Tài liệu Đánh giá thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố thái nguyên và hiệu quả một số biện pháp can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN DUY NINH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIỌNG NÓI CỦA NỮ GIÁO VIÊN TIỂU HỌC THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN DUY NINH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIỌNG NÓI CỦA NỮ GIÁO VIÊN TIỂU HỌC THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành: VỆ SINH HỌC XÃ HỘI VÀ TỔ CHỨC Y TẾ Mã số: 62 72 73 15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: - PGS.TS. Đàm Khải Hoàn - PGS.TS. Trần Công Hòa THÁI NGUYÊN - 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Trần Duy Ninh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận án này, tôi xin được trân trọng cảm ơn Đảng ủy, ban Giám đốc và ban Sau đại học - Đại học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, ban Giám hiệu và khoa Sau đại học trường Đại học Y - Dược đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ, hướng dẫn, hỗ trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bộ môn Tai mũi họng - Trường Đại học Y- Dược và khoa Tai mũi họng - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên cùng toàn thể các học viên, sinh viên đã tận tình tham gia giúp đỡ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn các cán bộ phòng Giáo dục và đào tạo thành phố Thái Nguyên cùng toàn thể các giáo viên của các trường thành viên đã nhiệt tình tham gia và phối hợp chặt chẽ trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đối với GS.TS. Ngô Ngọc Liễn và GS.TS. Nguyễn Văn Lợi, PGS.TS. Đàm Khải Hoàn, PGS.TS. Trần Công Hòa - những người thầy đã tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Duy Dương, các thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành luận án. Tôi xin cảm ơn và chia sẻ những thành quả đạt được ngày hôm nay với cha mẹ tôi, vợ con tôi, anh em và những người thân trong gia đình đã có những đóng góp cho sự thành công của luận án này. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 9 năm 2010 Trần Duy Ninh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Những chữ viết tắt v Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 NỘI DUNG 3 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Giọng nói 3 1.2. Rối loạn giọng nói (Voice disorder) 9 1.3. Điều trị rối loạn giọng nói ở giáo viên 22 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Thiết kế nghiên cứu 26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26 2.3. Đối tượng nghiên cứu 26 2.4. Nội dung nghiên cứu 27 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.6. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 33 2.7. Các chỉ số nghiên cứu 34 2.8. Kỹ thuật thu thập và xử lý thông tin 38 2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 43 2.10. Biện pháp khống chế sai số 44 2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 44 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1. Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành 45 phố Thái Nguyên 3.2. Các yếu tố liên quan 51 3.3. Hiệu quả can thiệp 60 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn iv Chương 4. BÀN LUẬN 74 4.1. Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành 74 phố Thái Nguyên 4.2. Yếu tố liên quan đến rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học 78 thành phố Thái Nguyên 4.3. Các phương pháp và hiệu quả can thiệp rối loạn giọng nói ở nữ 84 giáo viên KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 94 95 96 97 v NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BGTQ CSHQ CS CSSKGN Fo GD-ĐT GV GVTH HNR HQCT KAP MTD RLGN SL THCS THPT TP TT-GDSK VFE VH VHI Bệnh giọng thanh quản Chỉ số hiệu quả Cộng sự Chăm sóc sức khỏe giọng nói Fundamental frequency - Tần số cơ bản Giáo dục và đào tạo Giáo viên Giáo viên tiểu học Harmonic To Noise Ratio - Tỷ lệ tiếng thanh và tiếng ồn Hiệu quả can thiệp Knowledge - attitude - practice: Kiến thức - thái độ - thực hành Muscle Tension Dysphonia - Rối loạn giọng nói do căng cơ Rối loạn giọng nói Số lượng Trung học cơ sở Trung học phổ thông Thành phố Truyền thông giáo dục sức khoẻ Vocal function exercises - Bài tập giọng chức năng Vocal hygiene training - Đào tạo vệ sinh giọng nói Voice handicap index – Chỉ số khó phát âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn vi DANH MỤC BẢNG Tên bảng Bảng Trang 3.1 Tuổi đời và tuổi nghề của giáo viên 45 3.2 Phân công dạy học của giáo viên 48 3.3 Hiểu biết của giáo viên về giọng nói 51 3.4 Thái độ của giáo viên đối với giọng nói 52 3.5 Thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên 53 3.6 Liên quan giữa kiến thức của giáo viên với bệnh giọng thanh quản 54 3.7 Liên quan giữa thái độ của giáo viên với bệnh giọng thanh quản 55 3.8 Liên quan giữa thực hành của giáo viên với bệnh giọng 55 thanh quản 3.9 Liên quan giữa kiến thức - thái độ và thực hành của giáo viên 55 với bệnh giọng thanh quản 3.10 Kết quả tổng hợp về cường độ tiếng ồn trong trường học 56 3.11 Kết quả tổng hợp về cường độ tiếng ồn trong lớp học 56 3.12 Kết quả tổng hợp về cường độ giọng nói của giáo viên khi 57 giảng bài 3.13 Liên quan giữa tuổi nghề của giáo viên với bệnh giọng thanh quản 57 3.14 Liên quan giữa số tiết dạy học với bệnh giọng thanh quản 57 3.15 Liên quan giữa đối tượng dạy học với bệnh giọng thanh quản 58 3.16 Liên quan của hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản với 58 bệnh giọng thanh quản 3.17 Tỷ lệ mắc rối loạn giọng nói theo mùa 58 3.18 Tần suất mắc rối loạn giọng nói theo mùa 59 3.19 Trung bình số triệu chứng rối loạn giọng nói trên một giáo viên 59 3.20 Yếu tố mùa đối với bệnh giọng thanh quản của giáo viên 59 3.21 Kết quả hoạt động cụ thể của các thành viên tham gia mô 61 hình truyền thông 3.22 Kiến thức của giáo viên về giọng nói ở thời điểm trước và sau 62 can thiệp 3.23 Thái độ của giáo viên đối với giọng nói ở thời điểm trước và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 63 vii sau can thiệp 3.24 Thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên ở thời điểm trước 63 và sau can thiệp 3.25 Kiến thức - thái độ - thực hành vệ sinh giọng nói của giáo 64 viên ở thời điểm trước và sau can thiệp 3.26 Hiệu quả can thiệp rối loạn giọng nói của nữ giáo viên qua 66 đánh giá cảm thụ 3.27 Tần suất mắc rối loạn giọng nói của nữ giáo viên ở thời điểm 67 trước và sau can thiệp 3.28 Trung bình số triệu chứng rối loạn giọng nói ở thời điểm 67 trước và sau can thiệp 3.29 Hiệu quả can thiệp bệnh giọng thanh quản của nữ giáo viên 68 qua đánh giá cảm thụ 3.30 Ảnh hưởng của rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên trước và 69 sau can thiệp 3.31 Kết quả phân tích âm học tại thời điểm bắt đầu 69 3.32 Kết quả phân tích âm học tại thời điểm kết thúc 70 3.33 Đánh giá hiệu quả can thiệp rối loạn giọng nói qua kết quả 71 phân tích âm học Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Đối tượng nghiên cứu xếp theo dân tộc 45 3.2 Đối tượng nghiên cứu xếp theo trình độ học vấn 45 3.3 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo trình độ được đào tạo 46 3.4 Đối tượng nghiên cứu xếp theo tuổi nghề 46 3.5 Số ngày tham gia dạy học trung bình trong một tuần 46 3.6 Thời gian đứng lớp 47 3.7 Số tiết dạy học bình quân trong một ngày 47 3.8 Số học sinh trung bình trong lớp 47 3.9 Tỷ lệ mắc rối loạn giọng nói của nữ giáo viên 48 3.10 Trung bình số triệu chứng rối loạn giọng nói trên 49 một giáo viên 3.11 Tần suất mắc các triệu chứng rối loạn giọng nói 49 3.12 Tỷ lệ mắc bệnh giọng thanh quản theo mùa 49 3.13 Cơ cấu bệnh giọng thanh quản của nữ giáo viên tại thời 50 điểm mùa hè 3.14 Ảnh hưởng của rối loạn giọng nói đến giao tiếp và dạy 50 học của giáo viên 3.15 Phân loại hiểu biết của giáo viên về giọng nói 52 3.16 Phân loại thái độ của giáo viên đối với giọng nói 53 3.17 Phân loại thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên 54 3.18 Phân loại kiến thức - thái độ - thực hành vệ sinh giọng 54 nói của giáo viên 3.19 Kết quả trước tập huấn 61 3.20 Kết quả sau tập huấn 61 3.21 So sánh tỷ lệ mắc mới 68 3.22 Đánh giá của cộng đồng về lợi ích của phương pháp 71 can thiệp 3.23 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu bỏ cuộc 71 3.24 Nguyên nhân bỏ cuộc 72 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ix Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -1- ĐẶT VẤN ĐỀ Sự xuất hiện của tiếng nói như một mốc quan trọng trong lịch sử phát triển văn minh của xã hội loài người và không thể thiếu trong mọi ngôn ngữ [131]. Đối với giao tiếp, giọng nói không chỉ đơn thuần là phương tiện chuyển tải nội dung của thông điệp mà còn phản ánh rất nhiều thông tin khác nhau từ người nói như: tuổi tác, giới tính, nguồn gốc xuất xứ, nghề nghiệp, địa vị xã hội, tâm trạng cảm xúc, tình trạng sức khỏe... Giọng nói cũng đóng vai trò như một công cụ lao động chính của nhiều ngành nghề như: giáo viên (GV), ca sĩ, nhân viên bán hàng, luật sư, phát thanh viên... Theo Mathieson L. trong xã hội hiện đại có trên 30% lực lượng lao động phải sử dụng giọng nói như một công cụ chính để kiếm sống [103], [153]. Việc sở hữu một giọng nói bình thường không chỉ giúp giao tiếp xã hội hiệu quả mà còn bảo đảm cho những người sử dụng giọng nói chuyên nghiệp duy trì được hiệu suất lao động tốt. Tuy nhiên, giọng nói có thể bị tác động bởi nhiều yếu tố nguy cơ, đưa đến các rối loạn, nhất là trên những người sử dụng giọng nói chuyên nghiệp. Rối loạn giọng nói (RLGN) do nguyên nhân ở thanh quản có thể chỉ là những triệu chứng đơn lẻ về chất giọng hay một vài khó chịu trong quá trình phát âm, nhưng cũng có thể là những bệnh lý thực sự ở thanh quản (Bệnh giọng thanh quản - BGTQ). Một trong những nghề chịu tác động lớn của RLGN là GV, đối với họ BGTQ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến công việc, giao tiếp và là mối nguy cơ khiến họ phải nghỉ việc hoặc thậm chí chuyển nghề (Smith E. và cộng sự (CS) 1997) [141]. Trong một nghiên cứu của Thibeault S. L. và CS, ở Mỹ có hơn 3 triệu GV bậc tiểu học (GVTH) và trung học cơ sở (THCS) dùng giọng nói như là phương tiện đầu tiên để truyền đạt. Họ có nguy cơ cao bị RLGN, đặc biệt là GV nữ. Mỗi năm có 18,3% GV phải bỏ ít nhất một ngày làm việc và đã gây thiệt hại một khoản tiền là 2,5 tỷ đô la để chi phí cho việc điều trị và nghỉ việc do RLGN [146]. Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của bộ Giáo dục và đào tạo (GD-ĐT), năm học 2006 - 2007 toàn quốc có 1.012.468 GV các cấp (từ mầm non đến đại học) trực tiếp giảng dạy [1]. Theo Ngô Ngọc Liễn, có từ 14,42% đến 28,43% GVTH mắc BGTQ [21]. Như vậy, nếu tỷ lệ mắc bệnh này cũng phù hợp với các cấp khác, ước tính toàn quốc sẽ có khoảng từ 179.788 đến 354.465 GV có tổn thương ở thanh quản. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -2- Mặc dù giọng nói không thể thiếu trong cuộc sống hàng ngày, nhưng mọi người ít khi nghĩ về cách sử dụng giọng nói của họ, dẫu cho họ thường xuyên cân nhắc những gì cần nói (Tannen D. 1995) [145]. Tình trạng lạm dụng giọng nói, dây thanh bị sử dụng quá mức diễn ra khá phổ biến ở những người phải thường xuyên sử dụng giọng nói trên thế giới, trong đó có Việt Nam [25]. Do vậy, việc khảo sát các loại RLGN, cách điều trị và việc đánh giá hiệu quả của chúng ở những người sử dụng giọng nói như công cụ lao động chính (ví dụ: GVTH) là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tế. Cho đến nay, các đề tài nghiên cứu về RLGN của người Việt Nam còn rất hạn chế. Chưa có đề tài nào tiến hành nghiên cứu đánh giá và can thiệp trên giọng nói của GV ở mức độ cộng đồng nhằm làm giảm tỷ lệ mắc, phòng ngừa và điều trị các RLGN ở nhóm đối tượng này. Thực tế cho thấy tỷ lệ BGTQ ở GV rất cao, trong khi đó phần lớn GV không được đào tạo về cách sử dụng giọng nói đúng kỹ thuật, không biết cách chăm sóc giọng nói và không biết cách xử trí khi giọng nói của mình có vấn đề. Nghiên cứu tại cộng đồng sẽ giúp GV được bổ sung các kiến thức và kỹ năng sử dụng giọng nói một cách hợp lý, biết cách phòng ngừa và phát hiện bệnh giọng sớm khi các rối loạn chưa gây ra hậu quả nặng nề. Ngoài ra, các nghiên cứu đánh giá, sàng lọc và can thiệp tại cộng đồng cũng sẽ giúp GV duy trì tốt công việc của mình mà không phải bỏ thời gian giảng dạy để đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, góp phần quan trọng làm giảm áp lực tại các bệnh viện. Đề tài được tiến hành với các mục tiêu: 1. Đánh giá thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên từ năm 2006 - 2008. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học. 3. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sức khỏe giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -3- Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giọng nói 1.1.1. Khái niệm về giọng nói Giọng nói là tín hiệu âm học được tạo ra bởi thanh quản và bộ máy phát âm. Quá trình hít thở không khí qua khe thanh môn và việc tạo ra tiếng nói được gọi là phát âm. Giọng nói bình thường có được là do sự toàn vẹn về giải phẫu của cơ quan phát âm và các bộ phận liên quan, chúng hoạt động gần như đồng thời và thống nhất với nhau dưới sự điều khiển của hệ thống thần kinh trung ương. Đặc điểm âm học của giọng nói và những thay đổi của nó phụ thuộc vào cấu trúc tự nhiên và cơ chế sinh học của thanh quản ở mỗi người [23]. 1.1.2. Giọng nói bình thường (Normal voice) Rất khó để có thể định nghĩa giọng nói bình thường, bởi vì, giọng nói của mỗi người đều có đặc điểm riêng biệt và khác hoàn toàn với giọng người khác. Bên cạnh đó, cùng là một người nhưng có thể phát ra những âm thanh khác nhau tùy thuộc vào các nhân tố như tâm trạng, sự mệt mỏi, đau ốm và sự nhận thức hoàn cảnh giao tiếp [52], [68], [69], [99]. Mathieson L. (2001) cho rằng: giọng nói là một cái gì đó rất bình thường, không có gì quá đặc biệt, do đó, sẽ dễ dàng hơn để cân nhắc liệu giọng nói có nằm trong giới hạn bình thường hay không. Giọng nói được xem như là bình thường khi: - Âm xướng lên phải rõ ràng, nó không quá thô ráp và không đứt quãng hay nghe như tiếng “rải sỏi”. - Nó phải luôn nhất quán và không tự nhiên biến mất khi muốn bày tỏ quan điểm. - Nó có thể nghe được trong một phạm vi rộng và có thể được nghe thấy ngay cả khi có tiếng ồn bao quanh hay từ đằng sau. - Khi nói với giọng lớn, mọi người phải đủ nghe và duy trì được giọng nói vang to trong những hoàn cảnh xã hội. - Một giọng nói bình thường phù hợp với độ tuổi và giới tính. - Giọng nói có cả vai trò ngôn ngữ học và ngôn ngữ không âm vị theo ý muốn của người nói. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -4- - Giọng nói phải đảm bảo sự bền vững và không thay đổi bất chợt trong bất cứ thông số nào của giọng nói từ lúc mới bắt đầu và trong suốt quá trình phát âm. - Người nói có thể tự tin về cách diễn đạt giọng nói của mình. - Có sự linh hoạt về độ cao, độ to và chất lượng của giọng nói. - Giọng nói phải dẻo dai để có thể thường xuyên được vận dụng trong công việc và cuộc sống thường nhật mà không bị suy yếu. - Giọng nói bình thường khi phát âm phải thoải mái [103]. 1.1.3. Vài nét về giải phẫu cơ quan phát âm Cơ quan phát âm được phân chia thành ba bộ phận chính [22], [121]: - Bộ phận hô hấp dưới: tạo luồng hơi phát âm. - Bộ phận rung (thanh quản): tạo ra âm thanh. - Bộ phận hô hấp trên: cộng hưởng và cấu âm, tạo ra âm thanh tiếng nói. 1.1.3.1. Bộ phận hô hấp dưới Sự phát sinh ra âm thanh trong thanh quản phụ thuộc vào sự phối hợp của hệ thống hô hấp dưới và thanh quản, với mức áp lực không khí thích hợp, dung lượng khí và luồng không khí là cơ sở để phát âm và phát âm rõ ràng. Quá trình thở ảnh hưởng tới phát âm, nhưng ngược lại, hành vi phát âm của thanh quản cũng ảnh hưởng tới phương thức thở. Mô hình thở bị rối loạn sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đối với giọng nói, nhưng sự đóng và mở của dây thanh chắc chắn cũng ảnh hưởng tới mô hình thở. Bộ phận hô hấp dưới bao gồm: * Khung xương ngực: là nơi chứa phổi và cung cấp dàn chuyển động cho các cơ hô hấp bám dính. * Các cơ của ngực: các cơ ngực tham gia vào việc mở rộng, co khép ngực và phổi, cũng như duy trì sự di chuyển đều đặn khi hít vào và thở ra. * Các cơ bụng: là các cơ hoạt động chính tạo ra lực khi thở ra, trong đó đặc biệt là vai trò của cơ hoành. * Các cơ hô hấp phụ: các cơ này hỗ trợ cho việc nâng xương sườn [56]. * Cây khí phế quản - phổi: khí quản tiếp giáp với thanh quản ở phía trên, được cấu tạo bởi các vòng sụn không đầy đủ và được nối với nhau bởi các màng sợi chun. Cấu trúc này cho phép khí quản di chuyển dễ dàng trong khi nuốt và khi hít vào. Trong lòng khí quản được bao phủ bởi một lớp biểu mô có lông chuyển và các tế bào tiết nhày. Xuống dưới, khí quản được phân chia thành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -5- phế quản phải và phế quản trái. Các phế quản này đi vào trong phổi, được phân chia nhỏ hơn tạo thành các tiểu phế quản và cuối cùng là các phế nang. Có khoảng 300 triệu phế nang, mỗi một phế nang có đường kính 0,3mm [2]. Các tế bào biểu mô chuyên biệt của phế nang sản xuất ra chất dịch có tác dụng làm trơn các phế nang, để tạo thuận lợi cho việc nở rộng của chúng và làm giảm sức căng bề mặt để phòng phế nang xẹp. Không khí được đưa vào phổi qua khí - phế quản và vào phế nang. Quá trình thở cũng như tạo luồng hơi phát âm không những chỉ phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu của đường hô hấp dưới, của hệ thần kinh chi phối, mà còn chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi tư thế thở và cách hít thở của mỗi cá nhân. Khi hít thở ở những tư thế không phù hợp, cũng như cách hít thở không đúng sẽ không phát huy được đầy đủ sự tham gia hoạt động của các cơ hô hấp, đặc biệt cơ hoành, sẽ ảnh hưởng đến dung tích phổi, cũng như đến động lực của quá trình phát âm. Theo kết quả nghiên cứu của Lowell S. Y. có sự khác nhau trong chiến lược thở hay phát âm giữa những GV có hay không có RLGN [100]. 1.1.3.2. Thanh quản Thanh quản được tạo bởi một khung sụn liên quan với nhau bằng các dây chằng, màng và cơ. Nằm ở phía trong khung sụn có hai dây thanh và băng thanh thất. * Ống sụn thanh quản: các sụn thanh quản tạo nên hình dạng của thanh quản và điều tiết hoạt động của các dây thanh. Khi lạm dụng phát âm, các sụn hoạt động quá mức gây hiện tượng đau, mỏi tại các vùng tương ứng. * Các cơ của thanh quản: các cơ của thanh quản bám, bao bọc ở mặt ngoài và mặt trong khung sụn thanh quản. - Các cơ ngoài có nhiệm vụ giữ chặt, cố định thanh quản tại chỗ hoặc có thể di động toàn khối thanh quản đưa lên, đưa xuống trong động tác nuốt và trong một số động tác phát âm. Sự hoạt động quá mức của thanh quản sẽ gây hiện tượng căng các cơ vùng cổ, vùng dưới cằm mà người ta có thể cảm nhận rõ khi đặt ngón tay lên các vùng đó. Đồng thời sự căng cơ quá mức kéo dài, gây cảm giác đau, mỏi khi phát âm. - Các cơ trong: nhóm cơ này quan trọng hơn vì có nhiệm vụ trực tiếp điều khiển hoạt động rung thanh - sự tạo thanh (phonation) của thanh quản. Do đó người ta thường gọi tên nhóm này là “nhóm cơ phát âm”, trong đó quan trọng nhất là cơ dây thanh. Các cơ phát âm hoạt động hài hòa làm các dây thanh khép kín, khi có tác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -6- động của luồng hơi phát âm (từ dưới lên) sẽ tạo ra các rung thanh. Ngược lại phát âm quá mức sẽ làm các dây thanh quá căng gây co thắt, hoặc quá trùng gây khe hở thanh môn. Điều đó làm cho người nói có cảm giác căng, đau, nói khàn, hụt hơi, nói mau mệt và giọng nói có hơi thở. Khi khám thanh quản bằng nội soi sẽ đánh giá được hiện tượng này. * Mô học dây thanh: dây thanh rất chun giãn và có cấu trúc mô học rất phức tạp (Hirano 1993). Cấu trúc phức tạp này góp phần vào việc thay đổi giọng nói, dao động rộng cường độ âm thanh, dung lượng và chất lượng âm thanh [149]. Dây thanh có 3 lớp: - Lớp ngoài của dây thanh chủ yếu là lớp biểu mô trụ có lông chuyển, tuy nhiên mép giữa được bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng để chống lại ảnh hưởng của các sang chấn do phát âm. Hình dáng cả dây thanh được duy trì bảo tồn bởi lớp ngoài. Phía dưới của lớp biểu mô có ba lớp tổ chức liên kết được gọi là lamina propria. Lớp bề mặt trên của lamina propria là một chất nền có các sợi lỏng lẻo mà Hirano M. (1981) ví như chất gelatin. Đây là khoảng trống Reinke, khoảng trống này rung rất mạnh trong thời gian phát âm (Hirano M., Kimminori S. (1993). Nó có thể bị phù nề khi bị viêm hoặc lạm dụng giọng. Lớp thứ hai là lớp trung gian của lamina propria có các sợi chun giống như băng cao su mềm. Số lượng các sợi chun là khác nhau giữa nam và nữ. Lớp thứ ba là lớp sâu có các sợi collagen mà Hirano M. (1993) so sánh với các sợi coton. Lamina propria ở nam giới dày hơn một cách đáng kể so với lamina propria ở nữ giới. Có thể một lượng lớn hơn của acide hyaluronic trong cấu trúc dây thanh ở nam giới đã giúp cho dây thanh của họ đỡ bị tổn thương hơn so với nữ giới [103]. - Cơ dây thanh: vai trò chính của cơ dây thanh là kiểm soát hình dáng của dây thanh và tạo ra mức trương lực thích hợp, cho phép dây thanh rung bình thường (Kent 1986). Nó có thể co ngắn, làm dày dây thanh, ảnh hưởng đến việc co thắt thanh môn và làm cứng dây thanh. 1.1.3.3. Các bộ phận cộng hưởng và cấu âm Âm phát ra từ thanh quản là một âm nguyên thuỷ, thô sơ và cứng, hoàn toàn không mang tính chất âm thanh tiếng nói của con người. Nó cần được nhào nặn, chế biến, gọt rũa nhờ những bộ phận tiết chế âm thanh, bao gồm khoang miệng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -7- cùng với môi, răng, lưỡi, buồm hàm, để cuối cùng tạo thành những đơn vị mang tính chất của tiếng nói con người. Hoạt động phát âm quá mức không chỉ tác động xấu tới thanh quản mà còn gây ảnh hưởng đến các thành phần của bộ phận cấu âm, đặc biệt gây mỏi các cơ vùng họng và vùng mặt. Hiện nay các nhà chữa bệnh về giọng nói quan tâm nhiều tới vấn đề nghỉ ngơi, thư giãn, xoa nắn các cơ vùng cổ, mặt. Cũng như có một số kỹ thuật phát âm gây tập trung sự cảm nhận của người bệnh trong quá trình phát âm vào vùng môi, mặt, chi phối sự tập trung cảm giác ở vùng cổ, họng đã góp phần cải thiện các vấn đề về giọng nói. 1.1.3.4. Thần kinh chi phối cơ quan phát âm Cơ quan phát âm được chi phối bởi các dây thần kinh V, VII, IX, X, XI, XII và giao cảm cổ. Các trung khu phát âm ở vùng thân não và vỏ não [10]. 1.1.4. Cơ chế phát âm và các thuộc tính vật lý của giọng nói 1.1.4.1. Cơ chế phát âm Quá trình tạo ra tiếng nói (speech production) rất phức tạp, cần có sự phối hợp nhịp nhàng và đồng bộ của nhiều cơ quan khác nhau. Trước tiên phải có sự hình dung ý nghĩ, ý tưởng hiện ra trong não bộ bằng ngôn ngữ nội tâm (giai đoạn trí não tâm lý). Từ đây chuyển sang giai đoạn cơ động phát âm của thần kinh trung ương, phát ra những luồng thần kinh đi vào các nhân của các dây IX, X, XI, XII và VII, từ đó sẽ đi ra ngoại biên và điều khiển các bộ phận thuộc cơ quan phát âm: bộ phận hô hấp, thanh quản, bộ phận cộng hưởng và cấu âm [3], [13], [18], [35], [126]. Sinh lý phát âm nhìn chung là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản: - Quá trình tạo một luồng hơi từ phổi đi ra, tức là tạo ra nguồn lực phát âm và là động lực cần thiết để duy trì các rung động của dây thanh. - Quá trình rung động của hai dây thanh để tạo ra nguồn thanh, gọi là quá trình tạo thanh (phonation). Tạo thanh là thuật ngữ để miêu tả cách điều phối các cơ ở thanh quản, tạo nên những thay đổi khi dòng khí đi qua khe thanh môn. Liên quan đến quá trình tạo thanh là hoạt động đóng (abduction), mở (adduction), căng và trùng của dây thanh. Phương thức tạo thanh khác nhau sẽ tạo ra nguồn năng lượng âm học của tín hiệu lời nói có phẩm chất thanh tính (voice quality) khác nhau về mặt vật lý cũng như âm học. - Quá trình điều tiết những rung thanh này bởi các bộ phận mũi, họng, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -8- miệng, môi và lưỡi, để cuối cùng tạo nên những phụ âm, nguyên âm, gọi là quá trình cấu âm (articulation). Ngoài ra trong cơ chế phát âm, không thể không kể đến vai trò chỉ huy, điều chỉnh của não bộ và của tai nghe [134]. 1.1.4.2. Các thuộc tính vật lý của giọng nói Giọng nói không chỉ là một hiện tượng sinh lý học mà còn là hiện tượng vật lý học. Mỗi âm thanh được xác định bởi tần số (cao độ), biên độ (cường độ) và chất thanh. * Tần số (Frequency): tần số là số chu kỳ trong một giây và được đo bằng Hertz (Hz), tương quan về mặt cảm thụ của tần số là độ cao. Jitter phản ánh cách mà dây thanh rung động, chỉ sự biến đổi, nhiễu loạn về tần số dao động của dây thanh, giữa các chu kỳ liên tiếp nhau. Giọng nói bình thường có độ nhiễu loạn về tần số giữa các chu kỳ liên tiếp (jitter) thấp. Với phương pháp đo chỉ số jitter của giọng nói cho phép đánh giá giọng nói bệnh lý. Hình 1.1. Dạng sóng âm của giọng nói Trục tung thể hiện biên độ rung động, trục hoành thể hiện trường độ. (Nigel Hewlett, Janet Mackenzie Beck (2006). An introduction to the science of phonetics. New York: Routledge. pp. 106.) * Biên độ (Amplitude): biên độ chỉ độ lớn của sự dao động của dây thanh và được gọi là độ to hay cường độ. Biên độ của dao động phụ thuộc vào năng lượng hay lực của dây thần kinh kích thích, luồng khí và áp suất hạ thanh môn. Shimmer chỉ sự biến động, độ nhiễu loạn về biên độ giữa các chu kỳ liên tiếp của sự rung dây thanh. Sự nhiễu loạn về biên độ (shimmer) cao làm cho tín hiệu âm thanh mất độ trong sáng và không rõ. Về mặt cảm thụ âm học, chỉ số shimmer liên quan đến mức độ khác nhau của giọng nói như: thô (rouhgness), Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn -9- khàn (hoarsness), Baken R. J. (1987) và nhiều tác giả khác nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định chỉ số shimmer trong việc đánh giá các RLGN [47]. Âm sắc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất thanh trong quá trình tạo thanh (phonation), cũng như cấu trúc formant liên quan đến sự cộng hưởng. * Chất thanh (Voice quality): chất thanh phụ thuộc vào sự tạo thanh, cách khép lại của hai dây thanh, đặc biệt ở diện khép, thời điểm khép và sức khép: khép phải mạnh, nhanh gọn đồng thời với mở ra nhanh gọn, kết quả tạo ra một chất thanh sáng, rõ, trong trẻo. Những tổn thương, khuyết tật trong cấu trúc hay chức năng thanh quản sẽ ảnh hưởng đến sự tạo thanh, tạo ra những biểu hiện giọng nói không bình thường. Để đánh giá chất thanh, người ta thường dựa vào chỉ số HNR (Harmonic To Noise Ratio - tỷ lệ tiếng thanh và tiếng ồn). Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã xuất hiện một số nghiên cứu về các thông số của giọng nói ở người có giọng nói bình thường và người có RLGN [12], [118], [119], [120]. 1.2. Rối loạn giọng nói (Voice disorder) 1.2.1. Khái niệm về rối loạn giọng nói Khi có thay đổi ở một trong các bộ phận của cơ quan phát âm, đều gây nên những RLGN, trong đó RLGN do nguyên nhân ở thanh quản chiếm đa số các trường hợp [39]. Hegde M. N. [74] đã đưa ra định nghĩa về RLGN: các rối loạn trong giao tiếp liên quan đến sự tổn thương, khiếm khuyết ở thanh quản hay hoạt động tạo thanh không bình thường, không phù hợp liên quan đến độ cao (pitch), cường độ (intensity) hay chất thanh (voice quality). Rối loạn giọng nói có thể ở những mức độ khác nhau từ hỏng giọng (dysphonia - giọng nói có những biểu hiện bệnh lý nói chung), đến mất giọng (aphonia - mất giọng hoàn toàn do dây thanh không rung động trong quá trình tạo thanh). 1.2.2. Dịch tễ học rối loạn giọng nói 1.2.2.1. Nghiên cứu dịch tễ học rối loạn giọng nói trên thế giới So với các ngành khoa học Y học khác, nghiên cứu về RLGN có lẽ phát triển sau hơn. Tuy nhiên trong những thập niên cuối của thế kỷ XX, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về những khía cạnh khác nhau của RLGN. Nghiên cứu về tính phổ biến của RLGN trong cộng đồng, Roy N. và CS [132] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn