Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng – bàn chân (tóm tắt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN ĐÔI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỐ ĐỊNH NGOÀI KÉO DA TỰ CHẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG THIẾU DA VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG 2. PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh Bệnh viện 103 Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS.TS. Trần Công Toại Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Hà Nội Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào lúc .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ........ Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng-bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6%. Che phủ các khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài. Điều trị thiếu da vùng cẳng-bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do …Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó. Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết. Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được ưu tiên lựa chọn Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn vốn có của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn. Ưu điểm của phương pháp kéo da là da thu được từ vùng kế cận bình thường nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm mỹ. Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực). Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt Nam. Dựa nguyên lý hoạt động dụng cụ Sure-Closure, chúng tôi tự chế dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp. 2 Tuy nhiên, dụng cụ t7ự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không? Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Để trả lời câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu như sau: 1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế ở vùng cẳng-bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế từ vật liệu sẵn có, giá thành thấp kéo da thành công vùng cẳng - bàn chân (da mỏng và da dày), đặc biệt vùng gót chân là nơi chỉ có dụng cụ Proxiderm áp dụng (13/14 TH thành công). Dụng cụ này giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình, tạo hình thêm chọn lựa trong kế hoạch điều trị vết thương thiếu da ở vùng cẳng – bàn chân. Kỹ thuật xác định lực kéo da an toàn lúc đặt dụng cụ, lúc khâu da giúp các phẫu thuật viên tránh các biến chứng; chỉ dựa vào lâm sàng mà không phải dùng các phương tiện đắt tiền như: đo oxy qua da, siêu âm laser doppler. Việc xác định khoảng thời gian giữa các lần kéo da ở vùng cẳng – bàn chân giúp kéo da chính xác, hiệu quả hơn. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án được trình bày trong 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 3 2 trang và kiến nghị 1 trang. Bên cạnh đó, luận án có 35 bảng, 2 biểu đồ, 55 hình, 132 tài liệu tham khảo (23 tiếng Việt, 107 tiếng Anh, 2 tiếng Pháp), 10 bệnh nhân minh họa gồm kết quả gần và xa. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu trúc mô học của da 1.2. Đặc tính cơ sinh học của da 1.2.1. Đặc tính không tuyến tính Dưới lực tác động (lực căng da) da sẽ bị kéo giãn. Nếu lực căng tiếp tục tăng thì lúc đầu da sẽ giãn mức độ tương ứng nhưng về sau độ giãn của da sẽ giảm và cuối cùng không thể giãn nữa. 1.2.2. Đặc tính không đẳng hƣớng Tại 1 vị trí với cùng lực tác động lên da, độ giãn của da không giống nhau theo các hướng kéo. 1.2.3. Đặc tính chun quánh 1.2.3.1. Tính dão  Dão sinh học Dão sinh học là tình trạng xảy ra chậm chạp ở dưới da do lực tác động tăng dần như khối u, béo phì, có thai hoặc đặt các túi giãn da. Đây là sự thích nghi từ từ của mô.  Dão cơ học Dão cơ học cho phép da dưới lực tác động da có thể giãn rộng vượt qua khả năng bình thường vốn có của nó theo thời gian và cuối cùng diện tích bề mặt da thu được tăng thêm. 1.2.3.2. Tính phục hồi lực căng Tính phục hồi lực căng có tác dụng giữ nguyên khoảng cách da đã được kéo giãn nhưng lực tác động giảm dần theo thời gian. Tính phục hồi lực căng được áp dụng trên lâm sàng bằng cách kéo da lập lại có 4 chu kỳ, giữa những đợt kéo này là giai đoạn ngưng kéo ngắn để ứng dụng tính phục hồi lực căng. 1.2.4. Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo da 1.2.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đặc tính cơ sinh học của da 1.2.5.1. Hƣớng da Da giãn rộng tối đa theo hướng kéo vuông góc đường Langer. 1.2.5.2. Tuổi Tuổi càng lớn, da càng tăng độ cứng và giảm độ chun giãn. 1.2.5.3. Vị trí cơ thể Độ giãn của da giảm dần theo chiều dọc của cơ thể, đặc biệt là chi dưới ở vị trí đứng thẳng. 1.2.5.4. Độ ẩm 1.2.5.5. Tia xạ 1.3. Các biến đổi mô học sau kéo da: - Lớp biểu bì: tăng độ dày của lớp sừng với sự tăng hoạt động phân bào trong lớp đáy. - Lớp bì: lớp bì dày lên và tăng hoạt động phân bào, các sợi collagen mỏng đi và tái định hướng dọc theo hướng kéo da tức là vuông góc với mép da. - Mạch máu: sự tăng sinh mạch máu sau kéo da xảy ra vào ngày thứ ba, tăng cao nhất vào ngày thứ 7. 1.4. Các phƣơng pháp che phủ mất da vùng cẳng-bàn chân Có nhiều phương pháp từ mức độ dễ đến khó. 1.4.1. Khâu kín VT ( khâu kì đầu hoặc trì hoãn) Vết thương không thể khâu da thì đầu sẽ được đóng từ từ cho đến khi 2 mép da sát nhau, đây là kỹ thuật kéo da. 5 1.4.2. Ghép da mỏng 1.4.3. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân 1.4.4. Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định 1.4.5. Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu 1.5. Các kỹ thuật kéo da từ trƣớc đến nay 1.5.1. Các kỹ thuật kéo da ngoài nƣớc ở vùng cẳng-bàn chân 1.5.1.1. Kỹ thuật cột dây giày Kéo da bằng dây cao su: năm 1993 Harris kéo da 4 TH giải áp khoang cẳng chân, Dodenhoff (1997) đóng da từ từ 20 TH gãy hở chi dưới (10 cẳng chân và 2 cổ chân), năm 2005 Zorrilla áp dụng 11/20 TH giải áp khoang cẳng chân. Kéo da dựa khung Ilizarov: năm 2004 Madhuri áp dụng 1 TH gãy hở 3B cẳng chân + ghép da. Năm 2005 Topliss kéo da 7 TH gãy hở xương cẳng chân. Năm 2006 D'Hooghe áp dụng 1 TH gãy hở xương cẳng chân + CEK cẳng chân. Năm 2007 Monnier 23 BN sau giải áp khoang với chi dưới chiếm 63% (kỹ thuật kéo da đơn trục). 1.5.1.2. Kỹ thuật kéo da bằng dụng cụ Năm 1996 McKenney M. và CS (DC STAR) kéo da 13 TH sau giải áp vết thương mạch máu ở chi. Năm 2004 Barnea (DC Wisebands) kéo da 13/22 TH cẳng chân và năm 2006 11/16 TH sau giải áp khoang chi dưới. Năm 2004 Lee E.T. (DC Lee E.T.) kéo da 21 TH (15 BN) trong đó 1 TH cổ chân, 1 TH mắt cá và 1 TH gót. Năm 2000 Wiger P. và CS kéo da 10/16 TH cẳng chân sau giải áp khoang (DC ETE. Năm 2007 Nielson D. (DC DermaClose) kéo da 2 TH ở bàn chân đái tháo đường. 6 DC Proxiderm: Ger R. áp dụng 25 TH ở bàn chân với các nguyên nhân như bệnh đái tháo đường, loét, sau chấn thương (năm 1996) và 43 TH (3 cẳng chân, 1 gót chân và 23 bàn chân) (năm 1997). Năm 2001 Schessel E. áp dụng 14/52 TH gót chân do loét. Năm 1987 Bashir kéo da 23 TH trong đó có 16 TH cẳng chân và 1 TH cổ chân. Năm 2011 Sangwan dùng kỹ thuật Bashir kéo da 13/40 TH cẳng chân. Năm 2011 Ismavel R. và cs kéo da 10 vết thương của 8 BN ở tứ chi trong đó 1 cổ chân và 4 cẳng chân. Năm 1999 Molea kéo da (bằng kim Kirschner) 2/16 TH ở cẳng chân do sẹo và u lành. Năm 2008 Kamath (DC Ilizarov) kéo da 11 TH gan chân BN phong. Năm 2011 Ratnam (DC CĐN) kéo da 16 TH trong đó 3 cẳng chân, 1 cổ chân, 2 gót chân và 3 bàn chân. DC Sure-Closure Năm 1993 Hirshowitz giới thiệu dụng cụ kéo da đầu tiên SureClosure, có 2 kích cỡ: 50mm và 75mm (chiều dài kim 8cm). Năm 1993 Hirshowitz kéo da 24/30 TH ở chi sau giải áp khoang, vết thương, hình xăm, u bướu da. Năm 1995: Har-Shai Y. và CS mô tả 1 TH mõm cụt dưới gối. Boden 19 TH trong đó 4 cẳng chân và 2 cổ chân. Armstrong D. và CS kéo da 9 TH gồm 5 TH gan chân, 1 TH đế gót, 2 TH mu chân và 1 TH vùng gân gót. Narayanan kéo da 24 TH trong đó 10 cẳng chân và 1 bàn chân. Năm 1996 Futran kéo da 16 TH cẳng chân sau cho vạt xương mác tự do (kèm vạt da) và Narayanan mô tả 2 TH/1 BN sau giải áp khoang cẳng chân. Năm 1998 Armstrong D. điều trị 25 TH mõm cụt bàn chân tiểu đường và 80% TH hở da sau kéo. Năm 2003 Melis P. kéo da 30 TH trong đó 8 cẳng chân và 4 cổ chân. Năm 2005 Subramania kéo da 2/5 TH cẳng chân. Năm 2012 Verhaegen điều trị 2 TH cẳng chân trong 15 TH sẹo bỏng. 7 1.5.2. Các kỹ thuật kéo da ở trong nƣớc 1.5.1.1. Kỹ thuật cột dây giày cải tiến Năm 2001 T. H. N. Anh dùng kỹ thuật cột dây giày cải tiến với chỉ Nylon 1/0 kéo da cho 19/51 bệnh nhân gãy xương hở, thành công 89,4%. Tuy nhiên, lực kéo yếu, dễ hoại tử mép da. 1.5.1.2. Dụng cụ kéo da cải tiến từ bộ dây truyền dịch Năm 2008 P. V. Đôi và cs áp dụng điều trị 26 TH (18 BN) với tỉ lệ thành công 96,15%. Tuy nhiên, đối với những VT mất da >5cm; da đàn hồi kém (cổ chân, bàn chân) thì không hiệu quả. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 2.1.1. Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình 2.1.1.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện bởi nhóm tính toán Bộ môn Cơ Kỹ Thuật - Đại học Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh với bài tính độ an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế theo mô phỏng CAD (Computed- aided design) trên máy tính . Thiết kế 28 mô hình gồm: kim thẳng là 22 (12 da dày, 10 da mỏng) và 6 kim cong (vùng gót chân da mỏng). 2.1.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu Bộ dụng cụ CĐN KD tự chế và mô hình CAD trên máy tính 2.1.2. Bƣớc đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. 8 2.1.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 10 TH (9 BN) nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2008 có VT thiếu da hoặc sẹo xấu không thể khâu thì đầu ở vùng da mỏng đàn hồi nhiều. 2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp tiến cứu mô tả dọc 2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện tại Khoa Vi Phẫu - Tạo Hình, Khoa Chỉnh Hình Nhi Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình; Bệnh Viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh và Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 12/2008 đến tháng 11/2013 có vết thương thiếu da hoặc cắt sửa sẹo vùng cẳng-bàn chân. VT không thể khâu da thì đầu. 2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân đồng ý tham gia điều trị. - Tình trạng nơi thương tổn: không có viêm tấy lan tỏa. - Vết thương thiếu da đơn thuần hoặc mất da lộ xương, lộ gân với diện tích nhỏ. Nếu BN có bệnh tiểu đường thì cần phải điều trị ổn định. - Khoảng cách 2 mép da hoặc sau cắt sẹo (khoảng cách kéo da): cẳng chân: 5cm - 12cm (mặt trước xương chày, 1/3 dưới: 3-6cm); cổ chân 2-6cm; bàn chân, gót chân 1,5cm -6cm. 2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN không hợp tác và không tuân thủ theo quy trình kéo da. - Vết thương gần nơi xạ trị hoặc bệnh nhân đang hóa trị - Vị trí: ngón chân. 9 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu được tính theo công thức sau: - n: kích cỡ mẫu cần tính - z: trị số phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% = 1,96 - α: xác suất sai lầm loại I (0,05) - p: tỉ lệ phần trăm thành công trong y văn về dụng cụ kéo da Sure-Closure, tỉ lệ trung bình thành công của 2 tác giả có BN nhiều nhất là Hirshowitz (28 BN) và Melis (30 BN): p = 0,96 - q = 1- p = 0,04 - d: sai số cho phép, sai số ước lượng khoảng 5%, vậy d=0,05 Như vậy: n ≥ 59 Nghiên cứu của chúng tôi có 70 trường hợp (69 bệnh nhân). 2.2.4. Phƣơng pháp điều trị VT thiếu da bằng CĐN tự chế 2.2.4.1. Chuẩn bị BN trước mổ  Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân  Tƣ vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu  Vật liệu và dụng cụ 1- 2 kim Kirschner đường kính 2,0mm, kim "K" 2,5mm được uốn cong. 1 kiềm cắt kim Kirschner. 1 kiềm bẻ kim. 1 thước đo: đo diện tích vết thương. 1-2 khóa vặn ốc số 7&8. Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế: cỡ lớn và cỡ nhỏ. 2.2.4.2. Quy trình điều trị VT thiếu da vùng cẳng -bàn chân Chúng tôi chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn 1. Kéo da ngay lúc đặt CĐNKD: chia 3 thì: Thì 1. Đánh dấu vị trí và xuyên kim Kirschner: đánh dấu lỗ vào và lỗ ra của kim đối xứng nhau 2 bên mép da. Xuyên 2 kim Kirschner dọc theo và cách mép da 0,5-1cm giữa lớp bì- hạ bì. 10 Thì 2. Gắn dụng cụ và kéo da Hình 2.8. Minh họa kéo da vùng sau gót Hình A: Hoại tử da sau gót (P) diện tích 3,5x10 cm², có lộ xương gót do tai kẹt gót vào căm xe, BN được mổ sau khi nhập viện 6 ngày. Hình B: sau khi cắt lọc vết thương mô mềm và cắt bỏ lớp sụn xương gót, đặt 2 kim (đường kính 2,5mm và được bẻ cong). Hình C: DC kéo da được gắn vào 2 kim với hướng kéo vuông góc Hình D: kéo da sau khi đặt DC, khoảng cách kéo da giảm còn 1,5cm. Hình E: sau 1 tuần với 1 lần kéo da sau 3 ngày, khoảng cách KD còn 1cm. Hình F: sau khi kéo da sát, tháo bỏ DC và khâu da (kết quả sau 1 tuần kéo da). "Nguồn: BN Lê Quỳnh A., sinh 2010, bệnh nhân số 65" Thì 3. Xác định lực kéo da an toàn: Sau khi đặt dụng cụ, tiến hành kéo da đến khi thấy mép da đổi sang màu trắng thì nhưng kéo. Sau khi cắt mép da hai bên, giảm lực kéo đến khi da hồng lại và máu rỉ qua mép da thì ngừng kéo và khóa dụng cụ. 11 Giai đoạn 2. Kéo da giữa 2 đợt mổ Ngày kéo ấy lần? (chỉ 1 lần trong ngày). Khi nào kéo da? - Cổ chân, vùng trước xương chày và 1/3 dưới cẳng chân thì kéo 2 ngày 1 lần hoặc kéo 3 lần 1 tuần. - Bàn chân, gót chân: 3 ngày 1 lần hoặc 2 lần 1 tuần. - Kéo da đối với phần còn lại cẳng chân: mỗi ngày một lần hoặc 2 ngày tùy tình trạng sưng nề vết thương. Kéo da đến khi nào? khi da nhợt màu (trắng hơn), căng, bệnh nhân cảm thấy đau là dừng lại (triệu chứng đau sớm nhất). Giai đoạn 3. Kéo da lúc Khâu da + Xác định mức độ khâu da an toàn Đặt nẹp bột đùi -bàn chân (VT cẳng chân) hoặc cẳng- bàn chân. 2.2.4.1. Chăm sóc BN sau mổ kéo da Thay băng vết thương mỗi ngày, giữ nẹp bột đến khi cắt chỉ. Cắt chỉ sau 2 tuần (đối với VT gan chân, gót chân 3 tuần). + Tập vật lý trị liệu + Theo dõi và tái khám 2.2.5. Phƣơng pháp đánh giá kết quả  Đánh giá kết quả kéo da Thành công: khi 2 mép vết thương áp sát nhau hoặc khi 2 mép da không áp sát nhau nhưng có thể khâu da hoặc lành tự nhiên. Thành công không hoàn toàn (KHT): khi 2 mép da không áp sát nhau sau khi kéo và không thể khâu da, cần phải ghép da. Thất bại: khi kéo da không trượt nữa với khoảng cách 2 mép da < 50% so với ban đầu hoặc dụng cụ bị hư (tuột hoặc gãy kim). 12 Bảng 2.1. Bảng so sánh dụng cụ Sure-Closure và DCKDCT So sánh DC Sure-Closure DCKDCT Đường kính Kim 1,8mm 2,0-2,5mm Chiều dài Kim 8cm <, =, > 8cm Kích cỡ dụng cụ 2 2 Hình dạng kim thẳng thẳng, cong Khoảng cách giữa 2 thanh 12cm 12cm nối Dụng cụ có đo lực kéo có không Sự gắn kết giữa thanh chữ không, liên kết có bộ phận gắn U và kim bằng móc chặt với nhau bằng vít khóa Vị trí kéo ở giữa ở 2 đầu Lực kéo tối đa 3 kg lực 3 kg lực (đo mô phỏng) Dụng cụ sẵn có không (chưa có ở có nước ta) Chi phí 750 USD 500.000 VND Chống chỉ định mô sống bên có không dưới cách dụng cụ <7 mm Chế tạo dụng cụ dùng khuôn đúc, kỹ thuật đơn phức tạp giãn, vật liệu sẵn có trong nước Vị trí đặt DC có độ cong không có như vùng sau gót  Đánh giá cảm giác: Theo BMRC: S0 (không cảm giác) - S4 (cảm giác bình thường)  Đánh giá lành vết thƣơng: theo Quinn (1998) Gồm 6 yếu tố với tổng số điểm là 6 và chia 3 mức độ: tốt: 5-6 điểm; trung bình: 3-4 điểm; xấu: 1-2 điểm.  Đánh giá sẹo và da tại nơi kéo Theo thang điểm Vancouver cải biên gồm: điểm sẹo của nhóm đánh gá (6 – 60 điểm) và bệnh nhân (6 – 60 điểm). 13 2.2.6. Các biến số nghiên cứu 2.2.6.1. Các biến số trong nghiên cứu 2.2.6.2. Một số định nghĩa biến số khác 2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu được phân tích bằng phần mềm STATA 13.0 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Chƣơng 3: KẾT QUẢ 3.1. Kết quả thử nghiệm lâm sàng: tính an toàn DC CĐNKD 3.1.1. Kết quả thực nghiệm mô hình CAD Các thông số cần xác định 28 mô hình: khoảng cách kéo da, ứng suất tương đương tối đa, hệ số an toàn, lực ép (lực nén ép): - Chiều rộng VT chính là yếu tố quyết định và DC hoạt động tốt với chiều rộng VT < 6cm.. Đối với kim thẳng khi chiều dài VT > 8cm thì da không thể khép sát mặc dù DC vẫn bền. - Từ các mô hình thực nghiệm hệ số an toàn đều > 1. - Khoảng cách kéo da an toàn đều nhỏ hơn chiều rộng VT (khoảng cách kéo da), nên để đóng kín VT phải kéo da nhiều lần. - Tại mọi TH ứng suất tương đương tối đa đều < Độ bền chảy (kéo) của thép: σch = 2,5E+8 Pa (hay σch = 2,5 x108 Pa). - Lực kéo da tối đa đạt được ≤ 3kg lực : lực kéo da an toàn. 3.1.2. Kết quả thử nghiệm lâm sàng Khoảng cách kéo da: 3 -8 cm (TB: 5,8 cm). KD lần đầu: 1,5-3cm (TB: 2,40 cm). KD các lần sau: 0,34 – 0,8 cm (TB: 0,58 cm). Thời gian kéo da: KD trước mổ: 3 – 8 ngày (TB 6 ngày; thời gian lưu TB: 9,5 ngày). KD sau mổ: 5 – 12 ngày (TB: 7,33 ngày). Tỉ lệ thành công: 100% khâu sát vết thương 14 DC CĐNKD: không có hư DC hay tuột DC, không gãy kim 3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng: 3.2.1. Đặc điểm chung Trong mẫu nghiên cứu tuổi 2 – 75 (TB 22) có 69 BN với nam chiếm đa số 48 TH (70%) và nữ 21 TH (30 %). Nguyên nhân: chủ yếu do TNGT 74,28% trong đó kẹt gót căm xe 44,24%. Vị trí tổn thương: đa số gót chân chiếm 48,57%, cẳng chân 30%, cổ chân 7,14%, mu chân 8,57% và gan chân ít nhất 5,71%. Tình trạng vết thương: bán cấp chiếm đa số 52,28%, cấp tính (≤10 ngày) 38,57% và mãn tính (> 6 tuần) 7,14%. Khoảng cách kéo da trước khi đặt DC: cẳng chân 3-12cm (TB 7,55cm); cổ chân 3-5cm (TB 4); mu chân 2,5-4,5cm (TB 3,5cm); gan chân 2-4cm (TB 3,25cm) và gót chân 1,5-6cm (TB 3,38cm). Đặc điểm VT thiếu da: thiếu da đơn thuần 50% (sau giải áp khoang 15,71%); lộ xương 20%; lộ gân 15,71% và lộ gân, xương 5,71%. Tổn thương hoặc bệnh lý đi kèm: gãy xương, trật khớp vùng gối + tổn thương ĐM khoeo 14,28%; bệnh đái tháo đường và tổn thương thần kinh ngoại biên đều 2,86%. 3.2.2. Phƣơng pháp điều trị Dùng 1 dụng cụ chiếm 87,14%, 2 dụng cụ 12,86%, không có 3 dụng cụ. Số lần kéo da 1-11 (TB 2,93). Hướng kéo (theo trục cẳng – bàn chân): vuông góc 40%, song song 38,57% và hướng xéo 21,43%. Thời gian kéo da 5-21 ngày, từ 6-10 ngày chiếm 65,63%. Hình thức điều trị: đa số nội trú 93,75% và ngoại trú 6,25%. 3.2.3. Kết quả kéo da 3.2.3.1. Mức độ đóng kín vết thƣơng (qua 3 giai đoạn) Trong 70 VT có 6 VT kết thúc giai đoạn 1. Giai đoạn 2 64 VT có 11 VT kéo sát, 2 VT thất bại. Đến giai đoạn 3 còn 51 VT. 15 Thành công che phủ= thành công+ thành công KHT. Bảng 3.17. Bảng kết quả đóng kín VT qua 3 giai đoạn(n=70) Kết quả điều trị n (%) Thành công Thành công KHT Vị trí Thất bại Lành tự Khâu Kéo sát Ghép da thêm nhiên còn hở 19 1 1 Cẳng chân 0 0 (90,48) (476) (4,76) (n=21) Cổ chân 5 0 0 0 0 (100) (n=5) Mu chân 3 2 1 0 0 (50) (33,33) (16,67) (n=6) 1 (25) Gan chân 3 0 0 0 (75) (n=4) Gót chân 23 1 8 1 1 (67,65) (2,94) (23,53) (2,94) (2,94) (n=34) Mẫu chung 53 3 9 2 3 (75,71) (4,29) (12,86) (2,86) (n=70) (4,29) 65 (92,85) 3.2.3.2. Kết quả gần Thời gian 4-6 tuần theo dõi và tái khám 66 VT.  Kết quả lành vết thƣơng Kết quả lành vết thương đạt tỉ lệ cao nhất ở mức độ trung bình 57,58%, mức độ tốt 33,33% và mức độ xấu 9,09%. 3.2.3.3. Kết quả xa Kết quả xa > 3 tháng theo dõi được 58 BN trong số 69 BN, trong đó có 3 BN < 12 tháng, còn lại 55 BN từ 12 - 82 tháng (TB 55,24 tháng). Thời gian đánh giá chức năng da tại nơi kéo, đánh giá sẹo và da tại nơi kéo ≥ 12 tháng. 16  Kết quả chức năng da tại nơi kéo + Kết quả phục hồi cảm giác Có 1 BN cảm giác bàn chân mức độ S2/di chứng bệnh đái tháo đường, 1 BN mất cảm giác gan chân trước mổ bị loét tái phát tháng thứ 10, các BN còn lại cảm giác S4 (bình thường). + Kết quả sẹo và da tại nơi kéo Sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao nhất 42,09%, kế đến là sẹo giãn 11,59%, sẹo phì đại chiếm tỉ lệ thấp nhất (4,35 và tương đương sẹo lõm, sẹo hỗn hợp (kết hợp 2 loại sẹo trở lên) , sẹo co rút nhẹ 5,59% (thực sự là nhăn nhúm), không phát hiện sẹo lồi. Điểm đánh giá sẹo của nhóm đánh giá là 16,14 ± 8,70 với điểm thấp nhất là 6 và cao nhất là 45. Điểm đánh giá sẹo của BN 16,63 ± 8,73, thấp nhất là 6 và cao nhất là 39. 3.2.3. Kết quả biến chứng 3.2.3.1. Kết quả biến chứng sớm Không có TH nào liên quan DC (hư DC, gãy kim), không có chảy máu vết mổ, không tụ máu dưới da và cũng không truyền máu. Có 2 VT rách da và 1 VT nhiễm trùng phải đặt lại dụng cụ. 1 VT bục vết mổ và 1 VT loét tái phát chuyển phương pháp khác. Rách da 12,85%, hoại tử mép da 1,42%, bục vết mổ 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, toác rộng lỗ chân kim 4,28%, loét tái phát 1,42%, bàn chân duỗi 1,42%. 3.2.3.2. Kết quả biến chứng muộn Kết quả xa có 5 BN (7,25) dày sừng; 1 BN viêm xương chày sau 3 tháng theo dõi có lẽ kéo da là kết quả gián tiếp. 9 BN biến chứng không liên quan đến phương pháp kéo da. 17 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Xác định tính an toàn DC CĐNKD 4.1.1. Tính an toàn DC mô phỏng máy vi tính 1. Khoảng cách kéo da tối đa an toàn da mỏng lớn hơn da dày: điều này phù hợp với y văn về đặc tính cơ sinh học của da. 2. Khoảng cách kéo da tối đa an toàn luôn luôn nhỏ hơn chiều rộng vết thương tương ứng trong mỗi TH. Như vậy, để đóng kín các vết thương lớn phải kéo da nhiều lần. 3. DC CĐNKD an toàn (đủ bền) khi kéo da: hệ số an toàn đều > 1, mọi kích thước vết thương ứng suất tương đương tối đa đạt được lớn nhất < độ bền chảy σch = 2.5 x 108 Pa của thép. Để kiểm chứng các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối với DC CĐNKD. 4. DC CĐNKD an toàn đối với da: trong mọi vết thương lực kéo da tối đa ≤ 3 kg lực (lực kéo da an toàn). 4.1.2. Tính an toàn DC trong thử nghiệm lâm sàng Kết quả kéo da thành công 100% với khoảng cách kéo da từ 3-8 cm, TB 5,8 cm. Khoảng cách kéo da lần đầu (lớn nhất) 1,5-3 cm, TB 2,40 cm. Trong suốt quá trình kéo da dài nhất là 18 ngày ở nhóm kéo da trước mổ (thời gian kéo da và lưu DC trung bình 15,5 ngày), nhóm kéo da sau mổ thời gian dài nhất là 12 ngày (TB 7,33 ngày), chúng tôi không có ghi nhận DC CĐNKD bị hư hay bị tuột, không có gãy kim. Điều này chứng tỏ DC CĐNKD an toàn với khoảng cách kéo da ≤ 3 cm đối với vùng da mỏng của cơ thể. 4.1.3. Tính an toàn đối với da khi áp dụng DC CĐNKD DC CĐNKD của chúng tôi không có đo lực kéo da, nên dùng phương pháp khác xác định tính an toàn. 18 4.1.3.1. Xác định mức độ KD an toàn đặt DC và khâu da Trong giai đoạn 1 và 3, xác định mức kéo da và khâu da an toàn bằng cách xác định máu lưu thông tại 2 mép da. Sau kết quả thực nghiệm, Pietilä nhận xét tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng dựa vào màu sắc da và hồi lưu mạch máu. Melis (DC Sure-Closure) lực kéo da an toàn ≤ 3kg lực, đo lượng máu qua da trên lâm sàng quá rườm rà. Đánh giá lâm sàng kéo da dựa vào thay đổi màu sắc da và hồi lưu mao mạch là đủ. Hirshowitz nhận xét mức an toàn kéo da cho phép 3kg lực và lực kéo để đóng da từ 0.5-3kg, đau đáng tin hơn da nhợt màu. Như vậy, kỹ thuật xác định mức kéo da an toàn của chúng tôi trong giai đoạn 1 và 3 là đáp ứng đủ điều kiện về thay đổi màu sắc da và hồi lưu mao mạch. Kỹ thuật xác định lực kéo tối ưu của chúng tôi đơn giản, chính xác, dễ áp dụng trên lâm sàng đối với mọi phẫu thuật viên trong điều kiện thiếu máy móc ở nước ta. 4.1.3.2. Xác định mức độ kéo da an toàn trong giai đoạn 2 Trong giai đoạn 2, dựa 3 yếu tố tại chỗ: thay đổi màu sắc da, độ căng của da và BN đau là ngừng kéo ( đau thường sớm nhất). DC Sure-Closure: Hirshowitz, Marrero, Armstrong, Subramania, Zilingsky đều dựa 3 dấu hiệu này trên lâm sàng. Barnea (dụng cụ Wiseband) cũng dựa theo 3 dấu hiệu này. Menders, Radovan, Roposch (kỹ thuật giãn da) chủ yếu dựa vào lâm sàng như thay đổi màu sắc da, hồi lưu mao mạch và dấu hiệu đau hoặc khó chịu nơi giãn da để ngừng bơm dịch. T. T. Sơn dựa đau tại chỗ, xuất hiện vùng da trắng và mất hồi lưu mao mạch. Như vậy, trong giai đoạn 2 việc xác định mức độ kéo da an toàn của chúng tôi cũng giống như các tác giả khác.