Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Nghiên cứu viêm nha chu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng chứng lâm sàng và h...

Tài liệu Nghiên cứu viêm nha chu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng chứng lâm sàng và hóa sinh miễn dịch

.PDF
184
488
146

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN BÍCH VÂN NGHIÊN CỨU VIÊM NHA CHU Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP: BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HÓA SINH MIỄN DỊCH Chuyên ngành: Răng – Hàm – Mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG 2. PGS.TS. LÊ ANH THƢ TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố. Tác giả NCS. Nguyễn Bích Vân i MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục .........................................................................................................................i Danh mục các chữ viết tắt .......................................................................................... iv Danh mục các hình .................................................................................................... vi Danh mục các bảng .................................................................................................. vii Danh mục các biểu đồ ................................................................................................ ix Danh mục các sơ đồ ................................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4 1.1. Lịch sử mối liên quan giữa viêm nha chu và viêm khớp dạng thấp ................... 4 1.2. Phản ứng viêm trong VNC liên quan VKDT .................................................... 15 1.3. Kết luận về mối liên quan giữa VNC và VKDT ............................................... 18 1.4. Các chỉ số lâm sàng, hóa sinh miễn dịch của VNC và VKDT ......................... 19 1.5. Các nghiên cứu về VNC và VKDT................................................................... 25 1.6. Tóm tắt các nghiên cứu liên quan đến luận án .................................................. 30 1.7. Nhận định chung về tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ....................... 32 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ................................................. 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................... 35 2.3. Tiến trình nghiên cứu ........................................................................................ 38 2.4. Định nghĩa biến số ............................................................................................ 41 2.5. Điều trị VNC và VKDT .................................................................................... 49 2.6. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................. 50 ii 2.7. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................................. 50 2.8. Vấn đề Y đức..................................................................................................... 52 2.9. Tóm tắt thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 53 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 55 3.1. Đặc điểm BN nghiên cứu .................................................................................. 56 3.2. So sánh tình trạng nha chu ở nhóm BN có và không VKDT ............................ 62 3.3. So sánh tình trạng VNC với tình trạng VKDT ở nhóm BN VKDT ................. 64 3.4. Tương quan giữa mức độ VNC và kháng thể kháng Protein citrulin (ACPAs) . 69 3.5. Đặc điểm BN lúc ban đầu trong nhóm điều trị và nhóm chứng ....................... 70 3.6. So sánh sự thay đổi chỉ số lâm sàng của VNC sau 3 và 6 tháng điều trị VNC giữa nhóm điều trị và nhóm chứng .......................................................... 73 3.7. So sánh sự thay đổi chỉ số lâm sàng của VKDT sau 3 và 6 tháng điều trị vnc giữa hai nhóm và trong cùng một nhóm ..................................................... 75 3.8. So sánh sự thay đổi chỉ số hóa sinh miễn dịch của VKDT sau 3 và 6 tháng điều trị VNC giữa hai nhóm và trong cùng một nhóm ...................................... 80 3.9. Sự thay đổi thói quen hành vi của BN trong suốt thời gian tham gia nghiên cứu ......................................................................................................... 84 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 85 4.1. Bàn luận về đối tượng, phương pháp nghiên cứu ............................................. 85 4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu ........................................................................ 96 4.3. Ý nghĩa ứng dụng của đề tài ........................................................................... 115 4.4. Điểm mạnh của đề tài ...................................................................................... 115 4.5. Hạn chế của đề tài ........................................................................................... 116 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 117 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 119 iii CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh .................................................. Pl 1 Phụ lục 2. Các chỉ số dùng trong nghiên cứu .................................................... Pl 3 Phụ lục 3. Trang thông tin cho người tham gia nghiên cứu .............................. Pl 9 Phụ lục 4. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu ................................................. Pl 11 Phụ lục 5. Chấp thuận cho phép của hội đồng Y đức ...................................... Pl 12 Phụ lục 6. Chấp thuận cho phép của Bệnh viện Chợ Rẫy .............................. Pl 13 Phụ lục 7. Đánh giá độ kiên định đo các chỉ số nha chu và chỉ số lâm sàng VKDT DAS28-CRP ..................................................................... Pl 14 Phụ lục 8. Phiếu khám răng và tình trạng nha chu ......................................... Pl 18 Phụ lục 9. Bảng phỏng vấn .............................................................................. Pl 19 Phụ lục 10. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................. Pl 23 Phụ lục 11. Hình ảnh trong nghiên cứu ........................................................... Pl 32 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt Aa Aggregatibacter Actinomycetemcomitans Aggregatibacter Actinomycetemcomitans AAP American Academy of Periodontology Hội Nha chu học Hoa Kỳ ACCP(*) Anti Cyclic Citrullinated Peptide Kháng Peptid citrulin dạng vòng ACPAs(*) Anti-Citrullinated Protein Autoantibodies Tự kháng thể kháng Protein Citrulin ACR American College of Rheumatology Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ BN Bệnh nhân BOP Bleeding On Probing Chảy máu khi thăm dò CAL Clinical Attachment Loss Mất bám dính lâm sàng CCP Cyclic Citrullinated Peptide Peptid citrulin dạng vòng CDC Centers for Disease Control and prevention Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng - C DAS28 Disease Activity Score with 28-joint counts Thang điểm hoạt tính bệnh với 28 khớp DMARDs Disease – Modifying Antirheumatic Drugs Thuốc chống thấp khớp biến đổi bệnh ĐHYD - TP. HCM Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ESR Erythrocyte Sedimentation Rate Tốc độ lắng hồng cầu EULAR European League Against Rheumatism Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu GI Gingival Index Chỉ số nướu (*): ACCP là tên gọi cũ, các nghiên cứu hiện nay gọi ACPAs v Tiếng Anh Tiếng Việt HLA Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người IL InterLeukin InterLeukin KTC Khoảng tin cậy LC-XLMCR Lấy cao - xử lý mặt chân răng MHC Major HistoCompability Complex Phức hợp tương thích mô chính MMPs Matrix MetalloProteinases Men tiêu khung Protein NSAIDs Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs Thuốc kháng viêm không Steroid PAD Peptidyl Arginine Deiminase Men Peptidyl Arginine Deiminase Pg Porphyromonas gingivalis Porphyromonas gingivalis PGH Patient Global Health Tổng trạng của bệnh nhân PlI Plaque Index Chỉ số mảng bám PPD Probing Pocket Depth Độ sâu túi thăm dò RF Rheumatoid Factor Yếu tố dạng thấp Răng - Hàm - Mặt RHM TNFα Tumor Necrosis Factor Alpha Yếu tố hoại tử u nhóm alpha VAS Visual Analogue Scale Thang điểm (đánh giá mức độ đau) bằng thị giác VKDT Viêm khớp dạng thấp VNC Viêm nha chu VSRM Vệ sinh răng miệng vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ minh họa bệnh sinh VNC .................................................................6 Hình 1.2. Minh họa quá trình viêm ở nướu.................................................................8 Hình 1.3. Sự phát triển qua nhiều bước của VKDT ..................................................11 Hình 1.4. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT ............................................12 Hình 1.5. Vi khuẩn Pg sinh men PPAD trong phản ứng tạo Citrulinated Peptide ...16 Hình 1.6. Citrulin hóa gây ra do vi khuẩn Pg và tăng ACPAs trong VKDT. ...........17 Hình 2.7. Dụng cụ khám răng và khớp .....................................................................38 Hình 2.8. Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám PlI theo Silness và Loe (1964) ...................44 Hình 2.9. Tiêu chuẩn chỉ số nướu GI theo Silness và Loe (1963) ............................44 Hình 2.10. Minh họa chỉ số CAL và PPD và BOP ...................................................45 Hình 2.11. Phương pháp đo chỉ số PPD và CAL ......................................................46 Hình 2.12. Cách khám khớp đánh giá DAS28 ..........................................................47 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt các nghiên cứu về các đặc điểm tương đồng và giải thích các giả thuyết về mối liên quan ...................................................................... 30 Bảng 2.2. Định nghĩa biến số .................................................................................... 41 Bảng 2.3. Phân loại VNC theo CDC và AAP, 2007 ................................................. 47 Bảng 2.4. Giá trị của DAS28 trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh ..................... 48 Bảng 3.5. Đặc điểm nhân khẩu - xã hội của BN có và không VKDT (N=300) ....... 56 Bảng 3.6. Đặc điểm bổ sung của nhóm BN VKDT (N=150) ................................... 57 Bảng 3.7. Phân bố tình trạng VNC theo đặc điểm của BN VKDT ........................... 58 Bảng 3.8. Các chỉ số lâm sàng về tình trạng nha chu ............................................... 59 Bảng 3.9. Các chỉ số lâm sàng, hóa sinh miễn dịch về tình trạng VKDT ................ 60 Bảng 3.10. Các chỉ số lâm sàng về tình trạng nha chu trên nhóm có và không VKDT ......... 62 Bảng 3.11. Liên quan giữa tình trạng nha chu và mức độ hoạt động bệnh VKDT ........... 63 Bảng 3.12. Có hay không VNC và tình trạng lâm sàng VKDT ................................ 64 Bảng 3.13. Mức độ VNC và tình trạng lâm sàng VKDT.......................................... 65 Bảng 3.14. Có hay không VNC và đặc điểm hóa sinh miễn dịch của VKDT ................ 66 Bảng 3.15. Mức độ VNC và đặc điểm hóa sinh miễn dịch của VKDT .................... 68 Bảng 3.16. Tương quan giữa mức độ VNC và ACPAs ............................................ 69 Bảng 3.17. Đặc điểm BN trong nhóm điều trị và nhóm chứng (N=82) ................... 70 Bảng 3.18. Tình trạng nha chu trong nhóm điều trị và nhóm chứng lúc ban đầu ............. 71 Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng, hóa sinh miễn dịch của tình trạng VKDT trên nhóm điều trị và nhóm chứng lúc ban đầu .............................................. 72 Bảng 3.20. Đặc điểm VNC lúc ban đầu sau 3 tháng và sau 6 tháng giữa nhóm điều trị và nhóm chứng ............................................................................ 73 Bảng 3.21. So sánh sự thay đổi chỉ số lâm sàng của tình trạng VKDT sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị VNC giữa nhóm điều trị và nhóm chứng .. 75 viii Bảng 3.22. Đặc điểm hóa sinh miễn dịch của tình trạng VKDT sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị VNC giữa nhóm điều trị và nhóm chứng................. 80 Bảng 3.23. So sánh nồng độ ACPAs lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC trong nhóm điều trị và nhóm chứng ........................................................ 84 Bảng 3.24. Thay đổi hành vi chăm sóc răng miệng sau 6 tháng điều trị .................. 84 Bảng 4.25. So sánh về tuổi và giới tính của BN VKDT với tác giả nước ngoài ...... 97 Bảng 4.26. So sánh tỷ lệ VNC trên BN VKDT ở một số nước Châu Á ................... 99 Bảng 4.27. So sánh thiết kế, thời gian theo dõi của các nghiên cứu ....................... 106 Bảng 4.28. So sánh nồng độ ACPAs giữa hai nhóm sau điều trị VNC .................. 110 Bảng 4.29. Những phát hiện chính của các nghiên cứu can thiệp điều trị VNC không phẫu thuật trên BN VKDT .......................................................... 111 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. So sánh chỉ số VAS lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC ......... 76 Biểu đồ 3.2. So sánh số khớp đau lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC ........ 77 Biểu đồ 3.3. So sánh số khớp sưng lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC ...... 77 Biểu đồ 3.4. So sánh chỉ số DAS28-CRP lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC..................................................................................................... 78 Biểu đồ 3.5. So sánh chỉ số mức độ hoạt động bệnh DAS28-CRP lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC ............................................................. 79 Biểu đồ 3.6. So sánh chỉ số CRP lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC ......... 81 Biểu đồ 3.7. So sánh chỉ số RF lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC ............ 82 Biểu đồ 3.8. So sánh chỉ số ESR lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC ......... 82 Biểu đồ 3.9. So sánh nồng độ ACPAs lúc ban đầu, sau 6 tháng điều trị VNC ......... 83 Biểu đồ 3.10. So sánh tỷ lệ ACPAs dương và âm tính lúc ban đầu, sau 6 tháng điều trị VNC ........................................................................................ 83 x DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Tóm tắt thiết kế nghiên cứu .....................................................................52 Sơ đồ 4.2. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị VKDT tại Việt Nam .................................86 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nha chu và viêm khớp dạng thấp là hai bệnh viêm nhiễm mạn tính xen kẽ giữa các giai đoạn ổn định và hoạt động. Cả hai bệnh có đặc trưng là một phản ứng viêm toàn thân nhưng thể hiện chủ yếu tại mô nha chu và các khớp, liên quan với sự phá hủy đáng kể mô cứng và mô mềm. Ngoài ra, chúng còn có những điểm tương đồng về diễn tiến tự nhiên và sinh bệnh học, sự điều phối của miễn dịch, di truyền, sự thâm nhiễm tế bào viêm, các men và cytokin tham gia đáp ứng miễn dịch[58]. Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau, ảnh hưởng tới nhiều cơ quan, phá hủy xương, mô liên kết nói chung[15]. Bệnh gây đau, tái phát ở các khớp, biến dạng khớp và hậu quả là tàn phế. Thường bắt đầu từ tuổi trên 30, với tỷ lệ nữ cao gấp 3 - 4 lần nam và tiến triển mạnh nhất ở giai đoạn buồng trứng còn hoạt động. Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm khoảng 0,5-1% ở người trưởng thành[32],[129]. Ở Mỹ, 2% người cao tuổi (≥60 tuổi) bị viêm khớp dạng thấp[27]. Ở Việt Nam có tỷ lệ 0,5% trong dân số và 20% trong số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp[1],[11]. Một phát hiện mới, trong một vài quần thể tại Mỹ cho thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp đã dần dần giảm tới 50% so với thế kỉ XX[57], nhưng lại gia tăng rất nhanh trên vùng lãnh thổ khác, trong đó có Việt Nam[16]. Những thay đổi trong lối sống công nghiệp hóa, giảm thiểu tác nhân nhiễm trùng có thể giải thích cho hiện tượng này[57]. Viêm nha chu là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đặc hiệu trong màng sinh học răng, đặc trưng bởi viêm mạn tính, phá hủy cấu trúc mô liên kết và xương ổ và là nguyên nhân hàng đầu gây mất răng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở người trưởng thành. Viêm nha chu là một bệnh lý rất phổ biến, trên thế giới tỷ lệ bệnh ở người lớn thay đổi từ 10%-60% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán[103],[113]. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2002, 98,5% người Việt Nam 2 trưởng thành trong mẫu nghiên cứu (n=3127) mắc bệnh viêm nướu và viêm nha chu, tỷ lệ người có cao răng và túi nha chu từ trung bình đến sâu lần lượt là 63,7% và 31,8%[136]. Tỷ lệ viêm nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Indonesia là 71%[134], Thái Lan là 99%[72] và Ấn Độ là 100%[68]. Ngày nay, viêm nha chu không chỉ là mối đe dọa cho bộ răng mà còn ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe chung. Các báo cáo cho thấy gia tăng tỷ lệ bệnh đái tháo đường, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và viêm khớp dạng thấp ở những người có viêm nha chu[26],[36],[127],[133]. Vi khuẩn gây viêm nha chu Porphyromonas gingivalis (Pg) có thể góp phần vào nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp với cơ chế phóng thích men Peptidyl Arginine Deminase, gây citrulin hóa arginine dư ở đầu chuỗi peptide, gây ra hiện tượng kháng lại tự kháng thể kháng protein citrulin (Anti-Citrullinated Protein Antibodies) và dẫn tới viêm khớp dạng thấp[122],[125]. Nghiên cứu của De Pablo P., thực hiện trên 4461 người trên 60 tuổi cho tỷ lệ viêm nha chu tăng gấp 4 lần và viêm khớp dạng thấp cũng tăng gấp 3 lần trong nhóm mất răng hoàn toàn (mối liên quan trên độc lập với tuổi, giới, dân tộc và tình trạng hút thuốc)[44]. Gần đây, các nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân chưa từng điều trị viêm khớp dạng thấp giúp loại bỏ các yếu tố gây nhiễu liên quan đến cả hai bệnh cho thấy, tỷ lệ viêm nha chu cao hơn 4,28 lần ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp[117]. Khi mối liên quan này được chứng minh, sẽ ảnh hưởng quan trọng đến chiến lược điều trị cho từng cá nhân và chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Đầu tiên, viêm nha chu có thể là một phần trong quá trình bệnh lý của viêm khớp dạng thấp, viêm nha chu lại là yếu tố nguy cơ điều chỉnh được, vì có nhiều cách điều trị hiệu quả bệnh này. Tiếp theo, viêm nha chu có thể làm nặng hơn viêm khớp dạng thấp cho dù không phải là mối liên hệ nhân quả. Viêm nha chu là nguyên nhân chính gây mất răng ở người lớn, có thể gây hậu quả lâm sàng nặng nề, bao gồm tình trạng mất cân bằng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, đã có bằng chứng cho thấy viêm nha chu, viêm khớp dạng thấp đều có liên hệ với bệnh mạch vành[100] và đột quỵ, bệnh lý nguy hiểm tới tính mạng, có thể gây tử vong[26],[47],[135]. 3 Viêm khớp dạng thấp tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên 4 lần, bệnh lý ác tính lên 2 lần[63],[132]. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định mối liên quan chặt chẽ giữa tiến triển và mức độ trầm trọng của viêm nha chu và viêm khớp dạng thấp[44],[70],[74],[88],[111]. Tuy nhiên, cơ chế của mối liên quan, cũng như can thiệp điều trị viêm nha chu có ảnh hưởng thế nào đến tiến trình viêm khớp dạng thấp và ngược lại vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi: việc kết hợp điều trị viêm nha chu không phẫu thuật có cải thiện tình trạng lâm sàng và hóa sinh miễn dịch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm nha chu hay không, với mục tiêu sau: 1. Xác định và so sánh tình trạng viêm nha chu ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và không viêm khớp dạng thấp. 2. Xác định và phân tích mối liên quan giữa tình trạng viêm nha chu(†) với tình trạng viêm khớp dạng thấp(*) ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm nha chu. 3. Đánh giá tình trạng lâm sàng và đặc điểm hóa sinh miễn dịch của viêm khớp dạng thấp trên nhóm được điều trị viêm nha chu so với nhóm chứng sau 3 và 6 tháng. (†) (*) Tình trạng nha chu được đánh giá qua các chỉ số lâm sàng, gồm: Chỉ số mảng bám PlI, Chỉ số nướu GI, Độ sâu túi nha chu PPD, Mất bám dính lâm sàng CAL, Chảy máu khi thăm dò BOP. Tình trạng viêm khớp dạng thấp được đánh giá qua biểu hiện lâm sàng, gồm: Điểm hoạt tính bệnh DAS28-CRP; Mức độ hoạt động bệnh; Tổng trạng của bệnh nhân qua thang đo đau VAS và đặc điểm hóa sinh miễn dịch, gồm: Protein phản ứng C CRP; Yếu tố dạng thấp RF; Tốc độ lắng hồng cầu ESR và Tự kháng thể kháng protein citrulin ACPAs. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM NHA CHU VÀ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1. Viêm nha chu (VNC) Khoảng 3000 năm trước công nguyên người ta đã tìm thấy tăm bằng vàng, bạc trong những mộ cổ ở Sumerians và Assyrian, những bằng chứng về bệnh nha chu là hình ảnh thường gặp nhất trên các xác ướp Ai Cập cổ đại[98]. Thế kỷ XVIII, Miller‡ cho rằng những vi khuẩn trong miệng là nguyên nhân hầu hết các bệnh toàn thân, Riggs§ một học giả hàng đầu về bệnh học và điều trị bệnh nha chu với quan điểm dự phòng quan trọng hơn điều trị. Mặc dù từ cổ xưa sách vở đã đề cập đến bệnh nha chu, tuy nhiên, bàn luận vấn đề và điều trị một cách logic chỉ được thực hiện từ thời trung cổ, và điều trị hiện đại chỉ được phát triển từ thời của Pierre Fauchard** vào thế kỉ 18[99]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng năm 1993[6] đã phát hiện bệnh nha chu ở người Việt cổ cách đây trên 2000 năm. Bệnh nha chu là bệnh lý nhiễm trùng mạn tính rất thường gặp. Bệnh nha chu bao gồm viêm nướu (lợi) là tình trạng viêm của mô nướu bao phủ xung quanh răng và VNC, xảy ra khi bệnh tiến triển đến các mô sâu hơn, làm tiêu xương ổ răng. Yếu tố dịch tễ Tỷ lệ cao răng ở người Việt có thể nói cao nhất thế giới[5]. Theo điều tra sức khỏe răng miệng gần đây nhất, khoảng 98,5% người Việt Nam trưởng thành mắc bệnh viêm nướu và VNC, tỷ lệ người có cao răng và có túi nha chu trung bình đến sâu lần lượt là 63,7% và 31,8%[136]. Yếu tố nguy cơ của VNC bao gồm hút thuốc lá, tuổi tác, bệnh đái tháo đường, trình độ học vấn, và các bệnh miễn dịch. ‡ Willoughby D. Miller (1853 - 1907): nha sĩ người Mỹ, nhà vi sinh vùng miệng đầu tiên. John W. Riggs (1811 - 1855): nha sĩ người Mỹ, chuyên gia đầu tiên về bệnh nha chu. ** Pierre Fauchard: sinh năm 1678 tại Brittany, mất năm 1761 tại Paris, là cha đẻ của ngành nha khoa hiện đại § 5 Nguyên nhân Ngày nay, người ta đã xác định VNC là một bệnh đa yếu tố, khởi đầu từ sự hình thành màng sinh học vi khuẩn, yếu tố hành vi, xã hội, yếu tố di truyền, ngoại di truyền, tất cả các yếu tố này bị biến đổi và chịu sự kiểm soát bởi hệ miễn dịch của ký chủ và các đáp ứng viêm. Tình trạng miễn dịch toàn thân có ảnh hưởng tới miễn dịch tại mô nha chu, diễn tiến bệnh ở vị trí này chủ yếu là do phản ứng viêm của cơ thể chống lại các kích thích từ màng sinh học dưới nướu. Hiện nay, người ta cho rằng VNC thuộc một nhóm các bệnh có liên quan, nhưng có thể khác nhau về diễn tiến tự nhiên, nguyên nhân, tốc độ, cách tiến triển và đáp ứng với điều trị[58]. Các yếu tố bệnh căn, di truyền và môi trường có thể giải thích cho những sự khác biệt đó. Yếu tố quan trọng gây VNC chính là các vi khuẩn trong màng sinh học dưới nướu. Tuy nhiễm khuẩn là cần thiết nhưng không đủ để phát triển bệnh, mà cần có sự hiện diện của nhiều yếu tố khác nữa để VNC có biểu hiện trên lâm sàng[36],[108],[122]. Năm 2012, Persson G.R. đã phát biểu: “VNC không phải là một bệnh tại chỗ riêng lẻ, mà là một bệnh bao gồm mô mềm và mô cứng, bệnh căn viêm phức tạp với những hậu quả viêm “hệ thống” đáng chú ý”[113]. Sinh bệnh học VNC Đã 15 năm từ khi Page & Kornman đưa ra khái niệm mới về bệnh sinh của VNC, đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu, quan niệm và kỹ thuật mới cho phép hiểu rõ hơn về những tác nhân nhiễm khuẩn và đặc điểm đáp ứng miễn dịch của ký chủ trong VNC trên mức độ tế bào, phân tử và di truyền để từ đó có thể cải thiện việc chẩn đoán và điều trị[96],[97]. Ban đầu, người ta nghĩ VNC có liên quan đến tuổi và bệnh phân bố đồng đều trong dân số, với mức độ trầm trọng có liên quan trực tiếp đến lượng mảng bám. Ngày nay, qua kết quả của nhiều nghiên cứu, người ta thấy bệnh khởi phát do mảng bám, nhưng độ trầm trọng và diễn tiến của bệnh được xác định bởi đáp ứng của cơ thể đối với màng sinh học vi khuẩn quyết định. Những người có nhiều cao răng, mảng bám sẽ bị viêm nướu, nhưng không chắc chắn bị VNC. Mặt khác, có những người VSRM tốt nhưng lại dễ mắc VNC trầm trọng, túi sâu, răng lung lay, và mất 6 răng sớm. Rõ ràng là, đáp ứng của mô nha chu với mảng bám khác nhau trong hai trường hợp này. VNC không xuất hiện như một nhiễm khuẩn thông thường, mà đúng hơn là một nhiễm khuẩn cơ hội. Chính điều này làm cho các nhà nghiên cứu nhận ra rằng đáp ứng của ký chủ với vi khuẩn trong mảng bám dưới nướu mới là yếu tố quan trọng quyết định độ trầm trọng của bệnh. Mặc dù mảng bám vi khuẩn có khả năng gây tác hại trực tiếp đến mô nha chu, ngày nay người ta thấy rằng đáp ứng viêm - miễn dịch của cơ thể với mảng bám vi khuẩn sản xuất ra các cytokin và men có khả năng phá hủy mô nha chu. Đáp ứng của cơ thể có vai trò bảo vệ quan trọng, nhưng cũng có thể làm phá hủy mô, trong đó có sự phá hủy các sợi mô liên kết trong dây chằng nha chu, và gây tiêu xương ổ răng. Đáp ứng của cơ thể với mảng bám vi khuẩn bị thay đổi bởi các yếu tố di truyền (giải thích tại sao VNC tấn công có tính chất gia đình), cũng như các yếu tố toàn thân và môi trường (bệnh đái tháo đường, stress, hút thuốc lá)[10],[22]. Hình 1.1. Sơ đồ minh họa bệnh sinh VNC (Chỉnh sửa từ sơ đồ của Page RC. Và Kornman KS., 1997) “Nguồn: Nguyễn Bích Vân, 2015”[22] 7 Vi khuẩn mảng bám dưới nướu gây ra sự rối loạn đáp ứng miễn dịch - viêm trong mô nha chu đặc trưng bởi sự rối loạn và gia tăng sản phẩm cytokin (các interleukin và yếu tố hoại tử u alpha), các prostanoid (prostaglandin E2) và các men, bao gồm các matrix metalloproteinases (MMPs). Các trung gian tiền viêm tăng cường điều chỉnh này chịu trách nhiệm cho sự phá hủy mô nha chu, bao gồm sự tiêu xương ổ thông qua hoạt động của hủy cốt bào. Các thay đổi này tạo ra các dấu hiệu lâm sàng theo thời gian của VNC tiến triển. Quá trình bệnh thay đổi do các yếu tố môi trường như hút thuốc, và nhạy cảm di truyền. Tiến trình viêm tại chỗ trong mô nha chu Nướu nằm ở vị trí có tác dụng như hệ thống phòng tuyến ngoại vi của cơ thể. Biểu mô kết nối đóng vai trò chính trong chức phận này, nó có tính thấm theo cả hai hướng. Nếu không có rào chắn phòng ngự thể dịch và tế bào của biểu mô kết nối, vi khuẩn của mảng bám có thể xâm nhập mô nha chu qua biểu mô kết nối và gây nhiễm trùng[5]. Ngoài ra giao diện răng - nướu còn là nơi xảy ra nhiều cơ chế bảo vệ tự nhiên, bao gồm sự tróc tế bào biểu mô định kỳ, hiệu quả rửa trôi của nước bọt và dịch nướu, và quan trọng hơn là sự thực bào của những bạch cầu trung tính thâm nhiễm qua biểu mô kết nối vào trong khe nướu. Tuy nhiên, nếu cân bằng này bị xáo trộn, những vi khuẩn gây bệnh có thể tăng sinh, gây viêm nướu, và nặng hơn là VNC, nhiều vi khuẩn gây VNC như Pg, Aa các thành phần của chúng như LPS, PGN, protease, độc tố cũng có khả năng xâm nhập và xuyên qua các tế bào biểu mô để vào mô liên kết. Vi khuẩn và/hoặc những yếu tố gây độc của chúng trong mô liên kết sẽ kích thích trực tiếp các tế bào ký chủ trong khu vực đó tiết một lượng lớn các cytokin gây viêm và làm khuếch đại chuỗi phản ứng viêm. Nếu tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, đáp ứng miễn dịch sẽ diễn ra, hậu quả của đáp ứng miễn dịch là phá hủy mô nâng đỡ răng, gây tiêu xương, dẫn tới lung lay và mất răng[22]. 8 Hình 1.2. Minh họa quá trình viêm ở nướu “Nguồn: Genco RJ., 2014”[58] Các bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch nướu và các tế bào biểu mô là hàng rào bảo vệ đầu tiên chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Tương tác của màng sinh học vi khuẩn với các tế bào biểu mô gây chế tiết các cytokine tiền viêm (màu xanh lá). Vi khuẩn và các yếu tố gây độc của chúng (màu đỏ) có thể xuyên qua hàng rào biểu mô vào trong mô liên kết. Ở đây chúng có thể tương tác với các đại thực bào, các nguyên bào sợi, và các dưỡng bào, làm cho các tế bào này tiết ra các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1β, IL-8, LTB-4, và histamine. Các chất trung gian này cùng với các yếu tố gây độc của vi khuẩn có thể kích hoạt các tế bào nội mô để thu hút các bạch cầu từ tuần hoàn vào mô liên kết. Tại đây, các thực bào sẽ bắt giữ vi khuẩn và các phân tử kháng nguyên. Quá trình này còn được hỗ trợ từ các protein pha cấp như CRP từ các tế bào gan, theo hệ tuần hoàn đi vào trong mô liên kết do tăng tính thấm thành mạch. Nếu yếu tố gây độc được loại bỏ tiếp theo là sự tiêu viêm. Tuy nhiên, nếu vi khuẩn tồn tại kéo dài, đáp ứng miễn dịch đặc hiệu có hiệu quả cao hơn sẽ diễn ra.
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan