Tài liệu Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998 2005.

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y hμ néi NguyÔn ®øc tiÕn Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ phÉu thuËt néi soi c¸c u tuyÕn th−îng thËn lμnh tÝnh t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc giai ®o¹n 1998 – 2005 luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Hμ Néi – 2007 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y hμ néi NguyÔn ®øc tiÕn Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ phÉu thuËt néi soi c¸c u tuyÕn th−îng thËn lμnh tÝnh t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc giai ®o¹n 1998 – 2005 Chuyªn ngµnh M· sè : phÉu thuËt ®¹i c−¬ng : 3.01.21 luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: pgS.TS. hμ v¨n quyÕt Hμ néi - 2007 Lêi cam ®oan T«i xin cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ cña riªng t«i. C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ trong luËn ¸n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt k× c«ng tr×nh nµo kh¸c. T¸c gi¶ NguyÔn §øc TiÕn C¸c ch÷ viÕt t¾t ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormone CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone CLVT : C¾t líp vi tÝnh CHT : Céng h−ëng tõ C§HA : ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh §MCB : §éng m¹ch chñ bông §M : §éng m¹ch §MTT : §éng m¹ch th−îng thËn FSH : Follicle-Stimulating-Hormone LH : Luteinizing-Hormone SA : Siªu ©m TM : TÜnh m¹ch TTT : TuyÕn th−îng thËn TMTTC : TÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh TMTTP : TÜnh m¹ch th−îng thËn phô TMHD : TÜnh m¹ch hoµnh d−íi TMCD : TÜnh m¹ch chñ d−íi TMGPG : TÜnh m¹ch gan ph¶i gi÷a môc lôc Trang §Æt vÊn ®Ò ...................................................................................................... 1 Ch−¬ng 1. Tæng quan tμi liÖu ......................................................... 3 3 3 4 12 13 14 16 16 1.1. Ph«i thai vµ gi¶i phÉu häc tuyÕn th−îng thËn ......................................... 1.1.1 Ph«i thai häc.................................................................................. 1.1.2. Gi¶i phÉu ..................................................................................... 1.2. Sinh lý tuyÕn th−îng thËn ........................................................................ 1.2.1. Vá th−îng thËn ........................................................................... 1.2.2. Tñy th−îng thËn .......................................................................... 1.3. BÖnh lý do c¸c u tuyÕn th−îng thËn g©y ra ............................................. 1.3.1. Héi chøng t¨ng tiÕt cortisol (héi chøng Cushing) ........................ 1.3.2. Héi chøng t¨ng tiÕt aldosteron nguyªn ph¸t (Héi chøng Conn)......................................................................... 1.3.3. Héi chøng t¨ng tiÕt androgÌne (Apert – Gallais) ......................... 1.3.4. Pheochromocytome ..................................................................... 1.3.5. U tuyÕn th−îng thËn ph¸t hiÖn ngÉu nhiªn ................................. 1.3.6. Nang tuyÕn th−îng thËn .............................................................. 1.4. C¸c ph−¬ng ph¸p th¨m dß chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ...................................... 1.4.1. Chôp X quang th−êng quy .......................................................... 1.4.2. Chôp X quang cã b¬m h¬i sau phóc m¹c ................................... 1.4.3. Chôp ®éng m¹ch th−îng thËn ..................................................... 1.4.4. Chôp tÜnh m¹ch th−îng thËn ....................................................... 1.4.5. ChÈn ®o¸n siªu ©m ...................................................................... 1.4.6. Chôp c¾t líp vi tÝnh ..................................................................... 1.4.7. Chôp céng h−ëng tõ .................................................................... 1.4.8. Ghi x¹ h×nh tuyÕn th−îng thËn .................................................... 1.5. C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt u tuyÕn th−îng thËn .................................. 1.5.1. Ph−¬ng ph¸p mæ kinh ®iÓn ......................................................... 1.5.2. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt u tuyÕn th−îng thËn qua mæ néi soi .... 1.5.3. PhÉu thuËt c¾t bá u tuyÕn th−îng thËn néi soi hç trî b»ng tay ... 1.5.4. PhÉu thuËt c¾t bá u tuyÕn th−îng thËn bëi robot 1.6. Nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ bÖnh lý vµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt u tuyÕn th−îng thËn ............................................................. 1.6.1. ThÕ giíi ....................................................................................... 1.6.2. ViÖt Nam ..................................................................................... 19 21 22 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 29 29 31 32 32 33 33 36 Ch−¬ng 2. §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu............... 37 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu............................................................................... 2.1.1. Tiªu chuÈn lùa chän .................................................................... 2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ ....................................................................... 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu ......................................................................... 2.3. ThiÕt kÕ nghiªn cøu ................................................................................. 2.3.1. Cì mÉu nghiªn cøu....................................................................... 2.3.2. Ph−¬ng tiÖn vµ trang thiÕt bÞ ....................................................... 2.3.3. C¸c b−íc tiÕn hµnh nghiªn cøu ................................................... 2.3.4. Ph−¬ng ph¸p xö lý sè liÖu ........................................................... 37 37 37 38 38 38 38 41 53 Ch−¬ng 3. KÕt qu¶ nghiªn cøu......................................................... 54 3.1. Sè liÖu tæng qu¸t ..................................................................................... 3.1.1. Sè l−îng bÖnh nh©n ..................................................................... 3.1.2. Ph©n bè tuæi vµ giíi ..................................................................... 3.1.3. KÝch th−íc u ................................................................................ 3.1.4. VÞ trÝ vµ ph©n lo¹i c¸c u tuyÕn th−îng thËn ................................ 3.2. §Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh ....... 3.2.1. Héi chøng Cushing ...................................................................... 3.2.2. Héi chøng t¨ng tiÕt aldosteron nguyªn ph¸t................................. 3.2.3. Héi chøng t¨ng tiÕt androgÌne (Apert – Gallais) ......................... 3.2.4. Pheochromocytome ..................................................................... 3.2.5. U th−îng thËn kh«ng chÕ tiÕt ...................................................... 3.2.6. Nang tuyÕn th−îng thËn .............................................................. 3.3. §Æc ®iÓm cña siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh ............................................................................... 3.3.1. Siªu ©m ........................................................................................ 3.3.2. Chôp c¾t líp vi tÝnh ...................................................................... 3.4. KÕt qu¶ phÉu thuËt ................................................................................... 3.4.1. Nguy c¬ phÉu thuËt ..................................................................... 3.4.2. DiÔn biÕn trong mæ ...................................................................... 3.4.3. DiÔn biÕn sau phÉu thuËt ............................................................. 3.4.4. Thêi gian n»m ®iÒu trÞ ................................................................. 3.4.5. Tö vong ........................................................................................ 3.4.6. Liªn quan kÕt qu¶ phÉu thuËt víi vÞ trÝ vµ kÝch th−íc u 3.4.7. KÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh ................................................................ 54 54 54 55 56 57 57 60 62 62 64 64 65 65 68 71 71 71 74 75 75 76 77 3.5. KÕt qu¶ kh¸m kiÓm tra sau mæ 3.5.1. Tû lÖ bÖnh nh©n gäi kiÓm tra ....................................................... 3.5.2. L©m sµng ..................................................................................... 3.5.3. Sinh ho¸ m¸u ............................................................................... 3.5.4. KÕt qu¶ siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh ...................................... 79 79 79 83 84 Ch−¬ng 4. Bμn luËn................................................................................. 85 4.1. §Æc ®iÓm dÞch tÕ häc c¸c u tuyÕn th−îng thËn ...................................... 4.1.1. §Æc ®iÓm chung ........................................................................... 4.1.2. Tuæi vµ giíi .................................................................................... 4.2. §Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng c¸c u tuyÕn th−îng thËn .............. 4.2.1. Héi chøng Cushing ..................................................................... 4.2.2. Héi chøng t¨ng tiÕt aldosteron ................................................... 4.2.3. Héi chøng Apert – Gallais ........................................................... 4.2.4. Pheochromocytome ..................................................................... 4.2.5. U kh«ng chÕ tiÕt vµ nang tuyÕn th−îng thËn ............................. 4.3. §Æc ®iÓm cña siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh trong chÈn ®o¸n u tuyÕn th−îng thËn .................................................................................. 4.3.1. §Æc ®iÓm cña siªu ©m.................................................................. 4.3.2. §Æc ®iÓm cña chôp c¾t líp vi tÝnh ............................................... 4.4. Bµn luËn vÒ øng dông cña phÉu thuËt néi soi ®−êng qua phóc m¹c trong ®iÒu trÞ c¸c u tuyÕn th−îng thËn ........................... 4.4.1. PhÉu thuËt néi soi trong ®iÒu trÞ c¸c u tuyÕn th−îng thËn ......... 4.4.2. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh ......................................................... 4.4.3. Nh÷ng ®iÒu kiÖn ®¶m b¶o sù thµnh c«ng phÉu thuËt néi soi u tuyÕn th−îng thËn ..................................... 4.4.4. Kü thuËt mæ néi soi trong phóc m¹c c¾t u tuyÕn th−îng thËn ... 4.4.5. KÕt qu¶ phÉu thuËt ...................................................................... 4.4.6. Kh¸m kiÓm tra sau mæ ................................................................ KÕt luËn .......................................................................................................... 85 85 86 86 87 90 92 92 95 C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu liªn quan ®Õn luËn ¸n Tµi liÖu tham kh¶o Danh s¸ch bÖnh nh©n 96 96 99 103 103 107 109 113 116 126 129 Danh môc c¸c b¶ng trong luËn ¸n Trang B¶ng 2.1 Tæng hîp triÖu chøng héi chøng Cushing ................................. 42 B¶ng 2.2 Tæng hîp triÖu chøng héi chøng Pheochromocytome .............. 43 B¶ng 3.1 Ph©n bè tuæi vµ giíi .................................................................. 54 B¶ng 3.2 KÝch th−íc c¸c u tuyÕn th−îng thËn ........................................ 55 B¶ng 3.3 Mèi liªn quan vÞ trÝ, ph©n lo¹i c¸c u tuyÕn th−îng thËn .......... 56 B¶ng 3.4 BiÓu hiÖn l©m sµng ë 15 bÖnh nh©n héi chøng Cushing ........... 57 B¶ng 3.5 Nång ®é cortisol trong huyÕt thanh (8h vµ 20h)........................ 59 B¶ng 3.6 CËn l©m sµng kh¸c ë 15 bÖnh nh©n héi chøng Cushing ........... 59 B¶ng 3.7 C¸c triÖu chøng l©m sµng ë 17 bÖnh nh©n héi chøng Conn ..... 60 B¶ng 3.8 XÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i ®å ............................................................ 61 B¶ng 3.9 C¸c dÊu hiÖu cËn l©m sµng héi chøng Conn ............................. 61 B¶ng 3.10 BiÓu hiÖn l©m sµng ë 40 bÖnh nh©n pheochromocytome ........ 62 B¶ng 3.11 §Æc ®iÓm cËn l©m sµng ë 40 bÖnh nh©n pheochromocytome ... 63 B¶ng 3.12 KÕt qu¶ catecholamine m¸u ë 34 bÖnh nh©n pheochromocytome.................................................................... 63 B¶ng 3.13 Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn u tuyÕn th−îng thËn cña siªu ©m ............. 65 B¶ng 3.14 §Æc ®iÓm kÝch th−íc c¸c u tuyÕn th−îng thËn qua siªu ©m ..... 66 B¶ng 3.15 §Æc ®iÓm ©m häc liªn quan c¸c u tuyÕn th−îng thËn .............. 67 B¶ng 3.16 C¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña u tuyÕn th−îng thËn ....................... 67 B¶ng 3.17 Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn u tuyÕn th−îng thËn cña CLVT ............... 68 B¶ng 3.18 §Æc ®iÓm kÝch th−íc c¸c u tuyÕn th−îng thËn qua CLVT ....... 69 B¶ng 3.19 §Æc ®iÓm cÊu tróc c¸c u tuyÕn th−îng thËn ............................ 70 B¶ng 3.20 §Æc ®iÓm ho¹i tö, ch¶y m¸u, v«i ho¸, ®Ì ®Èy vµ x©m lÊn.......... 70 B¶ng 3.21 KÕt qu¶ ph©n lo¹i theo A.S.A..................................................... 71 B¶ng 3.22 KÕt qu¶ c¸c phÉu thuËt u TTT qua néi soi ................................ 71 B¶ng 3.23 Thêi gian mæ liªn quan ®Õn c¸c u tuyÕn th−îng thËn 72 B¶ng 3.24 Tai biÕn trong mæ ...................................................................... 73 B¶ng 3.25 Rèi lo¹n huyÕt ®éng trong vµ sau mæ ........................................ 73 B¶ng 3.26 ChuyÓn mæ më .......................................................................... 74 B¶ng 3.27 BiÕn chøng sau mæ .................................................................... 74 B¶ng 3.28 YÕu tè liªn quan kÕt qu¶ phÉu thuËt víi kÝch th−íc vµ vÞ trÝ u 76 B¶ng 3.29 §èi chiÕu chÈn ®o¸n tr−íc mæ vµ gi¶i phÉu bÖnh...................... 77 B¶ng 3.30 Tû lÖ bÖnh nh©n c¸c u tuyÕn th−îng thËn kiÓm tra sau mæ ...... 79 B¶ng 3.31 KÕt qu¶ l©m sµng sau mæ héi chøng Cushing............................ 79 B¶ng 3.32 KÕt qu¶ l©m sµng sau mæ héi chøng Conn................................. 81 B¶ng 3.33 KÕt qu¶ l©m sµng sau mæ pheochromocytome ......................... 82 B¶ng 3.34 XÐt nghiÖm Cortisol m¸u kiÓm tra sau mæ ................................ 83 B¶ng 3.35 KÕt qu¶ catÐcholamin vµ kali m¸u sau mæ ................................ 83 B¶ng 3.36 KÕt qu¶ SA vµ chôp CLVT kiÓm tra sau mæ ............................. 84 B¶ng 4.1 L©m sµng héi chøng Cushing so víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c............... 89 B¶ng 4.2 KÕt qu¶ l©m sµng héi chøng c−êng aldosteron nguyªn ph¸t cña nhãm nghiªn cøu so víi I.Gockel ....................................... 91 B¶ng 4.3 L©m sµng cña nhãm nghiªn cøu so víi Hume D.M. ................ 94 B¶ng 4.4 So s¸nh mæ më vµ mæ néi soi u TTT cña Imai T. ..................... 104 B¶ng 4.5 So s¸nh mæ më vµ mæ néi soi u TTT cña Hallffeldt ................. 104 B¶ng 4.6 So s¸nh mæ më vµ mæ néi soi cña c¸c t¸c gi¶ trong n−íc ......... 105 B¶ng 4.7 Nghiªn cøu cña Gockel. I so s¸nh hai ®−êng mæ ..................... 106 B¶ng 4.8 ChØ ®Þnh phÉu thuËt néi soi u tuyÕn th−îng thËn ...................... 107 B¶ng 4.9 So s¸nh thêi gian mæ víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c ................................ 117 B¶ng 4.10 So s¸nh thêi gian mæ néi soi u tuyÕn th−îng thËn cã kÝch B¶ng 4.11 th−íc ≤ 50mm vµ >50mm-100mm............................................ 118 Sè l−îng m¸u mÊt trong mæ cña c¸c t¸c gi¶ ............................. 119 Danh môc c¸c biÓu ®å trong luËn ¸n Trang BiÓu ®å 3.1 BiÓu ®å 3.2 BiÓu ®å 3.3 BiÓu ®å 3.4 Ph©n bè vÒ giíi ........................................................... L−îng m¸u mÊt trong mæ .................................................... Sè ngµy n»m ®iÒu trÞ ............................................................ Gi¶i phÉu bÖnh u tuyÕn th−îng thËn .......................... 55 72 75 77 Danh môc c¸c h×nh trong luËn ¸n Trang H×nh 1.1 H×nh 1.2 H×nh 1.3 H×nh 1.4 H×nh 1.5 H×nh 1.6 H×nh 1.7 H×nh 1.8 H×nh 1.9 H×nh 1.10 H×nh 2.1 H×nh 2.2 H×nh 2.3 H×nh 2.4 H×nh 2.5 H×nh 2.6 H×nh 2.7 H×nh 2.8 H×nh 2.9 H×nh 2.10 H×nh 2.11 H×nh 2.12 H×nh 2.13 H×nh 2.14 H×nh 3.1 H×nh 3.2 Liªn quan gi¶i phÉu tuyÕn th−îng thËn............................. §éng m¹ch th−îng thËn bªn ph¶i .............................................. §éng m¹ch th−îng thËn bªn tr¸i ............................................... TÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh ph¶i ............................................ TÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh tr¸i .............................................. §−êng ngang ............................................................................. §−êng gi÷a ................................................................................ §−êng d−íi s−ên hai bªn .................................................................... §−êng ngùc – bông ................................................................... Hand port ................................................................................... Dµn m¸y mæ néi soi .................................................................. Dông cô mæ néi soi ................................................................... T− thÕ bÖnh nh©n ....................................................................... VÞ trÝ ®Æt trocart bªn ph¶i .......................................................... KÑp TMTTC bªn ph¶i ............................................................... KÑp §MTT – trªn vµ gi÷a bªn ph¶i ........................................... KÑp §MTT – d−íi bªn ph¶i ...................................................... LÊy bá u ..................................................................................... VÞ trÝ ®Æt trocat bªn tr¸i ............................................................. Më phóc m¹c sau bªn tr¸i ......................................................... KÑp TMTTC bªn tr¸i ................................................................. KÑp §MTT gi÷a ........................................................................ KÑp §MTT trªn ......................................................................... KÑp §MTT d−íi ........................................................................ Héi chøng Cushing ................................................................... Héi chøng Cushing ................................................................... 5 8 8 10 10 29 29 29 30 32 39 40 46 46 47 48 48 49 49 50 50 51 51 51 58 58 H×nh 3.3 H×nh 3.4 H×nh 3.5 H×nh 3.6 H×nh 3.7 H×nh 3.8 H×nh 3.9 H×nh 3.10 H×nh 3.11 H×nh 3.12 H×nh 3.13 H×nh 3.14 H×nh 3.15 H×nh 3.16 H×nh 3.17 H×nh 3.18 H×nh 3.19 H×nh 3.20 H×nh 3.21 H×nh 3.22 H×nh 3.23 H×nh 3.24 H×nh 3.25 H×nh 3.26 H×nh 3.27 Héi chøng Cushing ................................................................... Héi chøng Cushing ................................................................... U vá kh«ng chÕ tiÕt ................................................................... Pheochromocytome ®Ì ®Èy t¹ng ............................................... U tñy kh«ng chÕ tiÕt .................................................................. U tñy cã kÝch th−íc lín ............................................................. U vá chÕ tiÕt kÝch th−íc nhá....................................................... Pheochromocytome ................................................................... U vá cã kÝch th−íc nhá .............................................................. U kh«ng chÕ tiÕt cã ®Ì ®Èy ........................................................ Nang tuyÕn th−îng thËn ........................................................... U vá kh«ng chÕ tiÕt cã nang trong u ......................................... Pheochromocytome kÝch th−íc nhá .......................................... §¹i thÓ u vá (Héi chøng Conn) ............................................... Vi thÓ u vá (Héi chøng Conn) ............................................... §¹i thÓ u vá (Héi chøng Cushing) ............................................... §¹i thÓ pheochromocytome .................................................... §¹i thÓ nang tuyÕn th−îng thËn ............................................... Vi thÓ u vá (Héi chøng Cushing) ................................................. Vi thÓ pheochromocytome ...................................................... Vi thÓ nang ................................................................................. Cushing (tr−íc mæ) .................................................................. Cushing (sau mæ) ....................................................................... Cushing (tr−íc mæ) .................................................................. Cushing (sau mæ) ....................................................................... 58 58 65 65 65 66 66 68 68 68 68 69 69 78 78 78 78 78 78 78 78 80 80 80 80 Danh môc c¸c s¬ ®å trong luËn ¸n S¬ ®å 1.1 S¬ ®å tæng hîp c¸c hormon tñy th−îng thËn ............................. 14 1 ®Æt vÊn ®Ò TuyÕn th−îng thËn (TTT) lµ tuyÕn néi tiÕt, n»m s©u sau phóc m¹c, nã cã vai trß quan träng ®èi víi ho¹t ®éng sèng cña c¬ thÓ. Hormon cña tuyÕn th−îng thËn tham gia c¸c qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ phøc t¹p, ®Æc biÖt c¸c catÐcholamine cña tuû th−îng thËn cã t¸c dông ®iÒu hoµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch. Sù t¨ng tiÕt c¸c néi tiÕt tè do u tuyÕn th−îng thËn ®· g©y nªn nhiÒu héi chøng bÖnh lÝ khã cã thÓ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó b»ng néi khoa. N¨m 1886, Frankel. F ®· m« t¶ dÊu hiÖu l©m sµng cña mét tr−êng hîp u tñy th−îng thËn. N¨m 1912, Cushing. H th«ng b¸o héi chøng l©m sµng bÖnh Cushing. N¨m 1954, Conn. J. W m« t¶ héi chøng c−êng aldosteron. Apert (1910) vµ Gallais (1912) ®· ph¸t hiÖn dÊu hiÖu nam tÝnh ë bÖnh nh©n n÷, khi mæ tö thi cã u vá TTT. Tr−íc ®©y, viÖc chÈn ®o¸n bÖnh chñ yÕu dùa vµo c¸c dÊu hiÖu l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm sinh häc, ®iÒu ®ã chØ cho ta cã ®−îc c¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp ®Ó chÈn ®o¸n mµ ch−a cã c¸c biÖn ph¸p cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ vµ b¶n chÊt cña khèi u TTT. Tõ kho¶ng nh÷ng n¨m 70 cña thÕ kØ 20, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh (C§HA) ®· cã nhiÒu tiÕn bé, cho phÐp cã ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh u TTT víi ®é nh¹y vµ ®é chÝnh x¸c kh¸ cao (90-95%) [9], [18], [133], [134]. N¨m 1926, Roux. S vµ Mayo. C thùc hiÖn thµnh c«ng phÉu thuËt c¾t bá u tuyÕn th−îng thËn. Tuy nhiªn, do vÞ trÝ vµ chøc n¨ng sinh lý phøc t¹p, phÉu thuËt kinh ®iÓn vÉn cßn lµ mét th¸ch thøc: ®−êng tiÕp cËn u TTT khã, rèi lo¹n huyÕt ®éng cao trong mæ, hËu phÉu phøc t¹p, thêi gian n»m viÖn kÐo dµi (12-16 ngµy), nhÊt lµ tû lÖ tö vong rÊt cao (10-20%) [12], [96], v× thÕ cho ®Õn nay, phÉu thuËt u tuyÕn th−îng thËn vÉn lu«n lµ phÉu thuËt nÆng nÒ. N¨m 1992 Gagner [73] thùc hiÖn thµnh c«ng phÉu thuËt c¾t bá u TTT qua néi soi, nã ®· kh¾c phôc ®−îc nh÷ng nh−îc ®iÓm cña phÉu thuËt kinh ®iÓn, më ra trang míi trong lÞch sö ®iÒu trÞ ngo¹i khoa u tuyÕn th−îng thËn. 2 Trªn thÕ giíi, bÖnh lý u tuyÕn th−îng thËn ®· ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu. T¹i ViÖt Nam ®· cã nh÷ng b¸o c¸o ban ®Çu vÒ chÈn ®o¸n [9], [11], [13], [15], phÉu thuËt mæ më [5], [12], [16], [20], [23], [24], [27] vµ mét sè b¸o c¸o kinh nghiÖm phÉu thuËt néi soi u TTT [6], [7], [8], [28], [156] ®−îc th«ng b¸o cã tÝnh chÊt lÎ tÎ. T¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc, ®· cã mét sè nghiªn cøu vÒ bÖnh lý vµ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa u TTT ®−îc thùc hiÖn: N¨m 1977 NguyÔn Böu TriÒu, Lª Ngäc Tõ [27] c«ng bè ®iÒu trÞ phÉu thuËt thµnh c«ng cho 19 tr−êng hîp u TTT. N¨m 2000 TrÇn B×nh Giang th«ng b¸o 30 tr−êng hîp c¾t bá u tuyÕn th−îng thËn qua néi soi t¹i Héi nghÞ ngo¹i khoa toµn quèc. Víi sù ph¸t triÓn cña ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh vµ phÉu thuËt néi soi trong bÖnh lý u TTT, viÖc ®¸nh gi¸ mét c¸ch cã hÖ thèng vai trß cña c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n, ®Æc biÖt lµ siªu ©m, c¾t líp vi tÝnh vµ vai trß cña phÉu thuËt néi soi víi lo¹i bÖnh nµy lµ rÊt cÇn thiÕt. V× vËy ®Ò tµi “Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt néi soi c¸c u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc giai ®o¹n 1998-2005” ®−îc thùc hiÖn víi hai môc tiªu sau: 1. Nghiªn cøu chÈn ®o¸n mét sè bÖnh u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh th−êng gÆp (pheochromocytome, héi chøng Cushing, héi chøng Conn, héi chøng Apert- Gallais vµ u lµnh kh«ng chÕ tiÕt). 2. øng dông kü thuËt mæ néi soi ®−êng qua phóc m¹c vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh trªn. 3 Ch−¬ng 1 tæng quan TuyÕn th−îng thËn ®−îc Eustachius. B m« t¶ n¨m 1563 gåm hai tuyÕn h×nh ch÷ V ng−îc, n»m s¸t cùc trªn thËn. N¨m 1805 Georges. C ®· ph©n biÖt ®−îc hai cÊu tróc m« t¹o nªn TTT. Tõ ®ã c¸c thuËt ng÷ vá vµ tuû th−îng thËn ®−îc Emile. H sö dông vµo n¨m 1845 [55]. 1.1. Ph«i thai vμ gi¶i phÉu häc tuyÕn th−îng thËn: 1.1.1. Ph«i thai häc Trong thêi kú ph¸t triÓn ph«i thai vá vµ tuû th−îng thËn cã nguån gèc kh¸c nhau. Tõ tuÇn lÔ thø 4, vá th−îng thËn sinh ra tõ l¸ thai gi÷a råi tËp trung thµnh mét ®¸m tÕ bµo nhá −a acid, cÊu tróc nµy trë thµnh vá th−îng thËn ph«i. TuÇn lÔ thø 10, nh÷ng tÕ bµo −a baz¬ bÐ h¬n tõ biÓu m« l¸ thai gi÷a ®Õn bao bäc nh÷ng tÕ bµo vá nguyªn ph¸t t¹o nªn líp cÇu. Ngay tuÇn thø 7, tÕ bµo l¸ gi÷a nguyªn ph¸t bÞ x©m lÊn bëi nh÷ng tÕ bµo mµo thÇn kinh ngo¹i b× t¸ch ra tõ ®o¹n ngùc, cÊu tróc trung t©m nµy h×nh thµnh tuû th−îng thËn [90]. Tr−íc khi hai bê cña m¸ng thÇn kinh chËp l¹i thµnh èng thÇn kinh, tõ hai bê m¸ng däc theo ®−êng l−ng xuÊt hiÖn nh÷ng ®¸m m« thÇn kinh ®−îc gäi lµ mµo h¹ch [10]. HÖ tÕ bµo −a chrome khëi sinh tõ nhãm m« cã nguån gèc mµo h¹ch. Mµo h¹ch cã nguån gèc tõ nh÷ng tÕ bµo cña h¹ch giao c¶m thuéc hÖ thÇn kinh thùc vËt vµ cña phã h¹ch, trong sè ®ã cã c¬ quan Zuckerkandl [22]. ë giai ®o¹n sím nhÊt, nh÷ng tÕ bµo gèc cña hÖ giao c¶m ®−îc gäi lµ tÕ bµo tiÒn giao c¶m, mét bé phËn cña tÕ bµo tiÒn giao c¶m di c− ra khái hÖ giao c¶m vµ h×nh thµnh mét hÖ mang tÝnh chÊt tuyÕn ®−îc gäi hÖ phã giao c¶m. M« cña hÖ phã giao c¶m hoÆc ph©n t¸n hoÆc tËp trung [98],[193]. HÖ phã giao c¶m khi ph©n t¸n sÏ tho¸i tiªu dÇn chØ cßn 4 vÞ trÝ: 4 (1) CËn h¹ch th−îng thËn hay h¹ch c¹nh ®éng m¹ch chñ. (2) CËn h¹ch bông hay h¹ch Zuckerkandl. (3) CËn h¹ch cïng hay tuyÕn Luschka. (4) CËn h¹ch c¶nh hay cuén c¶nh. Khi ra ®êi, tñy th−îng thËn cã kÝch th−íc nhá, trong khi ®ã nh÷ng ®¸m cËn h¹ch däc ®éng m¹ch chñ cã kÝch th−íc lín vµ cã nhiÒu vai trß h¬n trong sù bµi tiÕt catecholamine. Sau khi sinh, h×nh th¸i nµy ®æi ng−îc l¹i cïng víi sù suy gi¶m cña m« −a chrom ngoµi TTT trõ bèn vÞ trÝ nªu trªn, nªn tuû th−îng thËn lµ tuyÕn néi tiÕt chÝnh chÕ tiÕt catecholamine. 1.1.2. Gi¶i phÉu: 1.1.2.1. CÊu t¹o: TuyÕn th−îng thËn ®−îc cÊu t¹o bëi hai phÇn: 1. Vá th−îng thËn bao quanh tñy th−îng thËn, chiÕm 85% thÓ tÝch tuyÕn, gåm nh÷ng tÕ bµo biÓu m« lín, chøa ®Çy mì gäi lµ nh÷ng tÕ bµo xèp, xÕp thµnh d¶i kh«ng ®Òu nhau xung quanh nh÷ng xoang. Vá th−îng thËn ®−îc chia lµm ba vïng tõ ngoµi vµo trong: Vïng cÇu chiÕm 15% thÓ tÝch vá th−îng thËn, lµ líp máng, n»m ë n«ng nhÊt, t¹o bëi nh÷ng vßng trßn nhá chøa c¸c tÕ bµo xÕp thµnh ®¸m kh«ng ®Òu nhau, cã d¹ng h×nh cÇu bµi tiÕt c¸c hormon chuyÓn hãa muèi vµ n−íc. Hormon chÝnh cña vïng cÇu lµ aldosteron. Vïng bã chiÕm 78% thÓ tÝch vá th−îng thËn, dµy nhÊt chøa nhiÒu lipid, gåm nh÷ng d¶i tÕ bµo s¾p xÕp h×nh tia, bµi tiÕt cortisol vµ androgÌnes. Vïng l−íi chiÕm 7% thÓ tÝch vá th−îng thËn, n»m ë s©u nhÊt, lµ nh÷ng d¶i tÕ bµo xÕp h×nh l−íi, bao bäc quanh tñy th−îng thËn, bµi tiÕt androgÌnes. Ba vïng cña vá th−îng thËn chÞu ¶nh h−ëng cña c¸c yÕu tè hoµn toµn kh¸c nhau. Nh÷ng yÕu tè lµm t¨ng sinh líp cÇu vµ t¨ng bµi tiÕt aldosteron th× hoµn toµn kh«ng cã t¸c dông víi hai líp kia. Ng−îc l¹i nh÷ng yÕu tè lµm t¨ng bµi tiÕt cortisol vµ androgenes th× kh«ng lµm ¶nh h−ëng tíi líp cÇu. Vïng bã vµ l−íi chÞu ¶nh h−ëng cña Adreno-Cortico-Trophine-Hormone (ACTH), nÕu thiÕu ACTH hai vïng nµy sÏ teo l¹i. 5 2. Tuû th−îng thËn n»m trung t©m tuyÕn ë d¹ng keo, cã mµu hång chiÕm 15% thÓ tÝch tuyÕn. Tuû th−îng thËn cÊu t¹o bëi nh÷ng tÕ bµo ®a diÖn lín, ®iÓm nh÷ng h¹t rÊt m¶nh −a chrome, giµu m¹ch m¸u vµ thÇn kinh, chÕ tiÕt catecholamime. 1.1.2.2. H×nh thÓ ngoµi, vÞ trÝ vµ liªn quan H×nh 1.1: Liªn quan gi¶i phÉu tuyÕn th−îng thËn (Atlas gi¶i phÉu häc cña Netle, ng−êi dÞch NguyÔn Quang QuyÒn, nhµ xuÊt b¶n Y häc; 1995, tr 341) 6 TuyÕn th−îng thËn gåm cã hai tuyÕn, n»m s©u trong khoang sau phóc m¹c, hai bªn ph¶i vµ tr¸i s¸t cùc trªn thËn, däc bê bªn cña c¸c ®èt sèng ngùc 12 vµ th¾t l−ng 1. TuyÕn cã h×nh d¹ng gièng nh− mét h×nh th¸p hay h×nh ch÷ V ng−îc. Träng l−îng trung b×nh ë ng−êi tr−ëng thµnh lµ 5g. TuyÕn th−îng thËn nam th−êng nÆng h¬n kho¶ng 30% so víi n÷. ChiÒu dµi cña tuyÕn 4-6 cm, réng 2-3 cm, dµy 0.3-0,8 cm, cã mµu vµng nh¹t, bÒ mÆt kh«ng ®Òu, cã nh÷ng gê vµ ®−êng r·nh; mÆt tr−íc ®−îc v¹ch b»ng mét r·nh s©u h¬n gäi lµ rèn tuyÕn n¬i tho¸t ra cña tÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh (TMTTC). VÞ trÝ cña tuyÕn ®−îc x¸c ®Þnh dùa vµo mèc liªn quan víi tuyÕn nh−: gan, l¸ch, thËn vµ c¸c m¹ch m¸u lín, do vËy cã sù kh¸c nhau vÒ mèi liªn quan gi÷a bªn ph¶i vµ tr¸i [77], [189]. Do vÞ trÝ gi¶i phÉu nh− trªn, ta cã thÓ tiÕp cËn tuyÕn th−îng thËn ë hai ®−êng vµo: ®−êng trong phóc m¹c vµ ®−êng sau phóc m¹c. Mèc chÝnh ®Ó t×m tuyÕn th−îng thËn lµ cùc trªn cña thËn. * Liªn quan phÝa tr−íc + Bªn ph¶i: qua phóc m¹c, phÇn trªn tuyÕn th−îng thËn liªn quan víi mÆt d−íi gan, phÇn d−íi vµ trong cña tuyÕn ®−îc phñ bëi gèi trªn t¸ trµng dÝnh víi phóc m¹c thµnh sau. MÆt nµy liªn kÕt víi gan b»ng c¸c nÕp phóc m¹c gäi lµ d©y ch»ng gan-chñ d−íi vµ d©y ch»ng gan-th−îng thËn. + Bªn tr¸i: qua phóc m¹c, phÇn trªn tuyÕn th−îng thËn liªn quan víi ph×nh vÞ lín (®¸y) d¹ dµy, phÇn d−íi ®−îc tôy vµ c¸c m¹ch l¸ch che phñ; l¸ch ®−îc nèi víi thËn vµ tuyÕn th−îng thËn b»ng d©y ch»ng l¸ch thËn; d©y ch»ng nµy chøa phÇn cuèi ®u«i tôy vµ bã m¹ch l¸ch. * Liªn quan phÝa sau TuyÕn th−îng thËn n»m tùa trªn cét trô hoµnh, chç b¸m vµo s−ên cét sèng cña c¬ hoµnh chñ yÕu lµ d©y ch»ng vßng cung vµ c©n c¬ ngang bông, ®èi diÖn víi gãc tr−íc ngoµi cña th©n ®èt sèng. Liªn quan ë mÆt sau víi rÔ trong thÇn kinh t¹ng, tÜnh m¹ch ®¬n lín ë bªn ph¶i vµ b¸n ®¬n d−íi ë bªn tr¸i 7 khi chóng ®i qua trô c¬ hoµnh. Vïng nµy tæ chøc láng lÎo nghÌo m¹ch m¸u thuËn lîi h¬n khi phÉu tÝch. * Liªn quan phÝa trong Bªn ph¶i liªn quan mËt thiÕt víi phÇn ngoµi mÆt sau tÜnh m¹ch chñ d−íi (TMCD). Bê trong cña tuyÕn cã nhiÒu nh¸nh tÜnh m¹ch phô ®i ra khái tuyÕn ®æ vµo TMCD vµ nhËn mét sè nh¸nh ®éng m¹ch nhá tõ ®éng m¹ch chñ bông (§MCB) råi cïng m¹ng b¹ch huyÕt vµ thÇn kinh t¹o nªn cuèng m¹ch chÝnh. Bªn tr¸i trô c¬ hoµnh ®· ®Èy tuyÕn th−îng thËn ra khái bê tr¸i cña §MCB bëi nh÷ng l¸ liªn kÕt ®Æc xiÕt quanh cuèng m¹ch th−îng thËn gi÷a vµ nh÷ng sîi thÇn kinh ®Õn tõ h¹ch b¸n nguyÖt. Bªn tr¸i liªn quan Ýt phøc t¹p h¬n so víi bªn ph¶i. * Liªn quan phÝa ngoµi TuyÕn th−îng thËn bªn ph¶i n»m trªn bê cong låi cña cùc trªn thËn ph¶i, bªn tr¸i n»m trªn bê trong cña ®Ønh thËn tr¸i, ng¨n c¸ch víi thËn bëi tæ chøc mì quanh thËn vµ tuyÕn th−îng thËn, ch×m trong tæ chøc nµy lµ nh÷ng nh¸nh m¹ch rÊt nhá, Ýt cã nguy c¬ khi phÉu tÝch. Liªn quan phÝa ngoµi xa h¬n lµ thµnh bông bªn. * Liªn quan phÝa trªn VÞ trÝ tuyÕn th−îng thËn thay ®æi tõ ®èt sèng ngùc 10 ®Õn th¾t l−ng 1. TuyÕn th−îng thËn liªn quan víi mµng phæi, víi nh÷ng x−¬ng s−ên cuèi vµ kho¶ng gian s−ên qua trung gian c¬ hoµnh, tuyÕn dÝnh vµo c¬ hoµnh bëi bã m¹ch th−îng thËn trªn. * Liªn quan phÝa d−íi TuyÕn th−îng thËn n»m phÝa trªn cuèng thËn, tiÕp xóc víi ®éng m¹ch vµ mét phÇn tÜnh m¹ch thËn. Bªn ph¶i gãc d−íi trong TTT n»m trong gãc gi÷a tÜnh m¹ch thËn ph¶i vµ TMCD. Bªn tr¸i gãc d−íi trong cña TTT t−¬ng øng víi gãc t¹o bëi tÜnh m¹ch thËn tr¸i vµ §MCB. Cuèng thËn lµ mèc quan träng khi phÉu tÝch vµo cùc d−íi kiÓm so¸t bã m¹ch th−îng thËn d−íi. §Æc 8 biÖt tÜnh m¹ch thËn tr¸i lµ mèc ®Ó t×m tÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh tr¸i. 1.1.2.4. Ph©n bè m¹ch m¸u vµ thÇn kinh: * §éng m¹ch (§M): tuyÕn th−îng thËn ®−îc cÊp m¸u bëi ba nguån: + §éng m¹ch th−îng thËn (§MTT) trªn: t¸ch ra tõ th©n hoÆc §MTT trªn nh¸nh sau cña ®éng m¹ch hoµnh d−íi, ®i chÕch xuèng d−íi, tiÕp cËn phÇn trong cùc trªn tuyÕn bëi 3 hay 4 §M nhá. ë bªn ph¶i, §M nµy n»m §MTT gi÷a s©u, sau TMCD vµ th−êng cã 1 th©n. Trong mét sè tr−êng hîp bÊt th−êng §MTT d−íi §MTT trªn cã thÓ ph¸t sinh tõ §MCB hoÆc ®éng m¹ch thËn d−íi d¹ng mét th©n chung víi §MTT gi÷a. Sè l−îng cña nã cã thÓ thay ®æi H×nh 1.2: §MTT bªn ph¶i (Websurg. com) tõ 1-2 nh¸nh, tr−êng hîp cã 2 nh¸nh lín chiÕm 3%. + §éng m¹ch th−îng thËn trªn §MTT trªn cã thÓ tiÕp cËn tuyÕn ë bê trªnngoµi hoÆc trªn-trong cña tuyÕn. §MTT gi÷a Cùc trªn tuyÕn võa nhËn ®−îc nh÷ng nh¸nh ®Õn tõ ®éng m¹ch hoµnh d−íi §MTT d−íi võa nhËn ®−îc nh÷ng nh¸nh ®Õn tõ th©n chung cña ®éng m¹ch gan vµ l¸ch. + §éng m¹ch th−îng thËn gi÷a: H×nh 1.3: §MTT bªn tr¸i (Websurg. com) t¸ch tõ §MCB, d−íi ®éng m¹ch th©n t¹ng, ®i gÇn nh− ch×m trong vïng 9 Trong mét sè tr−êng hîp bÊt th−êng, §MTT gi÷a cã thÓ ph¸t sinh tõ ®éng m¹ch thËn, ®éng m¹ch hoµnh d−íi, ®éng m¹ch th©n t¹ng vµ ®éng m¹ch vÞ tr¸i. Sè l−îng §MTT gi÷a cã thÓ thay ®æi tõ 1 ®Õn 2 ®éng m¹ch, nã còng cã thÓ v¾ng mÆt (hay gÆp ë bªn ph¶i). Sù v¾ng mÆt cña §MTT gi÷a th−êng ®i kÌm víi 1 §MTT d−íi lín h¬n b×nh th−êng vµ ng−îc l¹i §MTT d−íi th−êng v¾ng mÆt khi cã hai §MTT gi÷a. + §éng m¹ch th−îng thËn d−íi: T¸ch tõ ®éng m¹ch thËn hoÆc c¸c nh¸nh cña nã, hoÆc tõ ®éng m¹ch cùc trªn thËn, tïy tõng bªn, ®i lªn trªn vµ tiÕp cËn tuyÕn ë cùc d−íi, cho nh¸nh ®i lªn tiÕp nèi nh¸nh xuèng cña §MTT gi÷a. Nã cã thÓ v¾ng mÆt (6,6-10%). Sè l−îng thay ®æi tõ 0 ®Õn 2 ®éng m¹ch, trong ®ã cã nh¸nh ®i vµo vïng gi÷a tuyÕn. Sù v¾ng mÆt cña §MTT d−íi ®−îc bï l¹i bëi mét §MTT gi÷a ph¸t triÓn h¬n hoÆc bëi c¸c nh¸nh ®Õn tõ ®éng m¹ch bao thËn. C¸c nh¸nh tõ ®éng m¹ch bao thËn cã thÓ thay thÕ cho §MTT d−íi vµ §MTT trªn. + §éng m¹ch thËn-tuyÕn th−îng thËn: Paturet vµ Latarjet gäi nh÷ng nh¸nh t¸ch ra tõ §M th−îng thËn d−íi lµ ®éng m¹ch thËn-tuyÕn th−îng thËn nÕu trªn ®−êng ®i nã cho c¸c nh¸nh vµo thËn vµ TTT råi kÕt thóc ë líp m« mì quanh thËn bëi nh÷ng nh¸nh nèi víi nh÷ng ®éng m¹ch bao thËn [183]. Ba nhãm §MTT nèi tiÕp víi nhau t¹o nªn mét m¹ng l−íi m¹ch cña tuyÕn, råi cho ra c¸c nh¸nh ng¾n ®i vµo vïng vá vµ c¸c nh¸nh dµi ®i vµo vïng tñy tuyÕn th−îng thËn. HÖ ®éng m¹ch kh¸ phong phó nµy ®· ®¶m b¶o cÊp m¸u tèt cho TTT, nhÊt lµ cho phÇn TTT cßn l¹i trong tr−êng hîp phÉu thuËt c¾t chän