Tài liệu Nghiên cứu tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ của phương pháp kéo giãn bằng nẹp không khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ DANH THẮNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP KÉO GIÃN BẰNG NẸP KHÔNG KHÍ KẾT HỢP PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ DANH THẮNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP KÉO GIÃN BẰNG NẸP KHÔNG KHÍ KẾT HỢP PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Chuyên ngành: Khoa học thần kinh Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: GS. TS. NGUYỄN VĂN CHƯƠNG PGS.TS. NHỮ ĐÌNH SƠN HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đỗ Danh Thắng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các hình Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Sơ lược giải phẫu, chức năng cột sống cổ ........................................................... 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống cổ.............................................................. 3 1.1.2. Đĩa đệm ............................................................................................................. 4 4 1.1.3. Dây chằng .......................................................................................................... 6 6 1.1.4. Tuỷ sống đoạn cổ .............................................................................................. 7 7 1.1.5. Sự phân bố thần kinh ở cột sống cổ .................................................................. 7 7 1.1.6. Giải phẫu chức năng cột sống cổ ...................................................................... 8 8 1.2. Bệnh sinh, bệnh căn thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ............................................ 8 8 1.2.1. Bệnh sinh ........................................................................................................... 8 8 1.2.2. Bệnh căn .......................................................................................................... 10 10 1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ............................................................ 11 11 1.3.1. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống ........................................ 11 11 1.3.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau ............................................. 11 11 1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................... 13 13 1.4.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần ..................................................................... 13 13 1.4.2. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần ................................................................... 16 16 1.4.3. Hội chứng rễ tủy phối hợp............................................................................... 18 18 1.4.4. Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật............................................................. 18 18 1.5. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................................... 19 19 1.5.1. Chụp Xquang cột sống cổ thường qui ............................................................. 19 19 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính ......................................................................................... 19 19 1.5.3. Chụp cộng hưởng từ ........................................................................................ 20 20 1.5.4. Ghi điện cơ ...................................................................................................... 24 24 1.5.5. Ghi điện thần kinh ........................................................................................... 24 24 1.6. Điều trị ............................................................................................................. 28 28 1.6.1. Điều trị bảo tồn ................................................................................................ 28 28 1.6.2. Điều trị can thiệp tối thiểu ............................................................................... 33 33 1.6.3. Điều trị phẫu thuật .......................................................................................... 34 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..... 2.1. 37 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 37 37 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................................. 37 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 37 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 38 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 38 38 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................ 38 38 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................................... 38 38 2.2.4. Các bước tiến hành .......................................................................................... 40 40 2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 48 48 2.3. Xử lý số liệu .................................................................................................... 56 56 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 57 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 60 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu .............................................. 60 59 3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng ở các đối tượng nghiên cứu. ............................ 61 60 3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng.................................................................... 68 67 3.3.1. Kết quả đo điện thần kinh ............................................................................... 68 67 3.3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ .................................................................. 73 72 3.3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với hình ảnh CHT ở nhóm nghiên cứu trước điều trị. ...................................................................... 77 76 3.4. Kết quả nghiên cứu điều trị ............................................................................. 81 80 3.4.1. Kết quả sau 2 tuần điều trị ............................................................................... 82 81 3.4.2. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng ............................................ 91 90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 99 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng ................................. 99 98 4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................................. 99 98 4.1.2. Đặc điểm về giới ........................................................................................... 101 100 4.2. Đặc điểm lâm sàng, đặc điểm dẫn truyền thần kinh và hình ảnh cộng hưởng ở 2 nhóm bệnh nhân. ................................................................. 101 100 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................ 101 100 4.2.2. Đặc điểm điện thần kinh................................................................................ 110 109 4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ................................................................ 113 112 4.3. Hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ của phương pháp kéo giãn bằng nẹp không khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn. ................... 121 120 4.3.1. Đặc điểm lâm sàng sau điều trị ..................................................................... 121 120 4.3.2. Đặc điểm điện thần kinh sau điều trị ............................................................. 124 123 4.3.3. Đặc điểm cộng hưởng từ sau điều trị ............................................................ 125 124 4.3.4. Mức độ cải thiện triệu chứng chung.............................................................. 125 124 KẾT LUẬN........................................................................................................... 129 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh vận động .................... 46 2.2. Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh cảm giác .................... 46 2.3. Triệu chứng tổn thương các rễ thần kinh cổ ............................................ 50 2.4. Bảng đánh giá sức cơ của MRC ............................................................... 53 3.1. Đặc điểm về tuổi ...................................................................................... 59 3.2. Đặc điểm về giới tính ............................................................................... 59 3.3. Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện ............................................ 60 3.4. Đặc điểm về cách khởi phát ..................................................................... 60 3.5. Hội chứng lâm sàng trước điều trị ........................................................... 62 3.6. Hội chứng cột sống cổ trước điều trị........................................................ 62 3.7. Hội chứng chèn ép rễ trước điều trị ......................................................... 63 3.8. Hội chứng chèn ép tủy trước điều trị ....................................................... 64 3.9. Triệu chứng thiểu năng động mạch sống nền trước điều trị .................... 65 3.10. Cường độ đau trước điều trị ................................................................... 65 3.11. Điểm sức cơ trước điều trị ..................................................................... 66 3.12. Chỉ số rối loạn chức năng cột sống cổ (NDI) trước điều trị .................. 66 3.13. Dẫn truyền vận động trước điều trị ........................................................ 67 3.14. Dẫn truyền cảm giác trước điều trị ........................................................ 68 3.15. Giá trị sóng F trước điều trị .................................................................... 69 3.16. Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với giá trị sóng F dây giữa tay phải và tay trái trước điều trị ở nhóm nghiên cứu………………….70 3.17. Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với giá trị sóng F dây trụ tay phải và tay trái trước điều trị ở nhóm nghiên cứu ............................... 71 3.18. Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ trước điều trị ........................................ 72 3.19. Đặc điểm hình ảnh đĩa đệm thoát vị trên CHT ...................................... 72 3.20. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên CHT ........................................................ 73 Bảng Tên bảng Trang 3.21. Vị trí thoát vị đĩa đệm trên CHT ............................................................ 73 3.22. Số tầng thoát vị....................................................................................... 73 3.23. Thể thoát vị đĩa đệm trên CHT .............................................................. 74 3.24. Đường kính ống sống và tủy sống tại vị trí thoát vị đo trên CHT trước điều trị (mm).................................................................................................... 75 3.25. Các chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh cộng hưởng từ ............................... 75 3.26. Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với các chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh cộng hưởng từ trước điều trị ở nhóm nghiên cứu................76 3.27. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với ................................ 80 mức độ chèn ép thần kinh ............................................................................... 80 3.28. So sánh hội chứng lâm sàng sau 2 tuần điều trị ở 2 nhóm ..................... 81 3.29. Thay đổi đặc điểm lâm sàng sau 2 tuần điều trị ..................................... 82 3.30. Đặc điểm hình ảnh CHT sau 2 tuần điều trị........................................... 83 giữa 2 nhóm nghiên cứu .................................................................................. 83 3.31. Đặc điểm hình ảnh CHT của nhóm nghiên cứu sau .............................. 83 2 tuần điều trị................................................................................................... 83 3.32. Giá trị sóng F giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng........................... 84 sau 2 tuần điều trị ............................................................................................ 84 3.33. Giá trị sóng F ở nhóm nghiên cứu sau 2 tuần ........................................ 85 3.34. Dẫn truyền vận động sau 2 tuần điều trị ................................................ 86 3.35. Dẫn truyền vận động trước và sau điều trị ở nhóm nghiên cứu ............. 87 3.36. Dẫn truyền cảm giác sau 2 tuần điều trị ................................................. 88 3.37. Dẫn truyền cảm giác ở nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị ............. 89 3.38. Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chung sau 2 tuần ................ 89 3.39. Một số đặc điểm lâm sàng và CHT sau 6 tháng điều trị ........................ 90 3.40. Giá trị sóng F ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng ...................................... 91 3.41. Dẫn truyền vận động trước và sau điều trị 6 tháng ................................ 92 ở nhóm nghiên cứu .......................................................................................... 92 3.42. Dẫn truyền cảm giác ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng ........................... 93 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Lý do vào viện .......................................................................................... 61 3.2. Tiền sử của các đối tượng nghiên cứu ..................................................... 61 3.3. Mối tương quan giữa cường độ đau và tỷ lệ APCR................................. 76 3.4. Mối tương quan giữa điểm đau VAS và chỉ số SSI ................................. 77 3.5. Mối tương quan giữa điểm sức cơ và tỷ lệ Torg ...................................... 77 3.6. Mối tương quan giữa điểm sức cơ và tỷ lệ APCR ................................... 78 3.7. Mối tương quan giữa sức cơ và chỉ số SSI .............................................. 78 3.8. Mối tương quan giữa chỉ số rối loạn chức năng và tỷ lệ Torg ................. 79 3.9. Mối tương quan giữa chỉ số rối loạn chức năng và tỷ lệ APCR .............. 79 3.10. Mối tương quan giữa chỉ số rối loạn chức năng và chỉ số SSI .............. 80 3.11. Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chungsau 6 tháng............... 94 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cột sống cổ. ................................................................................................ 3 1.2. Tải trọng phần đầu cơ thể tác động lên cột sống cổ ................................... 8 1.3. Các giai đoạn của TVĐĐ ......................................................................... 12 1.4. Phân loại TVĐĐ theo vị trí và kích thước ............................................... 22 1.5. Độ chèn ép thần kinh của Nguyễn Văn Chương ..................................... 23 2.1. Máy chụp CHT ACHIEVA 1.5 Tesla của hãng Philips .......................... 38 2.2. Máy đo điện thần kinh cơ Neuro Pack ..................................................... 39 2.3. Nẹp kéo giãn cột sống cổ Disk Dr CS-300 của hãng............................... 39 Changeui Medica………………………………………………………........39 2.4. Sơ đồ đo tốc độ dẫn truyền dây thần kinh trụ .......................................... 44 2.5. Sơ đồ đo tốc độ dẫn truyền dây thần kinh giữa ....................................... 44 2.6. Sử dụng nẹp kéo giãn cột sống cổ Disk Dr CS-300 của hãng ................. 47 Changeui Medical……………………………………………………….......47 2.7. Sơ đồ định khu vận động cảm giác rễ thần kinh cổ ................................ 50 2.8. Thước tính điểm VAS của hãng AstraZeneca ......................................... 52 2.9. Tỷ lệ Torg ................................................................................................ 54 2.10. Tỷ lệ chèn ép trước sau APCR .............................................................. 54 2.11. Độ chèn ép thần kinh của Nguyễn Văn Chương ................................... 55 DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Chữ viết tắt Phần viết đầy đủ tiếng Anh 1 APCR Anteroposterio compression ratio 2 BN 3 CG 4 CHT 5 CLVT 6 CMAP Compound muscle action potential 7 CSC 8 DML Distal motor latency 9 DSL Distal sensory latency 10 11 12 EMG ENMG MAw Electromyography Electroneuromyography Motor Amplitude wrist 13 MAe Motor Amplitude elbow 14 15 16 MCV MSU NCV Motor Conduction Velocity Michigan State University Nerve conduction velocity 17 NDI Neck Disability Index 18 RLTKTV 19 SCV 20 SSI 21 Torg 22 TVĐĐ 23 TVĐĐCSC 24 VAS Sensory conduction velocity Segmental Stenotic Index Torg-Ratio Visual Analog Scale Phần viết đầy đủ tiếng Việt Tỷ lệ chèn ép trước sau Bệnh nhân Cảm giác Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Điện thế hoạt động của cơ Cột sống cổ Thời gian tiềm vận động ngoại vi Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi Điện cơ ký Điện thần kinh cơ Biên độ vận động khi kích thích điện ở cổ tay Biên độ vận động khi kích thích điện ở khuỷu tay Tốc độ dẫn truyền vận động Trường đại học Michigan Tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ Rối loạn thần kinh thực vật Tốc độ dẫn truyền cảm giác Chỉ số hẹp khoanh đoạn Tỷ lệ Torg Thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Thang điểm cường độ đau dạng nhìn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống là một bệnh lý khá phổ biến, trong đó thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) có tỷ lệ mắc cao, đặc biệt ở những người trên 50 tuổi [1], nghiên cứu tại Bắc Mỹ cho thấy tần suất gặp hàng năm là 83/100.000 dân [2]. Các nghiên cứu dịch tễ học về TVĐĐCSC trong cộng đồng còn rất ít và thường nằm trong các nghiên cứu chung về thoái hóa cột sống cổ. TVĐĐCSC là bệnh lý thoái hóa và thoát vị đĩa đệm, trên nền tảng thoái hóa đốt sống, hình thành các gai xương gây kích thích, chèn ép các rễ thần kinh hoặc hẹp đường kính ngang ống sống gây chèn ép tủy cổ theo các mức độ khác nhau. Bệnh lý này thường biểu hiện bằng đau cổ, đau cổ-vai, đau cổvai-cánh tay, cổ-vai-bàn tay, giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động chân tay…[3] dẫn đến giảm khả năng làm việc, giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Bệnh khá phổ biến ở độ tuổi lao động, liên quan đến nghề nghiệp, nên gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, xã hội. Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở trong nước cũng như trên thế giới nhưng vẫn cần phải được tiếp tục nghiên cứu nhằm giúp điều trị hiệu quả hơn căn bệnh này. Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ (CHT), nên việc chẩn đoán TVĐĐCSC trở nên an toàn, chính xác, dễ dàng và nhanh chóng hơn. Nhờ đó có thể phát hiện được TVĐĐCSC ở tất cả các vị trí, thể thoát vị,mức độ và các giai đoạn của bệnh. Bên cạnh việc đánh giá tổn thương trên hình ảnh CHT, việc đánh giá tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân TVĐĐCSC là hết sức cần thiết. Hiện nay, tổn thương thần kinh ngoại vi được chẩn đoán chủ yếu thông qua hai kỹ thuật ghi điện cơ (electromyography) và đo dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies) để xác định những biến đổi sớm các chỉ số dẫn truyền 2 thần kinh ngay cả khi bệnh nhân còn chưa có biểu hiện lâm sàng đã và đang được áp dụng tại một số cơ sở chuyên khoa thần kinh trong nước. Việc điều trị bệnh lý TVĐĐCSC nhằm mục đích phục hồi các chức năng thần kinh, giảm đau, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường có chất lượng. Đã có nhiều phương pháp hiệu quả như: vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống cổ, thuốc giảm đau, kháng viêm,giãn cơ, phong bế rễ thần kinh cổ hoặc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoát vị... tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn [4]. Kéo giãn cột sống cổ là một biện pháp có hiệu quả trong điều trị bảo tồn do tác động trên cơ chế bệnh sinh của TVĐĐCSC [5], [6]. Kéo giãn bằng giá kéo hoặc giường kéo có nhược điểm là bệnh nhân phải đến cơ sở điều trị có trang thiết bị, trong quá trình kéo giãn phải nghỉ ngơi, phải có đai cố định cổ sau kéo giãn. Để khắc phục nhược điểm này, thiết bị kéo giãn bằng đai bơm khí đã được đưa vào sử dụng và bước đầu chứng tỏ có nhiều ưu điểm như linh động, nhẹ nhàng,được sử dụng bởi một thiết bị kéo giãn cá nhân, thuận lợi, có thể tiến hành tại nhà mà vẫn đảm bảo được tác dụng điều trị. Tuy nhiên, những vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số chỉ số dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 2. Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ của phương pháp kéo giãn bằng nẹp không khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn ở nhóm nghiên cứu. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu, chức năng cột sống cổ 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống cổ - Cột sống cổ gồm 7 đốt sống và 5 đĩa đệm, gồm đốt sống cổ trênC1 (đốt Đội), C2 (đốt Trục), đốt sống cổ dưới (C3-C7): Là trụ cột chính để giữ và vận động đầu[7].Có sự khác biệt giữa nam và nữ về thông số hình thái của các đốt sống cổ [8], [9]. Hình 1.1. Cột sống cổ * Nguồn: theo Netter F.H (2012) [10] 4 Đốt sống cổ 1 (C1) hay đốt đội không có thân đốt sống, chỉ có hai cung: cung trước và cung sau. Đốt trục (C2) có hình dạng và chức năng rất đặc biệt, nó có hình con rùa, phía trước, mặt trên giữa thân đốt trục nhô lên mỏm răng. Đốt trục và đốt đội tạo ra một trục quay của đầu, giữa đốt đội và đốt trục không có đĩa đệm. Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên từ C1-C3 và hẹp ở dưới[11], [12], [13]. Từ C3-C7các thân sống có hình trụ ngắn, chắc, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau[14], [15].Đường kính trước sau của thân đốt sống nhỏ nhất ở C3 và C5 vào khoảng 15,6 mm [16]. Các mỏm ngang từ C3C6tách thành hai củ: củ trước và củ sau. Củ trước của C 6 to gọi là củ cảnh hay củ chassargnac. Củ cảnh là mốc của động mạch cảnh chung, động mạch giáp dưới và động mạch sống. Lỗ mỏm ngang từ C3-C6chứa động mạch sống, trái lại lỗ mỏm ngang C 7 chứa tĩnh mạch sống phụ. Có hai mỏm khớp hướng lên trên và xuống dưới xuất phát từ chỗ giao nhau giữa bản sống, cuống cung và gặp mỏm khớp của đốt sống còn lại để tạo nên các khớp nối. Mặt trên và dưới của thân đốt sống lõm chứa đĩa đệm. Bình thường các rễ thần kinh cổ nằm ở nửa phía dưới của lỗ ghép, nửa phía trên có mỡ và các tĩnh mạch nhỏ. Khi khớp móc đốt sống và khớp gian đốt sống thoái hóa, các gai xương của các mỏm khớp này thường nhô vào lỗ ghép, chèn vào rễ thần kinh và động mạch đốt sống. 1.1.2. Đĩa đệm Giữa hai đốt sống kế cận (từ cổ 2 đến cổ 7) là đĩa đệm. Các đĩa này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau. Đĩa đệm đóng vai trò hấp thụ chấn động. Độ dày của chúng cùng với thân đốt sống tạo nên đường cong của cột sống cổ. Giữa cổ 1 và cổ 2 không có đĩa đệm, do đó cột sống cổ gồm 7 đốt sống nhưng chỉ có 5 đĩa đệm [4]. Ngày nay người ta dùng phương tiện cộng hưởng từ để khảo sát hình dạng đĩa đệm, rất an toàn và chính xác. Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, được cấu tạo bởi tổ chức liên kết, dày khoảng 3mm, gồm hai 5 phần: Vòng sợi ở phía ngoài và nhân nhầy ở phía trong [17]. Vòng sợi gồm các tấm sụn sợi đồng tâm, chúng trượt lên nhau nhẹ nhàng. Nửa chu vi phía sau của vòng sợi yếu hơn nửa phía trước. Đĩa đệm đoạn cột sống cổ và cột sống thắt lưng dày hơn ở phía trước, tạo đường cong ưỡn sinh lý ở hai đoạn này. + Nhân nhầynằm ở trung tâm của đĩa đệm, hơi lệch ra sau vì vòng sợi ở phía sau mỏng hơn phía trước. Nhân nhầy chứa chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài nên nhân nhầy có tỷ lệ nước rất cao, lên đến 80% ở người trẻ[17]. Do đó nhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở rất tốt. Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp, duỗi, nghiêng và xoay của cột sống. + Vòng sợibao gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi đan ngược vào nhau theo kiểu xoắn ốc, xếp thành lớp đồng tâm tạo thành đường tròn chu vi của đĩa đệm[18]. Các lá sợi ngoại vi xếp sát nhau và thâm nhập vào phần vỏ xương của đốt sống; các lá sợi trung tâm được xếp lỏng dần vòng quanh nhân nhày. + Mâm sụn là hai tấm sụn trong được cấu tạo bằng hợp chất sụn hyaline. Mâm sụn gắn chặt vào phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của hai thân đốt sống liền kề. Mặt kia của mâm sụn gắn vào nhân nhầy và vòng sợi. Mâm sụn có các lỗ nhỏ giống như lỗ sàng có tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm (theo kiểu khuếch tán) và bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm vi khuẩn từ xương đi tới. - Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm + Thần kinh đĩa đệm được các nhánh màng tủy phân bố cảm giác và được gọi là dây quặt ngược Luschka, khi dây này bị kích thích sẽ gây ra triệu chứng đau. + Mạch máu nuôi đĩa đệm chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy không có mạch máu). Trước 2 tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng trực 6 tiếp bởi các mạch máu từ phần xốp của đốt sống kế cận. Từ 13 tuổi, các mạch máu trong đĩa đệm bị tắc dần do sự canxi hóa của đĩa sụn tận cùng và sau 27 tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua mâm sụn. Sự thẩm thấu này phụ thuộc vào yếu tố cơ học: khi đĩa đệm bị ép, dịch lỏng phân tán ra ngoài, khi hết đè ép dịch lại tự thấm vào [17]. Sự thay đổi ép và phồng của nhân nhày cùng với sự đàn hồi của vòng sợi đảm bảo cho sự thẩm thấu chất dinh dưỡng. Chức năng của đĩa đệm là nối các đốt sống, phục vụ cho khả năng vận động của các đốt sống kế cận, và của toàn bộ cột sống, chức năng chống đỡ cho trọng lượng của đầu và giảm sóc chấn động[18]. 1.1.3. Dây chằng Trong các loại dây chằng quan trọng nhất là dây chằng dọc. - Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước thân đốt sống, kéo dài từ mặt trước xương cùng đến lồi củ trước đốt sống C1và đến lỗ chẩm lớn. Nó ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống. - Dây chằng dọc sau: Phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống, từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng, nó ngăn cản sự gấp quá mức của cột sống. Dây chằng dọc sau được phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên nó rất nhạy cảm với đau[7]. - Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ phần sau của ống sống, bám từ lá đốt sống phía dưới đến lá đốt sống phía trên của các cung đốt sống liền kề và tạo thành thành sau của ống sống[4]. Dây chằng vàng có khả năng đàn hồi mạnh và rất bền vững để duy trì đường cong sinh lý của cột sống và giúp cho cột sống duỗi thẳng sau khi cúi. - Dây chằng liên gai và dây chằng trên gai: Dây chằng liên gai nối các mỏm gai với nhau, dây chằng trên gai là dây mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai, góp phần gia cố phần sau của đoạn vận động cột sống khi đứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa. 7 1.1.4. Tuỷ sống đoạn cổ - Có tám khoanh tủy cổ, từ mỗi khoanh tủy tách ra một đôi rễ thần kinh. Rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, rễ C8 thoát ra giữa C7 và D1. Ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên nên mức của tủy sống và của rễ ngang nhau. Do đó thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể gây chèn ép cả tủy sống rễ thần kinh ở cùng một mức (ở đoạn cột sống thắt lưng, thoát vị gây chèn ép rễ thấp hơn). Khi thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thể trung tâm sẽ chèn ép vào sừng trước tủy sống, gây ra hội chứng tủy. Nếu thoát vị cạnh trung tâm sẽ chèn ép cả tủy lẫn rễ thần kinh, gây ra hội chứng rễ tủy kết hợp. Thoát vị lỗ ghép thìđặc trưng bởi triệu chứng rễ. Trong số tám đôi rễ thần kinh cổ, có một số rễ hay bị tổn thương trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là: Rễ C4, C5, C6, C7, C8. - Sự tưới máu của tủy cổ: Đoạn cột sống cổ được cung cấp máu chủ yếu do động mạch đốt sống [19]. Động mạch tủy sống trước cấp máu cho 2/3 trước tủy, động mạch tủy sống sau cấp máu cho phần còn lại. Khi thoát vị đĩa đệm thể trung tâm, sẽ chèn ép vào động mạch tủy sống trước gây thiếu máu cục bộ ở vùng tủy tương ứng tạo nên hội chứng chèn ép tủy trên lâm sàng. 1.1.5. Sự phân bố thần kinh ở cột sống cổ Tủy cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tủy. Tủy cổ rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm. Ở mỗi tầng tủy, tủy cho ra các rễ vận động và cảm giác. Rễ vận động ở sừng trước, rễ cảm giác ở sừng sau. Mỗi rễ gồm từ 6 8 nhánh. Rễ vận động và cảm giác chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thần kinh ở mỗi tầng, chui vào lỗ tiếp hợp ở giữa các đốt sống và chui ra ngoài [20]. Riêng có ngoại lệ là rễ thần kinhC8thoát ra bên dưới đốt sống C7[21]. Có hai hoặc ba đôi hạch giao cảm cổ: Hạch giao cảm cổ trên, hạch giao cảm cổ giữa và hạch giao cảm cổ ngực (hạch sao). Hạch giao cảm cổ trên chia nhánh vào các rễ từ C1 đến C4, hạch giao cảm cổ giữa chia nhánh cho rễC5, C6, hạch sao chia nhánh cho các rễ từ C7 đến D2. Các hạch này còn cho các nhánh đến tim, đám rối giao cảm quanh động mạch và các cơ quan nội tạng 8 khác. Do đó khi thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, ngoài các triệu chứng ép rễ và ép tủy còn có các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật. 1.1.6. Giải phẫu chức năng cột sống cổ Cột sống cổ có khả năng vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lưng do có sự quay quanh C2 của C1, sự trượt của khớp gian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm [19]. Ở cột sống cổ, các mỏm khớp và các khớp đốt sống không chỉ thực hiện chức năng vận động, mà còn thực hiện chức năng chịu tải trọng. Các thân đốt sống cổ nhỏ và khớp với đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt. Do đó, tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn tải trọng lên các phần khác của cột sống. Hình 1.2. Tải trọng phần đầu cơ thể tác động lên cột sống cổ *Nguồn: theo Alizada M. và cộng sự (2018)[22] Đoạn giữa và đoạn dưới của cột sống cổ rất di động do đó dễ sinh ra các rối loạn cơ học như viêm khớp - xương và thoát vị đĩa đệm. Hiện nay nhiều tác giả sử dụng Xquang để xác định mức độ di động này và đưa ra ngưỡng di động để xác định tình trạng viêm khớp xương cột sống cổ [22]. 1.2. Bệnh sinh, bệnh căn thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.2.1. Bệnh sinh Về mặt chức năng, đĩa đệm đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống, đóng vai trò hấp thụ chấn động và phục vụ chức năng chịu tải trọng 9 của cột sống [23]. Ngoài ra, nó còn tham gia vào chức năng vận động cột sống. Khi đĩa đệm bị thoái hóa sẽ ảnh hưởng đến khả năng chịu tải trọng của các đốt sống [24]. Về cấu trúc giải phẫu, có thể đánh giá đĩa đệm như một bán khớp, trong đó nhân nhày chứa gelatin, tương tự như khoang dịch khớp; Mặt trên và mặt dưới thân đốt sống gắn hai tấm sụn trong hyalin ví như hai chỏm khớp; Các vòng sợi và dây chằng coi như một bao khớp. Do đó, đĩa đệm cũng bị thoái hóa như tất cả các khớp khác [25]. Cột sống cổ có chức năng chống đỡ trọng lượng của đầu và hấp thụ một mức độ đáng kể các chấn động và rung xóc tác động lên não và tủy sống. Chức năng này được đảm bảo bởi các đĩa đệm và ưỡn sinh lý của cột sống cổ. Khi đĩa đệm bình thường, nếu có một tải trọng tác động lên cột sống theo trục dọc thì nhân nhày bẹt xuống, các vòng sợi phình ra. Tải trọng đó được chia đều theo tất cả các hướng, tạo ra các áp lực bằng nhau trên các vòng sợi và các tấm sụn trong. Do đó, tải trọng truyền xuống đốt sống bên dưới đã giảm đi nhiều. Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của quá trình thoái hóa bắt đầu từ nhân nhày, tiếp sau đến bao sợi của đĩa đệm, thường xảy ra sau các chấn thương lớn hoặc các vi chấn thương [23]. Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt. TVĐĐCSC là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhày đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý [26] và xảy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống cổ [27]. Khi đĩa đệm thoái hóa, nhân nhày bị thoái hóa đầu tiên, với giảm thành phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm tính đàn hồi co giãn và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhày bị thoái hóa mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hóa vòng sợi. Vòng sợi trở nên mỏng manh dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác nhau (có thể xảy ra ngay dưới những tải trọng bình thường). Nếu sự căng phồng