Tài liệu Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa khu vực phúc yên, tỉnh vĩnh phúc.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ………………………… ĐẶNG NGỌC THỦY NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN, TỈNH VĨNH PHÚC LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỘNG VẬT HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ………………………… ĐẶNG NGỌC THỦY NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN, TỈNH VĨNH PHÚC Chuyên ngành: Động vật học Mã số : 8 42 01 03 LUẬN VĂN THẠC SĨ : ĐỘNG VẬT HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS.TS. PHÍ QUYẾT TIẾN Hà Nội - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chân thành và quý báu của các thầy cô, anh chị và bạn bè đồng nghiệp tại cơ quan đang công tác. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn khoa học là PGS.TS. Phí Quyết Tiến đã giúp đỡ, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp tại bệnh viện đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này. Nhân đây tôi cũng cám ơn các bạn đồng nghiệp đã cung cấp hình ảnh, tài liệu và số liệu cho tôi. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những sự giúp đỡ quý báu đó. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, các thầy cô giáo giảng dạy lớp cao học và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Học viên Đặng Ngọc Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào. Học viên Đặng Ngọc Thủy DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu BN BV ESBL CFU CDC Nghĩa tiếng Anh Colony Forming Unit Center for Disease Control COPD CVVH HAI KS KSĐ KSNK NK NKBV NKTN NKH NKHH NKMM NKVM MRSA NNIS PEX TKNT VPTM VK VPBV WHO Nghĩa tiếng Việt Bệnh nhân Bệnh viện Men beta-lactamase phổ rộng Đơn vị hình thành khuẩn lạc Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch health care associated infection Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus National Nosocomial Infection Surveillance System Plasma exchange World Health Organization Kháng sinh Kháng sinh đồ Khảo sát nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn hô hấp Nhiễm khuẩn da và mô mềm Nhiễm khuẩn vết mổ Tụ cầu khuẩn Staphylococcus aureus kháng Methicillin Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì Ông thay huyết tƣơng Thông khí nhân tạo Viêm phổi thở máy Vi khuẩn Viêm phổi bệnh viện Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố thƣờng gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện .......... 9 Bảng 1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam................ 18 Bảng 3.1. Phân bố bệnh khi vào viện .............................................................. 29 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trƣớc khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV .................. 30 Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV............................. 31 Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 32 Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Gram âm và Gram dƣơng ..... 34 Bảng 3.6. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ...................... 34 Bảng 3.7. Các tác nhân gây nhiễm hô hấp ...................................................... 37 Bảng 3.8. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra nhiễm khuẩn hô hấp ... 38 Bảng 3.9. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ............................ 39 Bảng 3.10. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da mô mềm bệnh viện ................ 40 Bảng 3.11. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện ........................ 40 Bảng 3.12. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện ...................... 41 Bảng 3.13. Kết quả kháng sinh đồ đối với Escherichia coli........................... 46 Bảng 3.14. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp.... 50 Bảng 3.15. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ..................................................................................... 51 Bảng 3.16. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ................................................................................................. 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 11 Hình 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 27 Hình 3.2. Biểu đồ số ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện................................. 31 Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân ...... 33 Hình 3.4. Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn thƣờng gặp trong nghiên cứu ......................................................................................................................... 35 Hình 3.5. Biểu đồ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị ..... 36 Hình 3.6. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện.... 42 Hình 3.7. Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas aeruginosa .............. 44 Hình 3.8. Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella pneumonia .................... 45 Hình 3.9. Kết quả kháng sinh đồ đối với Staphylococcus aureus .................. 48 Hình 3.10. Tỷ lệ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bệnh viện phù hợp và không phù hợp ............................................................................................................ 50 Hình 3.11: Số lƣợng loại kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................................................................................. 52 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ............................................................................................... LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................... DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1 1. Lý do chọn đề tài ..................................................................................... 1 2. Mục đích của đề tài luận văn .................................................................... 2 3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn ...................................... 2 4. Những điểm mới của luận văn ................................................................. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ................................ 4 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện ..... 4 1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................. 6 1.1.3. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh ............................. 8 1.1.4. Những nguy cơ lây nhiễm thƣờng gặp ................................................ 10 1.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN THƢỜNG GẶP ................................................................................................................. 11 1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thƣờng gặp ...................... 11 1.2.2. Ảnh hƣởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế, sức khỏe bệnh nhân ... 13 1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ............................................................................................. 14 1.3.1. Nguyên tắc điều trị các loại nhiễm khuẩn bệnh viện .......................... 14 1.3.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ................................................... 14 1.3.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ................................................... 15 1.3.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ............ 15 1.4. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ...................................... 16 1.4.1. Trên thế giới .................................................................................... 16 1.4.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 18 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 21 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu ................................................................. 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ mẫu ................................................................... 22 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 22 2.2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu ................................................. 22 2.2.3. Môi trƣờng nuôi cấy và các bƣớc tiến hành..................................... 223 2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV .............................................. 24 2.2.5. Phƣơng pháp kháng sinh đồ ............................................................. 25 2.2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................... 25 2.2.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ...................................................... 26 2.2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................ 26 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN .............................................. 27 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................................... 27 3.1.1. Phân bố theo độ tuổi và giới tính ...................................................... 27 3.1.2. Chuẩn đoán khi vào viện .................................................................. 28 3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu .................. 29 3.1.4. Ngày mắc và mức độ NKBV của nhóm nghiên cứu .......................... 30 3.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN HAY GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN ................................................ 32 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại nhiễm khuẩn bệnh viện..................................... 32 3.2.2. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1 bệnh nhân ...................... 33 3.3. CÁC VI KHUẨN VÀ LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƢỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN ..................... 33 3.3.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp ..................................... 33 3.3.2. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị ....................... 36 3.3.3. Nhiễm khuẩn hô hấp ........................................................................ 36 3.3.4. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện .......................................................... 38 3.3.4. Nhiễm khuẩn da mô mềm ................................................................ 39 3.3.5. Nhiễm khuẩn vết mổ......................................................................... 40 3.3.6. Nhiễm khuẩn tiết niệu ...................................................................... 41 3.3.7. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân .................. 42 3.4. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN THEO KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ .......................................................................... 43 3.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P. aeruginosa ................... 43 3.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia ....... 44 3.4.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli ................ 45 3.4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus ..... 46 3.5. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN .............................................................................. 48 3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ..................................................... 48 3.5.2. Các tác nhân gây NKBV .................................................................. 51 3.5.3. Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ................................ 52 CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................. 54 4.1. Kết luận ............................................................................................. 54 4.2. Kiến nghị ........................................................................................... 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 55 PHỤ LỤC ..................................................................................................... MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Hiện nay, thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang đƣợc đánh giá là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu ở hầu hết các quốc gia trên toàn thế giới. NKBV đã và đang gây ra nhiều hậu quả nặng nề nhƣ kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng tỉ lệ tử vong. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ƣớc tính tại các nƣớc phát triển, khoảng 5-10% bệnh nhân nhập viện bị mắc thêm NKBV. Tỉ lệ NKBV ƣớc tính lên đến 25% tại các nƣớc đang phát triển [1]. Còn ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm 2010 tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3-7 %, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện. NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong lên tới , kéo dài thời gian nằm viện từ 715 ngày, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh, do đó, làm chi phí điều trị tăng lên từ 2-4 lần so với trƣờng hợp không bị NKBV. Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày. Với viện phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VND, có thể ƣớc tính chi phí phát sinh do NKBV là vào khoảng 2,880,000 VND [2]. NKBV còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, nhƣ trong một nghiên cứu của BV Bệnh nhiệt đới Trung ƣơng khảo sát trên gần 4.000 bệnh nhân của 15 khoa hồi sức tích cực tại 15 BV trên cả nƣớc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn BV là 27,3%. Các BV tuyến trung ƣơng có tỉ lệ nhiễm khuẩn BV cao hơn BV tuyến cơ sở. Nguy hiểm hiện nay là các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh đặc trị dao động trong khoảng 50%-75%...[3] Bên cạnh đó, nhƣ các chủng vi khuẩn Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumonia) chiếm tới 78% [4]. Ngoài ra, 2 yếu tố khác ảnh hƣởng đến NKBV là tính nhạy cảm của cơ thể và yếu tố bệnh viện. Trong đó yếu tố bệnh viện nhƣ môi trƣờng, không khí phòng mổ, phòng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng nhƣ ý thức và sự tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnh hƣởng trực tiếp lên NKBV. Ngƣời bệnh có thể bị nhiễm khuẩn bệnh viện nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực 1 hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh. Đây là một vấn đề ngày càng đƣợc mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam quan tâm. Từ các lý do trên, nhận thấy việc điều tra về nhiễm khuẩn bệnh viện là một công việc vô cùng cần thiết nhằm đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện hiện tại của bệnh viện. Từ đó có những biện pháp can thiệp kịp thời nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị, nâng cao nhận thức về công kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc” 2. Mục đích của đề tài luận văn - Mục đích chung: Đánh giá đƣợc thực trạng và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh phúc. - Mục đích cụ thể: + Xác định đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện: tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa khảo sát, sự phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí cơ thể học; + Xác định yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện; + Tình hình sử dụng kháng sinh và phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. 3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn * Ý nghĩa khoa học Kết quả của đề tài góp phần bổ sung và hoàn chỉnh kiến thức về thực trạng và các vấn đề liên quan tới NKBV, từ đó có thể so sánh, đánh giá mức độ NKBV theo thời gian hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, kết quả của đề tài luận văn là cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn trên các lĩnh vực khác nhau về tình trạng NKBV tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên nói riêng và các bệnh viên trên cả nƣớc nói chung. * Ý nghĩa thực tiễn Là cơ sở khoa học phục vụ cho việc giám sát NKBV nhƣ tỷ lệ mới mắc, tác nhân gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh, yếu tố nguy cơ… sẽ 2 giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị nhƣ thay đổi kháng sinh, tháo bỏ các dụng cụ xâm lấn … và trong công tác đào tạo. 4. Những điểm mới của luận văn Đây là nghiên cứu mang tính toàn diện đầu tiên về thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc so với những nghiên cứu trƣớc đó của bệnh viện từ năm 2013 trở lại đây. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn (nhiễm trùng) là sự tăng sinh của các vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thƣờng biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng viêm [5]. NKBV là những trƣờng hợp nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong thời gian điều trị tại bệnh viện, mà tại thời điểm nhập viện không thấy có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. NKBV thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi ngƣời bệnh nhập viện [5], [6], [7]. NKBV đƣợc phát hiện từ những năm 80 của thế kỷ 19, nhƣng đến năm 1988 thì mới đƣợc Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đƣa ra định nghĩa, thì NKBV đƣợc hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế. Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection” (theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm sóc”) đƣợc sử dụng trong một thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc xác định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chƣa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán [8]. “Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để mô tả tình trạng NKBV. Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” đƣợc mô tả hoàn toàn tƣơng tự nhƣ khái niệm NKBV hiện nay, bao gồm tác nhân, phƣơng thức lây truyền và phòng ngừa… nhƣng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của tác nhân gây nhiễm trùng và phƣơng thức lây truyền chủ yếu là giữa ngƣời với ngƣời [9]. Một thuật ngữ khác cũng đƣợc dùng, nhƣng ít phổ biến để chỉ tình trạng NKBV đó là “bội nhiễm”. Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng mới xuất hiện trên nền tảng nhiễm trùng đã có trƣớc. Có lẽ do tính chất giới hạn của khái niệm cho nên “bội nhiễm” ít đƣợc sử dụng để mô tả NKBV [10]. Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đã công bố hai tài liệu đề cập đến khái niệm về NKBV và các tiêu chuẩn để xác định từng loại NKBV, nhằm mục đích giám sát NKBV trong cơ sở y tế [11]. 4 Trong tài liệu này, lần đầu tiên thuật ngữ “health care associated infection” (viết tắt là HAI) đƣợc sử dụng thay thế cho thuật ngữ “nosocomial infection”. Theo đó, NKBV hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình bệnh nhân đƣợc chăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc nhập vào cơ sở y tế. Các nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhập viện thƣờng đƣợc coi là NKBV [11]. Có thể nói đây là lần đầu tiên, NKBV có đƣợc một định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán. Từ đó, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ đã đƣa ra khái niệm “Nhiễm trùng bệnh viện” là một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng của cơ thể với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chƣa có mặt hoặc chƣa đƣợc ủ bệnh lúc nhập viện. Một cách đơn giản có thể nói: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà ngƣời bệnh mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện. Theo WHO thì NKBV đƣợc định nghĩa nhƣ sau: “NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian ngƣời bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nhƣ không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi ngƣời bệnh nhập viện” [12]. Các tiêu chuẩn để xác định NKBV đã đƣợc xây dựng cho từng loại nhiễm khuẩn riêng biệt, nhƣ nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp… Cho đến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều do CDC ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm. Đã có gần 50 định nghĩa về các vị trí NKBV đã đƣợc xây dựng và đƣợc áp dụng rộng rãi cho các cuộc điều tra NKBV trên toàn thế giới [13]. Các tiêu chuẩn xác định NKBV đã đƣợc cập nhật, bổ sung định kỳ. Ở Việt Nam, NKBV chính thức đƣợc quan tâm, văn bản hóa từ năm 2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hƣớng dẫn “quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”. Theo tài liệu này NKBV đƣợc định nghĩa là “Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [14]. 5 Ngày nay NKBV đƣợc coi nhƣ một loại bệnh có tính chất lƣu hành cục bộ hoặc thành dịch; Trong đó thƣờng gặp là lƣu hành cục bộ, NKBV trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thƣờng. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang đƣợc điều trị ở bất cứ loại cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều đƣợc coi nhƣ nhiễm khuẩn bệnh viện [11],. NKBV chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc ngƣời bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn đƣợc gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen infections) [15]. 1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra đƣợc gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dƣới nhiều hình thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trƣng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ [16]. NKBV đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thƣờng xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thƣờng trú không gây bệnh cho ngƣời khỏe. Thông thƣờng chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống thông [17], [18]. NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thƣờng khu trú ở đƣờng hô hấp, đƣờng tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện. Vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đƣờng hô hấp hoặc đƣờng tiết niệu chiếm 20%, trƣờng hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng đƣợc nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [11], [13]. 6 Vi sinh vật gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng bệnh nhân, cơ sở y tế và quốc gia, khu vực. - Vi khuẩn: Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là: + Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cƣ trú bình thƣờng ở cơ thể ngƣời khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp. Ví dụ tụ cầu không đông huyết tƣơng cƣ trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter nội mạch hay Escherichia coli (E. coli) cƣ trú ở đƣờng ruột gây nhiễm khuẩn tiết niệu. + Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm khuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ. Ví dụ: Trực khuẩn Gram dƣơng, kỵ khí nhƣ Clostridium gây hoại thƣ; Vi khuẩn Gram dƣơng: Staphylococcus aureus (S. aureus) (vi khuẩn cƣ trú trên da, mũi của cả bệnh nhân và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bê-ta (beta haemolytic streptococci) có thể gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau ở phổi, xƣơng, tim, dòng máu và thƣờng kháng với nhiều loại kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đƣờng ruột nhƣ E. coli, Proteus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens... có thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (long ống thông tĩnh mạch, ống thông bàng quang, long ống thông có đầu dò); Một số vi khuẩn Gram âm khác nhƣ Pseudomonas spp. cƣ trú trong đƣờng tiêu hoá của bệnh nhân nằm viện; Một số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện với tính chất rất đặc thù nhƣ Legionella spp., Mycoplasma spp. có thể gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt độ, vòi tắm, khí trị liệu). - Virus: Nhiều loại virus có thể gây NKBV nhƣ virus viêm gan B và C (thông qua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp (RSV); rotavirus và các virus đƣờng ruột (lan truyền qua đƣờng tay - miệng, phân - miệng). Các loại virus khác nhƣ Cytomegalo virus, HIV, Ebola, cúm, 7 Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella – zoster) cũng có thể lan truyền trong bệnh viện. - Nấm và ký sinh trùng: Một số loại nấm và ký sinh trùng nhƣ Giardia lamblia, Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium… là các vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi bệnh nhân phải điều trị kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng. Không khí, bụi và đất là những nơi có thể có Aspergillus sp. đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây dựng. Cái ghẻ (Sarcoptes scabies) là một vi sinh vật ngoại ký sinh cũng có khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế. 1.1.3. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh Trƣớc khi phân chia các phƣơng thức lây truyền của các tác nhân gây bệnh, cần phải phân tích rõ các yếu tố dẫn đến NKBV cho bệnh nhân. Với mỗi loại NKBV lại có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng, đƣợc liệt kê trong bảng 1.1 [19], [20]. Từ các yếu tố gây NKBV trong bảng 1.1, nhận thấy có 5 đƣờng lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đƣờng không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đƣờng khác nhau [20]. Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh nhƣ: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không đƣợc rửa sạch. Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đƣờng này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đƣờng ruột nhƣ: Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm nhƣ: S. aureus và Streptococcus pyogenes, các virus nhƣ: Adenovirus và Varicella-zoster virus [1], [21]. Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đƣờng hô hấp nhƣ: hút đờm, nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền 8 theo con đƣờng này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [1]. Bảng 1.1. Các yếu tố thƣờng gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện Loại NKBV Nhiễm khuẩn ống thông động tĩnh mạch Viêm phổi liên quan đến thở máy Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn tiết niệu Yếu tố gây NKBV Thời gian lƣu ống thông Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong > dƣới đòn) Loại ống thông Tuổi già, trẻ đẻ non Nuôi dƣỡng hoàn toàn ngoài đƣờng tiêu hóa Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng kháng sinh trƣớc đó, dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch Nuôi dƣỡng đƣờng ruột. Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quảncấp cứu. Kỹ thuật mổ Thời gian cạo tóc, lông trƣớc khi phẫu thuật Các ống dẫn lƣu Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác Tuổi già, trẻ đẻ non Béo phì, suy dinh dƣỡng, đái tháo đƣờng, ung thƣ Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài Đái tháo đƣờng, suy thận Thời gian đặt ống thông tiểu Hệ thống dẫn lƣu hở Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non 9 TLTK [20] [20] [21] [21] Lây nhiễm qua đƣờng không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu. Lây nhiễm qua dƣợc phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh. Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhƣng thƣờng hiếm ở các nƣớc phát triển [1]. 1.1.4. Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân có thể bị lây nhiễm từ các mầm bệnh nhƣ bệnh lao, viêm gan B, viêm gan C, Hội chứng suy giảm miễn dịch (Acquired Immuno Deficiency Syndrome: AIDS), Herpes simplex vi rút, viêm đƣờng hô hấp cấp tính do vi rút, cúm A/H1N1 và những vi rút, vi khuẩn định cƣ hay hiện diện từ nhiễm khuẩn của miệng và đƣờng hô hấp [22], [23]. Những đƣờng lây nhiễm trong quá trình điều trị, chăm sóc ngƣời bệnh nhƣ tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩm của bệnh nhân; tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn nhƣ thiết bị, dụng cụ hay bề mặt nơi làm việc; tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dƣới dạng giọt sƣơng bắn từ ngƣời bệnh với khoảng cách ngắn nhƣ: ho, hắt hơi, hỉ mũi, nói chuyện hay hít phải không khí nhiễm khuẩn [24], [25], [26]. Sự lây nhiễm sẽ tăng khi kết hợp với những yếu tố sau [27], [28], [29]: - Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lƣợng, môi trƣờng cho phép mầm bệnh sống sót và tăng trƣởng nhƣ máu, đƣờng hô hấp. - Đƣờng lây truyền mầm bệnh đến vật chủ. - Cách lây truyền vào vật chủ, thí dụ nhƣ chấn thƣơng do kim tiêm... - Độ nhạy của vật chủ 10