Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THỊ NGỌC LAN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng THÁI NGUYÊN - 2011 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn i LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể anh chị em lớp Cao học Nội K13 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn Thái nguyên, tháng 11 năm 2011 Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn ii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng ................................................. 3 1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng ............................................... 4 1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng ......................................................... 7 1.4. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng................................. 12 1.5. Vai trò của HbA1c trong theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ ............................... 15 1.6. Các phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng .................................... 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 24 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 24 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................... 24 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................. 26 2.6. Vật liệu nghiên cứu............................................................................ 30 2.7. Xử lý số liệu ..................................................................................... 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƢU ......................................................... 31 3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 31 3.2. Đánh giá kết quả điều trị. ................................................................... 36 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân ĐTĐ................................................................................................. 40 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 47 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 47 4.2. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................... 50 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân ĐTĐ................................................................................................. 54 KẾT LUẬN .................................................................................................. 58 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) ĐTĐ : Đái tháo đƣờng ECG : Điện tim đồ (Electro Cardio Graphy) THA : Tăng huyết áp HbA1c : Hemoglobin gắn đƣờng (Glycosylated Hemoglobin) JNC : Ủy ban phòng chống, phát hiện, đánh giá, điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on detection) WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) WHR : Tỷ lệ vòng eo/vòng hông (Waist Hips Ratio) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo BMI ........................................................ 27 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của ngƣời bệnh ĐTĐ Theo WHO ...... 29 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu ....................... 29 theo WHO năm 1998.................................................................................... 29 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tuổi trung bình theo giới ........................ 31 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp ở đối tƣợng nghiên cứu ............................... 32 Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi ............................... 33 Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh ........ 34 Bảng 3.5. Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể ................ 35 Bảng 3.6. Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông ........................ 35 Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu........... 36 Bảng 3.8. Kiểm soát đƣờng huyết ở đối tƣợng nghiên cứu theo các mức HbA1c và glucose máu.................................................................. 37 Bảng 3.9. Kết quả điều trị dựa vào đồng thời nồng độ glucose và hàm lƣợng HbA1c của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. 38 Bảng 3.10. Hàm lƣợng HbA1c trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi...... 38 Bảng 3.11. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có biến chứng của bệnh ĐTĐ .......... 39 Bảng 3.12. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý ........ 39 Bảng 3.13. Các chỉ số enzym SGOT, SGPT và Creatinin máu ..................... 40 Bảng 3.14. Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân ...................... 40 Bảng 3.15. Liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ tuân thủ điều trị .............. 41 Bảng 3.16. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng huyết theo HbA1c và nhóm tuổi .... 41 Bảng 3.17. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với thời gian phát hiện bệnh ........... 42 Bảng 3.18. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với nghề nghiệp .................... 42 Bảng 3.19. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với BMI ................................ 43 Bảng 3.20. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với chỉ số eo/hông................. 43 Bảng 3.21. Liên quan hàm lƣợng HbA1c tiền sử THA .................................. 44 Bảng 3.22. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với việc tuân thủ chế độ ăn ... 44 Bảng 3.23. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với việc tuân thủ chế độ luyện tập .......... 45 Bảng 3.24. Liên quan hàm lƣợng HbA1c với mức độ tuân thủ điều trị.......... 45 Bảng 3.25. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với một số biến chứng của bệnh ĐTĐ ở đối tƣợng nghiên cứu ........................................................ 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới ................................................. 31 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nghề nghiệp .................................... 32 Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi ........................... 33 Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh .... 34 Biểu đồ 3.5. Kiểm soát đƣờng huyết ở đối tƣợng nghiên cứu theo các mức HbA1c và glucose máu.................................................................. 37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết mạn tính, biểu hiện của bệnh là tình trạng tăng Glucose máu thƣờng xuyên, bệnh gây tổn thƣơng nhiều cơ quan làm ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe ngƣời bệnh do các biến chứng cấp và mạn tính, nhất là khi phát hiện và điều trị muộn. Về phƣơng diện xã hội, bệnh ĐTĐ là một gánh nặng cho xã hội, sự điều trị và chăm sóc khá phức tạp và tốn kém. Mỗi năm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống và điều trị [6]. Hiện nay, ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm đƣợc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) quan tâm hàng đầu trong chiến lƣợc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng trong thế kỉ 21 [5], [6]. Theo tính toán của Hội ngƣời giáo dục bệnh ĐTĐ Việt Nam cho thấy: Tỷ lệ ngƣời mắc bệnh ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% đến năm 2008 đã tăng lên 5,7% dân số, tỷ lệ ngƣời ĐTĐ ở các thành phố lớn và khu công nghiệp chiếm 7,2% dân số. Năm 2008 có khoảng 4,8 triệu bệnh nhân và dự tính đến năm 2025 sẽ có 7 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Điều đáng ngại là đối tƣợng mắc bệnh ngày càng trẻ hóa [5], [34]. Với số lƣợng bệnh nhân lớn và thời gian điều trị cho bệnh nhân bắt buộc phải liên tục suốt đời, cho nên việc điều trị ngoại trú cho ngƣời bệnh ĐTĐ là hết sức cần thiết để giảm tải cho các cơ sở y tế và giúp ngƣời bệnh có cuộc sống lao động bình thƣờng, đồng thời giảm bớt gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và xã hội. Hiện nay, đã có rất nhiều bệnh viện và trung tâm y tế trong nƣớc thành lập phòng khám ngoại trú ĐTĐ, đã có một số nơi nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của các phòng khám này. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên Năm 2006, Hoàng Thị Đợi đã nghiên cứu về thực trạng bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại phòng khám ngoại trú. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 Năm 2009, Đào Thị Dừa nghiên cứu về kiểm soát chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế. Tháng 3/2010, Bệnh viện A Thái Nguyên thành lập phòng khám ĐTĐ với nhiệm vụ theo dõi điều trị ngoại trú cho bệnh nhân ĐTĐ trong tỉnh. Số lƣợng bệnh nhân điều trị ở đây ngày một đông. Việc nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và xác định các yếu tố liên quan là hết sức cần thiết, là cơ sở khoa học để có thể phát huy những ƣu điểm đồng thời khắc phục những tồn tại, xây dựng các giải pháp dự phòng và điều trị thích hợp làm hạn chế những biến chứng cho bệnh nhân giúp họ có cuộc sống thoải mái chung sống “ hòa bình” với bệnh. Từ mong muốn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện A Thái Nguyên” Với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đƣờng tại Bệnh viện A Thái Nguyên . 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả kiểm soát glucose máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4], [7], [34], [52]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ đái tháo đƣờng gia tăng mạnh mẽ trên toàn cầu, WHO đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng này trên toàn thế giới. Năm 1992, ở Pháp tác giả Marie Laure Auciaux và cộng sự ƣớc tính có khoảng 2 triệu ngƣời đái tháo đƣờng týp 2. Ở Mỹ, theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC, bệnh đái tháo đƣờng tăng 14% trong hai năm từ 18,2 triệu ngƣời (năm 2003) lên 20,8 triệu ngƣời (năm 2005) Theo một thông báo của Hiệp hội đái tháo đƣờng quốc tế, năm 2006 ƣớc tính khoảng 246 triệu ngƣời mắc bệnh, trong đó bệnh đái tháo đƣờng týp 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo đƣờng ở các nƣớc phát triển và thậm chí còn cao hơn ở các nƣớc đang phát triển [5]. Tỷ lệ bệnh đái tháo đƣờng thay đổi theo từng nƣớc có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau. Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đƣờng cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 Tỷ lệ đái tháo đƣờng ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á (5,3%) [5]. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng trƣởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ. Tại Việt Nam, năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng chung cho cả nƣớc là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [4]. Một nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 2394 đối tƣợng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng là 4,6% - 4,9%. Đa số bệnh nhân đái tháo đƣờng không đƣợc chẩn đoán và điều trị [4], [5]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lƣơng tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều [17]. Đó là một thách thức lớn ảnh hƣởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng . Tại Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhân ĐTĐ ngày một tăng. Bệnh viện đã điều trị nội trú, ngoại trú cho nhiều bệnh nhân ĐTĐ, nhƣng nghiên cứu về thực trạng bệnh nhân ĐTĐ và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại đây thì chƣa có. 1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng 1.2.1. Chẩn đoán * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo ADA năm 1997 và đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đƣờng đƣợc chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau [4], [38], [52]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 - Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân. - Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn. - Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥11,1 mmol/l. Các xét nghiệm trên phải đƣợc lặp lại 1-2 lần trong những ngày sau đó 1.2.2. Phân loại, bệnh sinh của bệnh đái tháo đường Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đƣờng, hiện nay theo WHO (1997) thống nhất phân loại ĐTĐ nhƣ sau [3], [6], [9], [11], [32], [40], [54]: 1.2.2.1. Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đƣờng týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đƣờng thế giới. Nguyên nhân do tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn). Các kháng nguyên bạch cầu ngƣời (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đƣờng týp 1 [32], [39], [40]. Đái tháo đƣờng týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thƣờng đƣợc phát hiện trƣớc 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng týp 1 thƣờng là ngƣời có thể trạng gầy, tuy nhiên ngƣời béo cũng không loại trừ. Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. Có thể có các dƣới nhóm: - Đái tháo đƣờng qua trung gian miễn dịch. - Đái tháo đƣờng týp 1 không rõ nguyên nhân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 1.2.2.2. Đái tháo đường týp 2 Đái tháo đƣờng týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đƣờng trên thế giới, thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, đái tháo đƣờng týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hƣớng phát triển nhanh. Đặc trƣng của đái tháo đƣờng týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tƣơng đối. Đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng đƣợc chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi có biểu hiện lâm sàng thƣờng kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng. Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đƣờng týp 2 là có sự tƣơng tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trƣờng trong cơ chế bệnh sinh. Ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin [5], [32]. 1.2.2.3. Đái tháo đường thai nghén Đái đƣờng thai nghén thƣờng gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu. Sự tiến triển của đái tháo đƣờng thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị đái tháo đƣờng, giảm dung nạp glucose, bình thƣờng [7]. 1.2.2.4. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất: - Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta. - Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 - Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thƣơng, carcinom tụy… - Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cƣờng năng tuyến giáp… - Thuốc hoặc hóa chất. - Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch. Qua các công trình nghiên cứu các tác giả đều thống nhất cho rằng các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh ĐTĐ bao gồm: + Béo phì nhất là béo bụng + Tiền căn gia đình có ngƣời mắc bệnh ĐTĐ + Tăng huyết áp + Rối loạn lipid máu + Tuổi trên 45 + Có tiền căn rối loạn dung nạp glucose, bao gồm cả ĐTĐ trong thời kỳ mang thai. + Sử dụng thuốc làm tăng đƣờng huyết nhƣ glucocorticoid, thiazid và thuốc chẹn  giao cảm. + Các nhóm chủng tộc có tỷ lệ cao Các yếu tố trên có thể kết hợp với nhau trên cùng một đối tƣợng, nó sẽ là một gợi ý để cho ta nghĩ tới đối tƣợng đó có khả năng bị mắc bệnh đái tháo đƣờng [27], [33]. 1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. 1.3.1. Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu và hạ đƣờng huyết là những biến chứng nặng nề. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5-10%. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đƣờng huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10%. Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30-50% [11], [20]. Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đƣờng còn chƣa đƣợc phổ biến trong cộng đồng. Hạ đƣờng huyết cũng là một biến chứng nguy hiểm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ sử dụng insulin hoặc sulfamid hạ đƣờng huyết và thƣờng để lại thƣờng để lại những hậu quả nghiêm trọng về cả thể lực lẫn tinh thần cho ngƣời bệnh [20]. Nguyên nhân của hạ đƣờng huyết thƣờng có liên quan đến sử dụng insulin nhƣ chế độ ăn không tƣơng xứng, quên bữa, hoạt động thể lực quá sức, quá liều insulin, stress, suy vỏ thƣợng thận, bệnh lý dạ dày đái tháo đƣờng, suy thận, thai nghén. Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu cũng có thể xảy ra biến chứng hạ đƣờng huyết. Trƣờng hợp hạ đƣờng huyết nếu nhẹ bệnh nhân có cảm giác đói bụng, mệt mỏi cả thể lực và tinh thần, vã mồ hôi, tim đập nhanh, có thể nôn hoặc ỉa chảy. Trƣờng hợp nặng có thể xảy ra bất ngờ hoặc từ từ trên nền các triệu chứng trên biểu hiện chủ yếu là tâm thần kinh nhƣ mất ý thức thoáng qua, chóng mặt. Hôn mê hạ đƣờng huyết thƣờng không đột ngột, kèm co cơ, co giật...bệnh nhân sẽ hồi phục khi truyền glucose sớm. Nếu hạ glucose máu kéo dài thƣơng tổn não không hồi phục và có thể tử vong, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hạ đƣờng huyết là 3-7% [20]. 1.3.2. Biến chứng mạn tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 9 Biến chứng mạn tính là những biến chứng về mạch máu mà ngƣời ta phân làm hai nhóm [11], [39], [53]: + Biến chứng mạch máu nhỏ chủ yếu ở mao mạch biểu hiện ở mắt, thận, thần kinh. + Biến chứng mạch máu lớn gồm các biến chứng tim, mạch não, hoại tử do sự thúc đẩy của quá trình xơ vữa động mạch và tăng hiện tƣợng tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân ĐTĐ. Những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ: + Rối loạn chuyển hóa lipid + Tăng kết dính tiểu cầu do tăng tổng hợp Thromboxan A2, giảm tổng hợp Prostaglandin (PG12). + Tăng tiết Endothelin, giảm tổng hợp nitric oxid. + Tăng yếu tố VIII và Volt Willezbrand. + Giảm thủy phân Fibrin ở thành mạch, có sự tham gia của PAII. - Các yếu tố: + Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, hút thuốc lá, tuổi tác... sẽ làm cho vữa xơ động mạch xuất hiện sớm hơn. + Tăng đƣờng máu, tăng insulin huyết thanh, tăng đông máu...có tác dụng làm cho xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày càng nặng. 1.3.2.1. Biến chứng tim - mạch. Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là biến chứng thƣờng gặp và nguy hiểm. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhƣng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác. Ngƣời đái tháo đƣờng có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với ngƣời bình thƣờng. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 75% tử vong ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 353 bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 là ngƣời Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành. Tăng huyết áp thƣờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp đôi so với ngƣời bình thƣờng. Trong đái tháo đƣờng týp 2, 50% đái tháo đƣờng mới đƣợc chẩn đoán có tăng huyết áp. Tăng huyết áp ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [9], [20]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dƣới gấp 5 - 10 lần so với ngƣời bình thƣờng. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5], [7]. 1.3.2.2. Biến chứng thận Biến chứng thận do đái tháo đƣờng là một trong những biến chứng thƣờng gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đƣờng khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu. Bệnh thận do đái tháo đƣờng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối, đƣợc đặc trƣng bởi sự suất hiện protein niệu và giảm mức lọc cầu thận. ở ngƣời bình thƣờng bài tiết albumin niệu từ 1,5 đến 20 µg/phút, khi albumin bài tiết từ 20-200 µg/ph đƣợc gọi là mcroalbumin niệu (+). Nếu xuất hiện albumin niệu >50 mg/ngày chứng tỏ đã có bệnh ở màng nền cuộn mạch, mức lọc cầu thận giảm chậm khoảng 11 mol/phút/năm, sự xuất hiện THA thúc đẩy quá trình suy thận [1], [28], [53]. Với ngƣời đái tháo đƣờng týp 1, mƣời năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ. Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1, song số lƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 [20]. Để theo dõi bệnh thận đái tháo đƣờng có thể định lƣợng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lƣợng protein niệu/24 giờ. Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phƣơng pháp định lƣợng protein niệu trong mẫu nƣớc tiểu qua đêm. 1.3.2.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường Đục thuỷ tinh thể là tổn thƣơng thƣờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, có vẻ tƣơng quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đƣờng huyết kéo dài. Đục thuỷ tinh thể ở ngƣời đái tháo đƣờng cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn ngƣời không đái tháo đƣờng. Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng là nguyên nhân hàng đầu của mù ở ngƣời 20-60 tuổi. Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đƣờng [11]. 1.3.2.4. Bệnh thần kinh do đái tháo đường Bệnh thần kinh do đái tháo đƣờng gặp khá phổ biến, ƣớc tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đƣờng có biểu hiện biến chứng này. Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 Bệnh thần kinh do đái tháo đƣờng thƣờng đƣợc phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [6], [11]. 1.3.3. Một số biến chứng khác 1.3.3.1. Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường [5], [7] Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng ngày càng đƣợc quan tâm do tính phổ biến của bệnh. Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng do sự phối hợp của tổn thƣơng mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao. Theo các số liệu nƣớc ngoài tỷ lệ tổn thƣơng loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ thay đổi từ 5-10%, có khoảng 5-15% bệnh nhân ĐTĐ sẽ phẫu thuật cát cụt chi tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời. [Trích dẫn từ 20]. 1.3.3.2. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân bị đái tháo đƣờng thƣờng nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan nhƣ: viêm đƣờng tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xƣơng, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … 1.4. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 1.4.1. Các thành phần lipid máu Lipid là sự kết hợp giữa một alcol và một acid béo nhờ liên kết este, lipid không hoà tan trong nƣớc, chỉ tan trong dung môi hữu cơ. Phân loại lipid gồm: - Lipid đơn giản: là este của các acid béo với các alcol khác nhau thƣờng thấy trong cơ thể glycerid và cholesterid mà alcol là cholesterol - Lipid phức tạp: trong thành phần cấu tạo ngoài Alcol và acid béo có các chất khác chứa nitơ, phospho, lƣu huỳnh là những lipid có vai trò trong thành phần cấu trúc tế bào. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 Trong cơ thể lipid ở ba dạng chính: lipid dự trữ là thành phần cấu trúc tế bào; lipid huyết tƣơng thƣờng kết hợp với protid dƣới dạng lipoprotein mỗi lipoprotein đều có lõi triglycerid và cholesterol este, phần vỏ có phospho lipid, cholesterol tự do và apopretein. Bằng phƣơng pháp điện ly và siêu ly tâm ngƣời ta phân đƣợc các lipoprotein: - Chymomicron là loại lipoprotein có kích thƣớc lớn nhất và có tỷ trọng nhẹ nhất, chymomicron đƣợc tạo ra trong quá trình tiêu hoá ở ruột nhờ enzym lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid và đƣợc thanh thải rất nhanh ở gan. - VLDL (Very Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp nhất là tiền chất của LDL sinh vữa xơ động mạch. - IDL (Intermediate Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng trung bình, có hàm lƣợng rất phức tạp trong huyết tƣơng, IDL đƣợc tạo thành từ VLDL rồi chịu hai khả năng: một số giữ lại ở gan, số còn lại chịu sự phân huỷ tiếp tục các triglycerid để chuyển thành LDL. - LDL (Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp nhất là chất chủ yếu vận chuyển cholesterol và chất sinh vữa xơ động mạch, LDL chuyên trở 70% cholesterol trong huyết tƣơng tới các tế bào nội biên, chính tỷ lệ cholesterol tự do ở LDL là chất vận chuyển và phân phối cholesterol cho các tế bào và các tổ chức, số phận LDL sẽ đƣợc thoái hoá ở gan là chủ yếu, tuy nhiên các mô khác cũng có khả năng này, quá trình thoái hoá của LDL đƣợc thực hiện qua nhiều bƣớc, song cuối cùng là sự giải phóng ra cholesterol tự do, sự tăng quá mức cholesterol tự do là một Alcol sẽ gây độc cho tế bào nội mạc, cùng với các yếu tố khác (các yếu tố đông máu, kết tập tiểu cầu, thay đổi tốc độ dòng chảy của tuần hoàn) dẫn đến tình trạng vữa xơ động mạch mà hậu quả của nó là thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 - HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao là yếu tố bảo vệ tim mạch. HLD đƣợc tổng hợp từ gan một phần ở ruột và một phần còn do chuyển hoá của VLDL trong máu ngoại vi. HDL vận chuyển cholesterol dƣ thừa từ tế bào tới gan hoặc tới những tế bào cần cholesterol làm giảm cholesterol trong máu. 1.4.2. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường Ngày nay qua nghiên cứu ngƣời ta thấy đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ các thành phần lipid trong máu có sự thay đổi. Khái niệm này chỉ rõ rối loạn lipid có thể xảy ra từ rất sớm, ngay cả khi chƣa có tăng nồng độ của các thành phần lipid trong máu. Rất hiếm khi tìm đƣợc triệu chứng đặc thù của rối loạn lipid máu. - Ngƣời ta thƣờng chỉ phát hiện đƣợc khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có các biến chứng buộc phải vào viện nhƣ: Đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh lý mạch ngoại biên [1]. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mặc dù kiểm soát glucose máu tốt, rối loạn chuyển hoá lipid có hạn chế, nhƣng không trở về bình thƣờng, rối loạn chuyển hoá lipid thƣờng liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu. Tác động của ĐTĐ typ 2 đối với lipid và lipoprotein khó đƣợc đánh giá hơn vì sự không đồng nhất của các yếu tố tham gia vào chu trình sinh bệnh học nhƣ: kiểm soát đƣờng máu, béo phì, tình trạng sử dụng thuốc. Bệnh ĐTĐ typ 2 chƣa đƣợc dùng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu thƣờng có tăng TG máu. Khi bắt đầu sử dụng insulin hoặc sulfamid làm hạ glucose máu dẫn đến giảm mức VLDL và tăng HDL-C, còn nếu điều trị bằng metformin thì sẽ giảm VLDL. Hiệu quả điều trị các rối loạn chuyển hoá lipid lớn hơn nhiều nếu ngay từ đầu đã đƣợc điều trị đúng, kiểm soát đƣờng máu tốt. Tăng triglycerid máu và giảm HDL- C thƣờng tồn tại ở ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2 đôi khi không phụ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn