Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM VĂN CƯỜNG NGHI£N CøU øNG DôNG QUI TR×NH CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT SáI MËT T¹I C¸C TØNH BI£N GIíI Vµ MIÒN NóI PHÝA B¾C LUẬN ÁN TIẾN S Ỹ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM VĂN CƯỜNG NGHI£N CøU øNG DôNG QUI TR×NH CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT SáI MËT T¹I C¸C TØNH BI£N GIíI Vµ MIÒN NóI PHÝA B¾C CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI TIÊU HÓA MÃ S Ố : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN S Ỹ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN 2. GS.TS. LÊ TRUNG HẢI HÀ NỘI – 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Văn Cường, nghiên cứu sinh năm 2012 - 2015, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn, GS.TS. Lê Trung Hải. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Công trình sử dụng các số liệu của đề tài KHCN cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2016 Người viết cam đoan Phạm Văn Cường 12,15,17,21,22,23,25,27,29,62,63,65,66,67,72,73,74,75,76,78,79 1-11,13,14,16,18-20,24,26,28,30-61,64,68-71,77,80-148,150- LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Bộ Quốc Phòng. - Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bộ Quốc Phòng. - Bộ môn Ngoại tiêu hóa Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bộ Quốc Phòng. Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trịnh Hồng Sơn, GS.TS. Lê Trung Hải, những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành và các chuyên ngành liên quan. Các Thầy đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô, các đồng nghiệp trong nhóm nghiên cứu đề tài độc lập cấp nhà nước mã số ĐTĐl.2009G/49 của Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các đồng nghiệp ở 12 Bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, Huyện Ủy, HĐND, UBND Huyện Mai Châu tỉnh Hòa Bình, tập thể cán bộ, viên chức Bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu, các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, khuyến khích tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người bạn đời của tôi, các con, cháu ngoại và những người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh tôi, động viên và chăm lo cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học trong thời gian qua. Hà nội, ngày tháng năm 2016 Tác giả Phạm Văn Cường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................. 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT.......................... 3 1.1.1. Hình thể ngoài, liên quan và phân chia gan ................................ 3 1.1.2. Hệ thống mạch máu đi vào gan ................................................ 4 1.1.3. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan ............................................... 5 1.1.4. Giải phẫu đường mật .............................................................. 6 1.1.5. Biến đổi giải phẫu đường mật .................................................. 8 1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT ...............10 1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật...............................................10 1.2.2. Cơ chế tạo sỏi mật .................................................................11 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi mật ......................................11 1.2.4. Hình dạng, số lượng, kích thước và vị trí sỏi mật .......................12 1.3. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT TRONG SỎI MẬT............................................................................13 1.3.1. Giai đoạn sỏi mật không có biến chứng nhiễm khuẩn .................13 1.3.2. Giai đoạn sỏi mật có biến chứng nhiễm khuẩn...........................15 1.3.3. Giai đoạn sỏi mật có biến chứng chảy máu ...............................15 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI MẬT...........15 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................16 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................16 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT .................................20 1.5.1. Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ mở.....................................20 1.5.2. Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ nội soi................................23 1.5.3. Lấy sỏi mật bằng phương pháp can thiệp qua da ........................25 1.5.4. Lấy sỏi mật bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa và đường mật26 1.5.5. Tán sỏi mật ngoài cơ thể.........................................................27 1.6. ĐẶC ĐIỂM ĐỊA LÝ, DÂN CƯ 12 TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC.......................................................................................27 1.6.1. Đặc điểm địa lý .....................................................................27 1.6.2. Đặc điểm dân cư ...................................................................28 1.7. THỰC TRẠNG VỀ NGUỒN NHÂN LỰC, PHƯƠNG TIỆN ĐỂ CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT TẠI 12 BỆNH VIỆN TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC ................................................................29 1.8. THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU T HUẬT SỎI MẬT TRƯỚC KHI ỨNG DỤNG QUY TRÌNH ...................................31 1.8.1. Thực trạng chẩn đoán sỏi mật trước khi ứng dụng quy trình ........32 1.8.2. Thực trạng điều trị phẫu thuật sỏi mật trước khi ứng dụng quy trình 33 1.9. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI MẬT ỨNG DỤNG CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC ....34 1.9.1. Chẩn đoán sỏi mật .................................................................35 1.9.2. Điều trị phẫu thuật sỏi mật......................................................36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................38 2.1.1. Đối tượng.............................................................................38 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................38 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................38 2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................38 2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................39 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................39 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân ..............................................................39 2.3.2. Ứng dụng quy trình chẩn đoán sỏi mật .....................................39 2.3.3. Ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật sỏi mật..........................42 2.4. Xử lý số liệu...............................................................................57 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................58 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...................................................................58 3.1.1. Tuổi, giới tính.......................................................................58 3.1.2. Địa dư .................................................................................59 3.2. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT .............60 3.2.1. Tiền sử ................................................................................60 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................62 3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................64 3.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT ............71 3.3.1. Chỉ định phẫu thuật sỏi mật ....................................................71 3.3.2. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật ...............................73 3.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT81 3.4.1. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi...........81 3.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở................83 3.4.3. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr84 3.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi ...............................................................................85 3.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột.................86 3.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái .............87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................91 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...................................................................91 4.1.1. Tuổi, giới tính.......................................................................91 4.1.2. Địa dư .................................................................................92 4.2. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT .............93 4.2.1. Tiền sử ................................................................................94 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................95 4.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................99 4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT .......... 105 4.3.1. Chỉ định phẫu thuật sỏi mật .................................................. 105 4.3.2. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật ............................. 107 4.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT 120 4.4.1. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi......... 120 4.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở.............. 121 4.4.3. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr122 4.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi.. 124 4.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột............... 124 4.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái ........... 125 4.4.7. Đánh giá chung kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật. 126 KẾT LUẬN...................................................................................... 130 KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 132 CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LI ỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BS: Bác sỹ BVĐK: Bệnh viện đa khoa CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh CHTMT : Cộng hưởng từ mật tụy CLVT: Cắt lớp vi tính ĐM: Đường mật GMHS Gây mê hồi sức GPB: Giải phẫu bệnh HPT: Hạ phân thùy MRI: Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) NSMTND: Nội soi mật tụy ngược dòng OMC: Ống mật chủ PTV: Phẫu thuật viên SA: Siêu âm TM: Túi mật VK: Vi khuẩn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................58 Bảng 3.2: Phân bố BN theo tỉnh .............................................................59 Bảng 3.3: Tiền sử và các bệnh kèm theo..................................................60 Bảng 3.4: Tiền sử liên quan đến sỏi mật ..................................................61 Bảng 3.5: Tiền sử đã mổ các bệnh đường mật ..........................................61 Bảng 3.6: Thời gian có biểu hiện lâm sàng ..............................................62 Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng ..............................................................62 Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể ..............................................................63 Bảng 3.9: Triệu chứng toàn thân ............................................................63 Bảng 3.10: Xét nghiệm công thức máuvà chức năng đông máu ..................64 Bảng 3.11: Xét nghiệm sinh hóa máu......................................................64 Bảng 3.12: Xác định tình trạng gan và đường mật bằng siêu âm .................65 Bảng 3.13: Xác định vị trí sỏi đường mật bằng siêu âm .............................66 Bảng 3.14: Xác định tình trạng túi mật bằng siêu âm ................................67 Bảng 3.15: Xác định tình trạng gan và đường mật bằng chụp CLVT ...........69 Bảng 3.16: Xác định vị trí sỏi đường mật bằng chụp CLVT .......................69 Bảng 3.17: Xác định tình trạng túi mật bằng chụp CLVT ..........................70 Bảng 3.18: Chỉ định mổ cấp cứu ............................................................71 Bảng 3.19: Chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn ............................................72 Bảng 3.20: Chỉ định mổ phiên ...............................................................72 Bảng 3.21: Mức độ tổn thương túi mật....................................................73 Bảng 3.22: Chuyển mổ mở ....................................................................74 Bảng 3.23: Mức độ tổn thương túi mật....................................................75 Bảng 3.24: Giải phẫu bệnh túi mật..........................................................75 Bảng 3.25: Vị trí sỏi đường mật .............................................................76 Bảng 3.26: Mức độ thương tổn đường mật do sỏi .....................................77 Bảng 3.27: Chỉ định và kỹ thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi ..78 Bảng 3.28: Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nối mật - ruột .........................79 Bảng 3.29: Chỉ định phẫu thuật cắt thùy gan trái ......................................80 Bảng 3.30: Phương pháp, kỹ thuật cắt thùy gan trái ..................................80 Bảng 3.31: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi .....................................81 Bảng 3.32: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật mở ..........................................83 Bảng 3.33: Kết quả phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr .........84 Bảng 3.34: Kết quả phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi ....85 Bảng 3.35: Kết quả phẫu thuật nối mật - ruột ...........................................86 Bảng 3.36: Kết quả phẫu thuật cắt thùy gan trái........................................87 Bảng 3.37: Tai biến, biến chứng, tử vong chung các phẫu thuật sỏi mật.......88 Bảng 0.38: Sót sỏi đường mật sau mổ của các phẫu thuật sỏi mật ...............88 Bảng 3.39: Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi mật chung trước khi ra viện......89 Bảng 4.1: Độ tuổi mắc bệnh sỏi mật theo các tác giả .................................91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới................................................58 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo tỉnh .........................................................60 Biểu đồ 3.3: Chỉ định mổ ......................................................................71 Biểu đồ 3.4: Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi ..................................73 Biểu đồ 3.5: Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật mở .......................................74 Biểu đồ 3.6: Chỉ định phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr ......76 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Vị trí, màu sắc gan .................................................................. 3 Hình 1.2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ............................................ 4 Hình 1.3: Động mạch gan và tĩnh mạch cửa.............................................. 5 Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch - mật gan ................................................... 5 Hình 1.5: Đường mật trong gan............................................................... 6 Hình 1.6: Sơ đồ đường mật ngoài gan và tam giác Calot............................ 7 Hình 1.7: Biến đổi giải phẫu đường mật ................................................... 8 Hình 1.8: Biến đổi ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật.........10 Hình 1.9: Cấu tạo sỏi mật .....................................................................10 Hình 1.10: Hình ảnh tổn thương gan trong sỏi mật ...................................14 Hình 1.11: Hình ảnh vi thể tổn thương gan và đường mật .........................14 Hình 1.12: Hình ảnh siêu âm sỏi mật trước mổ.........................................18 Hình 1.13: Hình ảnh chụp CLVT trong sỏi đường mật ..............................19 Hình 1.14: Chụp Xquang trong mổ sỏi đường mật....................................22 Hình 1.15: Tán sỏi mật thủy điện lực trong sỏi đường mật .........................23 Hình 1.16: Mổ cắt túi mật nội soi ...........................................................24 Hình 1.17: Mổ lấy sỏi ống mật chủ nội soi...............................................25 Hình 1.18: Ống nội soi tiêu hóa lấy sỏi đường mật....................................26 Hình 1.19: Nội soi tiêu hóa lấy sỏi đường mật..........................................26 Hình 3.1: Hình ảnh siêu âm sỏi mật trước mổ ..........................................68 Hình 3.2: Hình ảnh phẫu thuật OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr .........................78 Hình 3.3: Hình ảnh phẫu thuật nối mật - ruột kiểu Roux-en-Y....................79 Hình 3.4: Hình ảnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi .....................................82 Hình 3.5: Hình ảnh cắt túi mật mổ mở ....................................................83 Hình 3.6: Hình ảnh phẫu thuật thùy cắt gan trái điều trị sỏi mật ..................90 Hình 4.1: Hình ảnh BN vàng da do tắc mật. .............................................97 Hình 4.2: Hình ảnh đại thể viêm túi mật cấp do sỏi................................. 111 Hình 4.3: Hình ảnh gan to ứ mật do sỏi OMC gây tắc mật ....................... 115 Hình 4.4: Hình ảnh trên phim chụp đường mật qua Kehr ......................... 128 Hình 4.5: Hình ảnh siêu âm trước mổ và sau mổ sỏi mật ......................... 129 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là bệnh lý phổ biến trong các bệnh ngoại khoa tiêu hóa, gây ra bởi sự xuất hiện các viên sỏi trong đường mật. Nhiễm khuẩn kết hợp với tắc mật làm cho bệnh có nhiều biến chứng nặng nề. Tỷ lệ mắc bệnh và hình thái sỏi rất khác nhau giữa các vùng lãnh thổ, liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh tế xã hội và môi trường sống. Trong những năm cuối thế kỷ XX, nhờ có sự phát triển mạnh mẽ của nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi mật, đặc biệt, sự ra đời của phẫu thuật nội soi (cắt túi mật nội soi, lấy sỏi ống mật chủ nội soi), các phương pháp nội soi can thiệp (nội soi đường mật ngư ợc dòng lấy sỏi qua cắt cơ thắt Oddi), Xquang can thiệp (lấy sỏi xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr) và tán sỏi ngoài cơ thể đã mang lại những tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán và điều trị sỏi mật. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc sỏi mật cao với nhiều nét đặc thù, chủ yếu là sỏi đường mật. Giun đũa đóng vai trò đặc biệt quan trọng, làm cho bệnh phức tạp hơn với tỷ lệ sỏi đường mật trong gan rất cao, kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng như sốc mật, áp xe và chảy máu đường mật. Các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam là những vùng kinh tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, nhiều phong tục, tập quán sinh hoạt lạc hậu, hệ thống y tế chưa phát triển đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ không đều, việc tiếp cận với những trang thiết bị y tế hiện đại còn hạn chế, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2009, trên 197 BN sỏi mật được điều trị phẫu thuật, nhằm khảo sát thực trạng về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các địa phương này đã cho thấy [48]: Về chẩn đoán: Do chưa có một qui trình thống nhất, các bước hỏi bệnh và khám lâm sàng thường bị bỏ sót. Các xét nghiệm cận lâm sàng còn thiếu, chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa vào s iêu âm, nhưng thường không được mô tả đầy đủ tổn thương. Bệnh phẩm sau mổ không được làm giải phẫu bệnh lý. 2 Về điều trị: Các phẫu thuật chủ yếu vẫn là mổ mở, phẫu thuật nội soi được thực hiện với tỷ lệ chưa cao (tỷ lệ cắt túi mật nội soi chỉ chiếm 74,6% trong tổng số cắt túi mật), không có trường hợp nào đươc nối mật - ruột, cắt gan, nội soi mật tụy ngược dòng. Phẫu thuật không theo quy trình thống nhất, lựa chọn phẫu thuật không phù hợp, kết quả phẫu thuật chưa cao. Từ thực tế nêu trên, Trịnh Hồng Sơn cùng các cộng sự, tháng 9 năm 2009 đến tháng 9 năm 2012, đã tiến hành một đề tài độc lập cấp Nhà nước mang mã số ĐTTĐL.2009G/49 với tiêu đề “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc”. Với sỏi mật, đề tài đã xây dựng một quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thống nhất. Về chẩn đoán phải tuân thủ 4 bước theo trình tự: (1) Chẩn đoán xác định sỏi mật; (2) Chẩn đoán phân biệt sỏi mật; (3) Xác định BN mổ cấp cứu hay mổ phiên; (4) Lựa chọn phương án điều trị thích hợp. Về điều trị phẫu thuật, có 6 loại phẫu thuật được quy định rõ ràng về chỉ định, các bước thực hiện kỹ thuật và điều trị sau mổ, bao gồm: (1) Phẫu thuật cắt túi mật nội soi, (2) Phẫu thuật cắt túi mật mở, (3) Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr, (4) Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi, (5) Phẫu thuật nối mật - ruột, (6) Phẫu thuật cắt thùy gan trái [46]. Nhằm triển khai và đánh giá kết quả thực hiện quy trình trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc" nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng các quy trình chẩn đoán và phẫu thuật sỏi mật tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐI ỂM GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 1.1.1. Hình thể ngoài, liên quan và phân chia gan Gan nằm trong ổ bụng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới vòm hoành phải, lấn sang trái. Gan có hình quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải, mầu nâu đỏ, trơn, bóng, mật độ chắc. Gan có 3 mặt: Mặt hoành (liên quan với phổi và tim); Mặt tạng (liên quan với các tạng trong ổ bụng, có rãnh hình chữ H, nơi các thành phần của cuống gan đi vào và ra khỏi gan; Mặt sau (ngoài phúc mạc, liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng và cột sống). Gan có 3 bờ: Bờ trên, bờ dưới và bờ trước. Gan được cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính: Tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch gan, các dây chằng gan và các lá phúc mạc trung gian cố định gan với cơ hoành và các tạng lân cận (dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng vành, dây chằng tam giác). Hình 1.1: Vị trí, màu sắc gan *Nguồn: (Gan phẫu tích số 389/2004 - Trịnh Hồng Sơn) [47] 1. Gan màu đỏ, trơn, bóng 2. Vòm hoành trái 3. Vòm hoành phải 4. Dạ dày. 5. Tá tràng 4 Phân chia gan: Có nhiều cách phân chia gan. Theo tài liệu giải phẫu người của Trịnh Văn Minh [39], phân chia giải phẫu phân thùy gan của Tôn Thất Tùng và Couinaud vẫn đang được sử dụng phổ biến nhất, gan được chia thành: 2 nửa (gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa); hai thùy (thùy phải và trái cách nhau bởi khe rốn); năm phân thùy (sau, trước, giữa, bên và đuôi); tám hạ phân thùy (I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII); số I chỉ phân thùy đuôi và số IV chỉ phân thùy giữa. Hình 1.2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng *Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh [25], Trịnh Hồng Sơn [47] 1.1.2. Hệ thống mạch máu đi vào gan Tĩnh mạch cửa: Tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bảo đảm 3/4 sự tưới máu gan. Thân tĩnh mạch cửa, khi tới rốn gan chia thành 2 nhánh phải và trái. Nhánh phải dài 2 – 3 cm, đi chếch xuống dưới và ra sau, chia thành 2 nhánh: Nhánh phân thùy trước (hạ phân thùy V và VIII) và nhánh phân thùy sau (hạ phân thùy VI và VII). Nhánh trái dài 3 - 4 cm, đi lên cao ra trước, chia thành 2 nhánh: Nhánh cho phân thùy bên trái (hạ phân thùy II, III), nhánh cho phân thùy giữa (hạ phân thùy IV). Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay thùy Spiegel) nhận máu từ nhánh phải và nhánh trái của tĩnh mạch cửa và đổ ra trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không thông qua tĩnh mạch gan [25], [39], [47]. 5 Động mạch gan: Thường xuất phát từ động mạch thân tạng. Sự phân chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa. Hình 1.3: Động mạch gan và tĩnh mạch cửa * Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40] 1.1.3. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch - mật gan * Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40] Hệ thống này gồm 3 tĩnh mạch: Gan phải, gan giữa, gan trái (trư ớc đây gọi là tĩnh mạch trên gan phải, giữa, tr ái). Ba tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan phải lớn nhất, dài 11 – 12 cm, nằm trong rãnh bên phải, nhận máu của phân thùy sau và phân thùy trước. Tĩnh mạch trên gan giữa, nằm trong rãnh giữa gan, nhận máu của phân thùy trước và 6 phân thùy giữa. Tĩnh mạch trên gan trái nằm ở rãnh bên trái, nhận máu từ phân thùy bên và phân thùy giữa. Tĩnh mạch của thùy Spiegel đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới [25], [39], [47]. 1.1.4. Giải phẫu đường mật Đường mật bao gồm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan. - Đường mật trong gan: Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy. Bên phải ống hạ phân thùy VI đi từ góc gan phải đến khe phải của rãnh cuống gan, ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau đến khe phải của rãnh cuống gan, ống VI và ống VII hợp lại tạo thành ống phân thùy sau. Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải của rãnh túi mật, ống hạ phân thùy VIII đi từ phía sau đến trên khe phải của rãnh cuống gan và hợp lại tạo thành ống phân thùy trước. Ống phân thùy sau và ống phân thùy trước hợp lại tạo thành ống gan phải. Bên trái ống hạ phân thùy II và hạ phân thùy III hợp với nhau tạo thành ống phân thùy bên, sau đó ống phân thùy bên cùng với ống phân thùy giữa tạo nên ống gan trái [25], [39], [47]. Hình 1.5: Đường mật trong gan 1. Ống phân thùy giữa - phải 2. Ống phân thùy bên - phải 3. Các ống phân thùy bên - trái 4. Ống phân thùy giữa - trái * Nguồn: Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người tập 2 [39]