Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa cột sống cổ bằng phương pháp kéo giãn cột sống cổ trên máy tm 300 tại bệnh viện điều dưỡng và phục hồi chức năng thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐẶNG THỊ MINH THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ CỘT SỐNG CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP KÉO GIÃN CỘT SỐNG CỔ TRÊN MÁY TM 300 TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRỊNH XUÂN TRÁNG Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 Ngƣời viết luận văn Đặng Thị Minh Thu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng trân trọng, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo - Khoa học và Quan hệ quốc tế, các thầy cô giáo các bộ môn, bộ môn Nội, Khoa Sau đại học Trường Đại học Y Dược Đại học Thái Nguyên. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, người thầy luôn tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, các Phòng, Ban, khoa Bệnh người cao tuổi, khoa Vật lí trị liệu - Phục hồi chức năng, các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng Thái Nguyên, nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn và hoàn thành khóa học. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 Học viên Đặng Thị Minh Thu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CI : Đốt sống cổ 1 CII : Đốt sống cổ 2 CIII : Đốt sống cổ 3 CIV : Đốt sống cổ 4 CV : Đốt sống cổ 5 CVI : Đốt sống cổ 6 CVII : Đốt sống cổ 7 CSC : Cột sống cổ DI : Đốt sống lưng 1 NPQ : Bảng dùng đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau vùng cổ lên chức năng sinh hoạt hàng ngày (Northwich pack Neck Pain Questionaire) THCSC : Thoái hoá cột sống cổ TVĐK : Tầm vận động khớp VLTL - PHCN : Vật lí trị liệu phục hồi chức năng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 .............................................................................................................................................................................. ... Chương 1: Tổng quan ........................................................................................................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống cổ ...................................................................................... 3 1.2. Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của thoái hóa cột sống cổ.......................................... 9 1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thoái hoá cột sống cổ 1.4. Tình hình nghiên cứu về thoái hoá cột sống cổ ..................... 12 .............................................................. 15 1.5. Các phương pháp điều trị thoái hoá cột sống cổ ........................................................... 18 .................................................................. 25 ................................................................................................. 25 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng và thời gian nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..............................................................................................................................26 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................................................................27 2.4. Phương pháp tiến hành ................................................................................................................................... 27 2.5. Các kỹ thuật can thiệp sử dụng trong nghiên cứu..........................................................29 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................................................................32 2.7. Vật liệu nghiên cứu..............................................................................................................................................37 2.8. Phương pháp xử lí số liệu ............................................................................................................................39 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................................................................39 Chương 3: Kết quả nghiên cứu ........................................................................................................................... 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 3.2. Kết quả điều trị Chương 4: Bàn luận 40 ....................... 40 ........................................................................................................................................................ 47 .......................................................................................................................................................... 57 Kết luận ..............................................................................................................................................................................................74 Khuyến nghị ................................................................................................................................................................................ Tài liệu tham khảo 76 ..................................................................................................................................................................... Phụ lục ....................................................................................................................................................................................................... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Phân loại mức độ đau và cách cho điểm dựa vào thang nhìn Liker 11 điểm ..............................................................................................................................................................................33 Bảng 2.2. Đánh giá ảnh hưởng của đau với chức năng sinh hoạt ........................................34 Bảng 2.3. Đánh giá sự tiến bộ về tầm vận động khớp ............................................................................36 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .....................................................................................................40 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ..............................................................................................41 Bảng 3.3. Đặc điểm đau của đối tượng nghiên cứu ....................................................................................41 Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu .............................................................43 Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu ............................................................44 Bảng 3.6. Hình ảnh chụp X quang cột sống cổ..................................................................................................45 Bảng 3.7. Mức độ cải thiện đau theo thang điểm Likert 11 điểm ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ......................................................................................................................................47 Bảng 3.8. Mức tiến bộ về tầm vận động gập cột sống cổ ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ...................................................................................................................................................................48 Bảng 3.9. Mức tiến bộ về tầm vận động duỗi cột sống cổ ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng. ..................................................................................................................................49 Bảng 3.10. Mức tiến bộ về tầm vận động nghiêng trái cột sống cổ ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ......................................................................................................................................50 Bảng 3.11. Mức tiến bộ về tầm vận động nghiêng phải cột sống cổ ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ...........................................................................................................51 Bảng 3.12. Mức tiến bộ về tầm vận động xoay trái cột sống cổ ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng. .................................................................................................................................. 52 Bảng 3.13. Mức tiến bộ về tầm vận động xoay phải cột sống cổ ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ......................................................................................................................................53 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 http://www.lrc-tnu.edu.vn Bảng 3.14. Mức cải thiện chức năng sinh hoạt ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ....................................................................................................................................................................................................54 Bảng 3.15. Sự thay đổi trung bình về tổng góc đo tầm vận động cột sống cổ ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ...........................................................................................................55 Bảng 3.16. Đánh giá kết quả điều trị ở nhóm kéo giãn và nhóm chứng ...................56 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .....................................................................................................................................40 Biểu đồ 3.2. Các hội chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................................................42 Biểu đồ 3.3. Vị trí tổn thương theo đoạn cột sống cổ ...........................................................................................46 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1. Các đốt sống cổ trên ghép lại .......................................................................................................................... 5 Hình 1.2. Hình ảnh các đốt sống cổ, động mạch đốt sống ................................................................ 7 Hình 1.3. Bề mặt của đốt sống cổ, tuỷ sống, các rễ thần kinh, thần kinh sống ................................................................................................................................................................................................................................................................ 8 Hình 1.4. Hình ảnh cắt ngang của thoái hoá cột sống cổ ................................................................ 12 Hình 2.1. Phương kéo cột sống cổ theo mặt phẳng trước .............................................................. 29 ..................................................................................................... 30 Hình 2.2. Kéo giãn cột sống cổ ở tư thế nằm Hình 2.3. Kéo giãn cột sống cổ ở tư thế ngồi .....................................................................................................30 Hình 2.4. Thước đo tầm vận động khớp ..................................................................................................................... 37 Hình 2.5. Máy kéo giãn cột sống TM 300 -3F ...................................................................................................38 Hình 2.6. Màn hình LCD của máy TM 300 - 3F ............................................................................................38 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hoá thực chất là sự già đi của cơ thể con người, đây là một quá trình tự nhiên trong chu trình sinh, lão, bệnh, tử của con người. Càng lớn tuổi, quá trình thoái hoá diễn ra càng nhiều và càng nhanh [42]. Thoái hoá cột sống cổ là một bệnh thường gặp ở người trung, cao tuổi. Tổn thương thoái hoá của sụn khớp gây ra do quá trình sinh tổng hợp chất cơ bản (proteoglycan) bởi các tế bào sụn có sự bất thường. Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp của lớp tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp được tạo mới [7]. Ở thoái hoá cột sống, có sự kết hợp giữa 2 loại tổn thương mang tính định khu đó là thoái hoá đĩa đệm và thoái hoá mỏm liên sau [4], [42]. Nguyên nhân chính là do quá trình thoái hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm. Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa cột sống cổ rất đa dạng và phức tạp. Đau là một trong những triệu chứng thường xuyên và phổ biến nhất. Đau không chỉ ảnh hưởng đến cuộc sống, chức năng sinh hoạt của người bệnh mà còn ảnh hưởng đến kinh tế, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặt khác nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng đắn bệnh sẽ tiến triển thành từng đợt nặng dần, có thể dẫn đến chèn ép rễ, tuỷ, gây đau hoặc tàn phế. Vì vậy, thoái hóa cột sống cổ ngày càng trở thành vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, là mối quan tâm của nhiều chuyên ngành như nội, thần kinh, phẫu thuật, phục hồi chức năng, chẩn đoán hình ảnh... Tại Mỹ, hàng năm thoái hóa cột sống cổ tiêu tốn tới 40 tỷ USD, những người trên 55 tuổi có dấu hiệu thoái hóa khớp trên X quang chiếm 80%, trong khi những người từ 15 - 24 tuổi chỉ là 10%, chỉ tính riêng thoái hóa cột sống cổ ở những bệnh nhân đến điều trị tại bệnh viện có khoảng 151.000 người [35], [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 Tại Pháp, cũng chi tới 6 tỷ france cho những bệnh nhân thoái hoá [52]. Theo tài liệu của Reuter Health, ở châu Âu, đau mạn tính tiêu tới 34 tỷ Euro mỗi năm, trong đó đau do viêm khớp và thoái hoá khớp chiếm 34% bệnh nhân. Ở Việt Nam, đến nay tuy chưa có thống kê cụ thể về chi phí điều trị cho những bệnh nhân có thoái hoá nhưng đã có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả về điều trị thoái hóa cột sống cổ bằng các phương pháp khác nhau. Theo y học hiện đại, có thể dùng thuốc chống viêm giảm đau toàn thân hoặc kết hợp giữa vật lý trị liệu và châm cứu, kết hợp giữa vật lý trị liệu và thuốc hoặc chỉ dùng các phương pháp vật lý trị liệu. Tại Thái Nguyên, chưa có đề tài nghiên cứu nào về kéo giãn cột sống cổ ở bệnh nhân thoái hoá cột sống cổ. Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng Thái Nguyên đã điều trị thoái hoá cột sống cổ bằng phương pháp kéo giãn cột sống cổ trên máy TM 300 từ năm 2003 nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị sau khi kéo giãn. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thoái hoá cột sống cổ. 2. Đánh giá kết quả điều trị thoái hoá cột sống cổ bằng phƣơng pháp kéo giãn cột sống cổ trên máy TM 300. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống cổ 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu 1.1.1.1. Xương cột sống Cột sống cổ có 7 đốt, từ C I đến CVII, có đường cong ưỡn ra trước, đốt C I (đốt đội) không có thân đốt, đốt CVII có mỏm gai dài nhất sờ thấy rõ, lồi ngay dưới da nhất là khi ta cúi cổ, nên được dùng để làm mốc xác định các đốt sống cổ [8], [31]. Đặc điểm của xương cột sống: - Thân đốt sống: đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau, mặt bên có hai phình bên gọi là mỏm móc hay mấu bán nguyệt. Mặt dưới có hai mỏm bên ứng với phần bên của đốt sống dưới, phần trước dầy hơn phần sau. - Cuống: tròn và dầy, dính ở phần sau mặt bên thân đốt sống. - Mảnh: rộng bề ngang hơn bề cao. - Mỏm ngang: dính vào thân và hai cuống bởi hai rễ, trong đó lỗ ngang cho động mạch đốt sống đi qua (trừ đốt C VII). Đỉnh của mỏm ngang tách làm hai củ: củ trước và củ sau. - Mỏm khớp: diện khớp phẳng rộng, diện của mỏm trên nhìn lên trên, ra sau, diện của mỏm dưới nhìn xuống dưới, ra trước. - Gai sống: đỉnh của gai sống tách ra làm hai củ, gai sống dài dần từ C II đến CVII. - Lỗ đốt sống: to dần từ đốt C I đến CV và nhỏ dần ở đốt CVI đến CVII. Khi khớp gian đốt sống bị thoái hoá, các gai xương thường làm hẹp lỗ gian đốt sống và chèn ép vào rễ thần kinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 - Đốt sống cổ 1 (đốt đội): tiếp khớp ở mặt trên với hai lồi cầu xương chẩm, không có gai và thân đốt. Mặt trước của cung trước có mỏm trước cho dây chằng bám, mặt sau của cung trước có diện khớp tiếp khớp với mỏm răng của đốt CII. Lỗ đốt sống rộng, có dây chằng ngang chia lỗ thành hai phần không đều nhau (phần trước nhỏ có mỏm răng, phần sau rộng có tuỷ cổ). Mặt khối bên của đốt trục - đội khuynh hướng xuống dưới, cho phép gấp duỗi trong mặt phẳng trước - sau và hạn chế chuyển động xoay bên. Mặt dưới của đốt CI cong lõm, tiếp giáp với lồi cầu trên của đốt trục, cho phép quay quanh trục của dạng răng. - Đốt sống cổ 2 (đốt trục): không có thân đốt trung tâm, có hai khối bên chứa cạnh trên và cạnh dưới. Các mỏm bên được tiếp nối bởi cung trước và cung sau (cung trước hình thành một thân, phía trên thân tạo thành mỏm răng, phần thân khớp với thân trung tâm của đốt C III). Khối bên khớp với thân bên của đốt đội trên, mặt dưới khớp với đốt C III. Giữa các đốt CI và CII không có đĩa đệm gian đốt sống mà chủ yếu là các bao sợi collagen. - Các đốt sống cổ từ C III đến CVII: cũng có những đặc điểm chung của đốt sống cổ (chiều ngang phía trước lớn hơn phía sau, thân đốt có chiều ngang lớn hơn chiều trước - sau). Mỏm ngang giới hạn hai bên của thân đốt sống, chúng được coi như các phát triển xương sườn, giới hạn trong của mỗi mỏm ngang là một lỗ có động mạch đốt sống đi qua. Ngành ngang chứa lỗ mà trong đó thần kinh sống đi qua, lỗ này ở phía trước bên. - Các đốt sống cổ kể từ C II trở xuống liên kết với nhau bởi 3 khớp: + Khớp đĩa đệm gian đốt: đĩa đệm gian đốt luôn phải chịu áp lực tải trọng lớn, với đoạn cổ dưới khoảng 5,6 kg/cm2 ở tư thế bình thường, và có thể lên tới 40 kg/cm2 nếu không có trương lực cơ. Khi có sự cố định lâu trong một tư thế (do nghề nghiệp) hoặc do áp lực lệch trọng tải, sẽ dễ dẫn đến thoái hóa đĩa đệm và hình thành các gai xương ở các đĩa đệm cổ thấp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 + Khớp sống - sống (còn gọi là khớp mấu lồi đốt sống, khớp nhỏ): tạo nên bởi các mấu sống trên và mấu sống dưới của hai thân đốt kế cận và được nhận biết trên phim chụp tư thế nghiêng. Khớp này có diện khớp thực thụ, có bao hoạt dịch, có chất synovial bôi trơn trong khớp. + Khớp bán nguyệt (còn có các tên gọi khác như: khớp mấu móc cột sống, khớp vô danh, khớp gian đốt sống, khớp bên trong thân đốt sống, khớp Luschka), chỉ duy nhất ở cột sống cổ mới có. Mỗi thân đốt sống có 2 mấu bán nguyệt ở góc trên ngoài, hợp với 2 góc dưới ngoài của thân đốt trên để tạo nên 2 khớp bán nguyệt ở mỗi khe gian đốt. Khớp này có liên quan đến cử động quay cổ, không có tổ chức sụn ở diện khớp, không có dịch khớp nên nó là khớp giả, nó rất yếu và rất dễ bị tổn thương và bị thoái hóa. Mấu bán nguyệt bình thường có hình gai hoa hồng dễ nhận biết trên phim X quang tư thế thẳng. Khi khớp bán nguyệt bị thoái hóa dễ chèn ép vào động mạch đốt sống thân nền. H×nh 1.1. C¸c ®èt sèng cæ trªn ghÐp l¹i [21] - Lỗ tiếp hợp (còn gọi là lỗ ghép): thành trong của lỗ tiếp hợp hình thành bởi phía ngoài là thân đốt sống và khớp Luschka. Khớp mấu lồi đốt sống hình thành bởi diện khớp mấu lồi đốt sống trên và diện khớp mấu lồi đốt sống dưới, khớp được bao bọc bởi bao khớp ở phía ngoài. Dây thần kinh hỗn hợp chạy dọc theo lỗ tiếp hợp và tách ra thành 2 phần cảm giác và vận động riêng biệt. Phần vận động còn gọi là rễ trước tiếp xúc với khớp Luschka, rễ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 sau nằm ở phía bên trong mỏm khớp và bao khớp. Rễ thần kinh bình thường chỉ chiếm khoảng 1/4 - 1/5 lỗ tiếp hợp. 1.1.1.2. Đĩa đệm Đĩa đệm là bộ phận chính cùng với các dây chằng đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống và đóng vai trò hấp thu chấn động. - Cấu tạo: đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. - Chiều cao của đĩa đệm ở người trưởng thành bình thường khoảng 3mm. 1.1.1.3. Dây chằng - Dây chằng dọc trước bám ở mặt trước các đốt ống và đĩa đệm. - Dây chằng dọc sau bám vào mặt sau thân đốt (trong ống sống) và đĩa đệm. - Ngoài ra còn các dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai. 1.1.1.4. Mạch máu, thần kinh - Từ đốt CVI đến CII có động mạch đốt sống thân nền chạy trong lỗ động mạch ở giữa mỏm ngang của mỗi đốt và ngay bên cạnh mỏm móc, kèm theo động mạch có tĩnh mạch và một số nhánh thần kinh giao cảm cổ. Khi mỏm móc bị thoái hoá các gai xương của nó thường đè vào động mạch đốt sống. Trong ống sống là đoạn tủy cổ gồm có 8 đốt, tách ra 8 đôi dây thần kinh tủy cổ chui qua lỗ tiếp hợp ra ngoài tạo thành đám rối thần kinh cánh tay [8], [21], [31]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 Hình 1.2. Hình ảnh các đốt sống cổ, động mạch đốt sống [21] - Thần kinh vận động: + Các nhánh của đám rối cổ sâu: nhánh vận động cho cơ ở cột sống, cơ thang, cơ ức đòn chũm. Nhánh xuống của đám rối cổ (do C II và CIII tạo nên) cho các nhánh vận động cơ dưới móng. Dây hoành do C IV và nhánh nhỏ của CIII, CV tạo nên, tới vận động cho cơ hoành. + Nhánh CV chi phối vận động cơ delta, cơ tròn nhỏ (qua dây mũ) và cho các cơ trên gai, dưới gai (qua dây thần kinh trên bả). + Nhánh CVI chi phối cận động cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước. + Nhánh CVII chi phối vận động cơ tam đầu. + Nhánh CVIII chi phối vận động cơ gấp ngón tay. - Cảm giác: + Nhánh CI, CII, CIII cho nửa sau đầu (qua dây thần kinh chẩm lớn Arnold). + Nhánh CIV cho vùng vai. + Nhánh CV, CVI, CVII cho nửa quay cánh tay, cẳng tay, ngón 1,2,3. + Nhánh CVIII, DI cho nửa trụ cánh tay, cẳng tay, ngón 4,5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 - Phản xạ gân xương: + Nhánh CV chi phối phản xạ gân xương cơ nhị đầu. + Nhánh CVI chi phối phản xạ gân xương cơ nhị đầu và trâm quay. + Nhánh CVII chi phối phản xạ gân xương cơ tam đầu. - Thần kinh chi phối cảm giác cột sống cổ và màng tủy: một nhánh rễ thần kinh cổ xuất phát từ hạch cạnh sống (gọi là nhánh màng tuỷ). Nhánh này được bổ sung các thành phần giao cảm từ các hạch giao cảm cạnh sống, quay trở lại chui qua lỗ gian đốt vào trong ống sống (được gọi là nhánh thần kinh quặt ngượt Luschka) chi phối cho các thành phần trong ống sống. Khi thần kinh này bị kích thích sẽ gây đau. - Chuỗi hạch giao cảm cổ sau: gồm hạch giao cảm cổ trên, cổ giữa và hạch sao (do hạch cổ dưới kết hợp với hạch ngực trên tạo thành). Các hạch này nằm ở mặt trước đốt sống và sau bó mạch thần kinh cổ. Hạch giao cảm cổ trên nằm ngang thân đốt C II và CIII, hạch cổ giữa ngang CVI và hạch sao nằm giữa mỏm ngang CVII và phần cổ của xương sườn I, sau động mạch dưới đòn. Các hạch giao cảm cổ sau phân bố thần kinh thực vật cho vùng đầu mặt cổ, hai tay, một nhánh cho tim và các cơ quan nội tạng khác [8]. Hình 1.3. Bề mặt của đốt sống cổ, tủy sống, các rễ thần kinh, thần kinh sống [21] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 http://www.lrc-tnu.edu.vn 9 1.1.1.5. Các cơ ở cổ Được chia thành 2 vùng chính các cơ ở vùng cổ trước bên và các cơ ở vùng cổ sau, tác dụng nâng đỡ, bảo vệ cột sống và vùng đầu. 1.1.2. Chức năng cột sống cổ Cột sống cổ có 3 chức năng: - Chức năng vận động: cột sống cổ có tầm vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lưng là do: khớp đốt sống cổ có góc nghiêng phù hợp, do khả năng đàn hồi của đĩa đệm, do đốt sống C I có thể quay quanh C II, vì vậy đảm bảo cho đầu chuyển động nhanh và dễ dàng [31]. - Chức năng chịu tải trọng và bảo vệ tuỷ: ở cột sống cổ các thân đốt sống nhỏ, đĩa đệm không chiếm toàn bộ bề mặt thân đốt, do đó tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn các phần khác của cột sống. Tải trọng dẫn tới sự giảm chiều cao gian đốt. Khoang gian đốt CV - CVI, CII - CIII là những nơi chịu tải trọng nhất ở cột sống cổ, do đó hay gặp thoái hoá ở những đoạn đốt sống cổ này [18], [31]. 1.2. Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của thoái hóa cột sống cổ 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh thoái hóa cột sống cổ Phần lớn các tác giả đều cho rằng thoái hóa cột sống cổ (THCSC) là kết quả của sự thoái hóa tổn thương tổng hợp của 2 quá trình: thoái hóa sinh học theo tuổi và thoái hóa bệnh lí mắc phải. Quá trình THCSC tiến triển theo tuổi (thoái hóa sinh học) liên quan đến yếu tố vi chấn thương và các yếu tố khác: rối loạn chuyển hóa, nội tiết, dị dạng cột sống, thừa cân....thúc đẩy thêm (thoái hóa bệnh lí), làm quá trình thoái hóa tiến triển nhanh và biến đổi về hình thái đa dạng hơn. Quá trình thoái hóa này có thể khởi phát từ bất kỳ khớp nào trong các khớp của đơn vị chức năng của cột sống. Thoái hóa thường bắt đầu từ biến đổi thân đốt đến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 biến dạng thân đốt. Khoang gian đốt còn giữ được chiều cao của nó khá lâu sau đó mới dần dần đóng vôi dây chằng đĩa đệm. Theo thời gian các tế bào sụn sẽ già đi, khả năng tổng hợp các chất để tạo nên Mucopolysaccarid và sợi Collagen bị giảm sút và rối loạn. Sụn sẽ mất dần tính đàn hồi và chịu lực giảm. Mặt khác tế bào sụn của người trưởng thành lại không có khả năng sinh sản và tái tạo, tư thế đứng thẳng sẽ làm cho quá trình thoái hóa tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời. Khớp mỏm móc đốt sống thoái hóa do tổn thương nguyên phát vi thể gây tổn thương tế bào sụn của mặt khớp, bao hoạt dịch và xương, dẫn đến mất tính đàn hồi của khớp. Người cao tuổi phần lớn đều bị thoái hóa đĩa đệm và cột sống vì đĩa đệm rất nghèo mạch máu nuôi dưỡng và không có khả năng tái tạo [4], [31]. 1.2.2. Cơ chế gây đau trong thoái hóa cột sống cổ Luschka đã phát hiện một nhánh của rễ thần kinh cổ xuất phát từ hạch cạnh sống. Nhánh này được bổ sung những sợi giao cảm thuộc chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống cổ quay trở lại chui qua lỗ gian đốt sống vào trong ống sống. Các dây thần kinh này chi phối cho bao khớp gian đốt sống, cốt mạc đốt sống, dây chằng dọc sau, các màng của tủy sống và mạch máu. Khi dây này bị kích thích sẽ gây ra triệu chứng đau. Khớp mỏm móc đốt sống cũng được phủ bằng sụn và cũng có một bao khớp chứa dịch. Nhiệm vụ của khớp là giữ cho đĩa đệm không bị lệch sang hai bên. Khi khớp này bị thoái hóa, gai xương của mỏm móc nhô vào lỗ gian đốt sống và chèn ép vào rễ thần kinh ở đó gây đau. Đĩa đệm được các nhánh màng tủy phân bố cảm giác. Đây là một nhánh ngọn của dây thần kinh sống từ hạch sống phân bố các nhánh cảm giác cho những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm bằng những sợi li tâm và giao cảm. Khi đĩa đệm bị thoái hóa hay thoát vị chiều cao khoang gian đốt sẽ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 giảm gây chùng lỏng các khớp, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, chèn ép vào các thành phần cảm nhận đau như rễ thần kinh, tủy, dây chằng dọc sau dây này bị kích thích gây đau. Phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau, gây chèn ép vào tủy hay màng cứng, gây đau. Ở các tổ chức dây chằng, gân, màng xương và tổ chức cạnh khớp có rất nhiều điểm nhận cảm thực vật, khi tổ chức này bị kích thích bệnh nhân sẽ đau âm ỉ, rất khó chịu, đau ở đây không liên quan đến khu vực cảm giác của rễ thần kinh cổ. Đám rối thần kinh cánh tay và động mạch dưới đòn bình thường phải chui qua khe cơ bậc thang, khi khe này bị hẹp sẽ chèn ép vào đám rối thần kinh cánh tay, dây trụ và dây giữa rất dễ bị tổn thương, bệnh nhân sẽ đau như kim châm dọc mặt trong cánh tay lan đến ngón 4,5. Đau có thể lan lên vùng chẩm, tới ngực. Các hạch giao cảm cổ còn chia nhánh vào các rễ, cho các nhánh tim, đám rối giao cảm quanh động mạch và các cơ quan nội tạng khác, khi các nhánh này bị chèn ép hoặc kích thích sẽ gây đau [4], [31]. 1.2.3. Hậu quả của thoái hóa cột sống cổ Kết quả cuối cùng của các biến đổi thoái hóa cột sống cổ sẽ dẫn tới các hậu quả sau: - Sự hẹp khoang đĩa đệm làm hạn chế phạm vi bình thường của các đơn vị chức năng cột sống cổ. Do sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu, các biến đổi về thoái hóa thường xảy ra ở các đốt sống cổ thấp. - Nếu có chấn thương cơ học tác động kết hợp (chấn thương cơ học bên ngoài, các biến đổi tư thế sai lệch, sự viêm...) kích thích mạnh trên các thụ cảm thể đau ở bề mặt bao khớp, các dây chằng, các cơ ở cổ, các thành phần trong lỗ gian đốt sống...càng làm tăng sự đau và hạn chế chuyển động. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 - Thoái hóa cột sống cổ cũng là nguyên nhân biến đổi trong chiều rộng và chiều sâu của lỗ gian đốt sống như là sự hẹp lỗ, làm hạn hẹp khoang chứa rễ thần kinh và bao màng khớp. Như vậy bệnh rễ thần kinh có thể xảy ra từ thoái hóa cột sống cổ (trích dẫn từ [39]), [42]). 1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thoái hoá cột sống cổ 1.3.1. Định nghĩa Thoái hóa cột sống cổ là bệnh cột sống mạn tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống cổ), phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [4]. Hình 1.4. Hình ảnh cắt ngang của thoái hóa cột sống cổ [42] 1.3.2. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của thoái hoá cột sống cổ rất đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng, gồm 5 hội chứng: * Hội chứng cột sống cổ: Đau cột sống cổ cấp hoặc mạn tính, có thể kèm theo cảm giác cứng gáy, đau ê ẩm khi ngủ dậy. Bệnh nhân bị hạn chế vận động cột sống cổ khi bệnh chuyển thành mạn tính hoặc có điểm đau ở cột sống cổ khi nghiêng đầu về bên đau. * Hội chứng rễ thần kinh cổ: Thường gặp khi tổn thương rễ CV và CVI. Bệnh nhân đau vùng gáy âm ỉ, tăng từng cơn, có thể lan lên vùng chẩm, xuống vai, cánh tay kèm theo tê Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 http://www.lrc-tnu.edu.vn