Tài liệu Luận án nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của 18f fdg petct trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản 13 trên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGUYỄN ĐÌNH CHÂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGUYỄN ĐÌNH CHÂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MÃ SỐ: 62 72 0166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ NGỌC HÀ HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực, không sao chép và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Châu LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân, Viện Ung thư, Khoa Y học hạt nhân, Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh – Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôi được ngày càng hoàn thiện. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng tới PGS. TS. Lê Ngọc Hà, người thầy đã tận tâm giúp đỡ, chỉ bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận án. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Nguyễn Đình Châu MỤC LỤC 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN ................ 3 1.1.1 Đại cương ung thư thực quản 1/3 trên ........................................................... 3 1.1.2 Chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 trên .......................................................... 8 1.1.3 Điều trị ung thư thực quản 1/3 trên ............................................................. 13 1.2 CÁC KỸ THUẬT XẠ TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN ................... 16 1.2.1 Kỹ thuật xạ trị 3D ........................................................................................ 17 1.2.2 Kỹ thuật xạ trị điều biến liều ....................................................................... 18 1.3 VAI TRÒ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN......... 20 1.3.1 Nguyên lý của 18F-FDG PET/CT trong ung thư ......................................... 20 1.3.2 Các thông số định lượng về chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT ................. 22 1.3.3 Vai trò của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng ung thư thực quản 1/3 trên ............................................................... 25 1.3.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới ....................................... 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho mục tiêu 1 .......................................... 38 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho mục tiêu 2 .......................................... 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 39 2.2.2 Cách thu thập số liệu ................................................................................... 40 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ................................................................................. 40 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân ..................................................................................... 40 2.3.2 Chụp 18F-FDG PET/CT trước điều trị ......................................................... 41 2.3.3 Hội chẩn phác đồ hóa - xạ trị triệt căn......................................................... 42 2.3.4 Chụp cắt lớp vi tính mô phỏng xạ trị ........................................................... 42 2.3.5 Vẽ các thể tích xạ trị .................................................................................... 43 2.3.6 Lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ............................................................... 45 2.3.7 Hóa - xạ trị ................................................................................................... 46 2.3.8 Đánh giá, theo dõi sau điều trị ..................................................................... 47 2.3.9 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .................................................. 51 2.4 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU..................................................... 55 2.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................................... 55 2.4.2 Các chỉ số trong lập kế hoạch xạ trị và hóa trị ............................................ 57 2.4.3 Đánh giá đáp ứng sau điều trị và tác dụng phụ ........................................... 57 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................................ 58 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................................ 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18F- FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN .................................... 61 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ........... 61 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT ......................................................... 63 3.1.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị ................ 69 3.1.4 Lựa chọn bệnh nhân hóa – xạ trị ................................................................. 71 3.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ ........................................... 72 3.2.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa - xạ trị triệt căn .................................. 72 3.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL ......................... 73 3.2.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng sau hóa - xạ trị ....................................................................................................... 78 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18F-FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN .................................... 95 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân nghiên cứu..................... 95 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính................................................................ 98 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT ....................................................... 100 4.1.4 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị .............. 107 4.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA - XẠ TRIỆT CĂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN .................................................................................................... 110 4.2.1 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ung thư thực quản 1/3 trên………………...……………………………………………..110 4.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong tiên lượng sau hóa - xạ trị ................. 117 4.3 MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .......................................... 127 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN CHT CLVT DCPX UTTQ XTĐBL Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Dược chất phóng xạ Ung thư thực quản Xạ trị điều biến liều Tiếng Anh AJCC CTV 18 F - FDG GTV ICRU LC MTV NCCN OS PERCIST PET PFS PTV RECIST SUV TLG American joint committee of cancer (Liên ủy ban ung thư Mỹ) Clinical target volume (Thể tích bia lâm sàng) Fluorine-18-fluorodeoxyglucose Gross tumor volume (Thể tích khối u thô) International commission of radiation unit (Ủy ban quốc tế về đo lường bức xạ) Local control (Kiểm soát tại vùng) Metabolic tumor volume (Thể tích chuyển hóa khối u) National comprehensive cancer network (Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Mỹ) Overall survival (Sống thêm toàn bộ) Positron Emission Tomography Response Criteria In Solid Tumors (Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc bằng PET) Positron emission tomography (Chụp cắt lớp phát positron) Progression – free survival (Sống thêm bệnh không tiến triển) Planning target volume (Thể tích lập kế hoạch) Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc) Standard uptake value (Giá trị hấp thu chuẩn) Total lesion glycolysis (Tổng lượng chuyển hóa đường tổn thương) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ 1/3 trên theo AJCC 7 .................. 13 Bảng 2.1: Phân loại đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 ................ 52 Bảng 2.2: Phân loại đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 .............. 52 Bảng 2.3: Đánh giá điểm toàn trạng ECOG ................................................... 53 Bảng 2.4: Phân loại tác dụng phụ sớm của hóa – xạ trị .................................. 54 Bảng 2.5: Phân loại tác dụng phụ muộn của hóa – xạ trị ............................... 55 Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 61 Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 62 Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT ........... 63 Bảng 3.4: So sánh CLVT và 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn hạch ......................................................................................................................... 64 Bảng 3.5: Đặc điểm phân bố hạch di căn trên CLVT và 18F-FDG PET/CT .. 64 Bảng 3.6: Liên quan giữa SUVmax u với một số đặc điểm lâm sàng ............ 66 Bảng 3.7: So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT .............. 69 Bảng 3.8: Vai trò thay đổi chiến thuật điều trị của 18F-FDG PET/CT ........... 70 Bảng 3.9: Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa - xạ triệt căn .......................... 72 Bảng 3.10: Chiều dài u và số lượng hạch trên CLVT và 18F-FDG PET/CT .. 73 Bảng 3.11: Đánh giá phân bố liều cơ quan lành ............................................. 76 Bảng 3.12: Đánh giá tác dụng phụ điều trị ..................................................... 77 Bảng 3.13: Đặc điểm BN được đánh giá đáp ứng bằng 18F-FDG PET/CT .... 78 Bảng 3.14: Biến đổi các thông số của 18F-FDG PET/CT ............................... 79 Bảng 3.15: Phân loại đáp ứng trên nội soi, CLVT và 18F-FDG PET/CT ....... 79 Bảng 3.16: Đối chiếu đáp ứng theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0 ................ 80 Bảng 3.17: Giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn của 18F-FDG PET/CT ............. 81 Bảng 3.18: Phân tích hồi quy các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn bộ......... 84 Bảng 3.19: Giá trị dự báo sống thêm toàn bộ của 18F-FDG PET/CT ............. 85 Bảng 3.20: Các yếu tố tiên lượng sống thêm không tiến triển ....................... 88 Bảng 3.21: Giá trị dự báo sống thêm không tiến triển của 18F-FDG PET/CT 89 Bảng 3.22: Các yếu tố tiên lượng kiểm soát tại vùng ..................................... 92 Bảng 3.23: Giá trị dự báo kiểm soát tại vùng của 18F-FDG PET/CT ............. 93 Bảng 4.1: Các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán di căn hạch của 18F-FDG PET/CT.......................................................................................................... 102 Bảng 4.2: Các nghiên cứu về phân bố di căn hạch của BN UTTQ 1/3 trên . 104 Bảng 4.3: Các nghiên cứu về vai trò thay đổi giai đoạn bệnh của 18F-FDG PET/CT.......................................................................................................... 108 Bảng 4.4: Các nghiên cứu về vai trò thay đổi thể tích xạ trị của 18F-FDG PET/CT.......................................................................................................... 113 Bảng 4.5: So sánh đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0 ...... 118 Bảng 4.6: Các nghiên cứu về giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn của 18F-FDG PET/CT.......................................................................................................... 120 Bảng 4.7: Các nghiên cứu về giá trị dự báo sống thêm toàn bộ của 18F-FDG PET/CT.......................................................................................................... 123 Bảng 4.8: Các nghiên cứu về giá trị dự báo sống thêm không tiến triển của 18FFDG PET/CT................................................................................................. 124 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân đoạn thực quản theo mốc giải phẫu ......................................... 4 Hình 1.2: Cấu trúc thành thực quản và dẫn lưu bạch huyết .............................. 5 Hình 1.3: Bản đồ hạch vùng ung thư thực quản theo AJCC 7.......................... 6 Hình 1.4: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô vảy................................................ 7 Hình 1.5: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến ............................................ 8 Hình 1.6: Hình ảnh ung thư thực quản trên nội soi........................................... 9 Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm nội soi thực quản .................................................. 9 Hình 1.8: Hình ảnh X quang thực quản có uống cản quang ........................... 10 Hình 1.9: Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư thực quản .................................... 11 Hình 1.10: Xạ trị 3D ung thư thực quản ......................................................... 17 Hình 1.11: So sánh phân bố liều giữa XTĐBL và xạ trị 3D ........................... 19 Hình 1.12: Cơ chế bắt giữ 18F-FDG của tế bào ung thư ................................. 20 Hình 1.13: Nguyên lý chụp hình PET ............................................................. 21 Hình 1.14: Nguyên lý chụp hình PET/CT ...................................................... 22 Hình 1.15: Tính không đồng nhất của khối u trên hình ảnh 18F-FDG PET .... 24 Hình 1.16: MTV khối u thực quản trên 18F-FDG PET/CT ............................. 25 Hình 1.17: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT ....... 29 Hình 1.18: Minh họa đáp ứng điều trị trên CLVT và 18F-FDG PET/CT........ 30 Hình 1.19: 18F-FDG PET/CT phát hiện tái phát tại thực quản ....................... 32 Hình 1.20: 18F-FDG PET/CT phát hiện di căn xương chậu............................ 33 Hình 2.1: Hệ thống PET/CT Discovery LightSpeed chẩn đoán giai đoạn và chụp mô phỏng xạ trị ung thư thực quản 1/3 trên. .......................................... 41 Hình 2.2: Hệ thống CLVT 580RT mô phỏng xạ trị ung thư thực quản 1/3 trên ......................................................................................................................... 43 Hình 2.3: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT ......... 44 Hình 2.4: Xác định hạch di căn khi đối chiếu CLVT và 18F-FDG PET/CT ... 44 Hình 2.5: Các thể tích xạ trị trong XTĐBL UTTQ 1/3 trên ........................... 45 Hình 2.6: Phân bố liều của XTĐBL UTTQ 1/3 trên....................................... 46 Hình 2.7: Đánh giá hoạt tính phóng xạ tại gan trên 18F-FDG PET/CT .......... 49 Hình 2.8: Đánh giá các thông số chuyển hóa của khối u trên 18F-FDG PET/CT trước điều trị ................................................................................................... 49 Hình 2.9: Kết quả đánh giá đáp ứng điều trị theo PERCIST 1.0 .................... 50 Hình 2.10: Đánh giá đáp ứng điều trị trên nội soi........................................... 51 Hình 3.1: 18F-FDG PET/CT phát hiện tổn thương di căn xa .......................... 70 Hình 3.2: Lựa chọn bệnh nhân điều trị hóa – xạ triệt căn ............................... 71 Hình 3.3: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT ......... 74 Hình 3.4. Đánh giá đáp ứng điều trị bằng 18F-FDG PET/CT ......................... 83 Hình 3.5: Minh họa liên quan các thông số chuyển hoá của 18F-FDG PET/CT trước và sau điều trị với sống thêm toàn bộ .................................................... 87 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: So sánh các thông số SUV của u và hạch .................................. 65 Biểu đồ 3.2: So sánh thông số MTV, TLG của u và hạch .............................. 66 Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa SUVmax u với chiều dài u và SUVmax hạch... 67 Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa SUVmax hạch và kích thước hạch .................... 68 Biểu đồ 3.5: Liên quan SUVmax hạch theo vị trí hạch .................................. 68 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN thay đổi chiều dài u và số lượng hạch trên ................. 73 Biểu đồ 3.7: Các thể tích u (GTV T) và hạch đại thể (GTV N) trên CLVT và 18 F-FDG PET/CT ............................................................................................ 74 Biểu đồ 3.8: So sánh các thể tích lập kế hoạch (PTV) trên CLVT và 18F-FDG PET/CT............................................................................................................ 75 Biểu đồ 3.9: Thay đổi các thể tích xạ trị trên 18F-FDG PET/CT so với CLVT ......................................................................................................................... 76 Biểu đồ 3.10: Kết quả sống thêm toàn bộ và kiểm soát vùng......................... 77 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ........................................................... 80 Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC một số thông số của 18F-FDG PET/CT trong dự báo đáp ứng hoàn toàn ............................................................................... 82 Biểu đồ 3.13: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sống thêm toàn bộ ........ 83 Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC của MTV và TLG tổng sau điều trị trong dự báo sống thêm toàn bộ..................................................................................... 86 Biểu đồ 3.15: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sống thêm toàn bộ theo ngưỡng MTV tổng và TLG tổng sau điều trị .................................................. 86 Biểu đồ 3.16: Đường cong Kaplan-Meier sống thêm không tiến triển .......... 87 Biểu đồ 3.17: Đường cong ROC một số thông số 18F-FDG PET/CT trong dự báo sống thêm không tiến triển ....................................................................... 90 Biểu đồ 3.18: Sống thêm không tiến triển theo ngưỡng SUVmean u và MTV u sau điều trị ....................................................................................................... 91 Biểu đồ 3.19: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn kiểm soát vùng ............. 91 Biểu đồ 3.20: Giá trị dự báo kiểm soát vùng của một số thông số 18F-FDG PET/CT............................................................................................................ 94 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 trên là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm khoảng 30% [1]. Theo các nghiên cứu trong nước và trên thế giới, UTTQ 1/3 trên chiếm tỷ lệ khoảng 10% các bệnh nhân UTTQ [2], [3], [4], [5]. Hiện nay, điều trị UTTQ 1/3 trên vẫn còn nhiều thách thức. Phẫu thuật UTTQ 1/3 trên hết sức khó khăn do có nhiều biến chứng với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm tương đương với hóa – xạ triệt căn. Bên cạnh đó, trên 95% thể mô bệnh học của UTTQ 1/3 trên là ung thư biểu mô vảy, khá nhạy cảm với tia xạ và hóa chất [1]. Chính vì vậy, theo các hướng dẫn thực hành điều trị trong nước và quốc tế, hóa – xạ trị triệt căn là chỉ định hàng đầu cho nhóm bệnh nhân (BN) này [6], [7]. Trong đó, kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được ưu tiên chỉ định cho UTTQ 1/3 trên do các ưu điểm như cho phép điều trị liều cao (≥ 60 Gy) tại u, giảm liều trên cơ quan lành và cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ so với kỹ thuật xạ trị 3D thông thường [8]. Trong hóa - xạ trị triệt căn UTTQ 1/3 trên, việc đánh giá đúng giai đoạn, xác định chính xác các thể tích xạ trị và phát hiện sớm tái phát, di căn có ý nghĩa quyết định tới kết quả điều trị. Tại các trung tâm xạ trị hiện nay, tổn thương của UTTQ thường được đánh giá bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường như nội soi và cắt lớp vi tính (CLVT). Các phương pháp này có hạn chế là khó đánh giá chính xác thâm nhiễm của khối u theo chiều dọc thành thực quản cũng như phân biệt tổn thương hạch và di căn xa có kích thước < 10 mm [9]. 18 F-FDG PET/CT có ưu điểm là phương pháp chẩn đoán dựa trên hình ảnh chuyển hóa và khảo sát toàn thân nên có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và theo dõi sau điều trị UTTQ 1/3 trên. 18 F-FDG PET/CT trước điều trị giúp thay đổi chiến thuật điều trị ở 18 - 38% BN so với CLVT [10], [11]. Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CT còn được ứng dụng trong lập kế hoạch XTĐBL nhờ khả năng xác định chính xác hơn CLVT ranh giới tổn 2 thương u theo trục dọc thực quản và phát hiện thêm hạch di căn kích thước nhỏ [9], [10]. Lập kế hoạch điều trị bằng 18F-FDG PET/CT giúp cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ kiểm soát vùng cho các BN UTTQ [11]. Các nghiên cứu gần đây còn cho thấy bên cạnh các yếu tố như giai đoạn bệnh, di căn hạch, độ biệt hóa, đáp ứng điều trị, các thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT còn có vai trò tiên lượng đáp ứng và sống thêm sau hóa - xạ trị triệt căn [12], [13], [14], [15], [16]. SUVmax trước điều trị là thông số tiên lượng độc lập cho đáp ứng hoàn toàn và sống thêm toàn bộ [12], [13]. Các thông số chuyển hóa về thể tích trước điều trị như MTV (metabolic tumor volume) và TLG (total lesion glycolysis) có giá trị tiên lượng cho sống thêm toàn bộ, sống thêm không tiến triển và kiểm soát vùng [14], [15]. Biến đổi các thông số SUVmean và MTV trước và sau điều trị cũng có giá trị tiên lượng đáp ứng, tái phát và di căn [16]. Ở Việt Nam, kỹ thuật XTĐBL đã dần trở nên phổ biến trong điều trị nhiều bệnh ung thư. Trong khi đó, 18F-FDG PET/CT đã được ứng dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán giai đoạn UTTQ tại một số bệnh viện lớn. Tuy nhiên, việc ứng dụng 18F-FDG PET/CT trong XTĐBL UTTQ 1/3 trên chỉ mới được thực hiện ở số ít bệnh viện và còn ít công trình khoa học trong nước đề cập đến vai trò của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL UTTQ 1/3 trên và tiên lượng đáp ứng sau điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18F-FDG PET/CT của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. 2. Đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt căn ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN 1.1.1 Đại cương ung thư thực quản 1/3 trên Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2020, UTTQ có tỷ lệ mắc đứng thứ 8 và tỷ lệ tử vong đứng thứ 6 trong các bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. Mỗi năm, có khoảng hơn 604 000 ca mới mắc và hơn 544 000 ca tử vong. Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 14 trong các bệnh ung thư phổ biến với số ca mới mắc và tử vong hàng năm lần lượt là 3281 và 3080 [17]. UTTQ 1/3 trên chiếm tỷ lệ từ 4,2% đến 16,9% các BN UTTQ [2], [3]. Các khu vực dịch tễ của UTTQ 1/3 trên bao gồm Iran, trung Á, Mông Cổ, miền bắc Trung Quốc và vùng nam châu Phi. Hút thuốc và sử dụng đồ uống có cồn là hai yếu tố nguy cơ chính của UTTQ 1/3 trên. Vai trò của các yếu tố khác như chế độ dinh dưỡng, môi trường và virus HPV cũng đang được nghiên cứu [1]. Hình thể và phân đoạn thực quản Thực quản là một ống cơ nối từ hạ họng đến dạ dày, đóng vai trò là đường dẫn thức ăn. Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25 cm, đường kính trung bình là 2 - 3 cm. Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới của sụn nhẫn. Đầu dưới của thực quản đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng gọi là tâm vị. Thực quản được chia làm ba đoạn: - Thực quản 1/3 trên: bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn tới bờ dưới của tĩnh mạch azygos hay chỗ phân chia khí quản (carina) trên hình ảnh CLVT. Trên nội soi dạ dày - thực quản, đoạn này thường cách cung răng trên từ 15 - 25 cm. Thực quản 1/3 trên bao gồm đoạn cổ và đoạn ngực, được bao quanh bởi khí quản phía trước, các mạch máu lớn bên cạnh và cột sống phía sau. 4 Hình 1.1: Phân đoạn thực quản theo mốc giải phẫu Nguồn: Imaging and staging of esophageal cancer [18] - Thực quản 1/3 giữa: cách cung răng trên từ 25 - 30 cm, tương ứng từ carina tới bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới. - Thực quản 1/3 dưới: cách cung răng trên từ 30 - 40 cm, kéo dài từ bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới đến chỗ nối thực quản - dạ dày, ngang mức mũi ức. Cấu trúc mô học và dẫn lưu bạch huyết Về cấu trúc mô học, thành thực quản gồm 4 lớp: - Lớp niêm mạc gồm lớp biểu mô vảy không sừng hóa rất dày và bền chắc, phía dưới là màng đáy, lớp đệm và lớp cơ niêm. - Lớp hạ niêm mạc chứa mô liên kết lỏng lẻo cùng các sợi đàn hồi và collagen. Ngoài ra, còn có các mạch máu, mạch bạch huyết xếp theo dạng đám rối và các tuyến thực quản tiết nhầy. - Lớp cơ: 1/4 trên là cơ vân chủ động theo ý muốn; 3/4 dưới là cơ trơn, xếp theo hai lớp bao gồm lớp cơ dọc bên ngoài và lớp cơ vòng bên trong. Giữa hai lớp cơ có các đám rối thần kinh Auerbach. 5 - Lớp vỏ ngoài là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách tạo thành lớp áo ngoài của thực quản. Hình 1.2: Cấu trúc thành thực quản và dẫn lưu bạch huyết Nguồn: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition [19] Hệ thống bạch huyết của thực quản phân bố theo cả chiều ngang và chiều dọc thành thực quản. Theo chiều ngang, dẫn lưu bạch huyết xuất phát ngay từ lớp đệm (lamina propia) ở dưới lớp biểu mô, rồi qua các lớp hạ niêm mạc, lớp cơ để đổ về các mạch bạch huyết lớn hơn, sau đó tạo ra đám rối ở bề mặt thực quản và đi đến các hạch dọc thực quản (chặng hạch đầu tiên của thực quản), cuối cùng đổ vào ống ngực. Do vậy, UTTQ có thể di căn hạch từ rất sớm, ngay cả khi u nguyên phát còn chưa xâm lấn khỏi lớp niêm mạc. Mạng lưới bạch huyết ở lớp hạ niêm mạc còn liên kết với nhau theo trục dọc của thành thực quản nên di căn hạch có thể xuất hiện ở nhiều vị trí dọc theo chiều dài thực quản, thậm chí ngay cả khi chưa có hạch vùng, khiến cho điều trị UTTQ gặp khó khăn. 6 Hình 1.3: Bản đồ hạch vùng ung thư thực quản theo AJCC 7 Nguồn: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition [19] Hạch trên đòn bên phải, trái 1R, 1L Trên hoành Cạnh khí quản cao bên phải, trái 2R, 2L Tâm vị Trước mạch máu, sau khí quản 3A, 3P Vị trái Cạnh khí quản thấp bên phải, trái 4R, 4L Gan chung Dưới carina 7 Lách Cạnh thực quản giữa, dưới 8M, 8Lo Thân tạng Hạch dây chằng phổi phải, trái 9R, 9L 15 16 17 18 19 20 Hạch vùng của thực quản 1/3 trên gồm nhóm hạch cổ và trung thất. Ở phần cổ, các dòng bạch huyết đổ về nhóm hạch bạch huyết cổ sâu. Ở phần ngực, các dòng bạch huyết đổ về các hạch bạch huyết ở trung thất, bao gồm các hạch cạnh khí phế quản (hai chuỗi hạch bên phải và trái của khí quản), đám hạch ở ngã ba khí phế quản, các hạch sau cuống phổi phải, các hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản và các hạch nằm trước thực quản. Đặc điểm mô bệnh học a) Hình ảnh đại thể - Dạng sùi: chiếm phần lớn các trường hợp, khối sùi vào lòng thực quản bề mặt không đều thường có loét hoại tử ở trung tâm khối u, bờ xung quanh gồ cao dễ chảy máu khi cắt ngang u có màu trắng ngà. 7 - Dạng loét: ổ loét sâu, đáy thường có hoại tử xâm lấn sâu vào thành thực quản và các cấu trúc xung quanh. - Dạng thâm nhiễm ít gặp nhất. Tổ chức ung thư xâm lấn lan toả thành thực quản, thường chiếm toàn bộ chu vi và gây hẹp lòng thực quản. Tuy nhiên trên thực tế các tổn thương trên có thể phối hợp ở các mức độ khác nhau nhiều khi khó xếp loại. b) Hình ảnh vi thể Theo phân loại mô bệnh học của tổ chức Y tế thế giới năm 1977 (cập nhật năm 2000), UTTQ có hai thể hay gặp nhất là ung thư tế bào vảy và ung thư tế bào tuyến. Ngoài ra, có thể gặp các u không phải biểu mô như u cơ trơn, u mỡ, u tế bào hạt, u mô đệm, ung thư tế bào hắc tố, sarcoma với tỷ lệ thấp. Ung thư biểu mô vảy Hình 1.4: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô vảy Nguồn: American Gastroenterological Association [20] Ung thư tế bào vảy chiếm gần 90% các trường hợp UTTQ [20]. UTTQ 1/3 trên hầu hết đều là ung thư biểu mô vảy. Khối u có cấu trúc thùy, đôi khi xếp thành bè hoặc dải. Ung thư tế bào vảy thường có xu hướng di căn hạch sớm. Thể này có tiên lượng xấu hơn ung thư tế bào tuyến nhưng khá nhạy cảm với hóa - xạ [7]. Theo mức độ biệt hoá của tế bào, ung thư tế bào vảy được chia thành 3 loại: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém. 8 Ung thư biểu mô tuyến Hình 1.5: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến Nguồn: American Gastroenterological Association [20] Ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ vùng biểu mô tuyến lạc chỗ và có các loại vi thể tùy theo mức độ biệt hóa như ung thư biểu mô tuyến của dạ dày gồm ung thư dạng tuyến nhú, ung thư dạng nang tuyến, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư tế bào nhẫn. 1.1.2 Chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 trên Lâm sàng UTTQ thường gặp ở người trên 50 tuổi với tiền sử uống rượu, hút thuốc [6], [20]. Ở giai đoạn đầu, bệnh thường không biểu hiện triệu chứng hoặc rất mờ nhạt và dễ bị bỏ qua. Bệnh giai đoạn tiến triển mới biểu hiện các triệu chứng. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên thường là nuốt nghẹn tăng dần, nuốt đau, có thể kèm theo nôn. U hoặc hạch di căn kích thước lớn chèn ép cơ quan xung quanh gây đau sau xương ức, ho, khàn tiếng và nổi hạch cổ. Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân thường biểu hiện sút cân, khô và sạm da, suy kiệt do suy dinh dưỡng. Một số trường hợp có thể di căn hạch nách. Các vị trí di căn xa thường gặp gồm phổi, gan, xương với biểu hiện khó thở, đau bụng, vàng da và đau xương. Bệnh rất hiếm khi di căn não. [4], [5], [6].