Tài liệu Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng ii, hạng iii công lập trên địa bàn thành phố hồ chí minh

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI THỊ THU THỦY PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II, HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI THỊ THU THỦY PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II, HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12 Ngƣời hƣớng dẫn: Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng HÀ NỘI, NĂM 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài này, trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này. Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. Tập thể các Thầy, cô giáo, cán bộ Phòng sau Đại học, Bộ môn Quản lý kinh tế Dược và các Bộ môn, các Phòng, ban của Trưởng Đại học Dược Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Trường. Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ giám định Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, các bạn đồng nghiệp và những người thân đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thêm quyết tâm, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành đề tại này. Bùi Thị Thu Thủy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1-3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3-28 1. Đại cương về BHYT ..................................................................................... 3-12 1.1.1. Nguồn gốc của BHXH và BHYT ................................................................. 3-4 1.1.2. Khái niệm Bảo hiểm, Bảo hiểm Y tế, vai trò và ý nghĩa ............................. 4-7 1.1.2.1. Khái niệm Bảo hiểm, vai trò và ý nghĩa .................................................. 4-5 1.1.2.2. Khái niệm Bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa ........................................... 5-7 1.1.3. Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư ......................................... 7 1.1.3.1. Khái niệm thanh toán .................................................................................. 7 1.1.3.2. Khái niệm xuất toán .................................................................................... 7 1.1.3.3. Khái niệm bội chi........................................................................................ 7 1.1.3.4. Khái niệm kết dư......................................................................................... 7 1.1.4. Các loại hình BHYT ..................................................................................... 7-9 1.1.5. Nguyên tắc Bảo hiểm y tế xã hội ................................................................ 9-10 1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT ...................................... 10-12 1.2. Quan điểm của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT ........................ 12-14 1.3. Quá trình hình thành và phát triển BHYT tại Việt Nam .......................... 14-16 1.4. Bảo hiểm Y tế tại một số quốc gia trên thế giới ....................................... 16-22 1.5. Quy trình Giám định BHYT ..................................................................... 21-22 1.6. Giám định, thanh toán và quản lý chi phí thuốc BHYT ........................... 22-28 1.6.1. Phạm vi thanh toán chi phí thuốc và các văn bản hướng dẫn ................... 22-24 1.6.2. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB ...................................... 24 1.6.3. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB thuộc phạm vi thanh toán BHYT .................................................................................................................. 24-27 1.6.4. Giám định chi phí thuốc sử dụng tại cơ sở KCB ...................................... 27-28 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 29-30 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 29 - Phương pháp mô tả hồi cứu ................................................................................... 29 - Nội dung nghiên cứu ......................................................................................... 29-30 - Phương pháp thu thập dữ liệu ................................................................................ 30 - Phân tích xử lý số liệu ............................................................................................ 30 - Trình bày kết quả nghiên cứu ................................................................................ 30 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 31-43 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 44-46 Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................... 46-49 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 46-48 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 48-49 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT CHỮ VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ 1 ASXH An sinh xã hội 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 BHXH Bảo hiểm xã hội 4 BQ Bình quân 5 CĐHA Chẩn đoán hình ảnh 6 CP Chính phủ 7 CSYT Chăm sóc y tế 8 CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu DRG 9 (diagnosis related Nhóm chẩn đoán groups) 10 DVKT Dịch vụ kỹ thuật 11 FFS (fee for services) Phí dịch vụ 12 HSSV Học sinh sinh viên 13 HTMS Hưu trí mất sức 14 KCB Khám chữa bệnh 15 LĐTB&XH 16 NĐ Nghị định 17 NSNN Ngân sách nhà nước Lao động Thương binh & Xã hội 18 NN Người nghèo 19 SL Số lượng 20 TL Tỷ lệ 21 TTLT Thông tư liên tịch 22 TW Trung ương 23 UBND Ủy ban nhân dân 24 ƯĐXH Ưu đãi xã hội 25 SYT Sở Y tế 26 TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh 27 CP Chính phủ 28 BH Bảo hiểm 29 KCB Khám chữa bệnh 30 BV Bệnh viện 31 CTCH Chấn thương chỉnh hình 32 GTVT Giao thông vận tải 33 QDMĐ Quân dân miền đông 34 YHCT Y học cổ truyền 35 ĐKKV Đa khoa khu vực DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU STT TÊN BẢNG 1 Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại 2 Bảng 1.2. Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới 3 Bảng 1.3. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước 4 Bảng 3.1. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng II năm 2013 5 Bảng 3.2. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng II năm 2013 6 Bảng 3.3. Lý do bệnh viện Giao Thông Vận Tải bị BHXH xuất toán 7 Bảng 3.4. Lý do bệnh viện Tai Mũi Họng bị BHXH xuất toán 8 Bảng 3.5. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng III năm 2013 9 Bảng 3.6. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng III năm 2013 10 Bảng 3.7. Lý do bệnh viện huyện Nhà Bè bị BHXH xuất toán 11 Bảng 3.8. Lý do bệnh viện quận Thủ Đức bị BHXH xuất toán ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong BHYT là hình thức hay cơ chế được quỹ BHYT áp dụng để chi trả cho người tham gia BHYT hay cho các cơ sở y tế thực hiện việc cung ứng các dịch vụ y tế theo phạm vi quyền lợi cho người bệnh BHYT [2]. Để chi trả chi phí KCB của người tham gia BHYT, về nguyên tắc, quỹ BHYT có thể áp dụng hình thức thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT hoặc thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh thông qua hợp đồng giữa quỹ BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh [2]. Có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ y tế tùy theo loại hình cơ sở (Bác sĩ gia đình, Phòng khám, Bệnh viện…) và theo tính chất KCB. Mỗi phương thức có thể tạo nên những tác động khác nhau đối với hành vi của người cung ứng dịch vụ (cơ sở KCB) cũng như người chi trả (quỹ BHYT) [2]. Thanh toán chi phí cho cơ sở y tế là một nội dung trọng tâm của BHYT nhưng rất phức tạp vì sự đa dạng với những tác động khác nhau của các phương thức. Những năm 30-40 ở Mỹ thanh toán theo chi phí thuốc của các bệnh viện, nếu mức phí tăng thì mức thanh toán cũng tăng theo và phải nâng mức đóng bảo hiểm theo, không quan tâm đến chất lượng, hiệu quả của phương thức thanh toán. Tuy nhiên, chi phí bệnh viện ngày càng gia tăng nhanh chóng, trong khi không thể tăng phí BHYT liên tục [2]. Phương thức thanh toán là một trong chức năng quan trọng của BHYT, gồm; thu phí, quản lý, điều tiết quỹ và đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người bệnh BHYT, và không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn tác động đến chất lượng dịch vụ y tế được cung ứng thế nào. Các bệnh viện cần có kinh phí để đảm bảo cung cấp 1 dịch vụ cơ bản, cũng như các chi tiêu cần thiết khác, để đảm bảo cấp cứu, phát triễn kỹ thuật, phục vụ các đối tượng người bệnh, kể cả những người không có khả năng chi trả. Tuy nhiên, mức thanh toán của quỹ BHYT phải được xác định dựa trên cơ cấu giá dịch vụ, đảm bảo chi phí hoạt động hay cả chi phí đầu tư, khấu hao tài sản; chi phí cho ngoại trú hay nội trú, chi phí cho cả yếu tố đào tạo hay chỉ cho chi phí cung cấp dịch vụ… [2] Trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói chung và tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói riêng, thuốc chữa bệnh có một vai trò hết sức quan trọng. Cũng như nhiều nước đang phát triển, chi phí cho thuốc chữa bệnh tại Việt Nam luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế, chiếm khoảng 60% tổng số tiền chi trả khám, chữa bệnh BHYT [1], [2]. Bệnh viện và BHXH có một mối quan hệ không thể tách rời nhau được. Bệnh viện là nơi được Nhà nước giao cho công việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn BHXH là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước góp phần bảo đảm ổn định đời sống cho người lao động ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sự nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ tổ quốc [3, [5]. Tính thiết yếu của việc thực hiện đề tài: Tìm ra giải pháp để công tác quản lý sử dụng thuốc trong khám, chữa bệnh BHYT là vấn đề rất được quan tâm của bệnh viện và của ngành Y tế. Trong công tác thanh toán tiền thuốc BHYT còn một số vấn đề cần được khắc phục. Nguyên nhân cơ bản của tình trạng trên là do còn thiếu một chính sách đồng bộ trong quản lý thuốc, sử dụng và chi trả tiền thuốc BHYT, đòi hỏi phải sớm được khắc phục, hoàn thiện. Nhưng vấn đề đang được đặt ra là: + Việc thanh toán tiền thuốc của BHXH đối với thuốc BHYT được thực hiện như thế nào? + Kết quả thanh xuất toán ra sao, lý do mà BHXH lại xuất toán tiền thuốc của BV? 2 Do đó, đề tài “Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm Y tế chi trả cho các bệnh viện Hạng II, Hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM” được thực hiện với mục tiêu sau: 1. Phân tích kết quả thanh, xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM năm 2013. 2. Tìm hiểu nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM năm 2013. Để từ đó có một số giải pháp cho việc hạn chế tỷ lệ xuất toán. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Nguồn gốc của Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm Y tế: Trong sinh hoạt, lao động, kinh doanh và sản xuất, con người thường gặp phải những khó khăn, thách thức và những bất trắc có thể xảy ra làm tổn thất tài sản, ảnh hướng tới sức khỏe thậm chí cả tính mạng. Để chia sẻ và giảm thiểu những rủi ro này đã xuất hiện những hình thức tương trợ, một dạng sơ khai của bảo hiểm [1]. Trước công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập “Quỹ tương trợ” để giúp nạn nhân trong các vụ tai nạn; năm 1182 ở miền Bắc Italy, bản hợp đồng bảo hiểm hàng hóa vận chuyển bằng đường biển đầu tiên đã được ký kết và thực hiện; năm 1424 tại Genes, công ty Bảo hiểm vận tải đường biển và đường bộ đầu tiên trên thế giới được thành lập; năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm và đặc biệt đến năm 1666 hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn ra đời do nhu cầu bảo hiểm trở nên cấn thiết hơn đối với mọi người sau vụ hỏa hoạn lớn ở London. Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở 3 Mỹ và đến năm 1846, công ty bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được thành lập ở Đức [1]. Thế kỷ XIX đánh dấu sự ra đời hàng loạt công ty bảo hiểm ở các nước tư bản phát triễn như Anh, Pháp, Mỹ, Đức. Các loại hình bảo hiểm cũng được mở rộng do sự xuất hiện của hiều loại rủi ro, tai nạn thảm khốc của thời đại như tai nạn máy bay, xe cơ giới, tàu biển [1]. Tại Việt Nam, Bảo hiểm xã hội đã có mầm móng dưới thời phong kiến Pháp thuộc. Sau Cách mạng Tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân chủ cộng hòa đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực hiện Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí. Đến tháng 1 năm 1965 bảo hiểm thương mại Việt Nam chính thức đi vào hoạt động [1]. Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của xã hội loài người. Do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con người cần đến hoạt động bảo hiểm để được cộng đồng giúp đỡ, chia sẽ nhằm giảm thiểu và khắc phục hậu quả của các rủi ro [1]. 1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm, bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa 1.1.2.1. Khái niệm về bảo hiểm Theo chuyên gia Pháp: “Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê” [2]. Khái niệm chung nhất về hoat động bảo hiểm: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm” [1]. 4 1.1.2.2. Vai trò và ý nghĩa của bảo hiểm Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh. Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị tham gia bảo hiểm, thể hiện trên các mặt: Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp, bồi thường những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Nhờ đó họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh doanh [1]. - Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, do rủi ro của họ đã được chia sẽ. Mọi tổ chức, cá nhân cảm thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống. Do đó bảo hiểm thể hiện tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc [1]. - Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tâp trung vốn, góp phần đáp ứng về vốn trong xã hội. Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ được các nhà bảo hiểm đưa vào thị trường tài chính thông qua các hoạt động đầu tư, góp vốn, cho vay để nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế [1]. - Bảo hiểm thúc đẩy phát triễn kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm, góp vốn vào sự đảm bảo hệ thống an sinh xã hội [1]. Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã hội, cùng chia sẽ rủi ro và liên kết gắn bó mọi người với nhau vì lợi ích chung của cả cộng đồng. Bảo hiểm với nguyên tắc “số đông bù sồ ít’’ cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên [1]. 1.1.2.3. Khái niệm BHYT Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khỏe cho nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một phần của hệ thống các chính sách an sinh xã hội. Hàng năm các chính phủ đều dành một phần Ngân sách cho lĩnh vực Y tế (từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển và 8-10% GDP ở các nước phát triển) [1]. 5 Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no và hạnh phúc. Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không loại trừ ai và không đoán biết trước được, gây ra các khó khăn về kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người già, trẻ em, người có bệnh hiểm nghèo [1]. Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm sóc sức khỏe nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tham gia bảo hiểm y tế cũng chính là một giải pháp tích cực, an toàn nhất cho mỗi người khi không may gặp rủi ro, tai nạn, đau ốm, bệnh tật [1]. Lịch sử hình thành và phát triễn của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu BHYT đã có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia. BHYT được coi là một công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế [1]. BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia BHYT để hình thành quỹ BHYT và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau [2]. Theo Luật BHYT năm 2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Đây là loại hình BHYT xã hội [2]. 1.1.2.4. Vai trò của BHYT thể hiện ở các điểm sau: - Thứ nhất: Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật [1]. 6 - Thứ hai: Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẽ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế [1]. - Thứ ba: BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe [1]. - Thứ tư: BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người [1]. - Thứ năm: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội [1]. 1.1.3. Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư 1.1.3.1 Thanh toán đơn giản là thuật ngữ ngắn gọn mô tả việc chuyển giao các phương tiện tài chính từ một bên sang một bên khác. Tiền là phương tiện thực hiện trao đổi hàng hóa, đồng thời là việc kết thúc quá trình trao đổi. Lúc này tiền thực hiện chức năng phương tiện thanh toán. Sự vận động của tiền tệ có thể tách rời hay độc lập tương đối với sự vận động của hàng hoá [18]. 1.1.3.2. Xuất toán là loại bỏ những khoản chi tiêu sai chế độ, sai mục đích ra khỏi báo cáo quyết toán[18]. 1.1.3.3. Bội chi là tình trạng khi tổng chi tiêu cả ngân sách vượt quá các khoản thu “không mang tính hoàn trả” của ngân sách [18]. 1.1.3.4. Kết dư là số chênh lệch giữa tổng số thu ngân sách lớn hơn tổng số chi ngân sách. Chi ngân sách bao gồm cả các khoản chi chuyển nguồn ngân sách sang năm sau [18]. 1.1.4. Các loại hình BHYT Ở một số quốc gia, tồn tại nhiều loại BHYT. BHYT do cơ quan BHYT Nhà nước đảm nhiệm (BHYT xã hội), BHYT tư nhân (BHYT thương mại) [1], [2]. Các công ty Bảo hiểm y tế tư nhân có thể cung cấp các nghiệp vụ bảo hiểm y tế cho các đối tượng không thuộc diện bao phủ của BHYT nhà nước, những nghiệp 7 vụ không được BHYT Nhà nước cung cấp, hoặc cho những người có thu nhập cao muốn có các đảm bảo y tế bổ sung, để có thể KCB ở những trung tâm y tế cao cấp, đôi khi là trung tâm y tế nước ngoài [1]. Tại các nước Bắc Âu, rủi ro bệnh tật được đảm bảo bởi Nhà nước là rất lớn, nên nhu cầu BHYT tư nhân là rất ít. Tại Hoa Kỳ, BHYT là một nghiệp vụ quan trọng của ngành thương mại bảo hiểm, mặc dù các chương trình BHYT Nhà nước, nhất là chương trình Medicare, đã đảm bảo cho khoảng 55% dân chúng có BHYT [1]. Tại Đức, tất cả những người làm công ăn lương và những người làm việc tự do có quyền lựa chọn BHYT do một công ty BHYT tư nhân hoặc tham gia một quỹ BHYT do Nhà nước tổ chức [1]. Tại Việt Nam, ngoài BHYT bắt buộc còn có BHYT tự nguyện và BHYT bổ sung cho những người có nhu cầu, do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện. Công ty Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn diện cho học sinh, sinh viên) trong đó có bảo hiểm rủi ro về sức khỏe. Công ty Bảo Minh cung cấp sản phẩm bảo hiểm bệnh tật và các bảo hiểm sức khỏe khác [1]. Ở mọi xã hội, mọi quốc gia, BHYT luôn được coi là một chính sách quan trọng trong hệ thống chính sách an sinh xã hội đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được chăm sóc. Do đó BHYT còn được gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ra đời [1]. Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thương mại [1]. BHYT nhiều nước trên thế giới đã phải quan tâm tới việc tìm những giải pháp để hạn chế và ngăn chặn bùng nổ về chi phí y tế, đảm bảo không cho sự tăng 8 trưởng của chi phí y tế cao hơn sự tăng trưởng của thu nhập quốc dân, đồng thời quan tâm nhiều đến chất lượng y tế mà người dân được hưởng [1]. Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại [1], [2] BHYT xã hội Mức phí BHYT thương mại Theo khả năng đóng góp của Theo nguy cơ rủi ro ốm đau cá nhân (đóng góp theo thu của người hoặc nhóm người nhập, không phụ thuộc vào tham gia bảo hiểm tình trạng sức khỏe) Mức hưởng Theo nhu cầu chi phí khám Theo số tiền mà cá nhân đã chữa bệnh thực tế, không phụ đóng (đóng nhiều hưởng nhiều, Vai trò của Nhà thuộc mức đóng đóng ít hưởng ít) Có sự bảo trợ của nhà nước Thường không có sự hổ trợ tài nước chính của Nhà nước Hình thức tham gia Bắt buộc Tự nguyện Mục tiêu hoạt động Vì chính sách an sinh xã hội, Kinh doanh, hoạt động vì mục không kinh doanh, không hoạt đích lợi nhuận động vì lợi nhuận 1.1.5. Nguyên tắc BHYT xã hội BHYT được thực hiện trên 4 nguyên tắc cơ bản [2]: - Bảo đảm chia sẽ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. - Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp (đối với đối tượng hưởng lương, trợ cấp) và pham vi lương cơ sở (đối với đối tượng không có lương). - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. 9 - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Tùy chính sách BHYT của mỗi quốc gia: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất tại 1 quỹ hoặc nhiều quỹ BHYT. Ở Nhật có khoảng trên 2000 quỹ BHYT; Ở Đức có trên 200 quỹ BHYT; Ở Thái Lan có 3 quỹ BHYT; Tại Việt Nam theo mô hình đơn quỹ, được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và được Nhà nước bảo hộ [2]. 1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT Mối quan hệ này được biểu diễn ở hình 1.1.Trong thị trường BHYT, nguyên tắc thanh toán tay ba được thực hiện là chủ yếu. Theo đó người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả). Quỹ BHYT đóng vai trò người mua và thanh toán, quyết toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận. Cả ba chủ thể với chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình BHYT [2]. 10 Chi tiêu bằng tiền túi Người sử dụng dịch vụ CSSK Dịch vụ y tế (BN BHYT) Người cung cấp dịch vụ CSSK (Cơ sở KCB) CP/cơ quan chuyên ngành Người mua dịch vụ CSSK (BHYT) Hình 1.1. Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT Người tham gia BHYT: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định của cơ quan BHYT và được hưởng các quyền lợi KCB theo quy định của quỹ BHYT [1]. Cơ quan BHYT: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm. Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan BHYT có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở KCB một mình (cung cấp trực tiếp) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lý khác (cung cấp gián tiếp) [1]. 11 Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở KCB, bao gồm từ các phòng mạch của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau…Các cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi họ đến KCB [1]. Ba chủ thể này có mối hệ quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên. Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì dẫn đến nhiều nguy cơ [1]. Hiện nay, trên thế giới chưa có mô hình phương thức chi trả BHYT nào là hoàn hảo.Việc lựa chọn phương thức chi trả nào phụ thuộc vào hoàn cảnh mỗi nước. Mỗi phương thức có những ưu nhược điểm khác nhau về chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khả năng bảo tồn hay khả năng khống chế chi phí hợp lý và chi phí quản lý hay chi phí hành chính [1]. 1.2. QUAN ĐIỀM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ CHÍNH SÁCH BHYT Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT từng bước được hoàn thiện phù hợp với việc phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng. Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ chức BHXH Việt Nam được hình thành và phát triễn, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ, chính sách BHYT [2]. Tuy nhiên, công tác BHYT còn một số hạn chế.Số người tham gia BHYT mới đạt gần 70% số dân. Quản lý Nhà nước về BHYT chưa đáp ứng yêu cầu; việc tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách còn có thiếu sót. Tình trạng doanh nghiệp 12