Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC PHẠM THỊ THƢƠNG HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƢNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA THÁI NGUYÊN – 2011 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 1 Http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC PHẠM THỊ THƢƠNG HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƢNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG THÁI NGUYÊN – 2011 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 2 Http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên, gia đình và bè bạn. Tôi xin chân thành cảm ơn! Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội của Trường đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này. Anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên và toàn thể nhân viên đang công tác tại Khoa Phục hồi chức năng & Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã dành nhiều giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lòng cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã hết lòng chỉ bảo, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, người đã tận tình giúp đỡ tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, ngày 25 tháng 10 năm 2010 Phạm Thị Thương Huyền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 3 Http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào. Tác giả Phạm Thị Thương Huyền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 4 Http://www.lrc-tnu.edu.vn CHỮ VIẾT TẮT CSTL : Cột sống thắt lưng ĐTL : Đau thắt lưng NC : Nghiên cứu PHCN : Phục hồi chức năng SĐT : Sau điều trị SHHN : Sinh hoạt hàng ngày TĐT : Trước điều trị TK : Thần kinh TV : Thoát vị TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm TL : Thắt lưng TT : Thể thao VAS : Visual Analog Scale VĐ : Vận động VLTL : Vật lý trị liệu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 5 Http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề ……………………………………………………………………………………… 1 Chƣơng 1. Tổng quan ………………………………………………………………… 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh cơ học vùng thắt lưng ………………… 3 1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng . 13 1.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm …………………………………………………… 16 1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ………………………… 18 1.5. Điều trị kéo giãn CSTL bằng máy TM 400 …………………………… 23 Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ………………… 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………….;. 26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………. 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………… 27 2.4. Phương pháp thu thập số liệu …………………………………………………. 36 2.5. Vật liệu nghiên cứu …………………………………………………………………. 38 2.6. Xử lý số liệu .................................................................................................................... 40 2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………… 40 Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu …………………………………………………. 41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………… 41 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận sàng của đối tượng nghiên cứu …….. 44 3.3. Đánh giá kết quả điều trị ……………………………………………………….. 47 Chƣơng 4. Bàn luận, kết luận, khuyến nghị ……………………………. 54 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………. 54 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………..……. 56 4.3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau CSTL do TVĐĐ Kết luận 60 65 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 6 Http://www.lrc-tnu.edu.vn Khuyến nghị 67 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1. Hình ảnh bệnh nhân Dương T. Phương TH. điều trị đau CSTL do TVĐĐ tại khoa VLTT - PHCN, BV ĐK TƯ TN 2. Mẫu bệnh án nghiên cứu 3. Chỉ số Oswestry Disability 4. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu 5. Biên bản chấm luận văn thạc sĩ 6. Bản nhận xét quá trình học tập của học viên cao học 7. Quyết định V/v cho phép làm đề tài và công nhận giáo viên hướng dẫn Luận văn tốt nghiệp cao học khoá 13 (2009-2011) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 7 Http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang 2.1. Cách tính điểm phân loại mức độ đau …………………………… 28 2.2. Cách tính điểm mức độ giãn CSTL ……………………………….. 29 2.3. Cách tính điểm độ Lassègue …………………………………………... 29 2.4. Cách tính điểm tầm vận động khớp CSTL ……………………. 29 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi …………………………………………. 41 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ……………………………………. 42 3.3. Hoàn cảnh khởi phát bệnh ……………………………………………… 43 3.4. Mức độ đau của đối tượng nghiên cứu ………………………….. 44 3.5. Mức độ thoát vị đĩa đệm ………………………………………………… 45 3.6. Độ Lassègue của đối tượng nghiên cứu ………………………… 45 3.7. Mức độ giãn CSTL của đối tượng nghiên cứu ……………… 46 3.8. Vị trí đĩa đệm thoát vị …………………………………………………….. 46 3.9. Cải thiện về mức độ đau sau 15 ngày điều trị ……………….. 47 3.10. Cải thiện về mức độ đau sau 30 ngày điều trị ……………….. 47 3.11. Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị ………………….. 48 3.12. Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị …………………... 48 3.13. Cải thiện độ giãn CSTL sau 15 ngày điều trị ………………... 49 3.14. Cải thiện độ giãn CSTL sau 30 ngày điều trị ………………... 49 3.15. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị ……… 50 3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị ……… 51 3.17. Cải thiện các chức năng SHHN sau 15 ngày điều trị …… 52 3.18. Cải thiện các chức năng SHHN sau 30 ngày điều trị …… 52 3.19. Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị …………………... 53 3.20. Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị …………………... 53 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 8 Http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH STT Nội dung Trang 1.1. Cấu tạo cột sống …………………………………………………………... 3 1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lưng …………………………………………... 4 1.3. Dây chằng đốt sống ……………………………………………………… 5 1.4. Cấu trúc đĩa đệm cột sống …………………………………………… 7 1.5. Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép 10 1.6. Cấu trúc đám rối cùng ………………………………………………….. 12 1.7. Mức độ thoát vị đĩa đệm ……………………………………………… 16 2.8. Động tác 1 của chương trình Williams ……………………….. 34 2.9. Động tác 2 của chương trình Williams ……………………….. 34 2.10. Động tác 3 của chương trình Williams ……………………….. 35 2.11. Động tác 4 của chương trình Williams ……………………….. 35 2.12. Động tác 5 của chương trình Williams ……………………….. 36 2.13. Động tác 6 của chương trình Williams ……………………….. 36 2.14. Thang điểm đau ……………………………………………………………. 38 2.15. Thước đo tầm vận động khớp ……………………………………... 39 2.16. Máy TM 400 ………………………………………………………………… 39 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ STT Nội dung 3.1. Phân bố bệnh theo giới Trang ………………………………………..…... 41 3.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh ………………………………... 42 3.3. Hướng lan của triệu chứng đau …………………………………… 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 9 Http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng là một hội chứng rất phổ biến của nhiều bệnh, có thể gặp ở các lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp khác nhau. Hội chứng đau thắt lưng là nguyên nhân chính gây nên tình trạng nghỉ việc hoặc phải đi điều trị ở mọi lứa tuổi lao động [14], [55]. Thời gian nghỉ việc do đau thắt lưng chỉ đứng thứ hai sau viêm đường hô hấp trên và là nguyên nhân thường gặp nhất làm giảm khả năng lao động ở người trưởng thành dưới 45 tuổi [55]. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 63 - 73% các trường hợp đau thắt lưng và 72% các trường hợp đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng có thể gặp ở nhiều vị trí trong đó 90 - 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [53]. Do tính chất phức tạp và sự thường gặp của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã gây khó khăn và tốn kém cho việc điều trị và ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế, xã hội [10]. Ở Mỹ (1984) ước tính tổn thất do bệnh lý thoát vị đĩa đệm khoảng 21 - 27 tỉ USD mỗi năm. Để điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng một hay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, bài tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đau không Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da, phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống … Những phương pháp này đã giải quyết được một phần bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm do làm giảm áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trị nhiều khi còn mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thống nhất dựa trên bằng chứng lâm sàng. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 10 Http://www.lrc-tnu.edu.vn Nguyên thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng từ những năm 2000 song chưa có những nghiên cứu chi tiết để đánh giá kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 11 Http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lƣng 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng 1.1.1.1. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm Là sự chuyển chỗ của nhân nhầy ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ [1]. 1.1.1.2. Cấu trúc cột sống thắt lưng Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (là ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng), chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4 - L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tầm hoạt động rộng theo mọi hướng. Mặt trước Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Mặt bên 12 Mặt sau Http://www.lrc-tnu.edu.vn Hình 1.1. Cấu tạo Cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16] 1.1.1.3. Cấu tạo đốt sống thắt lưng Đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: thân đốt ở phía trước, cung đốt ở phía sau. + Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao và chiều dày (chiều trước - sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn. Hình 1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lƣng nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16] + Cung sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên cuống. Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống, phía sau là lá cung. Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung sống là ống tủy. Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 13 Http://www.lrc-tnu.edu.vn D©y ch»ng däc tr-íc D©y ch»ng liªn mám ngang D©y ch¨ng liªn mám gai Mám gai D©y ch»ng vµng D©y ch»ng dọc trước §Üa liªn ®èt sèng D©y ch»ng vµng Vßng x¬ Nh©n keo D©y ch»ng däc sau D©y chằng liªn gai D©y chằng trªn gai Hình 1.3. Dây chằng đốt sống nguồn theo tác giả Nguyễn Quang Quyền (1999) trích từ [23] + Dây chằng: có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và dây chằng vàng. Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ. - Dây chằng dọc trước: chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống và phần trước của vòng sợi. - Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt sống từ C2 tới xương cùng. Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 14 Http://www.lrc-tnu.edu.vn hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm, nên phần sau bên của đĩa đệm được tự do, nên mặt sau bên thân đốt sống là nơi xẩy ra TVĐĐ nhiều nhất. - Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính chất đàn hồi cao, khi cột sống cử động nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí. Sự phì đại dây chằng vàng vùng thắt lưng cũng gây nên đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng, dễ nhầm với TVĐĐ. - Dây chằng liên gai, trên gai: góp phần gia cố phần sau thân đốt sống khi đứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa. 1.1.1.4. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần: * Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục. - Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. - Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop‎olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh. - Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau. - Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 15 Http://www.lrc-tnu.edu.vn tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống không nằm trên trục sinh lý của nó. * Vòng sợi: - Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm. - Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán. - Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên. Hình 1.4. Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 16 Http://www.lrc-tnu.edu.vn 1.1.2. Sinh - cơ học cột sống thắt lưng 1.1.2.1. Đơn vị vận động Cũng như các đốt sống khác, đoạn thắt lưng được tạo bởi các trụ cột, trục cột trước là do sự chồng lên nhau của các thân đốt sống, hai trụ cột sau được tạo bởi sự chồng lên nhau của các mỏm khớp liên cuống. Khả năng chịu lực và vận động linh hoạt của các đoạn cột sống là nhờ các đơn vị vận động, mỗi đơn vị vận động là một đơn vị động học cơ bản của cột sống. Thành phần cơ bản của đơn vị vận động là khoang gian đốt, nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn và gồm cả nửa phần thân đốt kế cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp liên cuống, lỗ liên đốt và các phần mềm ở đoạn cột sống tương ứng [51]. Ở mỗi đơn vị vận động riêng biệt, có sự liên kết chức năng giữa trụ trước và trụ sau, mỗi đốt sống có thể coi như một hệ thống đòn bẩy, mỏm các khớp liên cuống tạo thành một điểm tựa. Hệ thống này cho phép phân tán lực dọc trục ép lên cột sống. 1.1.2.2. Sinh cơ học đĩa đệm Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước. Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang. Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác dụng đối lập nhau. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 17 Http://www.lrc-tnu.edu.vn Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận của đoạn vận động [51]. 1.1.2.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt: vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay chuyển theo các hướng. Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng. Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo Nachemon [54], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là 1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có sự phục hồi lại chiều cao ban đầu. Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theo mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu. Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi, vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục. 1.1.2.4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò so giảm sóc”. Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 18 Http://www.lrc-tnu.edu.vn dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì liên quan đến cơ học. Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [59]. Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễ L5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1. Chấn thương nhẹ lặp đi lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối cùng tạo thành vết rách xuyên tâm. Hình 1.5. Tƣơng quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép nguồn theo tác giả Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1998) trích từ [20] Thoái hóa đĩa đệm hình thành tạo thuận lợi cho quá trình bệnh lý mới, lực tác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương vào vùng cột sống làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu tạo nên hiện tượng TVĐĐ, gây rối loạn bên trong đĩa đệm, làm mất chiều cao đĩa đệm và có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 19 Http://www.lrc-tnu.edu.vn khi mất hoàn toàn chiều cao đĩa đệm. Nhân nhầy có thể thoát vào trong thân đốt sống phía trên và phía dưới (thoát vị nội xốp). Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ thần kinh gây một kích thích cơ học và một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm giác da theo rễ thần kinh đó chi phối. Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng bị ép chặt gây hiện tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối. Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị: - Áp lực trọng tải lớn. - Áp lực nội đĩa đệm cao. - Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm. - Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức. - Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa dây chằng [15], [25], [41]. Đĩa đệm bình thường Đĩa đệm thoái hóa sinh lý (do tải trọng tĩnh, tải trọng động) Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm) Hư xương sụn đốt sống Chấn thương cột sống (tai nạn GT, LĐ, TT) Thoát vị đĩa đệm Thần kinh tọa Sơ đồ 1. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm nguồn theo tác giả Nguyễn Văn Chương (2005) trích từ [4] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 20 Http://www.lrc-tnu.edu.vn