Tài liệu Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung và các yếu tố ảnh hưởng của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện phụ sản thanh hóa

1 đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đường âm đạo, cổ tử cung bao gồm các nhjễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, có thể do sự phát triển quá mức của các vi sinh vật sống cộng sinh trong âm đạo, cổ tử cung hoặc do vi sinh vật xâm nhập từ bên ngoài vào không qua đường tình dục [6],[4],[7]. Viêm nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khoẻ sinh sản. Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: Viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tử cung, tăng nguy cơ lây truyền HIV, HPVvv... Ở phô nữ có thai viêm âm đạo, cổ tử cung có thể gây ra hậu quả như sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [11],[32], [40]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy viêm nhiễm đường sinh dục là những bệnh thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có 330 – 390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễm khuẩn đường sinh sản dưới (âm đạo, cổ tử cung) [65]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65 % [32]. Phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục vào loại cao so với các nước trên thế giới và khu vực. Nghiên cứu của Viện Da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15 - 2 49 mắc Ýt nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [25]. Theo Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bé cho kết quả phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [21]. Theo báo cáo năm 2004 của Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam, trong sè 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục là 60%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [8]. Do tính chất phổ biến và hậu quả nặng nề của viêm âm đạo, cổ tử cung và việc chẩn đoán, điều trị của viêm âm đạo, viêm cổ tử cung ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do thiếu cán bộ chuyên khoa có kinh nghiệm và thiếu trang thiết bị, bệnh dễ tái phát. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung và các yếu tố ảnh hưởng của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá” nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm âm đạo - cổ tử cung ở phu nữ từ 18 đến 45 tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng 3/2010 đến tháng 8/2010. 2. Xác định yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị viêm âm đạo, cổ tử cung. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung 1.1.1. Âm đạo Vị trí Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ). Âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng. Âm đạo và tử cung thường gấp theo một góc 90 độ. Âm đạo dài khoảng 8 cm, chạy chếch ra trước và xuống dưới, tạo cùng với đường ngang mét góc 70 độ. Âm đạo dẹt trước sau, bình thường thành trước Ðp vào thành sau thành một khe có nhiều nếp gấp. Liên quan - Mặt trước âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang. Các tổ chức liên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách (vách bàng quang - âm đạo, vách niệu đạo - âm đạo). - Mặt sau chia ba đoạn: đoạn trên liên quan với tói cùng Douglas và với vách trực tràng - âm đạo. Đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua hoành cơ nâng hậu môn. Đoạn dưới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để di ra trước. - Bê bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiều mạch máu. - Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, như một cái chén úp vào mõm mè cổ tử cung; đường bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đường chếch ra trước, tạo thành tói cùng sau sâu 2 cm. 4 Chỗ dưới âm đạo thông ra tiền đình. Có màng trinh đậy lỗ âm đạo ở những phụ nữ chưa quan hệ tình dục. Hình thể trong và cấu tạo: Âm đạo gồm 3 líp: - Líp liên kết ở ngoài. - Líp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với líp cơ ở cổ tử cung. - Líp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo được đội lên thành thành 2 cột: cột trước và cột sau, khi hai thành Ðp lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi Èm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung. Âm đạo được phủ một líp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (líp bề mặt, líp giữa, líp cận đáy và líp đáy). Các tế bào này chịu tác dụng của estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ kinh nguyệt. Các líp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm. Mạch và thần kinh - Động mạch tách ra từ ba nguồn: Động mạch tử cung. Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối máu cho 2/3 dưới âm đạo. Động mạch trực tràng dưới. - Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị. 5 - Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [9],[13]. 1.1.2. Cổ tử cung (phần trong âm đạo) Vị trí và liên quan Gồm hai phần: phần trên âm đạo, nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phóc mạc, và phần trong âm đạo. Phần trong âm đạo là đoạn dưới cổ tử cung. Cổ tử cung (CTC) ở phía sau dính vào 1/3 trên âm đạo, phía trước dính vào 1/3 dưới, nên phần trong âm đạo ở phía sau cao hơn phía trước. Phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mám mè. Mám mè có lỗ cổ tử cung và hai môi. Lúc chưa đẻ, CTC trơn đều, lỗ tròn. Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần, cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [9], [13]. Cấu tạo Cơ ở CTC gồm 3 líp: líp ngoài và líp trong là cơ dọc, líp giữa là cơ vòng. Líp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Èng CTC được phủ bởi líp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [9]. 1.1.3. Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung Chất nhầy cổ tử cung 6 Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ. Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt. Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung. Chất nhày cổ tử cung là loại dịch sinh lý: - Không bao giê gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp. - Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường. - Không có mùi. - Không chứa bạch cầu đa nhân. - Không cần điều trị. [12]. Bong biểu mô âm đạo Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm. Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen. Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng Ýt, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân. Khí hư Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục: trong cổ tử cung, âm đạo, tiền đình. Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thường [12]. 7 Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được khí hư và tìm ra được nguyên nhân. Trong trạng thái bình thường, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết, có hai nguồn gốc. 1.2. Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục do hiệp hội sức khoẻ phụ nữ thế giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm 3 nhóm bệnh[5],[8],[10]. - Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: Giang mai, lậu, AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis vv... - Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV) sống cộng sinh trong đường sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida. - Các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục, như thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh vv... Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh khác nhau. Có nhiều cách phân loại tuỳ theo các tiêu chí lùa chọn và mục đích tiếp cận. Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại như sau: - Theo cơ chế lây truyền: Gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục. Đây là cách phân loại phổ biến nhất hiện nay[3]. 8 - Theo vị trí tổn thương trên lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên (từ tử cung lên buồng trứng) [20]. - Theo căn nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng [15]. - Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp và viêm mạnn[22],[24]. 1.3. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tương quan, kết hợp của 3 yếu tè: - Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ. - Vi khuẩn, virus. - Yếu tố lây truyền 1.3.1. Vật chủ Bình thường âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn bằng nhiều cơ chế. Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen. Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gẫy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [44] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dưới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính tự bảo vệ. 1.3.2. Vi khuẩn, virus Gồm hai nhóm. 9 - Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu : Các tác nhân này nói chung lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các thương tổn đặc hiệu, bao gồm Neisseria gonorhoeae : Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv... Chlamydia trachomatis : Gây viêm âm đạo,cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên. Gardnerella vaginalis : Gây viêm âm đạo. HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS). Trichomonas vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo. Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo. - Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây ra thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thường với số lượng Ýt. 1.3.3. Yếu tè lan truyền • Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu. • Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa. • Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm - Bị dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung. - Bị ung thư hay u lành tính. - Đái đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [12]. 10 1.4. Chẩn đoán Lâm sàng Các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, biểu hiện qua các thời kỳ, giai đoạn khác nhau. Có tác nhân chỉ gây tổn thương ở bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục. Tuy nhiên, biểu hiện tại bộ phận sinh dục thường gặp nhất và người bệnh cũng thường quan tâm nhất. Cũng như hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tử cung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: Khí hư, viêm loét, chảy máu bất thường và đau bụng dưới. Trong đó khí hư và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [6],[10],[23]. - Khí hư: Khi bị viêm, niêm mạc đường sinh dục phản ứng lại các tác nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm. Khí hư chính là dịch viêm của đường sinh dục. Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm riêng của tác nhân và mức độ viêm. - Viêm loét ở cơ quan sinh dục: Biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâm sàng là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét. Các triệu chứng này jhác nhau tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quan trong hệ thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định. Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của y – sinh học hiện đại, chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung hiện nay có nhiều phương pháp. Cách phổ biến nhất trong phân loại các phương pháp chẩn đoán hiện nay gồm các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng. Về lâm sàng có 2 cách tiếp cận: Chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hôi chứng. Về cận lâm 11 sàng có các phương pháp: Chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh vv... Mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [11],[15],[24]. Phương pháp chẩn đoán lâm sàng có ưu điểm là Ýt tốn kém, dễ áp dụng nhưng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40 – 60% và phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc. Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dùa vào lâm sàng là chính. Trong các phương pháp cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán VSV có khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác khá cao, khoảng trên 80% tuỳ từng phương pháp cụ thể. Ngoài ra phương pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm kháng sinh của các loài VSV gây bệnh. Phương pháp chẩn đoán miễn dịch thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm bệnh như: Vi khuẩn,. Virus, nấm và ký sinh trùng. Hiện nay có một số “kit” thương mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở công đồng với giá cả chấp nhận được như các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis, HBsAg, giang mai vv... Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, phương pháp chẩn đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định được tình trạng hiện nhiễm hoặc đã tùng bị nhiễm VSV mà không thể xác định chắc chắn người đó có đang mắc bệnh hay không, tổn thương thực thể ở bộ phận nào, mức đọ ra sao. Phương pháp chẩn đoán tế bào học được xem là có độ chính xác cao nhất, thường trên 80%, khi kết hợp với phương pháp mô học có thể đạt tới 90 – 95%, nếu kết hợp thêm phương pháp hoá mô - tế bào, độ chính xác có thể đạt tới 99% [16]. 12 1.5. Về điều trị Khó khăn chính trong điều trị viêm âm đạo – cổ tử cung ở phụ nữ nước ta hiện nay đã được một ssó tác giả đề cập đến bao gồm: Tính chất phức tạp của mô hình bệnh tật v ới đặc điểm tổn thương nhiều cơ quan với nhiều loại căn nguyên cùng một lúc, mức độ kháng thuốc khá phổ biến của nhiều loài VSV, thường phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc tại chỗ với kháng sinh theo đường uống, đường tiêm, phần lớn phải điều trị cả chồng hoặc bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng cộng với những khó khăn trong chẩn đoán và giám sát, thãi quen lạm dụng kháng sinh của dân chúng vv... Tất cả những khó khăn trên đang thực sự là những thách thức đói với các chương trình phòng chống viêm nhiễn đường sinh dục ở phụ nữ nước ta hiện nay. Vì vậy, điều trị cần tuân thủ các nguyên tắc sau đây[3],[5][24]. - Cần chẩn đoán bệnh chắc chắn, xác định rõ căn nguyên. - Điều trị đúng phác đồ, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị. - Phải điều trị đồng thời cho cả chồng hay bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng. - Phải theo dõi sau điều trị đúng kỳ hạn để đánh giá kết quả xem có cần điều trị lại hoặc bổ xung hay không. 1.6. Một số yếu tố liên quan đến viêm âm đạo, viêm cổ tử cung ở phụ nữ Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ bao gồm các yếu tố về nơi ở như khu vực dân cư (thành thị – nông thôn), vùng địa lý (miền nói - đồng bằng), vùng sinh thái, các yếu tố về cá nhân như: Tuổi, 13 nghề nghiệp, học vấn, dân tộc,tôn giáo vv... Yếu tố liên quan đến sinh đẻ, nạo hót thai, sử dụng các biện pháp tránh thai [32]. 1.6.1. Nhóm yếu tố về nơi ở Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhưỡng, hệ động thực vật, dân cư cùng các đặc trưng khác trong môi trường của một vùng địa lý nhất định luôn chi phối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó. Sự khác nhau về địa dư cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phong tục tập quán giữa những quần thể dân chóng [25]. 1.6.2. Nhóm yếu tố cá nhân Tuổi và nghề nghiệp là những yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất đén tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ. Nghiên cứu của Viện da liễu năm 1999 trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có xu hướng mắc bệnh cao hơn những người dưới 19 tuổi. Đối với bệnh do Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40 – 49 có tỷ lệ cao gấp 5 – 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dưới 19. Phụ nữ 20 – 39 có tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác [25]. Mét nghiên cưu khác vào năm 1995 cho thấy các nhóm tuổi có sự nhiễm bệnh riêng biệt, các viêm âm đạo do vi khuẩn, Trichomonas vaginalis tăng lên theo tuổi. Viêm cổ tử cung cao nhất trong độ tuổi 25 - 34. Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu ở nhóm tuổi 45 - 55 [57]. Tiếp xúc nghề nghiệp co ảnh hưởng rất rõ rệt tới sức khoẻ và bệnh tật. Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố có tính chất nghề nghiệp mhư tư thế và thời gian lao động, môi trường tiếp xúc với tiếng 14 ồn, bụi, hoá chất, nước bẩn vv... Các VSV từ môi trường tự nhiên xâm nhập vao qua đường âm đạo, vì vậy nghề nghiệp ảnh hưởng càng rõ đến tỷ lệ và cơ cấu mắc. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy với viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis và viêm cổ tử cung thì phụ nữ nông dân và cán bộ công chức nhà nước có tỷ lệ nhiễm cao nhất, các viêm nhiễm tiểu khung thì lại có tỷ lệ cao ở nhóm phụ nữ nông dân và buôn bán nhá [27]. 1.6.3. Nhóm yếu tố vệ sinh Tắm và sử dụng và phòng trong tắm giặt, vệ sinh hàng ngày và vệ sinh kinh nguyệt là hình thức thực hiện vệ sinh cần thiết đối với phụ nữ. Nguồn nước sinh hoạt, các công trình vệ sinh như nhà tắm, nhà xí đều ảnh hưởng đến bệnh viêm âm đạo, cổ tử cung ở phụ nữ [6] 1.6.4. Sinh đẻ, nạo hót thai và các biện pháp tránh thai Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [27] khi so sánh nhóm phụ nữ chưa sinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút Ýt, Tuy nhiên, trong số các phu nữ đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiều hơn những phụ nữ mới sinh 1 – 2 lần hoặc chưa có con (16% so với 4%). Đối với nhiễm Candida, những người chưa sinh đẻ lại có tỷ lệ nhiễm cao hơn. Mối quan hệ giữa dặt dụng cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới. Một số nghiên cứu ở các nước đang phát triển đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụ khoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay các biện pháp tránh thai khác. 15 Tìm hiểu và đánh giá đúng vai trò các yếu tố liên quan có ý nghĩa quan trọng trong thiết kế các các chương trình phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục. 1.7. Các bệnh viêm âm đạo và cổ tử cung thường gặp 1.7.1. Viêm âm hộ, âm đạo do nấm Đặc điểm vi sinh vật - Nấm Candida Albicans gây 85% đến 90% viêm âm đạo do nấm. Các chủng khác của Candida như C. glabrata và C. tropicalis có thể gây những triệu chứng viêm âm hộ âm đạo và có khuynh hướng kháng thuốc. - Nấm candida thuộc líp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm [15]. - Candida là một loài nấm biến hình mà bình thường tồn tại dưới dạng men nhưng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [60]. Dịch tễ học • Tỷ lệ - Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ âm đạo do nấm Ýt nhất một lần trong đời [38]. Khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở nên. May mắn là rất Ýt người bị bệnh nấm mãn tính tái phát [43]. - Tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã tăng đáng kể. Ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28% đến 37%. Ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã gần tăng gấp đôi. Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng nấm không phải albicans 16 cũng tăng lên. Trong những năm 1970, tỷ lệ nấm không phải albicans khoảng 5% đến 10% và trong thập kỷ 80, tỷ lệ này từ 15 đến 25% [41]. - Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ là 6,6% trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu 6,1% và Kiên Giang 3,2%. [8] - Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh, 40,2% theo Đinh Thị Hồng, 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và 50% theo Lê Lam Hương, Cao Ngọc Thành [18],[19]. • Các yếu tố nguy cơ: trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấm trong âm đạo. Thay đổi vi khuẩn chí và pH âm đạo có thể cho phép nấm phát triển và gây rối loạn. - Thai nghén: trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóng nhiều glycogen. Doderlein chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH âm đạo xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [12]. - Tránh thai nội tiết: nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo và mất cân bằng vi khuẩn chí âm đạo[12]. Nhưng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắc phục được điều này. - Các kháng sinh: tiêu diệt các vi khuẩn ở âm đạo dẫn đến môi trường âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển. - Các thuốc corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề kháng của cơ thể. Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của âm đạo. 17 - Mét số bệnh như đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rối loạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm. [12] Triệu chứng lâm sàng • Lý do đến khám - Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát. - Khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh. - Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp. - Đái khó, bỏng rát khi đái. • Khám - Âm hộ đỏ, phù nề. Môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ. Khe giữa môi lớn, môi bé thường có khe nứt, đau. Tổn thương đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải rác. - Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có líp bựa trắng bao phủ (nh sữa đông). - Trong tói cùng sau, khí hư rất nhiều giống nh chất bã đậu. - Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt [12]. Chẩn đoán - Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích thước từ 3-6 mm và phải có Ýt nhất một bào tử nấm trong mét vi trường. [17]. - Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH 5%. [4]. Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm. 18 Khi nhá dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida [54] - Nhuộm Gram - Nuôi cấy Điều trị • Điều trị mới - Điều trị trước tiên là tại chỗ. Luôn luôn sử dụng thuốc đặt âm đạo, mỡ bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và mỡ bôi lên dương vật bao quy đầu cho người chồng. - Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả. Thời gian điều trị 3 ngày đối với một số thuốc và 20 ngày đối với các loại thuốc khác [4]. • Viên nén âm đạo Nystatin 100 000 đơn vị, đặt âm đạo buổi tối trong 20 ngày. • Hoặc Gynopevary (Econazol) 150mg đặt âm đạo trong 3 ngày. • Hoặc Gynodaktarin (miconazol) 400 mg đặt vào âm đạo trong 3 ngày. - Phô nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu. Đặt âm đạo mỗi ngày 1 viên Nystatin, Micodazol, Clotrimazol … trong 15 ngày [23]. • Trường hợp tái phát: - Tái nhiễm: xảy ra sau điều trị vài tháng hoặc là mới bị tái nhiễm hoặc là vẫn còn yếu tố thuận lợi. Thay đổi các yếu tố thuận lợi: thay đổi viên tránh thai hoặc biện pháp tránh thai. Chủ động dùng thuốc chống nấm 3 ngày mỗi khi dùng kháng sinh, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch hay bị đái tháo đường. 19 Trong lúc có thai dùng mỗi tháng một lần cho đến lúc đẻ. Cần tìm nấm đường tiêu hóa, nếu có phải dùng nystatin uống hoặc amphoterixin uống. - Tái phát thực sự: xảy ra sau khi ngừng điều trị một thời gian ngắn, được coi là điều trị chưa đầy đủ. Chỉ định dùng thuốc dài ngày hơn, trung bình là 15 ngày, bao gồm đặt âm đạo, bôi lên da, uống và điều trị cho người chồng. Nên dùng Kecoconazol 1 viên 200mg trong10 ngày [12]. 1.7.2. Viêm âm đạo do trichomonas Đặc điểm vi sinh học - Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế bào bạch cầu một chút. Con người là vật chủ duy nhất của Trichomonas. Sinh vật này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn 1 chót [54]. - Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết hợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [44]. - Ở phô nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu âm đạo và cổ tử cung nhưng niệu đạo và bàng quang có thể cũng liên quan [54]. Dịch tễ - Tỷ lệ nhiễm Trichomonas đã giảm rất nhiều ở cả Mỹ và châu Âu vùng Scandinavia và cũng tương quan với khuynh hướng trên thế giới. Sự giảm này phần lớn là do chẩn đoán tốt hơn và điều trị bằng metronidazole. Tỷ lệ phụ nữ da đen đến khám về bệnh viêm âm đạo do Trichomonas cao hơn, khoảng gấp 4 lần phụ nữ da trắng. Tuổi cao lên không làm giảm nguy cơ mắc viêm âm đạo do Trichomonas, tuy nhiên, nhiễm trùng này thường gặp ở những phụ nữ trẻ và khoảng 2/3 những phụ nữ đến khám là dưới 30 tuổi.Tỷ lệ mắc 20 Trichomonas phân bố rộng rãi ở Châu Mỹ, nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở miền Nam [41]. - Viêm âm đạo do Trichomonas được gây ra bởi sinh vật đơn bào ký sinh có roi lây truyền qua đường tình dục. Tỷ lệ lây truyền khá cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ 1 lần với những phụ nữ bị bệnh, điều đó gợi ý rằng tỷ lệ lây truyền từ nam sang nữ còn cao hơn [44]. - Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trichomonas là 1,4% với sự phân bố theo các tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh 1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1%. (2004) [2]. Như vậy, tỷ lệ viêm âm đạo do trichomonas ở các vùng nông thôn và miền núi cao hơn ở các vùng thành thị. Tỷ lệ mắc Trichomonas ở những phụ nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1994 là 5,8% [6]. Ở phô nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 -2000 [42] và ở phụ nữ có thai tại TP Huế là 7,1 %, (2002-2003) [18]. - Viêm âm đạo do trichomonas là bệnh lây truyền qua đường tình dục trừ một số trường hợp hiếm lây qua các đồ vật bị nhiễm như khăn hay dụng cụ thụt rửa âm đạo. Tỷ lệ chẩn đoán ở những người bạn tình của những người phụ nữ bị nhiễm bệnh là thấp do việc lấy và bảo quản mẫu bệnh phẩm khó khăn [54]. Triệu chứng lâm sàng - Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết. - Khám mỏ vịt: dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt. Âm đạo đỏ, đôi khi có hạt.