Tài liệu Kiến thức, thái độ và thực hành về sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện lão khoa trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng KHO Á LUẬN TỐT NGHIỆP KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH VỀ SỬ DỤNG INSULIN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƢƠNG Sinh viên thực hiện : Lê Thị Hƣờng Mã sinh viên : A13399 Chuyên ngành : Điều dƣỡng Hà Nội, 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH VỀ SỬ DỤNG INSULIN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƢƠNG Giảng viên hƣớng dẫn : TS – BS. Vũ Thị Thanh Huyền Sinh viên thực hiện : Lê Thị Hƣờng Mã sinh viên : A13399 Chuyên ngành : Điều dƣỡng Hà Nội, 2012 Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... .1 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................3 1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đƣờng ...................................................................3 1.1. Định nghĩa bệnh Đái tháo đƣờng ...............................................................3 1.2. Tình hình bệnh đái tháo đƣờng trên Thế giới và Việt Nam .......................3 1.3. Phân loại đái tháo đƣờng ............................................................................4 2. Tổng quan về sử dụng insulin ............................................................................5 2.1. Định nghĩa insulin ......................................................................................5 2.2. Cơ chế, tác dụng và tác dụng phụ của insulin ............................................6 2.3. Áp dụng điều trị ..........................................................................................7 2.4. Phân loại insulin .........................................................................................8 2.5. Nguyên tắc sử dụng insulin ........................................................................8 2.6. Kỹ thuật tiêm insulin ..................................................................................9 2.7. Chế độ sử dụng insulin ...............................................................................9 2.8. Những lợi ích của việc sử dụng insulin ....................................................10 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................11 1. Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................11 2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................11 3. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................11 4. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................12 4.1. Cỡ mẫu......................................................................................................12 4.2. Cách chọn mẫu .........................................................................................12 4.3. Các biến số nghiên cứu.............................................................................12 4.4. Quy trình nghiên cứu ................................................................................13 5. Phƣơng pháp thu thập, xử lý và phân tích số liệu ............................................13 5.1. Công cụ thu thập số liệu ...........................................................................13 5.2. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ...........................................................15 6. Các sai số và cách khắc phục ...........................................................................15 6.1. Sai số mắc phải .........................................................................................15 6.2. Cách khắc phục sai số...............................................................................15 7. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................15 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................17 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu......................................................17 1.1. Giới ...........................................................................................................17 1.2. Tuổi ...........................................................................................................17 1.3. Trình độ học vấn .......................................................................................18 1.4. Thời gian mắc bệnh bệnh .........................................................................18 1.5. Khu vực sống và điều kiện kinh tế ...........................................................19 1.6. Các bệnh lý phối hợp ................................................................................19 2. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có kiến thức, thái độ và thực hành về sử dụng insulin.20 3. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của bệnh nhân về sử dụng insulin ..20 3.1. Hiểu biết về tác dụng phụ khi tiêm insulin của bệnh ĐTĐ ......................20 3.2. Đánh giá kiến thức, thực hành về xử trí hạ đƣờng huyết .........................22 3.3. Đánh giá thực hành về sử dụng insulin ....................................................22 3.4. Đánh giá thái độ về sử dụng inslin ...........................................................24 4. Các yếu tố liên quan với kiến thức, thái độ và thực hành về sử dụng insulin của bệnh nhân ĐTĐ. .............................................................................................25 4.1. Kiến thức và các yếu tố liên quan ............................................................25 4.2. Thái độ và các yếu tố liên quan ................................................................26 4.3. Thực hành và các yếu tố liên quan ...........................................................27 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................................27 1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. ................................................................27 1.1. Giới ...........................................................................................................27 1.2. Tuổi ...........................................................................................................27 1.3. Khu vực sống và điều kiện kinh tế ...........................................................27 1.4. Trình độ học vấn .......................................................................................28 1.5. Các bệnh lý phối hợp ................................................................................28 1.6. Thời gian mắc bệnh ..................................................................................28 2. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có kiến thức, thái độ và thực hành đúng về sử dụng insulin. ..................................................................................................................29 3. Một số yếu tố liên quan với kiến thức, thái độ và thực hành của bệnh nhân ĐTĐ về sử dụng insulin........................................................................................30 3.1. Tuổi ...........................................................................................................30 3.2. Giới tính ....................................................................................................30 3.3. Khu vực sống ............................................................................................30 3.4. Trình độ học vấn .......................................................................................31 3.5. Thời gian mắc bệnh ..................................................................................31 3.6. Điều kiện kinh tế ......................................................................................31 3.7. Các bệnh lý phối hợp ................................................................................32 KẾT LUẬN ..............................................................................................................36 1. Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ và thực hành về sử dụng insulin ..........36 2. Một số yếu tố liên quan với kiến thức, thực hành của bệnh nhân ĐTĐ về sử dụng insulin. .........................................................................................................36 KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................................37 Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Trình độ học vấn.......................................................................................18 Bảng 2: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có kiến thức, thái độ và thực hành về sử dụng insulin .......................................................................................................................20 Bảng 3: Hiểu biết về tác dụng phụ khi tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ ..............20 Bảng 4: Hiểu biết về các biểu hiện hạ đƣờng huyết của bệnh nhân ĐTĐ ..............21 Bảng 5: Đánh giá kiến thức, thực hành về xử trí hạ đƣờng huyết ..........................22 Bảng 6: Đánh giá phƣơng pháp tiêm ......................................................................22 Bảng 7: Đánh giá khả năng tự tiêm ........................................................................23 Bảng 8: Đánh giá sự tuân thủ tiêm..........................................................................23 Bảng 9: Đánh giá thái độ về sử dụng inslin ............................................................24 Bảng 10: Kiến thức và các yếu tố liên quan ...........................................................25 Bảng 11: Thái độ và các yếu tố liên quan ...............................................................26 Bảng 12: Thực hành và các yếu tố liên quan ..........................................................27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Sự phân bố mẫu theo giới.......................................................................17 Biểu đồ 2: Sự phân bố mẫu theo nhóm tuổi ............................................................17 Biểu đồ 3: Thời gian mắc bệnh ................................................................................18 Biểu đồ 4: Khu vực sống và điều kiện kinh tế .........................................................19 Biểu đồ 5: Các bệnh lý phối hợp..............................................................................19 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa Glucid thƣờng gặp. Bệnh đƣợc xem là “đại dịch” ở các nƣớc đang phát triển; và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tƣ hoặc thứ năm ở các nƣớc phát triển [4]. Theo tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) năm 2010 có khoảng 221 triệu ngƣời mắc ĐTĐ. Ƣớc tính đến năm 2025 sẽ có khoảng 300 339 triệu ngƣời (chiếm 5,4% dân số toàn cầu). Trong đó các nƣớc phát triển tăng 42%, các nƣớc đang phát triển (nhƣ Việt Nam) tăng 170% [3]. Việt Nam - nơi quá trình đô thị hóa có những tác động tiêu cực nhƣ thay đổi tập quán ăn uống không lành mạnh, giảm hoạt động thể lực và tăng cân. Tuy không phải là nƣớc có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất nhƣng tỷ lệ ngƣời mắc bệnh ĐTĐ ở nƣớc ta tăng nhanh nhất trên thế giới (với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 8 - 10%) [9]. Năm 2002, Bệnh viện Nội tiết đã tiến hành một cuộc điều tra quy mô toàn quốc. Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 2,7%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở thành phố là 4,4%, ở miền núi và trung du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7% [3]. Trong điều trị ĐTĐ, bên cạnh một chế độ ăn hợp lý, tập luyện thể lực thƣờng xuyên và sử dụng các thuốc viên điều trị ĐTĐ, việc sử dụng insulin giúp kiểm soát đƣờng huyết hiệu quả, giảm bớt gánh nặng lên tuyến tụy là điều cần thiết. Tuy nhiên, sử dụng insulin không đúng cách có thể xảy ra một số tác dụng phụ nhƣ: hạ đƣờng huyết, phản ứng ngứa tại chỗ tiêm, đau, cứng (teo mỡ dƣới da) hoặc u mỡ vùng tiêm… làm giảm hiệu quả của thuốc. Do đó, sử dụng insulin đúng cách là hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ. Và vai trò của ngƣời điều dƣỡng trong việc hƣớng dẫn sử dụng insulin đúng cách là không thể thiếu. Nhƣng cho đến nay, tại Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành đúng về sử dụng insulin của bệnh nhân ĐTĐ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Kiến thức, thái độ và thực hành về sử 1 Thang Long University Library dụng insulin của bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có kiến thức, thái độ, và thực hành đúng về sử dụng insulin. 2. Mô tả các yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ và thực hành của bệnh nhân ĐTĐ về sử dụng insulin. 2 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đƣờng 1.1. Định nghĩa bệnh Đái tháo đƣờng Theo WHO định nghĩa “Đái tháo đƣờng là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng đƣờng huyết do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hay là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [4]. 1.2. Tình hình bệnh đái tháo đƣờng trên Thế giới và Việt Nam 1.2.1. Trên thế giới ĐTĐ là bệnh chuyển hóa thƣờng gặp nhất. Bệnh tăng nhanh theo tốc độ phát triển của nền kinh tế xã hội. Các công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng hàng năm với mỗi 15 năm tăng lên gấp đôi; tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng cao, trong đó tỷ lệ mắc ở tuổi 65 trở lên là 16%. ĐTĐ đƣợc xếp vào một trong ba bệnh thƣờng gây tàn phế và tử vong cao nhất (tim mạch, ung thƣ, ĐTĐ) [4]. Theo báo cáo của WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu ngƣời trên Thế giới bị ĐTĐ, và con số này tăng lên 110 triệu vào năm 1994, trong đó 98,9 triệu ngƣời mắc ĐTĐ típ 2. Một báo cáo khác của viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế cho biết có khoảng 157,3 triệu ngƣời mắc bệnh vào năm 2000 và tăng lên 240 triệu ngƣời vào năm 2010, trong đó 215,6 triệu ngƣời ĐTĐ típ 2. Các chuyên gia dự báo năm 2025 sẽ có 300 triệu ngƣời ĐTĐ (chiếm 5,4% dân số Thế Giới) [3], [4]. Tỷ lệ mắc bệnh cũng thay đổi theo từng nƣớc có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển, thay đổi theo từng dân tộc, từng vùng địa lí khác nhau. Theo WHO (1994) [3], tỷ lệ ĐTĐ típ 2 nhƣ sau: Ở các nƣớc Châu Âu: Tây Ban Nha 1%, Pháp 1,4%, Anh 1,2%. Ở Nam và Bắc Mỹ: Argentina 5%, Mỹ 6,6%. Ở Châu Phi: Tunisia 3,84% (thành phố) và 1,3% (nông thôn), Mali 0,9% 3 Thang Long University Library Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ Quốc Tế (1991) tỷ lệ mắc ở một số nƣớc Châu Á nhƣ sau: Thái Lan 3,58%, Malaysia 3,01%, Philipines 4,27%, Hồng Kông 3% [4]. Ở các nƣớc phát triển, chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ chiếm 6-14% tổng chi phí ngành y tế. Năm 1996, Mỹ phải chi trả trên 90 tỷ đô la cho công tác chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ [4]. 1.2.2. Việt Nam Năm 2002, Bệnh viện Nội tiết đã tiến hành một cuộc điều tra quy mô toàn quốc. Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 2,7%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở thành phố là 4,4%, ở miền núi và trung du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7% [3]. ĐTĐ tuy là bệnh mạn tính, nhƣng nếu đƣợc hƣớng dẫn đầy đủ về chế độ ăn, luyện tập và sử dụng thuốc đúng cách, các bệnh nhân ĐTĐ có thể ổn định trong thời gian dài và hạn chế đƣợc biến chứng xảy ra. Ngƣợc lại, bệnh nhân không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời, thiếu hiểu biết về bệnh sẽ dẫn đến tàn phế và tử vong, tạo nên gánh nặng cho gia đình bệnh nhân, cũng nhƣ của cả cộng đồng. 1.3. Phân loại đái tháo đƣờng [3], [4] WHO đã phân loại ĐTĐ thành các thể nhƣ sau: 1.3.1. Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đƣờng típ 1 là hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào beta của đảo tụy, dẫn đến cần phải sử dụng insulin ngoại sinh để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong [4]. ĐTĐ típ 1 còn có tên gọi khác là ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ típ 1, ĐTĐ vị thành niên… đƣợc đặc trƣng bởi sự có mặt của các kháng thể nhƣ ICA, antiGAD, IA-2 hoặc kháng thể kháng insulin. Ngƣời ta thƣờng gặp các bệnh tự miễn khác kết hợp nhƣ bệnh Basedow (Grave’s disease); viêm tuyến giáp tự miễn dịch 4 mạn tính Hashimoto, bệnh Addion. Tỷ lệ tế bào beta bị phá hủy khác nhau ở các nhóm, có thể rất nhanh và cao ở trẻ nhỏ nhƣng lại rất chậm ở ngƣời trƣởng thành. 1.3.2. Đái tháo đường típ 2 Bệnh thƣờng xảy ra ở ngƣời lớn, với đặc trƣng là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tƣơng đối. Ở giai đoạn đầu, những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin cho điều trị nhƣng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần và bệnh nhân dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đƣờng huyết. 1.3.3. Đái tháo đường thai nghén Bệnh xảy ra do rối loạn dung nạp đƣờng, xuất hiện lần đầu tiên lúc mang thai, tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực sự. Loại ĐTĐ này không có triệu chứng gì, thƣờng chấm dứt sau khi sinh. 1.3.4. Đái tháo đường khác - ĐTĐ do bệnh lý tụy: viêm tụy, xơ tụy, sỏi tụy… - Bệnh nội tiết khác: hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi… - Do thuốc hoặc hóa chất: glucorticoid, thiazid, T3, T4… - Hội chứng đột biến gene: Down, Klinfenter, Turner… - ĐTĐ liên quan tới dinh dƣỡng kém: ĐTĐ do thiếu hụt protein. 2. Tổng quan về sử dụng insulin 2.1. Định nghĩa insulin Insulin là polypeptid gồm chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có 30 acid amin. Hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu disulfid. Sự khác biệt giữa insulin ngƣời, lợn và bò là các acid amin có vị trí 8, 9, 10 của chuỗi A [8]. 5 Thang Long University Library 2.2. Cơ chế, tác dụng và tác dụng phụ của insulin 2.2.1. Cơ chế [8] Tất cả các tế bào của ngƣời và động vật đều chứa receptor đặc hiệu cho insulin. Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dƣới alpha nằm ở mặt ngoài tế bào và hai đơn vị dƣới beta nằm trong tế bào. Bốn đơn vị này gắn đối xứng nhau bằng cầu disulfid. Thông qua receptor gắn vào receptor alpha gây kích thích tyrosin- kinase của receptor beta làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm cho glucose đi vào trong tế bào một các dễ dàng, đặc biệt là tế bào cơ, gan và tế bào mỡ. Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính của glucokinase, glycogensynthetase, thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan. Insulin làm giảm sự thủy phân lipid, protid và glycogen, đồng thời làm tăng sự tổng hợp lipid và protid từ glucid. Kết quả làm hạ đƣờng huyết. 2.2.2. Tác dụng [8] Insulin điều hòa đƣờng huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mỡ. - Tác dụng của insulin tại gan:  Ức chế thủy phân glycogen (ức chế phosphorylase).  Ức chế chuyển acid béo và acid amin thành keto acid.  Ức chế chuyển acid amin thành glucose.  Thúc đẩy dự trữ glucose dƣới dạng glycogen (gây kích ứng glucokinase và glycogen synthetase).  Làm tăng tổng hợp triglycerid và VLDL. - Tác dụng của insulin tại cơ vân:  Làm tăng tổng hợp protein, tăng nhập acid amin vào tế bào.  Làm tăng tổng hợp glycogen, tăng nhập glucose vào tế bào. - Tác dụng của insulin tại mô mỡ:  Làm tăng dự trữ triglycerid và làm giảm acid béo tự do trong tuần hoàn. 6 2.2.3. Tác dụng phụ [8] - Dị ứng: có thể xuất hiện sau khi tiêm lần đầu hoặc sau nhiều lần tiêm insulin, tỷ lệ dị ứng nói chung thấp. - Hạ đƣờng huyết: thƣờng gặp khi tiêm insulin quá liều, bệnh nhân có biểu hiện ra mồ hôi, hạ thân nhiệt, co giật, thậm chí có thể hôn mê. - Phản ứng tại chỗ tiêm: ngứa, đau, cứng (teo mỡ dƣới da) hoặc u vùng tiêm. - Tăng đƣờng huyết hồi ứng (rebound): dùng insulin liều cao. 2.3. Áp dụng điều trị [8] Bệnh nhân ĐTĐ típ 1 đều đƣợc chỉ định dùng insulin. Insulin còn đƣợc chỉ định cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nhƣng sau khi đã thay đổi chế độ ăn và dùng các thuốc điều trị ĐTĐ mà không có hiệu quả tốt. Ngoài ra, các bệnh nhân ĐTĐ sau cắt bỏ tụy tạng, ĐTĐ ở ngƣời có thai, ĐTĐ có ceton máu và niệu cao cũng đƣợc chỉ định. Trên cơ sở định lƣợng insulin trong máu của ngƣời bình thƣờng, ta thấy lƣợng insulin bài tiết trung bình vào khoảng 18- 40 đơn vị/ 24 giờ, một nửa số đó đƣợc gọi là insulin nền, lƣợng insulin còn lại đƣợc bài tiết theo bữa ăn. Vì vậy, để duy trì lƣợng đƣờng huyết ổn định, insulin nên dùng khoảng 0,2- 0,5 đơn vị/ kg thể trọng/ 24 giờ. 7 Thang Long University Library 2.4. Phân loại insulin [4] 2.4.1. Theo nguồn gốc - Từ động vật: tuỵ của bò, lợn: có khác biệt một chút về cấu trúc so với insulin của ngƣời. Ngày nay, đã đƣợc tinh chế bằng phƣơng pháp sắc ký, có độ tinh khiết cao. Phổ biến là 2 loại : Actrapid beef và Lent beef. - Insulin "ngƣời": bằng các phƣơng pháp: Bán tổng hợp từ insulin lợn; tái tổ hợp gen và Insulin analogue. 2.4.2. Theo tác dụng Loại insulin Tác dụng nhanh Lispro Aspart Glulisine Tƣơng đối nhanh Regular Tác dụng trung bình NPH Lente Tác dụng kéo dài Ultralente Glargine Detemir Loại hỗn hợp 70/30 75/25 70/30 50/50 Thời gian tác dụng Đỉnh tác dụng Tác dụng kéo dài 5- 15 phút 5- 15 phút 5- 15 phút 30- 90 phút 30- 90 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ 3- 5 giờ 3- 5 giờ 30- 60 phút 2- 3 giờ 5- 8 giờ 2- 4 giờ 2- 4 giờ 4- 10 giờ 4- 12 giờ 10- 16 giờ 12- 18 giờ 6- 10 giờ 2- 4 giờ 2- 4 giờ 10- 16 giờ Không có đỉnh 6- 14 giờ 18- 24 giờ 20- 24 giờ 16- 20 giờ 30- 60 phút 5- 15 phút 5- 15 phút 30- 60 phút 10- 16 giờ 10- 16 giờ 10- 16 giờ 10- 16 giờ 70/30 human mix: 70% NPH và 30% Regular; 75/25 lispro analog mix: 70% intermediate, 25% lispro; 70/30 aspart anlog mix: 70% intermediate, 30% aspart; 50/50 human mix: 50% NPH và 50% Regular. 2.5. Nguyên tắc sử dụng insulin [6] Ngƣời ĐTĐ phải sử dụng insulin, có thể dùng bơm tiêm hoặc bút tiêm, nhƣng phải đạt đƣợc mục đích là: - Duy trì lƣợng đƣờng huyết về gần mức bình thƣờng. 8 - Cung cấp những thông tin cần thiết nhất là trong những ngày đầu về phản ứng của cơ thể với loại insulin đƣợc sử dụng. - Không để xảy ra hạ đƣờng huyết. 2.6. Kỹ thuật tiêm insulin Có 2 phƣơng pháp tiêm: Sử dụng bơm tiêm và sử dụng bút tiêm. Mỗi phƣơng pháp có các bƣớc tiến hành và dụng cụ riêng. Kỹ thuật cụ thể sẽ đƣợc trình bày ở phần Phụ lục 1 [1], [12]. Nguyên tắc cần nhớ khi tiêm insulin [6] - Nguyên tắc 1: Ở mỗi vị trí tiêm, da phải đƣợc giữ sạch, cơ bắp và lớp mỡ dƣới da vùng này phải hoàn toàn bình thƣờng. Đây là điều kiện để insulin đƣợc hấp thu tốt. - Nguyên tắc 2: Các vị trí đều phải đƣợc sử dụng luân chuyển. - Nguyên tắc 3: Nếu sử dụng từ 2 mũi tiêm trở lên trong 1 ngày, phải tiêm ở các vị trí ở các vùng khác nhau. Khi tất cả các vị trí trong vùng đã sử dụng hết mới chuyển sang vùng khác. 2.7. Chế độ sử dụng insulin [6] Có nhiều chế độ sử dụng insulin. Dùng theo quy ƣớc nghĩa là tiêm dƣới da 2 lần/mỗi ngày, trƣớc bữa ăn điểm tâm và trƣớc bữa ăn chiều. Dùng insulin cũng phải thăm dò từ liều tối thiểu, tăng cho đến khi đạt đƣợc mục tiêu. - Chế độ sử dụng ngày một lần tiêm: Với ĐTĐ típ 1 đây không phải là chế độ phổ biến, chế độ này đƣợc áp dụng trong giai đoạn trăng mật, khi mà lƣợng insulin do bản thân tế bào beta tiết ra còn có khả năng duy trì một phần chức năng cân bằng đƣờng huyết. Có thể dùng insulin NPH đơn độc hoặc phối hợp với loại nhanh (Regular = Re) theo tỷ lệ khác nhau, hoặc 3/4 hoặc 2/3 NPH/R tuỳ theo tình trạng bệnh và thời điểm để tiêm thuốc. - Chế độ sử dụng ngày 2 lần tiêm: 9 Thang Long University Library Thƣờng đƣợc sử dụng với các insulin thể hỗn hợp. Về lý thuyết, chế độ tiêm ngày 2 mũi có những lợi thế: giảm sự tăng đƣờng huyết cơ sở và sau ăn. Giảm đƣờng huyết qua đêm và buổi sáng. Bất lợi hay gặp nhất là biến chứng hạ đƣờng huyết và tăng đƣờng thứ phát sau hạ đƣờng huyết ban đêm. - Chế độ sử dụng ngày nhiều mũi tiêm: Trong chế độ này, lƣợng insulin cơ bản chiếm tới 50% tổng liều insulin trong ngày. Insulin cơ bản đƣợc sử dụng thƣờng là loại có thời gian tác dụng bán chậm hoặc siêu chậm nhƣ NPH, Lente, Ultralente, Glasgine, Detemir. Ngƣời ta cũng có thể sử dụng loại insulin cực nhanh nhƣ Lispro với đƣờng truyền dƣới da liên tục. 2.8. Những lợi ích của việc sử dụng insulin [2] - Kiểm soát đƣờng huyết dễ và nhanh hơn. Tiêm insulin cho phép điều chỉnh liều thuốc đơn giản, dễ dàng. - Ðiều trị an toàn hơn vì insulin có thể dùng đƣợc cho tất cả những bệnh nhân ÐTÐ, kể cả khi họ có các biến chứng rất nặng nhƣ suy gan, suy thận, nhồi máu cơ tim... hoặc các bệnh nhân cao tuổi. - Kéo dài thời gian dùng đƣợc các thuốc viên hạ đƣờng huyết. Tiêm insulin giúp duy trì khả năng tiết insulin của tụy, đáp ứng lâu dài hơn với các thuốc viên hạ đƣờng huyết. - Với những bệnh nhân thể trạng gầy, khi tiêm insulin thƣờng có cảm giác ăn ngon miệng hơn nên có thể tăng cân về mức bình thƣờng. - Các bệnh nhân điều trị insulin sau một thời gian thƣờng có cảm giác thoải mái, dễ chịu hơn so với khi điều trị bằng các thuốc viên đơn thuần, góp phần nâng cao chất lƣợng cuộc sống. 10 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu Những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ đến khám và điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung Ƣơng từ tháng 03/2012 đến tháng 06/2012. - Tiêu chuẩn chọn lựa:  Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế Thế giới (WHO, 2006) [15] với 3 tiêu chí: o Đƣờng huyết lúc đói ≈ 7mmol/l, làm ít nhất 2 lần. o Đƣờng huyết ở thời điểm bất kỳ ≈ 11,1 mmol/l có kèm theo triệu chứng lâm sàng. o Đƣờng huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose huyết ≥ 11,1mmol/l  Bệnh nhân có tiêm insulin.  Đồng ý tham gia nghiên cứu.  Bệnh nhân có tình trạng nhận thức tốt. - Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.  Bệnh nhân có tình trạng tri giác kém, hôn mê, rối loạn tri giác,…  Bệnh nhân câm, điếc, tâm thần, mù chữ,… 2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ƣơng trong thời gian từ tháng 03/2012 đến tháng 06/2012. 3. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. 11 Thang Long University Library 4. Phƣơng pháp nghiên cứu 4.1. Cỡ mẫu: cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc lƣợng cỡ mẫu cho một tỷ lệ tƣơng đối. n = (Z1 – α/2)2 p(1 – p) (pε)2 Trong đó: α = 0,05 (mức ý nghĩa thống kê) Với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96 p = 50% (do không có nghiên cứu trƣớc đó, chọn p = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất). ε = 0,2 Từ đây tính đƣợc số lƣợng đối tƣợng cần thiết là 96 bệnh nhân. Để loại trừ các phiếu không hợp lệ và làm tròn số đối tƣợng nghiên cứu là 100. 4.2. Cách chọn mẫu Thu thập số liệu bắt đầu từ tháng 03/2012 đến tháng 06/2012. Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho đến khi đủ 100 bệnh nhân. 4.3. Các biến số nghiên cứu STT Tên biến Các biến đo lƣờng Thông tin Tuổi, giới, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian 1 chung mắc bệnh, thu nhập, các bệnh lý phối hợp. Biết và trả lời đúng về: + Loại insulin + Thời điểm tiêm insulin 2 Kiến thức + Vị trí tiêm insulin + Theo dõi và xử trí tác dụng phụ + Bảo quản lọ/ bút tiêm insulin Phần 1:  Dùng insulin giúp ngăn ngừa biến chứng của bệnh ĐTĐ  Dùng insulin giúp cải thiện sức khỏe 3 Thái độ  Dùng insulin giúp kiểm soát tốt đƣờng huyết  Cách tiêm insulin rất dễ dàng Phần 2:  Dùng insulin nghĩa là đã không quản lý bệnh ĐTĐ 12 với chế độ ăn uống và thuốc viên  Dùng insulin nghĩa là sức khỏe xấu đi  Quản lý tiêm insulin mất nhiều thời gian và công sức  Dùng insulin làm phụ thuộc hơn vào bác sỹ Hỏi về tiêm insulin đúng:  Chế độ tiêm Thực hành  Các bƣớc tiêm.  Theo dõi và xử trí khi có tác dụng phụ.  Bảo quản lọ/ bút tiêm insulin 4 4.4. Quy trình nghiên cứu Quy trình nghiên cứu đƣợc tiến hành theo sơ đồ dƣới đây: 5. Phƣơng pháp thu thập, xử lý và phân tích số liệu 5.1. Công cụ thu thập số liệu Bộ công cụ tổng cộng 36 câu, bao gồm: - Phần thông tin chung: (Gồm 8 câu từ A1 đến A8) tuổi, giới, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc bệnh, thu nhập, các bệnh lý phối hợp. - Đánh giá kiến thức: tổng cộng 14 câu (B1 - B14), bao gồm: loại insulin, thời điểm tiêm, vị trí tiêm, theo dõi và xử trí, bảo quản. 13 Thang Long University Library - Đánh giá thực hành: có 6 câu (C1 - C6): chế độ, các bƣớc tiêm, theo dõi và xử trí, bảo quản. - Đánh giá thái độ: có 8 câu (gồm 2 phần): Phần 1: có 4 câu (D1 - D4)  Dùng insulin giúp ngăn ngừa biến chứng của bệnh ĐTĐ  Dùng insulin giúp cải thiện sức khỏe  Dùng insulin giúp kiểm soát tốt đƣờng huyết  Cách tiêm insulin rất dễ dàng Phần 2: có 4 câu (D5 - D8)  Dùng insulin nghĩa là đã không quản lý bệnh ĐTĐ với chế độ ăn uống và thuốc viên  Dùng insulin nghĩa là sức khỏe xấu đi  Quản lý tiêm insulin mất nhiều thời gian và công sức  Dùng insulin làm phụ thuộc hơn vào bác sỹ Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành: - Kiến thức: mỗi câu trả lời “Đúng” “1 điểm”, trả lời “Sai” “-1 điểm”, trả lời “Không biết” “0 điểm”. Tổng điểm tối đa là 52 điểm. Có kiến thức đúng khi đƣợc ≥ 30 điểm. - Thực hành: mỗi câu trả lời “Có” đƣợc “1 điểm”, trả lời “Không” đƣợc “0 điểm”. Tổng điểm tối đa 14 điểm. Thực hành đúng khi đƣợc ≥ 10 điểm. - Thái độ: ở phần 1 mỗi câu trả lời “Đồng ý” đƣợc “1 điểm”, trả lời “Không đồng ý” đƣợc “0 điểm”. Ở phần 2 mỗi câu trả lời “Đồng ý” đƣợc “0 điểm”, trả lời “Không đồng ý” đƣợc “1 điểm”. Tổng điểm tối đa 8 điểm. Thái độ tích cực khi đƣợc ≥ 6 điểm. Bộ công cụ cụ thể đƣợc trình bày trong phần phụ lục 2. 14 5.2. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu Số liệu sau khi đƣợc đọc và làm sạch đƣợc nhập vào máy tính và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 10. Với mức ý nghĩa thống kê là p < 0,05. 6. Các sai số và cách khắc phục 6.1. Sai số mắc phải - Sai số do điều tra viên: Điều tra viên bỏ sót câu hỏi khi thu thập thông tin, sai số khi ghi chép thông tin, sai số do điều tra viên không hiểu rõ về câu hỏi. - Sai số do ngƣời trả lời phỏng vấn: Do câu hỏi về kiến thức và thực hành nên rất dễ dẫn đến có câu trả lời sai khi hỏi. Và có hai mức trả lời “Sai” và “Không biết” nên đối tƣợng trả lời có thể trả lời đại khái, hoặc cố tình trả lời “Không biết” làm đánh giá sai kiến thức của mình. - Sai số trong quá trình thu thập thông tin: Lựa chọn nhầm hoặc bỏ qua bệnh nhân đƣợc lựa chọn. - Sai số trong quá trình nhập số liệu. 6.2. Cách khắc phục sai số - Tập huấn kĩ cho các điều tra viên: huấn luyện kỹ điều tra viên về bộ câu hỏi cũng nhƣ một số ngôn ngữ ở địa phƣơng. - Đối với sai số do đối tƣợng trả lời : hỏi chi tiết kỹ hơn, kiểm tra chéo thông tin bằng cách lập lại câu hỏi. - Đối với sai số trong quá trình thu thập số liệu: Giám sát, kiểm tra số liệu tại thực địa. - Đối với sai số trong quá trình làm sạch số liệu và nhập liệu: Đọc phiếu và làm sạch trƣớc khi nhập liệu. - Làm sạch các số liệu bị thiếu và số liệu không hợp lý trƣớc khi phân tích. 7. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc báo cáo và đƣợc sự đồng ý của ban giám đốc bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng. 15 Thang Long University Library