Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong vi phẫu thuật nang dây thanh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ PHƯƠNG TÌNH Nghiªn cøu øng dông èng soi mÒm trong vi phÉu thuËt nang d©y thanh LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ PHƯƠNG TÌNH Nghiªn cøu øng dông èng soi mÒm trong vi phÉu thuËt nang d©y thanh CHUYÊN NGÀNH : TAI MŨI HỌNG MÃ SỐ : CK 62725305 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lương Thị Minh Hương HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Bệnh viện Giao thông Vận tải Trung ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Lương Thị Minh Hương - người cô, nhà khoa học đã tận tình truyền đạt kiến thức và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: GS. TS. Nguyễn Đình Phúc TS. Nguyễn Duy Dương Các Thầy, Cô là những nhà khoa học đã tạo mọi điều kiện, dạy bảo, truyền đạt kiến thức cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn. Vô cùng biết ơn sự quan tâm, động viện của gia đình và những người thân yêu, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bạn bè đã giúp tôi hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015 Lê Phương Tình LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Phương Tình, học viên chuyên khoa 2 khóa XXVII Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lương Thị Minh Hương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015 Tác giả luận văn Lê Phương Tình CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân DT : Dây thanh TQ : Thanh quản ULTTQ : U lành tính thanh quản MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ U LÀNH TÍNH DÂY THANH ................................ 3 1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.................................................. 3 1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam .................................................. 4 1.1.3. Sơ lược lịch sử nội soi thanh quản ống mềm .................................. 4 1.2. GIẢI PHẪU DÂY THANH ....................................................................................... 5 1.2.1. Vị trí, kích thước và liên quan ........................................................ 5 1.2.2. Cấu trúc vi thể dây thanh ................................................................ 6 1.2.3. Các cơ vận động dây thanh ............................................................. 8 1.2.4. Thần kinh, mạch máu, bạch mạch .................................................. 9 1.3. SINH LÝ THANH QUẢN......................................................................................... 9 1.3.1. Chức năng hô hấp ........................................................................... 9 1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới .......................................... 10 1.3.3. Chức năng phát âm ....................................................................... 10 1.3.4. Các thuyết rung của dây thanh ...................................................... 12 1.4. Bệnh học nang dây thanh ......................................................................................... 14 1.4.1. Nguyên nhân ................................................................................. 14 1.4.2. Sinh lý bệnh .................................................................................. 15 1.4.3. Mô bệnh học.................................................................................. 15 1.4.4. Triệu chứng ................................................................................... 15 1.4.5. Tiến triển, tiên lượng..................................................................... 16 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM NANG DÂY THANH ............................. 16 1.5.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gương.............................................. 16 1.5.2. Soi thanh quản trực tiếp ................................................................ 16 1.5.3. Nội soi thanh quản ........................................................................ 16 1.5.4. Soi hoạt nghiệm thanh quản .......................................................... 17 1. . CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU T Ị NANG DÂY THANH ...................................... 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................. 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21 2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 22 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................ 22 2.3. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 22 2.3.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 22 2.3.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ................................... 22 2.3.3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi phẫu thuật ............................. 24 2.3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi và soi hoạt nghiệm ....... 24 2.3.5. Đánh giá chung kết quả................................................................. 25 2.4. QUY T ÌNH NGHIÊN CỨU .................................................................................. 25 2.5. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ............................................................................. 28 2. . XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................................................................... 29 2.7. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ......................................................... 30 2.8. ĐẠO ĐỨC T ONG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 31 3.1. ĐỐI CHI U M T SỐ Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG, N I SOI VÀ SOI HOẠT NGHIỆM T ONG NANG DÂY THANH............................................................ 31 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 31 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng: ....................................................................... 34 3.1.3. Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi ............................................ 35 3.1.4. Hình ảnh tổn thương nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm .... 40 3.1.5. Phân loại mô bệnh học .................................................................. 43 3.2. ĐÁNH GIÁ K T QUẢ SỬ DỤNG ỐNG MỀM VI PHẪU THUẬT NANG DÂY THANH QUA N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM..................................... 44 3.2.1. Đánh giá kết quả theo tiêu chí phẫu thuật ..................................... 44 3.2.2. Đánh giá hình thái dây thanh sau phẫu thuật b ng nội soi ........... 46 3.2.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật qua nội soi hoạt nghiệm............ 47 3.2.4. Đánh giá chung kết quả................................................................. 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 51 4.1. ĐỐI CHI U M T SỐ Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG, N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM T ONG NANG DÂY THANH ........................................................... 51 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 51 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nang dây thanh ........................................ 55 4.1.3. Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi ............................................ 56 4.1.4. Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm ....................... 58 4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................. 60 4.2. ĐÁNH GIÁ K T QUẢ SỬ DỤNG ỐNG MỀM VI PHẪU THUẬT NANG DÂY THANH QUA N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM..................................... 61 4.2.1. Đánh giá sự hợp tác của BN và các tai biến, biến chứng xảy ra khi phẫu thuật ...................................................................................... 61 4.2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua khám nội soi thanh quản .......... 62 4.2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi hoạt nghiệm .................. 63 4.2.4. Đánh giá kết quả chung ................................................................. 64 KẾT LUẬN .................................................................................................... 65 TÀI LIệU THAM KHảO PHụ LụC DANH MụC BảNG Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 31 Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 33 Bảng 3.3: Các bệnh lý có liên quan ................................................................ 33 Bảng 3.4: Mức độ của khàn tiếng ................................................................... 35 Bảng 3.5: Theo vị trí trước sau của dây thanh ................................................ 35 Bảng 3.6: Theo vị trí trên dưới của dây thanh ................................................ 36 Bảng 3.7: Liên quan giữa mức độ khàn tiếng với vị trí khối nang dây thanh 37 Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ khàn tiếng với kích thước khối nang dây thanh ...................................................................................... 38 Bảng 3.9: Tình trạng tổn thương dây thanh .................................................... 39 Bảng 3.10: Mở khép dây thanh ....................................................................... 40 Bảng 3.11: Sóng niêm mạc ............................................................................. 40 Bảng 3.12: Thanh môn pha đóng .................................................................... 41 Bảng 3.13: Độ cân xứng sóng ........................................................................ 42 Bảng 3.14: Phân loại nang theo mô bệnh học và vị trí trên dây thanh ........... 43 Bảng 3.15: Đánh giá hình thái dây thanh sau phẫu thuật b ng nội soi ........... 46 Bảng 3.16: So sánh mở khép dây thanh trước và sau phẫu thuật ................... 47 Bảng 3.17: So sánh sóng niêm mạc trước và sau phẫu thuật .......................... 47 Bảng 3.18: So sánh biên độ sóng trước và sau phẫu thuật.............................. 48 Bảng 3.19: So sánh độ cân xứng sóng trước và sau phẫu thuật ...................... 48 Bảng 3.20: So sánh thanh môn pha đóng trước và sau phẫu thuật ................. 49 Bảng 3.21: Đánh giá chung kết quả ................................................................ 50 DANH MụC BIểU Đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính................................................................. 32 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp ........................................................... 32 Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 34 Biểu đồ 3.4: Kích thước khối nang dây thanh ................................................ 38 Biểu đồ 3.5: Biên độ sóng ............................................................................... 41 Biểu đồ 3. . Mức độ hợp tác của bệnh nhân khi tiến hành phẫu thuật ........... 44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc vi thể dây thanh ................................................................. 6 Hình 1.2. Cơ vận động dây thanh .................................................................... 8 Hình 1.3. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh ......................................... 11 DANH MỤC ẢNH Ảnh 2.1. Hệ thống nội soi ống cứng thanh quản............................................. 29 Ảnh 2.2. Hệ thống nội soi ống mềm thanh quản ............................................ 29 Ảnh 2.3. Hệ thống nội soi hoạt nghiệm thanh quản........................................ 29 Ảnh 2.4. Bộ pince dây sinh thiết ..................................................................... 29 Ảnh 3.1. Nang dây thanh phải......................................................................... 36 Ảnh 3.2. Nang dây thanh trái .......................................................................... 36 Ảnh 3.3. Khe hở thanh môn ............................................................................ 42 Ảnh 3.4. Khe hở thanh môn ............................................................................ 42 Ảnh 3.5. Nang dây thanh trước phẫu thuât ..................................................... 45 Ảnh 3.6. Hình ảnh TQ ngay sau phẫu thuật .................................................... 45 6,8,11,29,32,34,36,38,41,42,44,45,72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang dây thanh là một loại tổn thương lành tính ở lớp mô đệm, dưới niêm mạc dây thanh. Đây là bệnh hay gặp, chiếm tỷ lệ tương đối cao trong các tổn thương lành tính dây thanh. Theo một số nghiên cứu thì chiếm khoảng 14 - 16% các khối tổn thương lành tính dây thanh [1], [2]. Nang dây thanh gây ra khàn tiếng, biến đổi âm sắc, nói chóng mệt, gây khó khăn trong giao tiếp hoặc hoạt động nghề nghiệp. Nang dây thanh có thể gặp cả hai giới, nguyên nhân chính là do hoạt động của dây thanh một cách quá mức, do viêm nhiễm vùng mũi họng hay do trào ngược họng thanh quản [3], [4], [5]… Ngày nay việc chẩn đoán nang dây thanh không khó nhờ có nhiều thiết bị được ứng d ng trong thăm khám và chẩn đoán bệnh lý nang dây thanh như nội soi ống cứng, nội soi ống mềm…. Soi hoạt nghiệm thanh quản đã được ứng d ng ở bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương để chẩn đoán bệnh lý dây thanh. Đây là phương pháp đánh giá sự rung động của dây thanh b ng nội soi dưới ánh sáng nhấp nháy strobe . Soi hoạt nghiệm cho thấy hình ảnh một cách r nét hơn về sóng niêm mạc, tính đối xứng và sự khép thanh môn mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được. Việc điều trị nang dây thanh bao gồm điều trị các ổ viêm nhiễm kế cận, điều trị chống trào ngược họng- thanh quản và luyện giọng. Phẫu thuật cắt bỏ nang là phương pháp điều trị thường được áp d ng đối với nang dây thanh, có nhiều phương pháp để phẫu thuật trong đó có thể phẫu thuật qua ống soi mềm. Ống soi mềm có kích thước nhỏ, mềm nên có thể đưa qua đường mũi, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ sử d ng do có thể uốn cong để đi vào các vùng mà ống soi cứng khó có thể soi được. 2 Để đánh giá hiệu quả của ống nội soi mềm trong phẫu thuật nang dây thanh chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên ng dụng ống soi mềm trong vi phẫ th ật nang dây thanh”. Mục iêu: 1. Đối hiế một số i m âm s ng, nội soi v nội soi ho t nghi m trong nang dây thanh. 2. Đ nh gi ết sử dụng ống mềm vi phẫ th ật nang dây thanh q a nội soi v nội soi ho t nghi m. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ U LÀNH TÍNH DÂY THANH 1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên hế giới Nghiên cứu về nang dây thanh và phương pháp nội soi vi phẫu thuật đã được đề cập trong các công trình nghiên cứu từ lâu, Một số nghiên cứu điển hình gồm: - Năm 1868, Turek lần đầu mô tả một loại u nhỏ ở dây thanh và gọi là hột thanh đới [6]. - Năm 1895, Max Joseph Oertel người Đức dùng ánh sáng strobe quan sát rung động của dây thanh gián tiếp qua gương thanh quản [7]. - Năm 1951, Hollinger đưa ra định ngh a về tổn thương lành tính thanh quản [8]. - Năm 199 , Shohet ứng d ng soi hoạt nghiệm quay video nghiên cứu 32 bệnh nhân cho thấy sự khác nhau về hình ảnh sóng niêm mạc trong soi hoạt nghiệm giữa nang dây thanh và polype dây thanh [9]. - Năm 2007, Thomas nêu vai trò của soi hoạt nghiệm, phân tích âm và chỉ số khuyết tật giọng nói trong việc đánh giá mức độ cải thiện sau phẫu thuật [10]. - Năm 2008, Stankovic đã ứng d ng kỹ thuật microflap trong vi phẫu thuật dây thanh cần loại bỏ các tổn thương nhưng phải tôn trọng vi cấu trúc nhiều lớp của dây thanh, bảo tồn niêm mạc, dây ch ng thanh âm, sự ph c hồi sóng niêm mạc và cải thiện giọng nói [11]. 4 1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việ Nam - Năm 1964, Phạm Kim nhận xét 23 trường hợp hạt thanh đới ở khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội [12]. - Năm 1999, Nguyễn Phương Mai và các cộng sự nghiên cứu về kết quả điều trị tổn thương lành tính ở dây thanh [4]. - Năm 2002 Ngô Ngọc Liễn và cộng sự nghiên cứu bệnh nghề nghiệp ảnh hưởng đến khả năng phát âm, thanh điệu ở giáo viên tiểu học [13]. - Năm 2005, Đỗ Anh Hoà nghiên cứu ứng d ng nội soi treo, vi phẫu điều trị u lành tính thanh quản tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá [14]. - Năm 2006, Nguyễn Khắc Hoà và cộng sự nghiên cứu về các tổn thương lành tính dây thanh qua nghiên cứu 315 trường hợp được phẫu thuật tại Khoa thanh học, Bệnh viện TMH TW [1]. - Năm 2008 Thái Thanh Hải đã phân tích giọng nói qua máy hoạt nghiệm thanh quản ứng d ng trong chẩn đoán bệnh lý dây thanh [15]. - Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu hình thái lâm sàng qua nội soi, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật polype dây thanh qua ống soi mềm [16]. - Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa nghiên cứu nội soi hoạt nghiệm, phân tích chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh [17]. 1.1.3. Sơ lư c lịch s n i soi thanh uản ng m m - Ống soi mềm là thiết bị y học lần đầu tiên được sử d ng trong y học vào năm 1930 bởi Heinrich Lamn. - Năm 1957 Basil Hirshowitz và cộng sự ở trường Đại học Y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên sử d ng trong y học dựa trên nguyên lý mà Heinrich Lamn đã chứng minh trước đó [18]. 5 - Năm 1968: Sawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới - Năm 1975 những thử nghiệm lâm sàng ở Anh đã chứng minh phương pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý thanh quản chính xác hơn, phương pháp này ngày càng được sử d ng nhiều hơn và phổ biến trên thế giới. - Việt Nam năm 1997 tại viện Tai Mũi Họng TW bắt đầu ứng d ng nội soi ống mềm vào chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u lành tính thanh quản. 1.2. GIẢI PHẪU DÂY THANH 1.2.1. Vị rí, kích hước và liên quan Dây thanh hay còn gọi dây thanh đai, thanh đới, dây thanh thật phân biệt dây thanh giả tức và băng thanh thất bao gồm 2 dây thanh phải và trái hình dáng như cái nẹp, bình thường có mầu trắng ngà nhẵn bóng [19], [13]. Dây thanh là bộ phận di động, nó có thể đóng, mở, rung động, nó là bộ phận quan trọng nhất của thanh quản. Mọi chức năng của thanh quản như phát âm, thở, bảo vệ đường hô hấp dưới đều ph thuộc vào tình trạng, hình thái của dây thanh. Kích thước dây thanh: Nữ: 1 mm - 20 mm Nam: 20mm - 24 mm Trẻ sơ sinh: 7 mm Dây thanh n m trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trước góc nhị diện của s n giáp ra sau s n phễu . Trên 6 dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani. Trên dây thanh là thượng thanh môn, dưới là hạ thanh môn. 1.2.2. Cấu trúc vi thể dây thanh Hình 1.1. Cấu trúc vi thể dây thanh [20] Dây thanh có cấu trúc phức tạp bao gồm nhiều thành phần khác nhau: Niêm mạc, sợi đàn hồi, cơ. Các thành phần này được sắp xếp theo 3 lớp: - Vỏ bao gồm lớp biểu mô và lớp nông (khoảng Reinke) lamina propria. - Lớp chuyển tiếp hay là dây ch ng thanh âm gồm lớp giữa và lớp sâu lamina propria. - Thân gồm có cơ dây thanh bó trong cơ giáp phễu). 3 lớp này có độ mềm mại khác nhau, càng vào sâu thì độ cứng càng tăng lên. Đặc biệt khoảng einke lỏng lẻo, ít tổ chức sợi nên lớp vỏ rất dễ dàng rung động tự do trên thân [20]. Về đặc tính cơ học thì tỷ lệ cứng theo thứ tự là 1: 8: 10. Sự phân chia này được ứng d ng trong thuyết thân - vỏ để giải thích cơ chế rung của dây thanh. 7  Niêm mạc dây thanh - mặt trên và dưới dây thanh là biểu mô tr giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài có tiết nhầy giống biểu mô đường hô hấp. - bờ tự do dây thanh là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa. - Hai loại biểu mô được ngăn cách b ng một vùng niêm mạc chuyển tiếp. Niêm mạc phủ trên toàn bộ chiều dài dây thanh với 3 đặc điểm: - Lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới. - 1/3 trước mỏng, 2/3 sau dầy. - Lớp đệm phía dưới lỏng lẻo, nên niêm mạc dễ dàng lướt trên lớp cơ phía dưới tạo nên sóng niêm mạc.  Khoảng Reinke: Khoảng ảo n m ngay dưới niêm mạc, ít mạch, chứa gelatin mềm dẻo và linh hoạt có vai trò quan trọng trong chức năng rung của dây thanh [21], [22].  Dây ch ng thanh âm bao gồm lớp giữa và lớp sâu của lamina propria được cấu tạo bởi các sợi chun và collagen. Cơ dây thanh: Thực chất là cơ giáp phễu đi từ mặt trong của s n giáp tới mấu thanh của s n phễu theo chiều trước ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức cơ vân có tác d ng làm căng dây thanh và có cấu tạo đặc biệt gồm 3 bó cơ đi theo 3 hướng khác. + Bó thẳng gồm các sợi cơ đi song song từ trước ra sau. + Bó giáp thanh (thyro-vocal gồm các sợi cơ đi chéo từ cánh s n giáp ra bám vào cân của dây thanh. + Bó phễu thanh ary-vocal gồm các thớ sợi đi chéo từ s n phễu ra bám vào cân của dây thanh. Các sợi cơ song song khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm. 8 1.2.3. Các cơ vận đ ng dây thanh  Cơ căng dây thanh - Cơ giáp nhẫn: Khi co sẽ kéo s n giáp xuống dưới và ra trước tác d ng làm căng dây thanh về trước. - Cơ giáp phễu: Khi co tác d ng làm căng dây thanh và hẹp thanh môn.  Cơ mở thanh môn - Cơ nhẫn phễu sau: Khi co làm cho s n phễu xoay ra ngoài theo tr c thẳng đứng, mấu thanh của 2 s n phễu tách rời nhau tác d ng làm cho thanh môn mở ra.  Cơ khép thanh môn - Cơ nhẫn phễu bên: Khi co sẽ kéo mấu cơ s n phễu về phía trước làm cho s n phễu xoay theo tr c thẳng đứng, mấu thanh của 2 s n phễu tiến lại gần nhau tác d ng làm thanh môn khép lại. - Cơ liên phễu: Khi co làm cho 2 s n phễu ép lại gần nhau tác d ng làm khép phần sau thanh môn [19], [23]. Hình 1.2. Cơ vận đ ng dây thanh [24]