trên một khoảng cách cố định giảm dần Sẹo quá phát là sự tăng sinh phì đại của tổ chức xơ, tăng sinh mạch máu. Sẹo nhô cao trên mặt da, sẹo đỏ hoặc sẩm màu, có thể ngứa, giới hạn trong vùng thương tổn. Sự kéo giãn của da do những thay đổi siêu cấu trúc để đáp ứng với lực căng trong khoảng thời gian ngắn từ vài giờ đến vài ngày Từ đồng nghĩa: behaviour TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Ý NGHĨA theo thời gian Stretched scar Sẹo giãn Bề mặt sẹo giãn thường phẳng hoặc rộng, nhạt màu và không nhô cao so với da xung quanh, xảy ra trong khi lành vết thương do lực cơ học hoặc vết thương bị hở và lành sẹo thứ phát. Suture Tension Adjustment Reel Ống cuộn điều chỉnh lực căng bằng chỉ Viết tắt: STAR Tensile strength Cường độ chịu lực Mức độ mà da có thể được kéo dài trước khi bị rách Tissue Expansion, Sự giãn da, dụng cụ giãn da Từ đồng nghĩa: Skin expander Transcutaneous oximetry Đo nồng độ oxy qua da Transition zone Vùng chuyển tiếp Uni-axiale Đơn trục Vessel loop shoelace Cột dây giày Viscoelasticity Tính chun quánh Khả năng (da) giữ lại được cấu trúc ban đầu sau khi bị căng giãn hay bị ép bởi một lực tác động mạnh DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Bảng so sánh dụng cụ Sure-Closure và DC CĐNKD .................... 57 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá lành vết thương theo Quinn .......................... 60 Bảng 2.3. Bảng điểm đánh giá sẹo của NĐG và BN cải biên từ Vancouver . 61 Bảng 3.1. Kết quả tính toán cho các mô hình kim cong (da dày) ................... 65 Bảng 3.2. Kết quả tính toán cho các mô hình da dày kim thẳng .................... 66 Bảng 3.3. Kết quả tính toán cho các mô hình da mỏng kim thẳng ................. 67 Bảng 3.4. Vị trí kéo da thử nghiệm lâm sàng ................................................. 69 Bảng 3.5. Nguyên nhân kéo da thử nghiệm lâm sàng .................................... 71 Bảng 3.6. Nguyên nhân và thời điểm VT lúc kéo da ...................................... 73 Bảng 3.7. Phương pháp điều trị trước kéo da ................................................. 74 Bảng 3.8. Bảng khoảng cách 2 mép VT trước khi kéo da .............................. 76 Bảng 3.9. Đặc điểm vết thương thiếu da ......................................................... 76 Bảng 3.10. Tổn thương hoặc bệnh lý đi kèm .................................................. 77 Bảng 3.11. Kết quả cấy bệnh phẩm ................................................................ 78 Bảng 3.12. Bảng kết quả mối liên quan giữa chiều dài vết thương và vị trí tổn thương theo số lượng dụng cụ ................................................. 79 Bảng 3.13. Số lần kéo da theo vị trí vết thương .............................................. 80 Bảng 3.14. Bảng mô tả hướng kéo theo vị trí tổn thương .............................. 80 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa phân nhóm thời gian kéo da và vị trí ............ 81 Bảng 3.16. Bảng mối liên quan thời gian kéo da và nhóm tuổi theo vị trí ..... 82 Bảng 3.17. Bảng mối liên quan giữa khoảng cách kéo da và các vị trí của phân nhóm gót chân ................................................................. 83 Bảng 3.18. Bảng mối liên quan giữa thời gian kéo da và phân nhóm gót chân ........................................................................................... 83 Bảng 3.19. Bảng kết quả kéo da theo từng giai đoạn ..................................... 84 Bảng 3.20. Bảng kết quả khoảng cách kéo da giai đoạn 1 theo vị trí ............. 85 Bảng 3.21. Khoảng cách kéo da giai đoạn 2 theo vị trí .................................. 86 Bảng 3.22. Bảng kết quả kéo da...................................................................... 87 Bảng 3.23. Bảng kết quả mức độ lành vết thương .......................................... 88 Bảng 3.24. Bảng mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ lành VT ..... 88 Bảng 3.25. Bảng thời gian theo dõi xa ............................................................ 90 Bảng 3.26. Bảng kết quả sẹo và da tại nơi kéo ............................................... 91 Bảng 3.27. Bảng mối liên quan giữa mức độ lành VT với tình trạng sẹo và da tại nơi kéo .............................................................................. 92 Bảng 3.28. Bảng kết quả điểm đánh giá sẹo và da tại nơi kéo của nhóm đánh giá ........................................................................................... 93 Bảng 3.29. Bảng kết quả điểm đánh giá sẹo và da tại nơi kéo của bệnh nhân ................................................................................. 95 Bảng 3.30. Bảng kết quả biến chứng sớm theo vị trí ...................................... 97 Bảng 3.31. Bảng mối liên quan giữa biến chứng sớm với vết thương cấp, mãn tính........................................................................................... 98 Bảng 4.1. Bảng so sánh với tác giả Melis P. (2003) ..................................... 122 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi ................................................................................... 72 Biểu đồ 3.2. Số lượng BN theo vị trí .............................................................. 74 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc mô học của da ..................................................................... 5 Hình 1.2. Mạch máu nuôi da ............................................................................. 6 Hình 1.3. Biểu đồ mối tương quan giữa ứng suất- biến dạng qua 3 giai đoạn . 9 Hình 1.4. Đường Langer ................................................................................. 10 Hình 1.5. Tính dão .......................................................................................... 12 Hình 1.6. Tính chun quánh của da .................................................................. 13 Hình 1.7. Kỹ thuật cột dây giày bằng dây cao su ........................................... 21 Hình 1.8. Kỹ thuật cột dây giày bằn chỉ Nylon .............................................. 21 Hình 1.9. Kỹ thuật kéo da dựa trên khung Ilizarov ........................................ 21 Hình 1.10. Kỹ thuật kéo da đơn trục ............................................................... 22 Hình 1.11. Dụng cụ kéo da Proxiderm............................................................ 23 Hình 1.12. Dụng cụ kéo da STAR .................................................................. 24 Hình 1.13 a,b. Dụng cụ kéo da ETE ............................................................... 24 Hình 1.14 a,b. Dụng cụ kéo da Wisebands ..................................................... 25 Hình 1.15 a,b. Dụng cụ kéo da Lee E. T. ........................................................ 26 Hình 1.16 a,b. Dụng cụ kéo giãn da bên ngoài bằng áp lực âm ..................... 27 Hình 1.17. Dụng cụ kéo da Derma- Close ...................................................... 27 Hình 1.18 a,b. Dụng cụ kéo da Canica............................................................ 28 Hình 1.19 a,b. Dụng cụ kéo da Silver Bullet .................................................. 29 Hình 1.20a,b. Dụng cụ TopClosure ................................................................ 30 Hình 1.21. Kỹ thuật kéo da theo Bashir .......................................................... 31 Hình 1.22a. Mẫu dụng cụ Sure-Closure theo Verhaegen ............................... 33 Hình 1.22b. Thước đo lực kéo DC Sure-Closure............................................ 33 Hình 1.22c. Dụng cụ Sure-Closure cỡ lớn ...................................................... 34 Hình 1.22d. Dụng cụ Sure-Closure cỡ nhỏ ..................................................... 34 Hình 1.22e. Kéo da bằng dụng cụ Sure-Closure sau khi cắt bỏ bớt sắc tố bẩm sinh .......................................................................................... 34 Hình 1.23. Dụng cụ cải biên kết hợp giữa băng cao su và Sure-closure ........ 35 Hình 1.24. Kéo da bằng kim Kirschner theo Molea G ................................... 35 Hình 1.25. Bộ dụng cụ Ilizarov ứng dụng kéo da ........................................... 36 Hình 1.26 a, b. Kéo da theo kiểu Bashir ......................................................... 36 Hình 1.27. Dụng cụ kéo da bằng cố định ngoài .............................................. 37 Hình 1.28. Kỹ thuật cột dây giày cải tiến........................................................ 38 Hình 1.29. a,b. Dụng cụ kéo da cải tiến từ bộ dây truyền dịch ....................... 39 Hình 2.1. Một đơn vị kéo da ........................................................................... 41 Hình 2.2. Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế ...................................................... 41 Hình 2.3 a,b. Mô hình CAD của khung kéo da (kim thẳng) ........................... 41 Hình 2.4. Mô hình CAD điều kiện tải trọng (kim cong) ................................ 39 Hình 2.5. Vật liệu sử dụng kéo da ................................................................... 49 Hình 2.6. Ghép da bổ sung sau khi kéo da che xương giai đoạn 1 .............. ...51 Hình 2.7. Xác định lực kéo da an toàn ............................................................ 52 Hình 2.8. Minh họa kéo da vùng gót chân ...................................................... 54 Hình 2.9. Minh họa kéo da mặt sau cẳng chân ............................................... 56 Hình 2.10. Kéo da vùng gót chân bằng 2 bộ CĐNKD ................................ ...58 Hình 3.1. Kéo da sau mổ ở sau xương cùng (BN thử nghiệm lâm sàng)…....68 Hình 3.2. Kéo da sau mổ ở sau khuỷu tay (BN thử nghiệm lâm sàng) .......... 69 Hình 3.3. Kéo da trước mổ ở cánh tay (BN thử nghiệm lâm sàng) ................ 70 Hình 3.4. BN điều trị ngoại trú kéo da thành công vùng gót chân ................. 75 Hình 3.5a. Kéo da thất bại ở cẳng chân .......................................................... 85 Hình 3.5b. Kéo da thất bại vùng gót chân ....................................................... 85 Hình 3.6. Ghép da bổ sung vùng gót chân ...................................................... 89 Hình 3.7. Sẹo co rút nhẹ ở cổ chân .............................................................. ...93 Hình 3.8 A, B. Sẹo phì đại .............................................................................. 94 Hình 3.9. Sẹo giãn không bị lõm .................................................................... 94 Hình 3.10 A, B, C. Biến chứng loét tái phát và bục vết mổ ........................... 95 Hình 3.11. Biến chứng nhiễm trùng vết thương, xước da, dày sừng .............. 96 Hình 4.1. Cải tiến kỹ thuật kéo da vùng gót chân ......................................... 111 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng - bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% [22]. Điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài. Do da vùng này thường mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn và ôm sát vào các cấu trúc gân, xương bên dưới, cho nên khi bị chấn thương da rất dễ bị hoại tử, để lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh. Do đó, việc che phủ sớm các khuyết hổng thiếu da và mô mềm vùng này là hết sức cần thiết để tránh các di chứng về sau [3], [9], [10], [11], [21], [22]. Che phủ vùng cẳng - bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt da chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do [4], [10], [20], [22]. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó. Ghép da rời phù hợp với những thương tổn nông, sẹo thường bị co rút, không thể che trên nền xương hoặc gân bị lộ. Các vạt da ngẫu nhiên chỉ dùng với những thiếu da nhỏ do sự phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của chân cuống. Các vạt da cuống mạch liền có thể che phủ diện tích lớn nhưng kỹ thuật bóc tách khó, có thể hy sinh động mạch lớn hoặc thần kinh. Vạt thần kinh hiển ngoài ngược dòng dễ bóc tách, khả năng che phủ lớn và vị trí che phủ rộng nhưng là vạt không có cảm giác, bệnh nhân không thể mang giày được do lớp đệm quá dày, để lại sẹo dài không thẩm mỹ [21]. Vạt gan chân trong có cảm giác, che phủ tốt vùng đế gót, sau gót, mắt cá trong nhưng khó bóc tách, phải hy sinh động mạch gan chân trong. Vạt trên mắt cá ngoài che phủ tốt vùng cổ chân, gót chân nhưng vạt không có cảm giác [4], [10], [23]. 2 Vạt da tự do đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, kỹ càng và trang bị đầy đủ về dụng cụ vi phẫu cũng như kính hiển vi. Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết. Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được ưu tiên lựa chọn. Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn. Có nhiều phương pháp kéo da khác nhau, phân loại chủ yếu bằng 2 nhóm chính: nhóm kéo da bằng dây (lực kéo yếu hơn) và nhóm kéo bằng dụng cụ. Ưu điểm của phương pháp kéo da là da được tạo từ vùng kế cận nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm mỹ. Ngoài ra, do không sử dụng phương pháp ghép da hoặc vạt da có cuống mạch nên giảm gây thêm đau đớn và sẹo xấu cho bệnh nhân ở nơi lấy da hoặc nơi cho vạt [32], [36], [64], [70], [84]. Vạt có cảm giác giúp bàn chân không bị loét thứ phát nhất là vùng chịu lực khi đi lại hoặc nơi cọ sát khi mang giày [4], [9], [23]. Tính thẩm mỹ giúp bệnh nhân hòa nhập với xã hội mà không bị mặc cảm và họ không phải tốn tiền cũng như thời gian để sửa sẹo [4], [114]. Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực) [67], [129]. Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt nam [73]. Dựa theo nguyên lý hoạt động của dụng cụ kéo da Sure-Closure (dùng 2 kim thẳng đường kính 1,8mm đặt song song 2 mép vết thương, 3 gắn 1 dụng cụ kéo 2 kim áp sát nhau), chúng tôi mô phỏng và tự chế dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, có thể sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp. Tuy nhiên, dụng cụ tự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không? Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - bàn chân" với Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế ở vùng cẳng - bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu trúc mô học của da Da bao bọc quanh cơ thể gồm 3 lớp: lớp biểu bì (hoặc thượng bì), lớp bì và lớp hạ bì. Da còn có các thành phần phụ như: lông, móng, tuyến mồ hôi… - Biểu bì là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa, nằm trên màng đáy và được ngăn cách với mô liên kết bên dưới bởi màng đáy. - Lớp bì là mô liên kết xơ vững chắc, bao gồm các thành phần sau:  Sợi collagen (sợi tạo keo): chiếm 75% trọng lượng lớp bì, đóng vai trò quan trọng cho sự toàn vẹn và vững chắc của toàn bộ da. Nó có cấu trúc xoắn ba, làm bằng một chuỗi giàu proline, lysine, và glycine; mà chúng kết hợp với nhau tạo thành một cấu trúc được nén chặt như dây thừng. Mặc dù có 25 chuỗi khác biệt, có thể kết hợp thành hàng ngàn loại, nhưng chỉ có 20 týp collagen khác nhau đã được xác định. Da được cấu tạo chủ yếu bởi các sợi nhỏ của collagen, cụ thể là các týp I, III, IV, V, VII và chúng có thể kết hợp thành bó lớn, gọi là sợi collagen. Týp I và III chiếm tỷ lệ ưu thế trong da bình thường là 4/1, khi da bị chấn thương tỷ lệ giảm xuống 2/1, sẹo phì đại tỷ lệ collagen týp I/III cũng giảm [87]. Khi chiều dài của da kéo thêm 3%, không thấy sự biến đổi về cấu trúc không gian giữa các sợi và bó sợi collagen, nhưng trên 4% thì bắt đầu thấy có sự sắp xếp lại hướng của các bó sợi collagen.  Sợi Elastin (sợi đàn hồi, sợi chun): số lượng chiếm thứ hai sau sợi collagen, là thành phần protein ở dạng sợi, hướng của sợi chun luôn song song và cùng thay đổi theo hướng của sợi tạo keo. Elastin có khả năng làm cho da đã được kéo dài hoặc biến dạng trở lại hình dáng ban 5 đầu. Sự đứt gãy của sợi elastin được quan sát thấy xảy ra ở da người lớn tuổi, dẫn đến da bị nhão.  Sợi lưới: tập trung ít trong da, cấu tạo hóa học gần giống sợi tạo keo. Hình 1. 1. Cấu trúc mô học của da "Nguồn : Young B., et al, 2007" [128]  Chất nền: dạng dung dịch rất quánh. Bên cạnh đặc tính cơ sinh họctính chun quánh chỉ có ở da cơ thể sống, chất nền đóng vai trò quan trọng trong việc trao đổi các phân tử bằng hiện tượng khuếch tán. - Lớp hạ bì: là mô liên kết lỏng lẻo, chủ yếu là các tiểu thùy mỡ ngăn cách nhau bởi các vách sợi liên kết, chứa đựng thần kinh, mạch máu, mạch bạch huyết [15], [16], [18], [56], [85]. Da có thể chia hai loại: da dày và da mỏng tùy thuộc vào độ dày của lớp thượng bì [128]: - Da dày che phủ lòng bàn tay và bàn chân. Lớp thượng bì dày được đặc trưng bởi sự hiện diện đủ tất cả 5 lớp: lớp sừng, lớp trong, lớp hạt, lớp gai và 6 lớp đáy. Da dày không có nang lông, cơ dựng lông, và tuyến bã nhưng có rất nhiều tuyến mồ hôi. - Da mỏng phủ hầu hết phần còn lại của cơ thể. Da mỏng có lớp sừng mỏng, không có lớp trong và lớp hạt rõ ràng nhưng có các tế bào riêng của các lớp này. Da mỏng có nang lông, cơ dựng lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi. Sự cấp máu cho da Các động mạch da xuất phát từ thân động mạch chính theo các vách liên thùy mỡ dưới da, cho các ĐM dưới da rồi chạy tới mạch sâu của lớp bì. Hình 1.2. Mạch máu nuôi da "Nguồn : Gartner L. P., Hiatt J. L., 2007" [56] Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi nang lông và lớp bì, tạo thành đám rối có diện chi phối rộng. Từ đám rối này, tách ra thành các nhánh xuyên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm giữa lớp bì và hạ bì. Những nhánh xuyên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú bì, tạo thành một hệ thống động mạch phong phú. Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú bì.