BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI
----------------------------
LÊ THỊ NHƯ QUỲNH
QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ VĂN GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH
Chuyên ngành
: Quản trị kinh doanh
Mã số
: 60.34.05
Người hướng dẫn khoa học
: PGS.TS. Mai Thanh Cúc
HÀ NỘI - 2011
LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan rằng, nội dung, số liệu và kết quả nghiên cứu trong
luận văn là trung thực và chưa ñược sử dụng ñể bảo vệ một học vị nào.
Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, mọi sự giúp ñỡ cho việc thực
hiện luận văn ñã ñược cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn ñều
ñược chỉ rõ nguồn gốc, bản luận văn này là nỗ lực, kết quả làm việc của
cá nhân tôi.
Hà Nội, ngày .....tháng 10 năm 2011
Người thực hiện
Lê Thị Như Quỳnh
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu gặp rất nhiều khó khăn, tôi ñã nhận ñược
sự hỗ trợ, giúp ñỡ tận tình của các thầy, cô giáo, các ñơn vị, gia ñình và bạn bè về
tinh thần và vật chất ñể tôi hoàn thành bản luận văn này.
Lời ñầu tiên, tôi xin ñược bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy
giáo PGS.TS. Mai Thanh Cúc, bộ môn Phát triển nông thôn - Khoa Kinh tế và Phát
triển nông thôn, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội ñã tận tình hướng dẫn,
ñóng góp ý kiến quý báu, giúp ñỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình
nghiên cứu ñể hoàn chỉnh bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Các Thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Quản trị kinh doanh, khoa Kế toán và
Quản trị kinh doanh, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội, cùng toàn thể các thầy
giáo, cô giáo ñã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền ñạt những kinh nghiệm, ñóng
góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành bản luận văn này.
- Lãnh ñạo, cùng toàn thể cán bộ công chức BHXH huyện Văn Giang, TTYT
huyện Văn Giang ñã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn phòng Thống kê huyện Văn Giang - tỉnh Hưng
Yên ñã cộng tác và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên
cứu tại ñịa phương.
Tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia ñình,
bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên và tạo ñiều kiện ñể tôi an tâm học tập và
nghiên cứu./.
Hà Nội, ngày.... tháng 10 năm 2011
Tác giả
Lê Thị Như Quỳnh
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
ii
MỤC LỤC
Lời cam ñoan
i
Lời cảm ơn
ii
Mục lục
iii
Danh mục các chữ viết tắt
v
Danh mục bảng
vi
Danh mục ñồ thị
viii
Danh mục sơ ñồ
viii
1
MỞ ðẦU
1
1.1
Tính cấp thiết của ñề tài
1
1.2
Mục tiêu nghiên cứu
2
1.3
ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
2
2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
4
2.1
Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4
2.2
Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
22
3
ðẶC ðIỂM ðỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
36
3.1
ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu
36
3.2
Phương pháp nghiên cứu
50
4
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
55
4.1
Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang
4.1.1
Thực trạng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn
Giang
4.1.2
55
55
Quản lý hình thành quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
58
iii
4.1.3
Quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang
4.2
69
Các yếu tố ảnh hưởng ñến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại TTYT Văn Giang
82
4.2.1
BHXH huyện Văn Giang
82
4.2.2
Trung tâm y tế huyện Văn Giang
86
4.2.3
Ảnh hưởng của chính sách
91
4.2.4
Ảnh hưởng của công tác thông tin, tuyên truyền
93
4.2.5
Ảnh hưởng của các Trung tâm y tế khác trên cùng ñịa bàn
94
4.3
ðịnh hướng và giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường hiệu quả
quản lý quỹ KCB BHYT tại Trung tâm y tế Văn Giang trong
thời gian tới
94
4.3.1
ðịnh hướng
94
4.3.2
Hệ thống các giải pháp
97
5
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
110
5.1
Kết luận
110
5.2
Kiến nghị
111
TÀI LIỆU THAM KHẢO
114
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH
Bảo hiểm xã hội
BHYT
Bảo hiểm y tế
KCB
Khám chữa bệnh
Nð
Nghị ñịnh
TT
Thông tư
TTYT
Trung tâm y tế
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
v
DANH MỤC BẢNG
STT
Tên bảng
Trang
2.1.
Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ
2.2
Khái niệm về hệ thống cung ứng dịch vụ và cơ cấu tổ chức ở
Việt Nam
2.3
38
Tình hình dân số và lao ñộng của huyện Văn Giang trong 3 năm
(2008-2010)
3.2
21
Tình hình thu BHYT và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Hưng Yên qua 3 năm (2008-2010)
3.1
14
37
Tình hình phát triển và cơ cấu kinh tế của huyện Văn Giang 3
năm (2008-2010)
40
3.3
ðiểm nghiên cứu và tiêu thức lựa chọn
51
3.4
Bảng thu thập thông tin, tài liệu ñã công bố
52
4.1
Thực trạng quỹ KCB BHYT của TTYT Văn Giang năm 2008 –
2010
4.2
Số ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT
Văn Giang năm 2008 – 2010
4.3
62
Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ
tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010
4.7
61
Thu BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm
2008 – 2010
4.6
60
Số ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT
Văn Giang năm 2008 – 2010
4.5
59
Thu BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm
2008 – 2010
4.4
57
63
Số thu BHYT tự nguyện từ học sinh – sinh viên ñược phân bổ tại
TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010)
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
64
vi
4.8
Sự tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân ñược phân bổ tại
TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010
4.9
65
Thu BHYT tự nguyện nhân dân ñược phân bổ tại TTYT Văn
Giang năm 2008 – 2010
66
4.10
ðánh giá của người tham gia BHYT về mức ñóng góp hiện nay
67
4.11
Số chi khám chữa bệnh BHYT tại TTYT Văn Giang 2008 – 2010
69
4.12
Chi phí KCB BHYT cho một bệnh nhân bình quân ngoài cơ sở
năm 2008 – 2010
4.13
Chi KCB dành cho các nhóm ñối tượng của TTYT Văn Giang
2008 – 2010
4.14
73
Tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang 2008
– 2010
4.15
71
74
Chi phí KCB BHYT cho một bệnh nhân bình quân tại cơ sở năm
2008 – 2010
75
4.17
Trình ñộ và cơ sở vật chất của BHXH huyện Văn Giang
82
4.18
Sự luân chuyển cán bộ thu BHXH, BHYT năm 2008 – 2010
84
4.19
Cán bộ thuộc bộ phận giám ñịnh y tế năm 2008 – 2010
84
4.20
Trang thiết bị của TTYT Văn Giang
86
4.21
Trình ñộ chuyên môn của cán bộ TTYT huyện
88
4.22
Nguồn nhân lực của phòng kế toán TTYT huyện Văn giang 2008
– 2010
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
90
vii
DANH MỤC ðỒ THỊ
STT
Tên ñồ thị
Trang
2.1
Tình hình thu và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên
34
3.1
Cơ cấu lao ñộng của huyện Văn Giang
38
3.2
Cơ cấu kinh tế huyện Văn Giang giai ñoạn 2008 - 2010
41
4.1
Mức sẵn sang chi trả của người tham gia BHYT
68
4.2
Mức hài lòng về thủ tục KCB BHYT của các ñối tượng tham gia
78
4.3
Mức hài lòng về cơ sở KCB BHYT của ñối tượng tham gia
78
4.4
Mức hài lòng về thái ñộ phục vụ của cán bộ y tế
79
4.5
Hài lòng về mức hưởng BHYT của ñối tượng tham gia
80
4.6
Mức ñộ hiểu biết về chính sách BHYT của ñối tượng tham gia
92
4.7
Tiếp cận nguồn thông tin về chính sách BHYT ở các ñối tượng tham
gia
93
DANH MỤC SƠ ðỒ
STT
2.1
Tên sơ ñồ
Trang
Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia BHYT và cơ sở
KCB
4
3.1
Bộ máy tổ chức hoạt ñộng của TTYT huyện Văn Giang
47
3.2
Sơ ñồ tổ chức hoạt ñộng của BHXH huyện Văn Giang
50
4.1
Quy trình hạch toán chi phí KCB BHYT tại TTYT Văn Giang
56
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
viii
1. MỞ ðẦU
1.1 Tính cấp thiết của ñề tài
Con người trong cuộc sống và lao ñộng luôn luôn chịu ảnh hưởng và chịu sự
tác ñộng của môi trường xung quanh. Sự tác ñộng này bao gồm khí hậu, gió mùa... và
trong thời ñại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái do chính mình
gây ra, ñó là sản xuất công nghiệp ñã phá vỡ môi trường sinh thái do các chất thải từ
các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào ñó sự lao ñộng không còn ñơn thuần mà ở
nhiều nơi, nhiều người ñã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, ñộc hại. Môi
trường xung quanh có tác ñộng lớn ñến sức khoẻ của con người nên ốm ñau bệnh tật
là không thể tránh khỏi.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, ñóng
vai trò quan trọng không những ñối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà
còn là nhân tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế
nhằm huy ñộng nguồn tài chính ổn ñịnh, phát triển ña dạng các thành phần tham gia
khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân.
Mục tiêu chăm sóc sức khỏe của Bảo hiểm xã hội nói chung là sự huy ñộng
ñóng góp của các cá nhân, Nhà nước và ñể hỗ trợ cho các dịch vụ y tế bảo hiểm, chia
sẻ gánh nặng cho tài chính y tế, giảm gánh nặng chi phí ñiều trị. BHYT ñược thực
hiện dựa trên nguyên tắc “Cộng ñồng cùng chia sẻ rủi ro”. Ngày 15 tháng 8 năm
1992 chính sách BHYT ra ñời ở Việt Nam theo Nghị ñịnh số 299/HðBT của Hội
ñồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trải qua hơn 19 năm thực hiện chính sách BHYT ñã khẳng ñịnh tính ñúng
ñắn chính sách xã hội của ðảng và Nhà nước phù hợp với tiến trình ñổi mới ñất
nước. Tuy nhiên công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong thời gian qua lại là vấn ñề
mà các cấp bộ ngành cần phải bàn bạc thêm bởi lẽ Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT)
không phải là nguồn lợi mênh mông, mà nó ñã từng vỡ nhanh quá mức tưởng
tượng. Chỉ tròn một năm kể từ ngày sửa ñổi ðiều lệ BHYT mới (tháng 6-2006), ñến
giữa năm 2007, quỹ BHYT ñã tiêu hết sạch 2.800 tỉ ñồng kết dư từ gần mười năm
qua. Theo thống kê của bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2009 số chi
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
1
BHYT là 15.221 tỷ ñồng, ñã gây bội chi quỹ BHYT 3.508 tỷ ñồng. Trong sáu tháng
ñầu năm 2010, số chi ñã là 9.301 tỷ ñồng (kế hoạch cả năm chi 17.000 tỷ ñồng). Do
vậy công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong giai ñoạn hiện nay là vô cùng quan
trọng. Hiệu quả của việc quản lý Quỹ KCB BHYT chính là giảm ngân sách Nhà
nước, ñảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, thiết thực và
tin cậy ñối với nhân dân.
Thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT như thế nào? Trong ñó công
tác giám ñịnh y tế ñược thực hiện ra sao? Chất lượng công tác giám ñịnh cũng như
chất lượng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của huyện như thế nào? Những yếu
tố gì ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT huyện? Giải pháp nào nhằm
tăng cường khả năng cân ñối và tăng trưởng Quỹ KCB BHYT? ðể giải quyết thỏa
ñáng những câu hỏi ñã nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Quản lý
Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang – tỉnh Hưng Yên”.
1.2 Mục tiêu nghiên cứu
1.2.1 Mục tiêu chung
Trên cơ sở ñánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn
Giang thời gian quan từ ñó ñề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng
quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang trong thời gian tới.
1.2.2 Mục tiêu cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT
- ðánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang thời
gian qua.
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng ñồng thời ñề xuất một số giải pháp chủ yếu
nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ KCB BHYT ở TTYT Văn Giang những
năm tới.
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
1.3.1 ðối tượng nghiên cứu
- ðối tượng tham gia BHYT của huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
- Các bên liên quan ñến hoạt ñộng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn
Giang
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
2
- Những yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT
huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
1.3.2 Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về nội dung: Nghiên cứu những vấn ñề ảnh hưởng tới công tác
quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
- Phạm vi về không gian: ðề tài ñược tiến hành nghiên cứu tại TTYT huyện
Văn Giang.
- Phạm vi về thời gian: ðề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm 2008
ñến năm 2010, thời gian thực hiện ñề tài từ tháng 6/2010 ñến tháng 7/2011.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
3
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.1 Quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.1.1 Khái niệm quỹ KCB BHYT
a. Quỹ bảo hiểm y tế
Theo khoản 3, ðiều 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài
chính ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược
sử dụng ñể chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản
lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan ñến BHYT.
Mối quan hệ giữa Quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở
khám chữa bệnh ñược thể hiện trong sơ ñồ 2.1
Phạm vi quyền lợi
Người
tham gia
BHYT
Chất lượng dịch vụ
Thẻ BHYT
Phản hồi của bệnh nhân
Cơ sở
KCB
Khám chữa bệnh
Quỹ
BHYT
Thanh toán- giám sát-ñảm bảo chất lượng
Sơ ñồ 2.1 Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia
BHYT và cơ sở KCB
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
4
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược phân bổ thành 3 quỹ:
+ Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
+ Quỹ quản lý
+ Quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế ñược thực hiện dựa trên nguyên tắc:
+ Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam
+ Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống
+ Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo ñảm cân ñối thu
chi và ñược Nhà nước bảo hộ
b. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy ñộng và nguồn lực từ sự
ñóng góp của những người tham gia bảo hiểm ñể hình thành quỹ bảo hiểm, và sử
dụng quỹ ñể thanh toán các chi phí KCB cho người ñược bảo hiểm khi ốm ñau.
ðặc ñiểm của BHYT: Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất
không bồi hoàn; quá trình phân phối quỹ BHYT gắn chặt với chức năng giám ñốc
bằng ñồng tiền ñối với mục ñích tạo lập và sử dụng quỹ.
Nguyên tắc hoạt ñộng của BHYT: (i) Vì lợi ích của người tham gia bảo hiểm
và bảo ñảm an toàn sức khỏe cho cộng ñồng. (ii) Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro
không lường trước ñược, không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xẩy ra hoặc ñã
xẩy ra. (iii) Hoạt ñộng dựa trên nguyên tắc số ñông bù số ít.
ðối tượng của BHYT là sức khỏe của người ñược bảo hiểm (rủi ro ốm ñau,
bệnh tật...)
Phạm vi của BHYT:
- BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ
chức thực hiện, nhằm huy ñộng sự ñóng góp của mọi tầng lớp xã hội ñể thanh toán
chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm.
- Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe ñược thanh toán chi phí
KCB với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
5
- Một số loại bệnh mà người ñến khám bệnh ñược ngân sách nhà nước ñài thọ
theo quy ñịnh; cơ quan BHYT không phải chi trả trong trường hợp này.
Trong ñời sống kinh tế xã hội người ta thường nói ñến rất nhiều loại quỹ
khác nhau như quỹ tiêu dùng, quỹ sản xuất, quỹ dự phòng, quỹ tiền lương, quỹ dự
trữ quốc gia… Tất cả các quỹ này ñều có ñiểm chung ñó là tập hợp các phương tiện
tài chính hay vật chất khác cho những hoạt ñộng nào ñó theo những mục tiêu và
ñịnh hướng trước.
Tất cả các loại quỹ không chỉ tồn tại với một khối lượng tĩnh tại một thời
ñiểm mà luôn luôn biến ñộng tăng lên ở ñầu vào các nguồn thu và giảm ñi ở ñầu ra
với một khoản chi như một dòng chảy liên tục. ðể ñảm bảo cho ñầu ra ổn ñịnh,
người ta thiết lập một lượng dự trữ. Bởi vậy, ñể nắm và ñiều hành ñược một quỹ
nào ñó thì không phải chỉ nắm ñược khối lượng của nó tại một thời ñiểm mà quan
trọng hơn là phải nắm ñược lưu lượng của nó trong một khoảng thời gian nhất ñịnh
Theo những quan ñiểm nói trên về quỹ nói chung thì quỹ KCB BHYT là tập
hợp những ñóng góp bằng tiền của những người tham gia bảo hiểm xã hội hình
thành một quỹ tiền tệ tập trung ñể chi trả cho những người ñược KCB BHYT
Như vậy, quỹ KCB BHYT vừa là một quỹ tiêu dùng, vừa là một quỹ dự
phòng. Quỹ tiêu dùng ñược thể hiện ở mục ñích chi của quỹ KCB BHYT là dành
cho những người ñược hưởng BHYT; là một quỹ dự phòng thể hiện quỹ chi trả trợ
cấp khi có rủi ro xẩy ra với người tham gia BHYT. ðồng thời quỹ KCB BHYT còn
mang tính chất kinh tế và xã hội cao, là ñiều kiện và cơ sở vật chất quan trọng ñảm
bảo cho toàn bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển.
Theo ñiều 3 khoản 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ KCB BHYT là quỹ tài chính
ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng
ñể chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức
thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan ñến BHYT.
2.1.1.2 Nguồn vốn hình thành quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo quy ñịnh tại ðiều 33 Luật BHYT nguồn vốn hình thành quỹ BHYT từ:
- Tiền ñóng BHYT của các ñối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu
chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao ñộng;
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
6
- Tiền sinh lời từ hoạt ñộng ñầu tư của quỹ BHYT;
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước;
- Các nguồn thu hợp pháp khác
a. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT bắt buộc
Quỹ KCB BHYT bắt buộc ñược hình thành từ các nguồn sau ñây:
- Thu từ các ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy ñịnh của Nhà nước.
Các ñối tượng này bao gồm: các ñối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân
sách của Nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh, ñơn vị hành chính sự nghiệp hạch
toán lấy thu bù chi; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao ñộng trở lên;
các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn
phòng ñại diện tại Việt Nam có thuê lao ñộng Việt Nam; các ñối tượng hưu trí, mất
sức; các ñối tượng thương binh, ưu ñãi xã hội; ủy ban nhân dân các cấp; ñại biểu hội
ñồng nhân dân các cấp
- Lãi của số tiền chậm nộp BHYT
- Từ sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước
- Một phần tiền sinh lời từ hoạt ñộng bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm
cả lãi tiền gửi ngân hàng)
- Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài
nước
- Lãi do ñầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy ñịnh trong các văn bản pháp luật
của Nhà nước về BHYT
- Thu từ các nguồn thu khác
b. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT tự nguyện
- Quỹ KCB BHYT tự nguyện học sinh – sinh viên. Quỹ này ñược hình thành
từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh – sinh viên
- Quỹ KCB BHYT cho người nghèo. Quỹ này ñược lấy từ dự toán chi ñảm
bảo xã hội ñã ñược bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của ñịa phương, ñể hỗ
trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, quỹ theo
hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng ñịa phương. Quỹ này có thể huy ñộng sự ñóng
góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: hội chữ thập ñỏ, các tổ chức từ thiện khác.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
7
Nguồn kinh phí này do Bộ lao ñộng - thương binh và xã hội quản lý, sau ñó cấp
phát cho cơ quan BHYT
- Quỹ BHYT cho nhân dân. Quỹ này ñược hình thành chủ yếu từ sự ñóng
góp của người tham gia.
2.1.1.3. Mục ñích sử dụng của quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo quy ñịnh tài khoản 1, ðiều 35 Luật BHYT, quỹ BHYT ñược sử dụng
cho các mục ñích sau:
- Thanh toán chi phí KCB BHYT
- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức thực hiện BHYT theo ñịnh mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước
- ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn,
hiệu quả
- Lập quỹ dự phòng KCB BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB
BHYT của hai quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi KCB BHYT của hai
năm trước liền kề
2.1.1.4. Cơ quan quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
ðiều 15, Nghị ñịnh số 62/2009/Nð-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy
ñịnh trách nhiệm quản lý quỹ BHYT như sau:
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán
quỹ BHYT theo quy ñịnh của pháp luật
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñược mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT tại hệ
thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước. Số dư trên tài
khoản tiền gửi ñược hưởng lãi suất tiền gửi theo quy ñịnh của Kho bạc Nhà nước và
ngân hàng thương mại của Nhà nước.
2.1.1.5. Sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai ñịnh kỳ, sinh con;
- Khám bệnh ñể sàng lọc, chuẩn ñoán sớm một số bệnh theo quy ñịnh của Bộ y tế
- Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến ñiều trị
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
8
- Trích chuyển 12% quỹ KCB của ñối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở
giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân ñể chăm sóc sức khỏe ban ñầu cho học
sinh, sinh viên.
2.1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
2.1.2.1 Một số khái niệm
a. Quản lý
* Một số quan ñiểm về quản lý
Xuất phát từ những góc ñộ nghiên cứu khác nhau, ñã có rất nhiều học giả
trong và ngoài nước ñưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho ñến nay,
vẫn chưa có một ñịnh nghĩa thống nhất về quản lý. ðặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các
quan ñiểm về quản lý lại càng phong phú. Các trường phái quản lý học ñã ñưa ra
những ñịnh nghĩa về quản lý như sau:
Theo Fayel, “Quản lý là một hoạt ñộng mà mọi tổ chức (gia ñình, doanh
nghiệp, Chính phủ) ñều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo,
ñiều chỉnh và kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo ñiều
chỉnh và kiểm soát ấy”
Theo Hard Koont, “Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt giúp
con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu ñã ñịnh”
Theo Perter F Druker, “Suy cho cùng, quản lý là thực tiễn. Bản chất của nó
không nằm ở nhận thức mà là ở hành ñộng; kiểm chứng nó không nằm ở sự logic
mà ở thành quả, quyền uy duy nhất của nó là thành tích”
Theo Perter.F. Dalark, “ðịnh nghĩa quản lý phải ñược giới hạn bởi môi
trường bên ngoài nó. Theo ñó, quản lý bao gồm 3 chức năng chính là: quản lý
doanh nghiệp, quản lý giám ñốc và quản lý công việc và nhân công”.
Có thể thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về ñịnh nghĩa quản lý, trên ñây
nghiên cứu chỉ mới ñưa ra một vài ý kiến mang tính ñại diện trên cơ sở phân tích
tổng hợp những quan ñiểm không giống nhau. Những quan ñiểm này tuy ñã rất rõ
ràng, ñúng ñắn nhưng vẫn chưa ñầy ñủ. Chúng chỉ chú trọng ñến quản lý như là một
hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
9
Quản lý thực chất là một hành vi, ñã là hành vi thì phải có người gây ra và
người chịu tác ñộng. Tiếp theo cần có mục ñích của hành vi, ñặt ra câu hỏi tại sao
làm như vậy? Do ñó, ñể hình thành nên hoạt ñộng quản lý trước tiên cần có chủ thể
quản lý: ai là người quản lý? Sau ñó cần xác ñịnh ñối tượng quản lý: quản lý cài gì?
Cuối cùng cần xác ñịnh mục ñích quản lý: quản lý vì cái gì?
Có ñược 3 yếu tố trên nghĩa là có ñược ñiều kiện cơ bản ñể hình thành nên
hoạt ñộng quản lý. ðồng thời, bất cứ hoạt ñộng quản lý nào cũng không phải là hoạt
ñộng ñộc lập, nó cần ñược tiến hành trong môi trường, ñiều kiện nhất ñịnh nào ñó.
* Yếu tố cấu thành nên hoạt ñộng quản lý
Với những phân tích trên cho thấy mọi hoạt ñộng quản lý ñều phải do 4 yếu
tố cơ bản sau cấu thành:
- Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: do ai quản lý?
- Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý cái gì?
- Mục ñích quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý vì cái gì?
- Môi trường và ñiều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: quản lý trong hoàn
cảnh nào?
b. Quản lý Quỹ KCB BHYT
Như ñã phân tích ở trên về quản lý và quỹ KCB BHYT thì quản lý quỹ KCB
BHYT liên quan ñến dòng tiền vào và ra trong quỹ KCB BHYT, quản lý mức cân
ñối tiền trong quỹ KCB BHYT. Vậy, có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ
quản lý quỹ KCB BHYT như sau:
Quản lý quỹ KCB BHYT là sự tác ñộng của các chủ thể quản lý trong các cơ
quan (tổ chức, trung tâm) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm
thay ñổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ KCB BHYT
luôn ñảm bảo khả năng chi trả cho công tác khám, chữa bệnh và công tác quản lý hệ
thống BHYT.
2.1.2.2 Nội dung của quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quản lý quỹ KCB BHYT sẽ giúp cho các cơ quản BHYT xác ñịnh ñược
luồng tiền ra vào, các khoản phải thu, phải chi phát sinh trong quá trình KCB
BHYT; ñồng thời lập kế hoạch tài chính ngắn hạn, dự báo các nguồn thu – chi bằng
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
10
tiền phát sinh trong các tháng, nhu cầu và khả năng tiền mặt, ñể chủ ñộng trong hoạt
ñộng của quỹ và huy ñộng các nguồn vốn tài trợ. Quản lý quỹ KCB BHYT không
phải là việc ñiều hòa nguồn tài chính của quỹ theo cảm tính hay tùy cơ ứng biến mà
ñể thực hiện thành công ñòi hỏi các cơ quan BHYT phải tiến hành từng bước trong
nội dung quản lý quỹ KCB BHYT theo một trình tự có tính khoa học.
Nội dung của quản lý quỹ KCB BHYT ñược thực hiện thông qua việc nghiên
cứu theo trình tự những vấn ñề sau:
- Nguồn vốn hình thành quỹ
- Các khoản phải chi của quỹ
- Lập kế hoạch quản lý quỹ
- Quỹ KCB BHYT ñược hình thành từ các nguồn vốn sau:
+ Từ tiến ñóng BHYT của các ñối tượng tham gia BHYT theo quy ñịnh của
Luật BHYT.
+ Từ tiền sinh lời của các hoạt ñộng ñầu tư của quỹ KCB BHYT
+ Từ tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước
+ Từ một số nguồn thu hợp pháp khác
- Quỹ KCB BHYT phải chi cho các hoạt ñộng sau:
+ Hoạt ñộng khám, chữa bệnh của các ñối tượng ñã ñóng góp tiền BHYT
+ Các hoạt ñộng khác có liên quan ñến công tác quản lý của hệ thống BHYT.
+ Thành lập quỹ dự phòng
- Lập kế hoạch quản lý quỹ
+ Trong trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ lớn hơn các khoản chi KCB
BHYT thì trong quỹ KCB BHYT sẽ suất hiện một khoản quỹ nhàn rỗi. Vậy, các cơ
quan quản lý quỹ KCB BHYT sẽ làm gì với khoản quỹ nhàn rỗi ñó? ðể tăng hiệu
quả cho nguồn quỹ KCB, các cơ quan quản lý quỹ này có thể sử dụng khoản quỹ
nhàn rỗi tham gia vào các tổ chức tài chính trên thị trường bằng các hình thức như
mua trái phiếu, tín phiếu của các ngân hàng thương mại quốc doanh ñể tăng lượng
quỹ KCB BHYT.
+ Trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ không ñủ chi trả cho các hoạt ñộng
KCB của quỹ thì các cơ quan có trách nhiệm quả lý quỹ KCB phải có kế hoạch bổ
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
11
- Xem thêm -