Tài liệu Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Văn Đáng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TSLTTTL ALTT TTL ASA TURP (transurethral resection of the prostate): Bipolar Bipolar-TURP (B-TURP): Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt Áp lực thẩm thấu Tuyến tiến liệt American Society of Anesthesiologists: Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo Lưỡng cực Bipolar-transurethral resection of the prostate: Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo với dao điện lưỡng cực Monopolar Monopolar- TURP Đơn cực Monopolar-transurethral (M-TURP) prostate: Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo với dao điện đơn cực (Transurethral resection of the prostate syndrome): Hội chứng nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (hội chứng nội soi-hội chứng hấp thu dịch rửa) Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể Bệnh nhân Benign Prostatic Hyperplasia (TSLTTTL): Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt Bàng quang Bàng quang-tuyến tiền liệt (The International Prostate Symptom TURP syndrome BMI: BN: BPH BQ BQ-TTL: IPSS resection of Score):Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế ECG: GTTS Electrocardiography: điện tâm đồ Gây tê tủy sống the HAĐMTB HATB SpO2 HA Hb- hemoglobin Huyết áp động mạch trung bình Huyết áp trung bình Bão hòa oxy mao mạch ngoại vi Huyết áp Huyết sắc tố Hct- hematocrit Isotonic saline Thể tích khối hồng cầu Nước muối đẳng trương tPSA NaCl 0,9% (Total prostate specific antigen): kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt toàn phần Natriclorua 0,9%- nước muối đẳng trương NKQ NSAID Nội khí quản (Non-steroid anti-inflammation drug): Thuốc n PT : TL: TM: V: Vistra-bipolar resection YAG: giảm đau chống viêm non-steroid Số bệnh nhân Phẫu thuật Trọng lượng Tĩnh mạch Thể tích Cắt bằng dòng điện lưỡng cực Vistra Laser Nd (Light amplification by stimulated emission of radiation Neodymium): tia laser Ytrium aluminum garnet MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ......................................................................... 3 1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt .............................................................. 3 1.1.1. Khái niệm ....................................................................................... 3 1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt ........... 3 1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh .................................................................. 5 1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ..................... 5 1.1.5. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 7 1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt....................... 7 1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo...................... 9 1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo........................... 9 1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo ................ 9 1.2.3. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo ......................... 9 1.2.4. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ......... 12 1.2.5. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo18 1.2.6. Tai biến và biến chứng của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 21 1.3. Một số điện giải chủ yếu và áp lực thẩm thấu huyết thanh .............................28 1.3.1. Nồng độ natri máu ........................................................................ 29 1.3.2. Nồng độ kali máu ......................................................................... 30 1.3.3. Nồng độ canxi máu ....................................................................... 32 1.3.4. Nồng độ clo máu .......................................................................... 32 1.3.5. Áp lực thẩm thấu huyết thanh ....................................................... 33 1.4. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP .....................................................................................................34 1.4.1. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài . 34 1.4.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo ở trong nước ................................................................... 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................39 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ............................ 40 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ............................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 41 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 42 2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu. ................................................... 46 2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá.................................................48 2.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu.................................... 48 2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm .................................. 49 2.3.3. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu, ALTT huyết thanh và yếu tố liên quan với sự biến đổi đó........................................... 50 2.3.4. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm............................ 51 2.3.5. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan ............................... 51 2.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ..................................................52 2.4.1. Thể trạng bệnh nhân theo ASA ..................................................... 52 2.4.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ ............................................ 53 2.4.3. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm: .................................................... 53 2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa. ....................... 54 2.4.5. Biến chứng trong khi phẫu thuật ................................................... 55 2.5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................55 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................56 2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .................................................................................57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 58 3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................58 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân hai nhóm ..................................... 58 3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu trước, trong và sau mổ chung của hai nhóm.61 3.2. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm..................................................................................................66 3.2.1. Nồng độ Na+ máu trung bình theo thời gian nghiên cứu ............... 66 3.2.2. Nồng độ K+ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu............... 72 3.2.3. Nồng độ Ca++ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu............ 73 3.2.4. Nồng độ Cl- máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu .............. 74 3.3. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ...............................75 3.4. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ....................76 3.5. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan..........77 3.5.1. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội chứng hấp thu dịch rửa ................................................................. 77 3.5.2. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa ............................. 80 3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa và giảm nồng độ Na+ máu ............................................... 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 83 4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân...............83 4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................... 83 4.1.2. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt .............. 86 4.1.3. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm ............................ 91 4.2. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm..............94 4.2.1. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP ............... 94 4.2.2.Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu ..................... 96 4.2.3. Sự biến đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh ................................... 105 4.2.4. Sự biến đổi chỉ số hemoglobin máu giữa hai nhóm..................... 106 4.2.5. Sự biến đổi chỉ số glucose máu giữa hai nhóm ........................... 108 4.3. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến biến đổi chỉ số xét nghiệm....109 4.3.1. Hội chứng hấp thu dịch rửa trong nội soi cắt TTL qua niệu đạo . 109 4.3.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân có biến đổi chỉ số xét nghiệm 110 4.3.3 Yếu tố liên quan đến biến đổi nồng độ natri máu ......................... 114 KẾT LUẬN ............................................................................................... 122 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN .................................................................... 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 126 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Đặc tính của một số loại dịch rửa................................................ 17 Bảng 1.2. Dấu hiệu và triệu chứng chung của hội chứng hấp thu dịch rửa .. 24 Bảng 1.3. Bảng xác định triệu chứng và điểm triệu chứng của hội chứng hấp thu dịch rửa................................................................................. 25 Bảng 1.4. Mối liên quan giữa nồng độ natri máu và triệu chứng tim mạch, thần kinh..................................................................................... 26 Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm ....... 58 Bảng 3.2. So sánh tiền sử bệnh mạn tính liên quan giữa hai nhóm.............. 59 Bảng 3.3. So sánh tiền sử hút thuốc lá và uống rượu giữa hai nhóm. .......... 59 Bảng 3.4. So sánh một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ của hai nhóm ....... 59 Bảng 3.5. Các chỉ số nghiên cứu chung trong mổ. ...................................... 61 Bảng 3.6. Phân nhóm thời gian mổ ............................................................. 61 Bảng 3.7. Tần số tim ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm ................. 63 Bảng 3.8. So sánh độ bão hòa oxy giữa hai nhóm nghiên cứu .................... 65 Bảng 3.9. So sánh nồng độ natri máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu giữa hai nhóm ............................................................................. 66 Bảng 3.10. Mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) trung bình ở các thời điểm so với trước phẫu thuật .......................................................................... 67 Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của Na+ máu (mmol/l) theo nhóm thời gian phẫu thuật ................................................................................... 68 Bảng 3.12. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của nhóm 1 ....................................................................................... 69 Bảng 3.13. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của nhóm 2 ....................................................................................... 69 Bảng 3.14. So sánh ảnh hưởng của thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch với sự biến đổi Na+ máu sau mổ ............................................................ 71 Bảng 3.15. So sánh nồng độ K+ máu trước, trong và sau mổ của hai nhóm .. 72 Bảng 3.16. So sánh nồng độ Ca++ máu trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm..................................................................................... 73 Bảng 3.17. So sánh nồng độ Cl- máu trung bình trước, trong và sau mổ ở hai nhóm .......................................................................................... 74 Bảng 3.18. So sánh ALTT trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm........ 75 Bảng 3.19. So sánh chỉ số Hb trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ ....... 76 Bảng 3.20. So sánh chỉ số glucose trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ ........ 76 Bảng 3.21. Triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm................................. 77 Bảng 3.22. Phân nhóm Na+ máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm sàng ............................................................................................ 78 Bảng 3.23. Một số triệu chứng lâm sàng và chỉ số nghiên cứu ở các bệnh nhân có hội chứng hấp thu dịch rửa..................................................... 79 Bảng 3.24. So sánh tỉ lệ chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa .................... 80 Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan đến xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa ..... 81 Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+ <135 mmol/l ở từng nhóm nghiên cứu .................................................................................. 82 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ ...................................... 60 Biểu đồ 3.2. Biểu thị sự thay đổi HAĐMTB giữa hai nhóm nghiên cứu .... 62 Biểu đồ 3.3. So sánh tần số thở giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu 64 Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu (mmol/l) của mỗi nhóm theo thời gian mổ (phút)................................................ 67 Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến (g) trước mổ với mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm .................. 70 Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến cắt được (g) với mức độ biến đổi giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm .... 70 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt ..................................................... 3 Hình 1.2. Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính: nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao ................................................. 4 Hình 1.3. Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến tiền liệt theo Kessler ................................................................... 4 Hình 1.4. Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein ..................... 6 Hình 1.5. Máy cắt đơn cực ....................................................................... 10 Hình 1.6. Máy cắt lưỡng cực .................................................................... 10 Hình 1.7. Mô hình tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục ...................... 10 Hình 1.8. Dàn máy nội soi bipolar............................................................ 11 Hình 1.9. Con đường phân giải glycol, fructose và chuyển hóa glucose, sorbitol ..................................................................................... 15 Hình 2.1. Máy theo dõi NIHON KOHDEN ............................................. 42 Hình 2.2. Màn hình máy cắt Karl Storz .................................................... 43 Hình 2.3. Dao điện bipolar nội soi cắt tuyến tiền liệt AUTOCON II 400 . 43 Hình 2.4. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ......................................... 44 Hình 2.5. Thu gom mảnh cắt tuyến tiền liệt và dịch rửa sau phẫu thuật .... 44 Hình 2.6. Máy xét nghiệm sinh hóa AU680-Cộng hòa Liên bang Đứcvà Cobas 6000- Nhật Bản ......................................................................... 45 Hình 2.7. Máy đo ALTT huyết thanh Micro-Osmometer ......................... 45 Hình 2.8. Can 5 lít dịch rửa sorbitol 3% ................................................... 46 Hình 2.9. Can 5 lít dịch rửa natriclorid 0,9% ............................................ 46 Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 57 ,44-50,53,67,69,71,74,77 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trải qua gần 1 thế kỷ, nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo vẫn là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn nhiều nhất trong điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt [120], [141]. Các kỹ thuật khác vẫn sử dụng nó làm tiêu chuẩn để so sánh kết quả điều trị sau phẫu thuật [128]. Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện gắn liền với dịch rửa liên tục nhằm giãn rộng trường mổ, đẩy máu và các chất cặn ra ngoài. Dịch rửa được sử dụng đầu tiên là nước cất vì trong suốt, dễ nhìn, không dẫn điện, sẵn có và giá rẻ. Hấp thu một phần dịch rửa vào hệ thống tuần hoàn đã được chứng minh [47], [64], [72]. Hấp thu dịch rửa ảnh hưởng đến thể tích dịch cơ thể và các chỉ số nội môi ở những mức độ khác nhau có thể gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa (còn gọi là hội chứng nội soi). Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là ngộ độc nước với các triệu chứng rối loạn thần kinh, tim mạch, hạ natri máu, tan máu, suy thận, co giật, hôn mê và chết [47], [63], [75]. Cho đến nay bản chất thực sự của hội chứng hấp thu dịch rửa còn chưa rõ ràng và thống nhất [61], [64]. Nhiều loại dịch rửa chứa chất tan khác nhau đã được dùng trong lâm sàng với mục đích tìm dịch rửa thích hợp -“lý tưởng” cho nội soi cắt tuyến tiền liệt [71], [87]. Tuy nhiên, các chất tan có trong dịch rửa cũng không loại trừ được pha loãng hạ Na+ máu và hội chứng hấp thu dịch rửa [43], [69], [72]. Hơn nữa, chất tan hấp thu vào máu còn gây ra các biến chứng do tác dụng dược lý của chúng như ngộ độc tim mạch [41] với glycine, toan chuyển hóa, tăng đường máu [148] với sorbitol, phù phổi cấp [150] với mannitol thậm chí gây tử vong với dịch rửa sorbitol [35]. Năm 2003, Bishop [38] giới thiệu kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng dao điện lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9%. Kỹ thuật đã mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật nội soi sử dụng dịch rửa nói chung và nội soi cắt tuyến tiền liệt nói riêng [38],[154]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra 2 ưu điểm loại trừ hạ Na+ máu do pha loãng và hội chứng hấp thu dịch rửa của kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt với dòng điện lưỡng cực [33], [109], [110]. Có tác giả còn cho rằng thuật ngữ “hội chứng cắt nội soi-TURP syndrome” không còn chỗ trong y văn khi sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫu thuật nội soi [61]. Từ năm 2012, kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng dao điện lưỡng cực được áp dụng ở nước ta. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của kỹ thuật [4], [20] nhưng ít đề cập đến ảnh hưởng của dịch rửa natriclorid 0,9% với nồng độ các chất điện giải máu. Trong khi đó, dung dịch natriclorid 0,9% là dung dịch truyền tĩnh mạch đã được sử dụng hơn 50 năm [65]. Nó cũng có những vấn đề chung như là quá tải dịch [34], tăng clo máu [138]. Hơn nữa, môi trường tưới rửa của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo khác với khi truyền trực tiếp vào tĩnh mạch. Dịch rửa natriclorid 0,9% ảnh hưởng như thế nào đến nồng độ các chất có trong máu giống với thành phần của nó? Tác động của dịch rửa natriclorid 0,9% so với dịch rửa phổ biến hiện nay trong nội soi cắt tuyến tiền liệt có như nhau không? Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” với mục tiêu: 1- Đánh giá biến đổi một số chất điện giải, áp lực thẩm thấu, glucose và hemoglobin máu ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo có dùng dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9%. 2- Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan ở bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.1.1. Khái niệm Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến sinh dục, ở độ tuổi hoạt động sinh dục tuyến nặng khoảng 20 gram. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt là sự tăng sản các thành phần cấu tạo TTL, chủ yếu là tổ chức xơ, cơ và tuyến khi tuổi bắt đầu cao. Bệnh làm cho TTL to ra, thay đổi kích thước và có thể gây ra các rối loạn tiểu tiện [17], [36]. 1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt 1.1.2.1. Vị trí giải phẫu Ụ núi Cơ thắt Bóng niệu đạo Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt (Collins [45]) Tuyến tiền liệt nằm dưới xương mu, dưới cổ bàng quang bao quanh niệu đạo, ngay sau dưới khớp mu, trước bóng trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm khám qua đường hậu môn [91]. Động mạch gồm 3 nguồn: bàng quang - tuyến tiền liệt (BQ-TTL), tuyến tiền liệt giữa, tuyến tiền liệt dưới vỏ bao tuyến. Hệ tĩnh mạch qua các xoang lớn, có thành mỏng tập trung ở gần vỏ bao tuyến. Tĩnh mạch trước BQ - TTL tạo nên đám rối Santorini rồi đổ vào tĩnh mạch thẹn trong và vào tĩnh mạch hạ vị [45]. 4 Động mạch bàng quang dưới ddướidưới Bàng quang Động mạch tuyến tiền liệt Thùy giữa Thùy trái ngoài Nhóm động mạch niệu đạo Nhóm động mạch vỏ bao Các nhánh mạch nhỏ từ động mạch hậu môn giữa và động mạch thẹn Hình 1.2. Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính: nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao (nhìn mặt trước-Collins [45]) 1.1.2.2. Thần kinh chi phối Ở nam giới, thần kinh chi phối tuyến tiền liệt do các nhánh xuất phát từ đám rối hạ vị, đám rối cùng cụt và thần kinh giao cảm, phó giao cảm của đám rối thắt lưng T11- L2, đám rối cùng cụt S2-S4. Hình 1.3. Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến tiền liệt theo Kessler [91] Mạng thần kinh hỗn hợp giao cảm và phó giao cảm gồm thần kinh chậu và thần kinh cùng, chi phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, thể hang. Các dây thần kinh gồm những nhánh nhỏ, kèm mạch máu, đi sát 2 bên 5 túi tinh, tuyến tiền liệt và tận cùng tại hoành niệu - dục, cơ thắt, thể hang. Bó mạch - thần kinh đi sát bờ ngoài và nửa dưới tuyến tiền liệt - túi tinh. Thần kinh thẹn - vận động chủ động: nhánh nội chậu và ngoại chậu (từ nhân Onuf S2-S4) chi phối cơ thắt ngoài (cơ vân). Sợi thần kinh không phải từ thần kinh thẹn (S2-3) đến cơ thắt vân. Thần kinh chậu - vận động tự động: đóng cổ bàng quang khi xuất tinh. Sợi cảm giác (cảm giác vô ý thức và có ý thức) xuất phát từ niệu đạo màng: khi nước tiểu kích thích gây phản xạ đóng mở cổ bàng quang. Ức chế giao cảm gây giãn mạch, hạ huyết áp. Kích thích phó giao cảm gây ra mạch chậm, giảm huyết áp [45], [91]. 1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh Hai nguyên nhân chính dẫn đến hình thành bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là vai trò của androgen và tuổi cao. - Vai trò của androgen, thực chất là dihydrotestosteron (DHT) được chuyển hóa từ testosteron qua trung gian của 5-alpha reductase. - Tuổi cao, bắt đầu từ 45 tuổi có sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen. Estrogen tăng lên do chuyển hóa ngoại vi của testosteron, gây kích thích tăng sản mô đệm và biểu mô TTL. Hiện tượng này có thể tăng lên do quá trình viêm hoặc do các yếu tố miễn dịch. Kết quả là số tế bào mầm tăng trưởng nhanh hơn sự thoái hủy (apoptosis) [17], [89], [116]. 1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.1.4.1. Tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng Tiền sử bệnh nhân có thể liên quan đến bệnh tiết niệu như đái tháo đường, bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo, các phẫu thuật đã thực hiện như trĩ, thoát vị bẹn, sỏi bàng quang [17]. Triệu chứng do chèn ép: đái khó, tia nước tiểu yếu và nhỏ; rặn lâu mới đái được, đái ngắt quãng làm nhiều đợt, đái rớt nước tiểu và đái không hết. Triệu chứng do kích thích: đái nhiều lần ban ngày và ban đêm, buồn đi tiểu nhưng không nhịn được gây cản trở sinh hoạt và giảm chất lượng cuộc sống. 6 Các triệu chứng này tăng khi TTL càng to, khi nhiễm khuẩn hoặc có rối loạn thần kinh. Giai đoạn biến chứng có thể bí đái hoàn toàn, đái rỉ, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn) hoặc túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, suy thận [17]. Tuyến tiền liệt phì đại Tuyến tiền liệt bình thường tthường Thùy giữa Xoang tuyến tiền liệt Thùy ngoài Tĩnh mạch tuyến tiền liệt “Bao phẫu thuật” Tuyến tiền liệt bị chèn ép Niệu đạo tiền liệt tuyến Hình 1.4. Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein [64] 1.1.4.2. Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt Barry MJ [36] đề xuất thang điểm quốc tế về triệu chứng của TTL (IPSS). Thang điểm tính từ 0 đến 35 điểm dựa trên các triệu chứng: đái không hết, đái nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia nước tiểu yếu, đái phải rặn, số lần đái ban đêm. Thang điểm về chất lượng sống tính từ 0 đến 6 điểm tùy theo tình trạng từ rất tốt đến tồi tệ [36]. Ưu điểm của chỉ số IPSS là lượng hóa được triệu chứng chủ quan của bệnh nhân giúp chẩn đoán và điều trị. Tuy vậy chỉ số IPSS có nhược điểm là khó đánh giá và phụ thuộc nhiều vào sự hiểu biết của bệnh nhân [21], [120]. 1.1.4.3. Khám lâm sàng + Thăm trực tràng: tăng sản tuyến tiền liệt được phát hiện như một khối u tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt [17]. 7 + Khám toàn thân về các bệnh tim mạch, phổi, thần kinh, tiêu hóa, vận động. Khám bộ phận sinh dục ngoài, vùng hạ vị, vùng thắt lưng hai bên [17]. 1.1.4.4. Các khám nghiệm cận lâm sàng + Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatine máu, đường máu, điện giải máu, xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu, kháng sinh đồ nước tiểu. + Xét nghiệm tPSA (total prostate specific antigen) + Siêu âm: đo chính xác khối lượng u, điểm giảm âm của ung thư TTL. + Chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu đạo ngược dòng. + Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật. + Thăm khám niệu động học: đánh giá lưu lượng dòng nước tiểu [17]. 1.1.5. Chẩn đoán phân biệt - Ung thư tuyến tiền liệt: khám thấy nhân rắn, mất rãnh giữa và ranh giới, cần định lượng tPSA, kiểm tra siêu âm (siêu âm có vùng giảm âm, ranh giới bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn), sinh thiết vùng nghi vấn ở tuyến tiền liệt. - Viêm tuyến tiền liệt mạn tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn, thăm trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, có vùng rắn. - Tuyến tiền liệt bình thường trong các trường hợp hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, bàng quang thần kinh, ung thư bàng quang [17]. 1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.1.6.1. Biện pháp chờ đợi (watchful waiting): Những bệnh nhân TSLTTTL giai đoạn đầu không bị các triệu chứng gây khó chịu. Họ được giải thích rõ quá trình tiến triển của bệnh và được theo dõi, chờ đợi. Hướng dẫn điều trị của Hội tiết niệu Châu Âu cho thấy có 36% bệnh nhân ở nhóm chờ đợi phải chuyển phẫu thuật sau 5 năm [120]. 1.1.6.2. Điều trị nội khoa Điều trị bằng thuốc được áp dụng ở giai đoạn đầu chưa có biến chứng, chủ yếu là điều trị triệu chứng. Theo hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu người ta có thể sử dụng một số loại thuốc sau [120]: 8 + Thuốc đối kháng alpha 1-adrenergic (α1-blokers) tác dụng giãn cơ trơn ở cổ bàng quang và ở TTL: doxazosin, alfuzosin, prazosin, terazosin… + Thuốc tác động vào chuyển hóa androgen ngăn cản sự tăng sản TTL Loại chủ vận LHRH để giảm tiết LH; loại kháng androgen: cạnh tranh ức chế testosterone, DHT như cyproteron acetate, flutamid…loại ức chế 5αreductase làm cho testosterone không chuyển thành DHT được: dutasteride, finasteride, tadalafil, sildenafil… + Thuốc giảm co bóp hỗn loạn cơ thành bàng quang: probantin, dotropan + Các thuốc thảo mộc bào chế từ các loại cây: vỏ cây pygeum africanum, rễ cây echinicea purpurea… [17], [120]. 1.1.6.3. Điều trị ngoại khoa 1.1.6.3.1. Phẫu thuật mở bóc u đường trên qua bàng quang - Phương pháp Hryntschak: phẫu thuật mở qua thành bàng quang bóc u TTL, khâu cầm máu kỹ. Thành bàng quang hoặc bao tuyến tiền liệt được khâu kín và nước tiểu được dẫn lưu qua ống thông niệu đạo [17]. - Phẫu thuật Millin: phẫu thuật sau xương mu, mở bao tuyến tiền liệt trực tiếp bóc u và cầm máu, đường tiết niệu được phục hồi lưu thông sớm [17]. 1.1.6.3.2. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo Nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) là phương pháp được sử dụng rộng rãi hiện nay. Tổ chức TTL được cắt thành mảnh nhỏ và được hút ra ngoài theo đường niệu đạo, các mạch máu được đốt điện cầm máu. Quá trình nội soi cắt TTL phải cần dịch rửa liên tục giúp đẩy máu và các chất cặn ra ngoài [17]. 1.1.6.4. Các phương pháp điều trị khác - Xẻ nội soi với một đường rạch từ cổ bàng quang đến ụ núi, trong trường hợp u nhỏ, ở bệnh nhân trẻ (không ảnh hưởng đến phóng tinh). - Sử dụng tia laser Nd: YAG đối với bệnh nhân già yếu. - Nong niệu đạo TTL bằng bóng nhỏ, hay đặt dụng cụ nong niệu đạo TTL. - Dùng máy tỏa nhiệt 41-420C đặt trong trực tràng hay trong niệu đạo TTL, hoặc sóng siêu âm cao tần, hoặc nút mạch nuôi dưỡng TTL [17], [155], [157]. 9 1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) Hiện nay chỉ định nội soi cắt đốt TSLTTTL chặt chẽ hơn [18], [45]. 1.2.1.1. Chỉ định tuyệt đối: - Bí đái dai dẳng, khó chữa. - Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn nhiều lần do TSLTTTL. - Đái máu đại thể tái diễn nhiều lần. - Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang (BQ). - Sỏi bàng quang, túi thừa BQ rộng, BQ yếu và bị phá hủy thường xuyên… 1.2.1.2. Chỉ định tương đối - Các bệnh nhân tắc nghẽn BQ đã điều trị thay thế, điều trị nội khoa thất bại - Các bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện do tắc nghẽn đường tiểu dưới từ trung bình đến nặng (IPSS)>8 không đáp ứng với alpha-adrenergic blockers và/hoặc 5-alpha reductase. - Chỉ định cắt nội soi thường dựa trên trọng lượng tuyến tiền liệt và kinh nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên nội soi với những khối u lớn hơn 50 gram hoặc 100 gram mà cuộc mổ vẫn an toàn trong khoảng thời gian 90 phút . 1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo - Nhiễm trùng đường niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thận cấp, suy thận mạn ngược dòng. - Hẹp niệu đạo trước, hẹp niệu đạo sau. - Túi thừa lớn bàng quang, sỏi lớn bàng quang. - Cao huyết áp chưa điều trị, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim chưa ổn định, rối loạn đông máu chưa kiểm soát, bệnh kết hợp có nguy cơ cao. - Không dạng chân được do cứng khớp háng [18], [45]. 1.2.3. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) 1.2.3.1. Hệ thống máy cắt Máy cắt nội soi (resectorscope) (Hình 1.5; Hình 1.6) được nối với nguồn điện cao tần đơn cực (monopolar) hoặc lưỡng cực (bipolar) và tích hợp với hệ thống tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục (Hình 1.7).