Tài liệu Nhận thức của giáo viên tiểu học về chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú ý trong vài trường tiểu học ở hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC NGUYỄN LINH TRANG NHẬN THỨC CỦA GIÁO VIÊN TIỂU HỌC VỀ CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ HÀNH VI ĐỐI VỚI TRẺ CÓ DẤU HIỆU TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG TIỂU HỌC Ở HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC HÀ NỘI – 2012 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC NGUYỄN LINH TRANG NHẬN THỨC CỦA GIÁO VIÊN TIỂU HỌC VỀ CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ HÀNH VI ĐỐI VỚI TRẺ CÓ DẤU HIỆU TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG TIỂU HỌC Ở HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN Người hướng dẫn khoa học: TS. Đặng Hoàng Minh HÀ NỘI – 2012 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BGD&ĐT : Bộ Giáo dục và Đào tạo HS : Học sinh SL : Số lượng TB : Trung bình TĐGCY : Tăng động giảm chú ý Tiếng Anh DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần ICD : International Classification of Diseases – Hệ thống phân loại bệnh quốc tế APA : American psychiatric Association – Hội Tâm thần học Mỹ WHO : World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới 1 MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài………………………………………………………… 1 2. Mục đích nghiên cứu ……………………………………………………. 3 3. Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu …………………………... 3 4. Giả thuyết khoa học …………………………………………………….. 4 5. Nhiệm vụ nghiên cứu …………………………………………………… 4 6. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………….. 5 7. Đóng góp mới của luận văn ...................................................................... 5 8. Cấu trúc luận văn ...................................................................................... 6 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU ........................... 7 1.1. 7 Một số khái niệm cơ bản .................................................................... 1.1.1. Chú ý và giảm chú ý ............................................................................. 7 1.1.2. Vận động, tăng động và xung động ...................................................... 8 1.1.3. Rối loạn/rối nhiễu ……………………………………………………… 9 1.1.4. Rối loạn tăng động giảm chú ý ............................................................. 10 1.1.5. Nhận thức của giáo viên tiểu học ......................................................... 21 1.1.6. Chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ tăng động giảm chú ý ............. 27 1.2. Lịch sử nghiên cứu về can thiệp cho trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý trong môi trường học đường ................................................. 40 1.2.1. Những yếu tố của trường học ảnh hưởng đến sự phát triển rối loạn tăng động giảm chú ý ........................................................................... 40 1.2.2. Các chương trình can thiệp cho trẻ tăng động giảm chú ý trong trường học trên thế giới ........................................................................ 43 1.2.3. Nhận thức của giáo viên về rối loạn tăng động giảm chú ý ................. 48 1.2.4. Vai trò của giáo viên trong việc hỗ trợ học sinh tăng động giảm chú ý ... 51 2 Chương 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 55 2.1. Xác định biến nghiên cứu .................................................................. 55 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 56 2.3. Tiến độ thực hiện đề tài ...................................................................... 64 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 66 3.1. 66 Nhận thức chung về rối loạn tăng động giảm chú ý ............................ 3.1.1. Đánh giá thức trạng rối loạn tăng động giảm chú ý trong trường học hiện nay ................................................................................................ 66 3.1.2. Nhận thức chung về các rối loạn tăng động giảm chú ý ...................... 68 3.1.3. Nhận thức về nguyên nhân gây rối loạn tăng động giảm chú ý ........... 72 3.1.4. Nhận thức về ảnh hưởng của rối loạn tăng động giảm chú ý ............... 75 3.2. Nhận thức của giáo viên tiểu học về các biểu hiện rối loạn tăng động giảm chú ý ............................................................................................ 77 3.2.1. Nhận thức về triệu chứng của giảm chú ý ............................................ 77 3.2.2. Nhận thức về triệu chứng của tăng động .............................................. 82 3.2.3. Nhận thức về triệu chứng của xung động ............................................. 85 3.3. Nhận thức về các chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú ý ................................................................. 89 3.3.1. Nhận thức chung về các cách thức hỗ trợ trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú ý ............................................................................................ 90 3.3.2. Thiết lập quy tắc trong lớp học ............................................................. 93 3.3.3. Sử dụng lời khen và hệ thống thưởng ................................................... 98 3.3.4. Sử dụng hệ quả tiêu cực giảm thiểu hành vi ......................................... 102 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ................................................................ 108 1. Kết luận ...................................................................................................... 108 2. Khuyến nghị................................................................................................ 110 Tài liệu tham khảo ......................................................................................... 111 3 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Rối loạn tăng động giảm chú ý (TĐGCY) là một rối loạn phát triển thường gặp ở trẻ em và có những tiến triển khi trưởng thành. Theo một khảo sát của Polanczyk và Rohde trên 102 nghiên cứu ở nhiều quốc gia với 171.756 khách thể, tỷ lệ rối loạn TĐGCY trên toàn thế giới là 5,29% [31]. Ở trẻ em, tỷ lệ trung bình trên thế giới của rối loạn TĐGCY khoảng từ 3 – 5% [93] và ước tính có khoảng từ 2 – 16% trẻ trong độ tuổi học đường [91]. Ở Mỹ, thống kê của Hiệp hội Tâm thần quốc gia từ cuộc khảo sát cha mẹ năm 2007 cho biết có khoảng 9,5% trẻ em từ 4 – 17 tuổi đã từng được chẩn đoán TĐGCY. Tỷ lệ chẩn đoán TĐGCY tăng trung bình 3% từ 13,97 đến 2006 và trung bình 5,5% từ 2003 đến 2007 [70]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu thống kê dịch tễ trên toàn quốc về rối loạn TĐGCY. Một nghiên cứu năm 2000 tiến hành trên địa bàn tỉnh Đồng Nai cho biết tỷ lệ học sinh tiểu học mắc TĐGCY là 6,6%, tỷ lệ này là 4,29 % ở học sinh trung học cơ sở và 2,63 % ở học sinh phổ thông trung học [82]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Thanh và Nguyễn Sinh Phúc (2007) tiến hành trên 1.594 học sinh ở hai trường tiểu học tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ trẻ có rối loạn TĐGCY là 3,01% [29]. Tại các khoa Tâm thần của Bệnh viện Nhi Trung ương (Hà Nội), Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 (Thành phố Hồ Chí Minh), hàng ngày đều có trẻ đến khám và được chẩn đoán TĐGCY. Như vậy, thực tế ở Việt Nam trẻ rối loạn TĐGCY có xu hướng được phát hiện ngày càng nhiều. Biểu hiện của trẻ TĐGCY thường là suy giảm khả năng chú ý và có những hành vi hiếu động quá mức hoặc bốc đồng thiếu suy nghĩ. Những biểu hiện này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển bình thường của trẻ, đặc biệt là khả năng học tập cũng như thiết lập các mối quan hệ với mọi người xung quanh. Ở Mỹ có khoảng 20 – 30% trẻ TĐGCY có rối loạn về học tập, trong đó rối loạn đọc (chứng khó đọc) được biết đến nhiều nhất [89]. Trẻ TĐGCY cũng gặp khó khăn trong việc kết bạn gấp 10 lần so với trẻ bình thường, có nhiều khả năng có tổn thương lớn hơn trẻ bình thường 10%... [70]. 1 Ngoài điều trị bằng thuốc thì kết hợp các phương pháp can thiệp tâm lý là một nhân tố thiết yếu trong bất kỳ một kế hoạch trị liệu, trong đó liệu pháp hành vi hoặc quản lý hành vi đem lại hiệu quả cao nhất [91]. Các chương trình can thiệp hành vi tập trung vào việc củng cố và tăng cường các hành vi phù hợp của trẻ ở nhà và ở trường học như hoàn thành các bài tập được giao ở trên lớp hay các công việc vặt ở nhà, giảm thiểu những dấu hiệu tăng động như không ngồi yên trong giờ học, chạy nhảy trong lớp, vi phạm quy tắc trong lớp học, v.v. Với mục tiêu kiểm soát hành vi của trẻ cả ở nhà và ở trường, việc trị liệu cho trẻ TĐGCY không chỉ của riêng cán bộ tâm lý trị liệu mà cần có sự phối hợp của cha mẹ trẻ và giáo viên tại trường học. Trên thế giới, một số quốc gia có những chương trình can thiệp cho trẻ TĐGCY trên quy mô lớn tập trung vào môi trường học đường. Các chương trình can thiệp cho trẻ TĐGCY hiệu quả ở Mỹ thường kết hợp các yếu tố: dạy học kiến thức, can thiệp hành vi và thích nghi hóa lớp học. Các chương trình can thiệp đối với trẻ TĐGCY dựa vào trường học có nội dung quan trọng là tập trung vào việc đào tạo cho giáo viên về quản lý hành vi lớp học. Sự thành công của chương trình can thiệp với trẻ TĐGCY ở Mỹ được đánh giá là do có sự tự nguyện và tích cực của các giáo viên tham gia vào quá trình làm việc với các học sinh TĐGCY. Các kiến thức và thái độ của giáo viên đối với các rối loạn của TĐGCY là rất quan trọng. Việc các giáo viên thiếu kiến thức cơ bản về các dấu hiệu của TĐGCY và các chương trình quản lý hành vi, quản lý lớp học có thể không đem lại hiệu quả trị liệu cho trẻ TĐGCY [77]. Mặt khác, để chẩn đoán trẻ TĐGCY, các triệu chứng được quan sát ở trẻ không chỉ diễn ra trong môi trường gia đình mà còn ở môi trường nhà trường – nơi trẻ nhỏ dành nhiều thời gian sinh hoạt nhất sau môi trường gia đình. Vì vậy, những dấu hiệu quan sát được từ giáo viên về những hành vi của trẻ ở trường được cho là điểm mấu chốt để chẩn đoán TĐGCY. Một số các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đánh giá ban đầu xác định trẻ có dấu hiệu TĐGCY là từ các giáo viên với tỷ lệ tương đối cao (từ khoảng 40% – 60%) [63]. Hiện nay, tư vấn hỗ trợ giáo viên hiểu và áp dụng các chiến lược làm việc với học sinh có biểu hiện TĐGCY hiện cũng được xem là một định hướng can thiệp mới trên thế giới. 2 Ở Việt Nam hiện nay, các can thiệp đối với trẻ TĐGCY thường tập trung vào giáo dục cho cha mẹ, trong khi môi trường học đường là môi trường có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của trẻ, đặc biệt đối với trẻ TĐGCY ở tuổi tiểu học. Vai trò của giáo viên rất quan trọng đối với việc hỗ trợ trẻ TĐGCY. Số liệu nghiên cứu ban đầu về tỷ lệ trẻ TĐGCY ở Việt Nam cho thấy trong mỗi lớp có thể có 1 – 2 học sinh có dấu hiệu TĐGCY. Cách ứng xử của giáo viên có thể tác động đến việc cải thiện hay trầm trọng hóa tình trạng TĐGCY của trẻ. Các nghiên cứu ở Việt Nam về TĐGCY và về các nhân tố ảnh hưởng đến quá trình can thiệp TĐGCY chưa nhiều, đặc biệt là các nhân tố học đường – vai trò của giáo viên ít được nghiên cứu đến. Xuất phát từ những nhận định trên, đề tài nghiên cứu "Nhận thức của giáo viên tiểu học về chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú ý ở một số trường tiểu học ở Hà Nội" là cần thiết và có ý nghĩa về lý luận và thực tiễn. 2. Mục đích nghiên cứu Tìm hiểu thực trạng nhận thức của giáo viên tiểu học về những chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ tiểu học có dấu hiệu TĐGCY, từ đó đề xuất một số cách thức tác động nhằm nâng cao nhận thức cho giáo viên tiểu học về học sinh có dấu hiệu rối loạn TĐGCY và giúp giáo viên có chiến lược quản lý hành vi phù hợp. 3. Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu 3.1. Đối tượng nghiên cứu Nhận thức của giáo viên tiểu học về những chiến lược quản lý hành vi đối với học sinh có dấu hiệu TĐGCY. 3.2. Khách thể nghiên cứu Khách thể nghiên cứu là 145 giáo viên thuộc 5 trường tiểu học trên địa bàn Hà Nội, bao gồm: Thành Công B (Quận Ba Đình), Tô Vĩnh Diện (Quận Đống Đa), Lương Yên (Quận Hai Bà Trưng), Đặng Trần Côn A (Quận Thanh Xuân), Văn Yên (Quận Hà Đông). 3.3. Phạm vi nghiên cứu 3.3.1. đố tượ g g ê cứu 3 Đề tài chỉ nghiên cứu nhận thức của giáo viên tiểu học về một số dấu hiệu TĐGCY và chiến lược quản lý hành vi đối với học sinh có những dấu hiệu TĐGCY trong các giờ học trên lớp. 3.3.2. Gi i h địa bà g ê cứu Do không có điều kiện về thời gian, kinh phí và sự tự nguyện tham gia từ phía các trường tiểu học nên chúng tôi không thể tiến hành nghiên cứu trên toàn bộ giáo viên các trường tiểu học thuộc địa bàn Hà Nội. Phạm vi nghiên cứu của luận văn được giới hạn khảo sát tại một số trường tiểu học thuộc một số quận nội thành Hà Nội, gồm quận Ba Đình, Đống Đa, Hai Bà Trưng, Thanh Xuân, Hà Đông. 4. Giả thuyết khoa học 4.1. Nhận thức của giáo viên tiểu học về những dấu hiệu TĐGCY tập trung ở sự tăng vận động thô và giảm mức độ chú ý. 4.2. Giáo viên tiểu học chưa có kiến thức về chiến lược quản lý hành vi đối với học sinh có dấu hiệu TĐGCY. 4.3. Mức độ nhận thức của giáo viên tiểu học về chiến lược quản lý hành vi đối với học sinh có dấu hiệu TĐGCY phụ thuộc vào kinh nghiệm làm việc của giáo viên với học sinh trong độ tuổi tiểu học. 5. Nhiệm vụ nghiên cứu 5.1. Hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơ bản về rối loạn TĐGCY ở trẻ tiểu học, chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có rối loạn tăng TĐGCY và một số khái niệm công cụ liên quan đến đề tài. 5.2. Xác định đặc điểm và mức độ nhận thức của giáo viên tiểu học về những dấu hiệu TĐGCY và chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY trong trường học. 5.3. Đề xuất một số cách thức tác động nhằm nâng cao nhận thức cho giáo viên tiểu học về học sinh có dấu hiệu rối loạn TĐGCY, giúp giáo viên có chiến lược quản lý hành vi phù hợp. 6. Phương pháp nghiên cứu 4 Để giải quyết các nhiệm vụ được đưa ra trong đề tài luận văn, chúng tôi sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu sau: 6.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu Nghiên cứu những chuyên đề, bài viết của các tác giả trong và ngoài nước. Tuy nhiên những nghiên cứu ở Việt Nam liên quan đến đề tài không nhiều, do vậy chúng tôi khai thác những công trình được đăng tải trên các sách báo, tạp chí, mạng internet,v.v. bằng tiếng Anh liên quan đến nghiên cứu nhận thức, các triệu chứng của rối loạn TĐGCY, chiến lược quản lý hành đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY, đặc biệt trong môi trường học đường. 6.2. Phương pháp phỏng vấn bảng hỏi Phương pháp điều tra bằng bảng hỏi (phương pháp ankét) là một phương pháp phỏng vấn viết, được thực hiện cùng một lúc với nhiều người theo một bảng hỏi in sẵn. Bảng hỏi phỏng vấn được thiết kế với những câu hỏi đóng và câu hỏi mở nhằm thu thập các thông tin định lượng và định tính liên quan đến vấn đề nghiên cứu của đề tài. 6.3. Phương pháp thống ê toán học Phương pháp thống kê bảng hỏi được sử dụng trong nghiên cứu thông qua chương trình phần mền xử lý số liệu thống kê SPSS trong môi trường window. 7. Đóng góp mới của luận văn 7.1. Về lý luận - Đây là luận văn đầu tiên nghiên cứu về nhận thức của giáo viên tiểu học về chiến lược quản lý hành vi đối với học sinh có dấu hiệu TĐGCY tại Việt Nam. - Cập nhật và bước đầu hệ thống hoá một số nghiên cứu của thế giới về chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY trong trường học. 7.2. Về thực tiễn - Kết quả nghiên cứu chỉ ra thực trạng nhận thức một số nhân tố ảnh hưởng đến nhận thức (trình độ học vấn, số năm làm việc, chuyên môn giảng dạy, …) của giáo viên tiểu học về trẻ có dấu hiệu TĐGCY và chiến lược quản lý hành vi đối với 5 trẻ có dấu hiệu TĐGCY trong trường học. Kết quả này góp phần làm cơ sở để xây dựng những chương trình hỗ trợ can thiệp đối với trẻ TĐGCY ở độ tuổi tiểu học thông qua môi trường nhà trường. - Kết quả nghiên cứu sẽ là nguồn tài liệu tham khảo cho các nhà chuyên môn: tư vấn tâm lý, quản lý giáo dục, các thầy cô giáo đưa ra những chiến lược quản lý hành vi phù hợp với trẻ ở độ tiểu tiểu học có dấu hiệu TĐGCY, giúp trẻ phát triển hòa nhập trong môi trường học đường. 8. Cấu trúc luận văn Mở đầu Chương 1: Cơ sở lý luận Chương 2: Tổ chức nghiên cứu Chương 3: Kết quả nghiên cứu Kết kuận và khuyến nghị Phụ lục: Bảng hỏi, Danh mục Tài liệu tham khảo 6 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. Một số khái niệm cơ bản 1.1.1. Chú ý và giảm chú ý Trong các tài liệu nước ngoài (tiếng Anh) về tâm lý lâm sàng hay sức khỏe tâm thần, đôi khi người ta sử dụng thuật ngữ “không chú ý” (inattention) thay cho thuật ngữ “giảm chú ý” (attention deficit) trong các nghiên cứu về TĐGCY. Hai thuật ngữ này đều chỉ tình trạng thiếu hụt, không đầy đủ về mặt chú ý so với người bình thường. Vậy chú ý là gì? Chú ý là sự tập trung của ý thức vào một hay một nhóm sự vật hiện tượng để định hướng hoạt động bảo đảm điều kiện thần kinh – tâm lý cần thiết cho hoạt động tiến hành có hiệu quả. Chú ý được xem như một trạng thái tâm lý luôn đi kèm với các quá trình tâm lý khác, giúp cho các quá trình tâm lý đó phản ánh đối tượng một cách tốt nhất [23]. Căn cứ vào mức độ tự giác, chú ý được chia làm 2 loại: chú ý không chủ định và chú ý có chủ định. Chú ý không chủ định là loại chú ý không có mục đích tự giác (vô thức), phát sinh tự nhiên và không cần nỗ lực. Loại chú này không bền vững do chịu ảnh hưởng của cường độ, tính bất ngờ, mới lạ, hấp dẫn các kích thích bên ngoài và đặc điểm nhu cầu, hứng thú, hiểu biết, kinh nghiệm, trạng thái của chủ thể. Cường độ, tính bất ngờ của kích thích càng lớn thì càng dễ phát sinh chú ý không chủ định. Đối với trẻ trước tuổi đến trường, chú ý không chủ định là chủ yếu. Chú ý chủ định là loại chú ý có mục đích, có ý thức, tự giác và đòi hỏi sự nỗ lực của chủ thể. Chú ý có chủ định có thể duy trì trong thời gian tương đối dài, song lại gây căng thẳng, mệt mỏi cho chủ thể. Loại chú ý này có nguồn gốc xã hội, được hình thành trong quá trình xã hội hóa. Ở trẻ em, loại chú ý có chủ định chỉ được hình thành vào giai đoạn cuối tuổi mẫu giáo, tuy nhiên khả năng kiểm soát, điều khiển chú ý còn hạn chế [20],[4]. Khả năng chú ý của trẻ em phát triển theo độ tuổi, trẻ càng nhỏ chú ý không chủ định chiếm ưu thế. Khả năng chú ý trung bình cho mỗi năm tuổi của trẻ em là 7 từ 3 đến 5 phút. Trẻ em ở độ tuổi đầu tiểu học (6-7 tuổi) chú ý chủ định đã hình thành nhưng kém, chưa thể tập trung lâu dài, dễ phân tán và di chuyển trong quá trình học tập. Các em có khả năng chú ý trong khoảng 15-20 phút. Trẻ ở độ tuổi cuối tuổi tiểu học (11-12 tuổi) đã hình thành kĩ năng tổ chức, điều chỉnh được chú ý của mình, chú ý có chủ định chiếm ưu thế với thời gian chú ý đạt khoảng 35-40 phút [55]. Như vậy, tình trạng thiếu hụt, không đầy đủ về mặt chú ý (attention deficit) được hiểu là tình trạng khó khăn về kiểm soát, duy trì chú ý vào một hoạt động nào đó trong thời gian dài. 1.1.2. Vận động, tăng động và xung động 1.1.2.1. Vậ độ g (Motor) Vận động đề cập đến những cấu trúc và chức năng có liên hệ hoạt động của các cơ bắp, hoặc với đáp ứng của cơ thể với một tình huống. Do vậy, chúng ta có những từ như: trải nghiệm vận động (motor experience), thói quen vấn động (motor habit), học tập vận động (motor learning), thần kinh vận động (motor nerve), cơ quan vận động (motor organ), phản ứng vận động (motor reflex).v.v. I.M. Xetrenov và I.P. Paplop chỉ ra vận động có ý thức nói chung là các vận động đã được hướng tâm hóa. Trong bộ phận hướng tâm của vận động gồm nhiều dạng hướng tâm khác nhau và quan trọng nhất là hướng tâm về tư thế sẵn sàng hoạt động, cử động của các cơ quan vận động. [20] 1.1.2.2. Tă g độ g (Hyperactivity) Hyperactivity nguyên nghĩa tiếng Anh là sự hiếu động thái quá. Theo Corsini, đó là một tình trạng được mô tả bằng sự đáp ứng mạnh mẽ hoặc vận động bồn chồn một cách quá mức [20]. Trong từ điển Bách khoa Việt Nam, tăng động là sự tăng biên độ và tốc độ vận động, có khi là những vận động không chú tâm, không có ý nghĩa sinh lí [11]. Trong DSM-II, tăng động được mô tả là một rối loạn được đặc trưng bởi hoạt động quá mức, bồn chồn, dễ xao lãng (dễ chia tâm trí), và khả năng tập trung ngắn, đặc biệt ở trẻ nhỏ; hành vi này thường giảm ở độ tuổi vị thành niên/khi trưởng thành[50]. Trong các ấn bản DSM tiếp theo (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV), khái 8 niệm tăng động thường được đề cập gắn liền với thuật ngữ bốc đồng hay xung động. 1.1.2.3. Xu g độ g (Impulsive) Xung động hay còn được hiểu là bốc đồng đề cập đến đặc điểm của một hành động ngay lập tức, và không có sự cân nhắc hay không có ý chí [19]. Xung động là đặc điểm của thần kinh hay hành vi của con người (dưới dạng ổn định - một nét tính cách), thể hiện ở khuynh hướng hành động theo những kích thích, thúc đẩy đầu tiên, chịu ảnh hưởng trực tiếp của hoàn cảnh bên ngoài hoặc xúc cảm. Người có tính cách xung động không kịp suy nghĩ về hành vi của mình, thường thiếu cân nhắc "nên" hay "không"; họ phản ứng nhanh chóng và trực tiếp, và cũng thường nhanh chóng hối tiếc về các hành động của mình [11]. Như vậy, cá nhân có dấu hiệu tăng động hay xung động thường là những người thiếu khả năng tự kiểm soát hay thiếu kiên nhẫn, kiên trì trong thực hiện hoạt động. Đối với trẻ em, những dấu hiệu như hoạt động thái quá, thường xuyên di chuyển, khó trì hoãn được những khoái cảm cho thấy trẻ có rối loạn về tăng động. 1.1.3. Rối loạn/ rối nhiễu Rối loạn hay rối nhiễu đều được dịch nguyên nghĩa từ tiếng Anh – disorder. Trong các lĩnh vực liên quan đến sức khỏe (sức khỏe tâm thần, tâm lý lâm sàng, y học...), thuật ngữ rối loạn hay rối nhiễu (disorder) thường được sử dụng vì nó có tính trung lập và ít kỳ thị hơn nếu dùng thuật ngữ bệnh tật (disease) hoặc đau ốm (illness). Ở Việt Nam, thuật ngữ rối loạn thường được dùng thay thế bởi thuật ngữ rối nhiễu. Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ rối nhiễu tâm lý sử dụng thay cho thuật ngữ rối loạn tâm thần, bệnh tâm thần hay bệnh lý. Trong tác phẩm “Tâm lý lâm sàng trẻ em Việt Nam” bác sĩ Nguyễn Khắc Viện đã viết “chúng tôi chủ trương không dùng từ tâm thần nữa mà dùng từ tâm lý để nói chung, như khi nói khám tâm lý, không nói khám tâm thần; nếu ghép vào trong khuôn viên của một bệnh viện tâm thần, sẽ rất ít ai đến, và cũng không mấy bác sĩ, y tá, giáo viên, cán bộ xã hội chịu học tập chuyên khoa này” [24]. Các nhà chuyên môn (tâm lý học, tâm thần học, giáo dục học, công tác xã hội) sử dụng thuật ngữ rối nhiễu tâm lý 9 trong giảng dạy, nghiên cứu, trị liệu tâm lý, công tác xã hội đối với những cá nhân và cộng đồng dễ bị tổn thương, khủng hoảng tâm lý tương đương với thuật ngữ rối loạn tâm thần. Rối loạn được hiểu là tình trạng xáo trộn/thiếu của hệ thống có trình tự hoặc có sự bất thường về chức năng liên quan đến thể chất hoặc tinh thần [53]. Theo Corsini rối loạn là một tình trạng, trạng thái cơ thể và/hoặc tâm lý trong đó một nhóm các hiện tượng bộc lộ mối quan hệ không dễ nhận thấy, không dễ suy luận với một hiện tượng khác [20]. Như vậy, rối loạn hay rối nhiễu được hiểu như tình trạng cá nhân có hành vi, cảm xúc kém thích nghi, gây đau khổ hoặc làm ảnh hưởng đến sức khoẻ, cuộc sống, mối quan hệ của bản thân và những người xung quanh. Quan niệm này giúp giải thích vì sao đến tuổi đi học TĐGCY trở thành vấn đề đáng quan ngại cần hỗ trợ can thiệp kịp thời. 1.1.4. Rối loạn tăng động giảm chú ý 1.1.4.1. K á ệm Khái niệm rối loạn TĐGCY chỉ mới xuất hiện vào năm 1987, nhưng những thuật ngữ liên quan đến hội chứng này thì xuất hiện trước đó khá lâu. Năm 1798, Alexander Crichton – một bác sĩ người Scốtlen đã có những miêu tả về “t t ầ bồ c ồ ” (mental restlessness) ở trẻ em [96]. Hơn 100 năm sau, George Frederick Still đã mô tả về 43 trẻ có vấn đề hành vi và sự chú ý: dễ nóng giận, hung hăng, xấc láo, không tuân theo kỷ luật,.v.v. Ông gọi đó là bệnh “k ếm k uyết tro g k ểm soát đ o đức” (defect in moral control) [45] Trong những năm 20 của thế kỷ XX, những nghiên cứu của Hohman, Strecker và Ebaugh ghi nhận những trẻ sau khi thoát khỏi bệnh viêm não có các biểu hiện hành vi bất thường như hiếu động, hay sao nhãng, dễ kích thích, chống đối xã hội, phá hoại, ngang bướng, không thể quản lý trong trường học, v.v. và đưa ra thuật ngữ “rố lo à v sau v êm ão” (post-encephalitic behavior disorder). Gần 2 thập kỷ sau, Strauss và Lehtinen tiếp tục chỉ ra những biểu hiện rối loạn hành vi ở những trẻ có tổn thương não trong quá trình người mẹ mang thai, sinh nở hoặc nhiễm trùng não và đưa ra thuật ngữ “tổ t ươ g ão trẻ em” (brain-injured child). 10 Thuật ngữ này về sau được phát triển thành “tổ t ươ g ão tố t ểu” (MBD Minimal Brain Damage) trong những năm 1950 và “rố lo c ức ă g ão tố t ểu” (Minimal Brain Dysfunction) vào những năm 1960 [45]. Trong nghiên cứu của mình năm 1960, Stella Chess đã đưa ra thuật ngữ “trẻ tă g độ g” (Hyperactive Child) để miêu tả những đứa trẻ hoạt động với cường độ cao hơn so với trẻ em bình thường. Năm 1968, trong Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ 2 (Diagnostic and statistics manual of mental disorders, DSM-II) của Hội tâm thần học Mỹ (APA) đã đề cập đến rối loạn tăng động ở trẻ em thông qua thuật ngữ “p ả ứ g tă g độ g t ờ t ơ ấu” (Hyperkinetic reaction of childhood) với những biểu hiện như hiếu động thái quá, chú ý trong khoảng ngắn, dễ bị phân tán, có xu hướng gây hấn. [45, 48] Một thập kỷ sau, trong DSM-III thuật ngữ “rố lo suy g ảm c ú ý” (ADD – Attention Deficit Disorder) được sử dụng thay thế cho thuật ngữ p ả ứ g tă g độ g t ờ t ơ ấu, trong đó tập trung vào ba triệu chứng riêng biệt giảm chú ý, bốc đồng và tăng động. Sự thay đổi này một phần nhờ những nghiên cứu của Virginia Douglas về việc duy trì sự chú ý và kiểm soát xung động ở những trẻ có biểu hiện tăng động [45]. Các nghiên cứu trong những năm 1980 đề cập nhiều hơn đến vấn đề tăng động, xung động và coi đó là những đặc trưng quan trọng phân biệt rối loạn TĐGCY với các rối loạn khác. Mặt khác "Bảng phân loại Bệnh quốc tế” của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) tiếp tục tập trung vào dấu hiệu tăng động như là chỉ số về rối loạn. Chính vì vậy đến năm 1987, trong DSMIII-R rối loạn này lại được đổi tên thành “rối loạn tăng động giảm chú ý” (ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Khái niệm này được giữ nguyên trong DSM-IV (1994) và ICD-10 (1983) cho đến hiện nay [48]. Theo ICD-10, rối loạn tăng động giảm chú ý thuộc mục F90 có đặc điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, thiếu kiên trì trong hoạt động đòi hỏi có sự tham gia của nhận thức, và có xu hướng di chuyển từ một hoạt động này sang hoạt động khác mà không hoàn thành bất kỳ một hoạt động nào, kèm theo tính vô tổ chức, và hoạt động quá mức. Trẻ em có rối loạn này thường liều lĩnh và bốc đồng, dễ bị tai nạn, 11 và gặp rắc rối với kỷ luật vì thiếu suy nghĩ, vi phạm các quy tắc chứ không phải là có chủ ý thách thức. Các mối quan hệ của trẻ với người lớn hay bạn bè thường thiếu kiềm chế, thiếu kiểm soát và dễ bị cô lập [71]. Theo DSM-IV (1994) thì rối loạn TĐGCY dùng để mô tả mẫu hành vi có biểu hiện thường xuyên các triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động một cách thái quá, hoặc xung động không phù hợp với độ tuổi. Những triệu này có thể gây ra suy giảm chức năng và khở phát sớm trước 7 tuổi. Quan niệm này vẫn được giữ nguyên trong DSM-IV-TR (2000) [99]. Gabrielle Weiss trong cuốn sách về “Tâm thần học trẻ em và thanh thiếu niên” định nghĩa rối loạn TĐGCY ở trẻ em như sau: “Trẻ tăng động chỉ chú ý trong khoảng thời gian ngắn, khó ức chế kiểm soát được biểu lộ bằng hành vi và nhận thức xung động và những bồn chồn không thích hợp. Những điều đó không chỉ phản ánh bằng việc trẻ lao đầu vào một việc gì đó có thể nguy hiểm mà không suy nghĩ. Trẻ gặp khó khăn trong việc điều chỉnh hoạt động, chú ý và điều chỉnh các tương tác xã hội vào các chuẩn tình huống bình thường. Những đặc điểm này dẫn đến việc sự hiện diện của chúng thường gây rắc rối cho những người lớn và không được bạn bè cùng lứa ưa thích. Kết quả học tập của trẻ ở trường kém; nhiều trẻ mất khả năng học tập đặc trưng và/hoặc đi kèm rối loạn hành vi [20]. Halgin, Whitbourne đứng trên quan điểm lâm sàng về rối loạn tâm lý (trong cuốn “Tâm lý học bất thường”) đã đưa ra quan niệm: rối loạn TĐGCY là một rối loạn liên quan đến sự giảm chú ý và tăng động-xung động. Hai thành tố của rối loạn này được xác định theo một vài tiêu chí hành vi. Giảm chú ý được đặc trưng bởi những hành vi như hay quên, bất cẩn trong hoạt động hàng ngày hoạt động, và các vấn đề về chú ý khác. Trẻ giảm chú ý thường đánh mất đồ đạc của mình, dễ bị phân tán chú ý, không thể làm theo các hướng dẫn, và khó tổ chức các nhiệm vụ. Thành tố tăng động-xung động được chia thành tăng động và xung động. Tăng động được đặc trưng bởi sự bồn chồn, chạy nhảy trong tình huống không phù hợp, khó chơi trong yên lặng, và nói quá nhiều. Xung động thể hiện ở những cá nhân hay tranh lời người khác, không thể chờ đợi đến lượt mình, và làm gián đoạn hoặc phá đám người khác [43]. 12 Nhìn chung các định nghĩa trên đều cùng đưa ra một số điểm chung về rối loạn TĐGCY là: - Các triệu chứng của rối loạn TĐGCY được phân thành hai nhóm là giảm chú ý và tăng động-xung động xảy ra với mức độ thường xuyên và không phù hợp về sự phát triển độ tuổi. - Các triệu chứng rối loạn biểu hiện trong nhiều môi trường khác nhau (ở nhà , ở trường..). - Rối loạn làm suy giảm các chức năng gây ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của trẻ và cần một sự điều chỉnh bằng trị liệu. Tóm lại, rố lo TĐ CY ở trẻ em là một rố lo bao gồm các tr ệu c ứ g đặc trư g về g ảm c ú ý, tă g độ g và xu g độ g xảy ra t ườ g xuyê k ô g p ù ợp v sự p át tr ể độ tuổ và gây ả ệ xã ộ tro g g a đì 1.1.4.2. P â lo rố lo , ưở g đế ọc tập và duy trì các mố qua à trườ g và xã ộ của trẻ. tă g độ g g ảm c ú ý Theo DSM-IV-TR, rối loạn TĐGCY được chia làm ba kiểu: [75],[105] - Kiểu giảm chú ý với các triệu chứng giảm chú ý là nổi trội. Tức là có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý, nhưng có ít hơn 6 triệu chứng về tăng động- xung động tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng (Mã chẩn đoán: 314.00). - Kiểu tăng động-xung động với các triệu chứng tăng động-xung động là nổi trội. Tức là có ít nhất 6 triệu chứng về tăng động-xung động, nhưng có chưa đến 6 triệu chứng về giảm chú ý tồn tại trong thời gian ít nhất là 6 tháng (Mã chẩn đoán 314.01). - Kiểu hỗn hợp có cả các triệu chứng giảm chú ý, tăng động và xung động. Tức là có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý hoặc ít nhất 6 triệu chứng tăng độngxung động tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng (Mã chẩn đoán là 314.04). 1.1.4.3. T êu c uẩ c ẩ đoá rố lo tă g độ g g ảm c ú ý Hiện nay có hai bộ tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng thường xuyên để chẩn đoán rối loạn tâm thần và hành vi ở trẻ em là DSM và ICD. DSM-IV và bản sửa mới DSM-IV-TR (2000) đưa ra hệ thống chung các tiêu chí để chẩn đoán rối loạn TĐGCY. Thuật ngữ TĐGCY không xuất hiện trong ICD-10, nhưng rối loạn này 13 được chẩn đoán tương đương với rối loạn tăng động (Hyperkinetic Disorder). Cả hai bộ tiêu chuẩn đều dựa trên các tiêu chí về hành vi để chẩn đoán. Trong phạm vi luận văn, chúng tôi sử dụng hệ thống tiêu chuẩn của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ, bản DSM-IV-TR làm nền tảng cho việc xem xét các dấu hiệu đặc trưng của trẻ có rối loạn TĐGCY. DSM-IV-TR đưa ra 5 tiêu chuẩn chẩn đoán, bao gồm: [99],[75],[20] A. Rối loạn TĐGCY là một mẫu hành vi bao gồm sự giảm chú ý và/hoặc trạng thái tăng động-xung động xảy ra ở mức độ thường xuyên và nghiêm trọng hơn những gì được thấy ở các cá nhân có cùng trình độ phát triển. B. Một số triệu chứng tăng động hoặc giảm chú ý gây nên suy kém chức năng được thấy trước 7 tuổi, mặc dù nhiều trẻ được chẩn đoán sau khi các triệu chứng đã hiện diện trong nhiều năm. C. Một số tình trạng mất chức năng phải tồn tại ít nhất trong hai môi trường sống khác nhau (ở nhà, ở trường học, hoặc nơi làm việc). D. Phải có bằng chứng rõ ràng về việc các tình trạng này đã ảnh hưởng đến các chức năng về xã hội, học tập hoặc làm việc tương ứng với mức độ phát triển của trẻ. E. Rối loạn này không xảy ra trong quá trình rối loạn phát triển lan tỏa, tâm thần phân liệt hoặc các chứng loạn tâm khác, và không nên được giải thích là do một rối loạn tâm thần khác như rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly hoặc rối loạn nhân cách. Trong tiêu chuẩn A, bảng chẩn đoán đưa ra hai danh sách liệt kê các triệu chứng của giảm chú ý và tăng động – xung động (mỗi danh sách liệt kê 9 triệu chứng). Các triệu chứng giảm chú ý gồm khó duy trì sự tập trung cao, không nghe người khác nói, khó tổ chức các nhiệm vụ, không hoàn thành các công việc được giao, v.v. Các triệu chứng về tăng động- xung động gồm sáu triệu chứng tăng động (như ngọ ngoạy tay chân, khó ngồi yên tại chỗ, nói quá nhiều,v.v.) và ba triệu chứng xung động (như khó chờ đến lượt, hay ngắt lời người khác v.v.). Một điều cần lưu ý trong bảng tiêu chuẩn này là cần xác định các triệu chứng ở trẻ em kéo dài ít nhất 6 tháng. Các tiêu chuẩn này chỉ là những tiêu chí để nhà lâm 14 sàng phân loại (sàng lọc) đối tượng có rối loạn TĐGCY chứ không có ý nghĩa chẩn đoán bệnh như trắc nghiệm hay thang đo. Để đi đến một chẩn đoán chính xác cần có sự kết hợp của nhiều công cụ cũng như cần các nguồn thông tin khác nhau (quan sát, phỏng vẩn lâm sàng, trắc nghiệm tâm lý, v.v.). 1.1.4.4. Những dấu hiệu tă g động giảm c ú ý đặc trư g ở trẻ em Trong nhiều năm qua các nhà nghiên cứu đã tiến hành nhiều khảo sát tìm hiểu những dấu hiệu đặc trưng của rối loạn TĐGCY. Người ta đưa ra một loạt các dấu hiệu có liên quan đến TĐGCY và cho rằng những dấu hiệu này có thể xuất hiện sớm ngay trong những năm đầu đời của đứa trẻ. Tuy nhiên để khẳng định được là những dấu hiệu đặc trưng của rối loạn TĐGCY thì chúng phải ảnh hưởng đến đời sống xã hội và quá trình học tập của trẻ. Chẳng hạn trẻ không thể duy trì sự chú ý để hoàn thành các nhiệm vụ trên lớp dẫn đến kết quả học tập ở trường kém, hoặc trẻ không chú tâm vào trò chơi và luôn làm làm theo ý của mình dẫn đến không có bạn bè. Để xác định chính xác trẻ có rối loạn TĐGCY thực sự hay không cần các chuyên gia như bác sĩ nhi, bác sĩ tâm thần hoặc cán bộ tâm lý chẩn đoán. Các dấu hiệu đặc trưng của rối loạn TĐGCY được phân chia làm ba loại: giảm chú ý, tăng động, xung động. ảm c ú ý Trẻ ở dạng kém chú ý được xác định là trẻ gặp khó khăn hoặc không thể tập trung chú ý vào một việc gì đó so với trẻ cùng tuổi và cùng giới tính. Những đứa trẻ này thường được mô tả là không chú ý nghe, hay bỏ dở việc đang làm, lúc nào cũng mơ màng, không dễ làm theo hướng dẫn, hay làm mất đồ, hay quên, v.v. Với bạn bè, trẻ giảm chú ý có biểu hiện thường rút lui, e thẹn và lo lắng nhiều hơn là gây hấn [32]. Trẻ không thể tập trung chú ý vào một việc gì đó bởi các kích thích bên ngoài trong thời gian dài và thường dễ chán nản chỉ sau một vài phút (ngoại trừ một việc hay một trò chơi mà trẻ có hứng thú ví dụ như xem tivi, chơi game, v.v.) [51]. Theo bảng phân loại bệnh tật DSM-IV-TR các dấu hiệu của thiếu tập trung chú ý là: dễ dàng bị phân tán bởi các hình ảnh, tiếng động từ bên ngoài; hay gặp khó khăn trong việc tập trung chú ý vào các chi tiết và mắc các lỗi cẩu thả, bất cẩn; hiếm 15