Tài liệu Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ngoại khoa lâm sàng 2007

NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 1-Đại cương: 1.1-Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ (hình 1). Hình 1- Giải phẫu tĩnh mạch cửa Trong cuống gan (dây chằng gan-vị), tĩnh mạch cửa là thành phần nằm sau cùng. 430 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong nhỏ dạ dày, cũng đổ về tĩnh mạch cửa. Gan là tạng duy nhất của cơ thể có sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch. Lưu lượng máu đến gan trung bình 1 lít/phút (chiếm ¼ cung lượng tim). Máu tĩnh mạch cửa chiếm 2/3 lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm 1/3 lượng oxy cung cấp cho tế bào gan. Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự co hay dãn động mạch tạng. Sự co thắt hay dãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và catecholamine lưu hành trong tuần hoàn. Động mạch gan có thể dãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc, giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ. Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt các chất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (thí dụ insulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan. 1.2-Tăng áp tĩnh mạch cửa: Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường vào khoảng 3-6 mmHg. Áp lực tĩnh mạch cửa sẽ tăng thoáng qua khi ăn, vận động hay làm nghiệm pháp Valsava. Khi áp lực tăng trên 10 mmHg, bắt đầu xuất hiện thông nối cửa chủ thông qua các tĩnh mạch bàng hệ. Sự hình thành và dãn của các tĩnh mạch bàng hệ, kết quả của tăng áp lực trong hệ cửa, được cho là kết quả của sự tân tạo mạch máu. Quan trọng nhất là tĩnh mạch vành vị và tĩnh mạch vị ngắn, hai tĩnh mạch chịu trách nhiệm giải áp máu tĩnh mạch cửa sang tĩnh mạch đơn thông qua các tĩnh mạch bàng hệ ở lớp dưới niêm của dạ dày và thực quản. Sự tái thông thương tĩnh mạch rốn sẽ giải áp máu tĩnh mạch cửa sang tĩnh mạch thượng vị, tạo ra sự phình dãn của các tĩnh mạch trên thành bụng mà chúng ta gọi là dấu hiệu “đầu sưá”. Thông cửa-chủ còn có thể xảy ra thông qua các tĩnh mạch sau phúc mạc và hậu môn-trực tràng. Sự phình dãn các tĩnh mạch bàng hệ là hậu quả tất yếu của sự tăng áp tĩnh mạch cửa kéo dài tác động lên một thành mạch có kháng lực thấp. Khi áp lực tăng trên 12 mmHg, sự căng dãn thành mạch mỏng manh của các tĩnh mạch bàng hệ đủ để gây vỡ các tĩnh mạch này. Ba yếu tố quyết định nguy cơ vỡ các tĩnh mạch bàng hệ: áp lực trong lòng mạch, kích thước của chúng và độ dày của lớp niêm mạc phủ lên chúng. Vị trí vỡ trong hầu hết các trường hợp là là các dãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên sự vỡ các dãn tĩnh mạch có thể xảy ra ở các vị trí khác (phình vị, hang vị, tá tràng, đại tràng, trực tràng). Nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa có thể được phân loại tuỳ theo vị trí tương đối của tổn thương so với xoang tĩnh mạch trung tâm trong khoảng cửa của gan. Trên lâm sàng, cách phân loại thông dụng là phân loại theo vị trí tương đối so với gan. Theo cách này, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể có nguyên nhân trước gan, tại gan hay sau gan. Nguyên nhân trước gan bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch lách, chèn ép tĩnh mạch cửa từ bên ngoài bởi khối u tân sinh của đường mật, tuỵ hay các di căn. Các nguyên nhân sau gan chính của tăng áp tĩnh mạch cửa bao gồm suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd-Chiari. Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp tĩnh mạch cửa là xơ gan. Hai nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan là nghiện rượu và viêm gan do virus (hepatitis B và C). Các nguyên nhân 431 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 khác của xơ gan, ít gặp hơn, có thể kể đến sau đây: viêm gan tự miễn, tổn thương gan do thuốc, xơ gan mật nguyên phát và thứ phát, bệnh xơ hoá đường mật nguyên phát, bệnh lắng đọng chất sắt (hemochromatosis) hay đồng (bệnh Wilson) trong mô gan, thiếu alpha 1-antitrypsin, tắc nghẽn tĩnh mạch trên gan…(bảng 1). Có nhiều bệnh lý gây huyết khối tĩnh mạch cửa. Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch cửa thường nhất là bệnh lý ác tính của gan, đường mật, tuỵ, dạ dày. Các nguyên nhân khác: chấn thương, viêm phúc mạc, viêm đường mật hướng lên, viêm túi thừa, viêm ruột thừa, viêm tuỵ cấp, estrogen, tình trạng mất nước nặng, rối loạn đông máu (tăng đông)… Tĩnh mạch lách có thể bị huyết khối do u bướu, chấn thương, viêm tuỵ cấp... Huyết khối tĩnh mạch lách gây ra một thể tăng áp tĩnh mạch cửa đặc biệt gọi là tăng áp tĩnh mạch cửa phiá bên trái. Hội chứng Budd-Chiari là nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa sau gan hiếm gặp. Bản chất của hội chứng Budd-Chiari là sự tắc nghẽn các tĩnh mạch gan. Sự tắc nghẽn tĩnh mạch gan có thể do huyết khối (thể cấp tính) hay do các bệnh lý viêm nhiễm tại chỗ hay toàn thân, u bướu…(thể mãn tính). 1-Nguyên nhân trước xoang: 3-Nguyên nhân sau xoang: a-Ngoài gan: a-Trong gan: Huyết khối tĩnh mạch cửa Hội chứng Budd-Chiari Huyết khối tĩnh mạch lách Xơ gan mật thứ phát Bất sản bẩm sinh hay hẹp tĩnh mạch cửa Xơ gan do rượu (Laennec cirrhosis) Chèn ép tĩnh mạch cửa từ bên ngoài Xơ gan sau viêm gan (khối u) Chứng nhiễm sắc tố sắt b-Trong gan: (hemochromatosis) Xơ hoá gan bẩm sinh b-Ngoài gan: Xơ gan mật nguyên phát Hội chứng Budd-Chiari Sán lá gan (schistosomiasis) Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới Bệnh sarcoid Suy tim phải 2-Nguyên nhân tại xoang: Viêm màng ngoài tim co thắt Viêm gan nhiễm mỡ (steatohepatitis) Hở van ba lá Bệnh Wilson 4-Tăng lưu lượng tĩnh mạch cửa: Dò động mạch- tĩnh mạch cửa Dò động mạch- tĩnh mạch vùng quanh tuỵ Lách khổng lồ Bảng 1- Nguyên nhân của tăng áp tĩnh mạch cửa (phân loại theo vị trí tương đối so với xoang tĩnh mạch trung tâm) Hậu quả và biến chứng của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa (hình 2,3): o Tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa dẫn đến dãn và vỡ các tĩnh mạch bàng hệ (trong hầu hết các trường hợp là vỡ dãn tĩnh mạch thực quản). 50% BN bị xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản, và cứ mỗi năm, có 5-15% BN có dãn tĩnh mạch thực quản mới. Dãn tĩnh mạch thực quản sẽ hình thành ở tất cả các BN xơ gan, nhưng chúng chỉ vỡ ở 1/3 số BN này. Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nặng. Tỉ lệ tử vong của BN bị vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, nếu không có xơ gan, là 5-10%. Nếu có xơ gan, tỉ lệ này lên đến 40-70%, tuỳ thuộc vào mức độ suy gan (5% nếu suy độ A, 25% nếu suy độ B, trên 50% nếu suy độ C). Ở BN bị vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, 40% tự ngưng chảy máu, nhưng 30% sẽ chảy máu trở lại trong vòng 6 tuần và 70% trong vòng 1 năm. Nếu tĩnh mạch thực quản dãn không vỡ tái phát sau 6 tuần, tiên lượng tử vong của BN tương đương người chưa hề bị vỡ tĩnh mạch thực quản trước đó. 432 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2- Sinh lý bệnh của tăng áp tĩnh mạch cửa o Thiếu máu (do xuất huyết tiêu hoá, do cường lách phối hợp, do tuỷ xương bị ức chế…). o Rối loạn đông máu (do thiếu các yếu tố đông máu bình thường được tổng hợp ở gan). o Tình trạng cường aldosterol (biểu hiện bằng giảm natri và kali huyết tương và nhiễm kiềm chuyển hoá). o Báng bụng ở BN bị xơ gan được cho là hậu quả của sự kết hợp giữa bất thường chức năng thận (ứ natri) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 50% BN bị xơ gan sẽ có báng bụng trong vòng 10 năm sau đó. 50% BN xơ gan có báng bụng sẽ tử vong trong vòng hai năm. o Viêm phúc mạc nguyên phát: là tình trạng nhiễm trùng dịch báng không tìm được nguồn gây bệnh. Ở người lớn, hầu hết BN bị viêm phúc mạc nguyên phát 433 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 có xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, trong đó giai đoạn C chiếm 70%. Ở trẻ em, hội chứng thận hư và bệnh lupus ban đỏ hệ thống là hai yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc nguyên phát. Viêm phúc mạc nguyên phát cũng có thể xảy ra ở những BN báng bụng, thí dụ như suy tim phải hay hội chứng Budd-Chiari. Hình 3-Những biểu hiện chính của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa o Hội chứng gan thận: sự suy giảm chức năng thận cấp tính (thiểu niệu cấp) xảy ra ở BN có bệnh lý gan mãn tính có báng bụng và tăng áp tĩnh mạch cửa, hậu quả của sự co thắt động mạch thận. Nguyên nhân của sự co thắt động mạch thận chưa được biết rõ. Người ta nhận thấy có sự tăng hoạt của hệ thống reninangiotensin-aldosterone và hệ thần kinh giao cảm ở BN có hội chứng gan thận. 434 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Đây là biến chứng có tiên lượng kém và các biện pháp điều trị thường không có kết quả. Yếu tố thuận lợi để hội chứng gan thận xuất hiện bao gồm: mất cân bằng điện giải (nôn ói, tiêu chảy, dùng thuốc lợi tiểu), xuất huyết tiêu hoá (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản hay loét dạ dày-tá tràng) và nhiễm trùng (đặc biệt là viêm phúc mạc nguyên phát). o Bệnh lý não: biểu hiện bằng tình trạng thay đổi nhân cách, suy giảm nhận thức và tư duy, và suy giảm tri giác. Nguyên nhân được cho là do amoniac và GABA (gamma-aminobutyric acid), được sản xuất từ ruột, không được chuyển hoá hay bất hoạt tại gan. Yếu tố thuận lợi để bệnh lý não xuất hiện bao gồm mất cân bằng nước và điện giải, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, tình trạng táo bón và các loại thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (thuốc an thần, thuốc giảm đau nhóm gây nghiện…) Hầu hết tăng áp lực tĩnh mạch cửa là do gan bị xơ. Ở Bắc Mỹ, phần lớn xơ gan là do rượu. Nếu do virus, tỉ lệ BN bị nhiễm virus gây viêm gan C cao hơn nhiễm virus gây viêm gan B. Trên thế giới, tỉ lệ xơ gan do virus (phần lớn là virus viêm gan B) cao hơn so với các nước Châu Âu và Bắc Mỹ. Về giới tính, nếu xơ gan do rượu, tỉ lệ nam: nữ mắc bệnh là 2:1. Nếu xơ gan mật nguyên phát, 90% BN là nữ. 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: BN bị xơ gan có thể không có triệu chứng gì trong thời gian nhiều năm. Một số BN có cảm giác mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, sụt cân…Nếu BN bị xơ gan mật, triệu chứng vàng da tắc mật là triệu chứng chủ yếu. Khi thăm khám lâm sàng, phần lớn BN có dấu hiệu suy dinh dưỡng. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng là do kém ăn uống, kém hấp thu mỡ và các vitamin tan trong mỡ (do giảm bài tiết mật hay do suy tuỵ phối hợp, nếu BN nghiện rượu). Gan to và chắc có thể sờ được dưới bờ sườn, nhưng gan cũng có thể bị teo và rất khó để có thể sờ thấy. Các dấu hiệu khác, nếu có, cũng không có tính chất đặc hiệu cho xơ gan (bảng 2, hình 3). BN có tăng áp tĩnh mạch cửa có thể cũng không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện biến chứng. Các triệu chứng có thể gặp trong tăng áp tĩnh mạch cửa bao gồm: bụng căng tức (báng bụng), lách to, dãn tĩnh mạch trên thành bụng… Phần lớn BN bị xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa nhập viện vì các biến chứng. Tuỳ vào biến chứng xảy ra, bệnh cảnh lâm sàng khi nhập viện có thể là: o Xuất huyết tiêu hoá (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản) o Đau bụng cấp (viêm phúc mạc nguyên phát) o Tri giác giảm sút (bệnh lý não) o Tiểu ít (hội chứng gan thận) Bệnh sử Vàng da (xơ gan mật) Nghiện rượu (xơ gan do rượu) Truyền máu (xơ gan do virus) Gia đình có người mắc bệnh gan (bệnh gan di truyền: bệnh Wilson, hemochromatosis) Lâm sàng Thiếu máu Phù chân Sao mạch Đỏ lòng bàn tay Gan to, chắc 435 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Báng bụng Lách to Dãn tĩnh mạch thành bụng Dãn tĩnh mạch trực tràng Teo tinh hoàn Teo cơ Nữ hoá tuyến vú Co rút Dupuytren(*) (*): tình trạng co rút bàn tay làm cho bàn tay bị biến dạng ở tư thế cầm nắm. Nguyên nhân là do sự hình thành mô sẹo xơ ở lớp mạc bao quanh các gân gấp bàn tay, làm cho lớp mạc này dày lên và co lại. Hiện tượng co rút Dupuytren có thể gặp ở người tiểu đường, bị động kinh hay nghiện rượu. Co rút Dupuytren thường xảy ra ở bàn tay (đặc biệt là ngón thứ tư). Co rút Dupuytren cũng có thể xảy ra ở bàn chân, hoặc trong trường hợp hiếm gặp, ở dương vật (bệnh Peyronie). Bảng 2- Chẩn đoán xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa trên lâm sàng 2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học: Các xét nghiệm sau đây có thể cho kết quả bất thường, tuy nhiên chúng không đặc hiệu cho xơ gan: o Nồng độ albumin huyết tương giảm và thời gian prothrombin kéo dài, phản ánh sự suy tế bào gan. o Nồng độ globulin tăng o AST, ALT tăng nhẹ (thường không vượt quá 300 UI/L). Trong xơ gan do rượu, tỉ lệ AST:ALT điển hình bằng 2:1. o Bilirubin, phosphatase kiềm bình thường hay tăng, phản ánh tình trạng tắc mật có hiện diện hay không. o Thiếu máu: thường đẳng bào, nhưng cũng có thể nhược sắc hồng cầu nhỏ (chảy máu đường tiêu hoá mãn), đại bào (thiếu acid folic ở người nghiện rượu) hay tán huyết (cường lách). o Tình trạng cường lách cũng có thể gây giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. 2.2.2-Siêu âm: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán xơ gan rẻ tiền, an toàn và có hiệu quả. Siêu âm có thể được sử dụng để tầm soát xơ gan. Dấu hiệu của xơ gan trên siêu âm: o Gan to, bề mặt gan gồ ghề o Chu mô gan có phản âm thô, cấu trúc chủ mô gan bị biến dạng o Lách to o Các tĩnh mạch bàng hệ Siêu âm Doppler được chỉ định để đánh giá dòng chảy tĩnh mạch cửa. Dấu hiệu điển hình của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa trên siêu âm Doppler là sóng dòng chảy tĩnh mạch cửa bị “ép dẹp”. 2.2.3-CT và MRI: 436 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 CT và MRI được chỉ định khi siêu âm chưa cho kết luận rõ ràng. Hình ảnh giải phẫu của hệ mạch máu cửa cũng như các tĩnh mạch thông nối sẽ thể hiện rõ ràng hơn với CT và MRI angiography. 2.2.4- Nội soi thực quản-dạ dày: Nội soi thực quản-dạ dày là chỉ định đầu tiên khi nghi ngờ có tăng áp tĩnh mạch cửa. Trên BN bị xơ gan, dấu hiệu dãn tĩnh mạch thực quản khẳng định chẩn đoán tăng áp tĩnh mạch cửa. Ở BN xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa, nội soi còn có vai trò phát hiện các dãn tĩnh mạch khác ngoài thực quản (bảng 3). Dãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần: Độ I: các búi dãn tĩnh mạch nhỏ và thẳng trục. Độ II: các búi dãn tĩnh mạch lớn, ngoằn nghèo, nhưng không chiếm quá 1/3 lòng thực quản. Độ III: các búi dãn tĩnh mạch lớn, ngoằn nghèo và chiếm hơn 1/3 lòng thực quản. Dãn tĩnh mạch dạ dày phối hợp với dãn tĩnh mạch thực quản: Dọc theo bờ cong nhỏ (dài 2-5 cm). Dọc theo bờ cong lớn hướng về phình vị. Dãn tĩnh m ạch dạ dày đơn thuần: Ở phình vị. Ở các nơi khác. Bảng 3- Phân loại vị trí dãn tĩnh mạch ở BN tăng áp tĩnh mạch cửa 2.2.5-X-quang động mạch: X-quang động mạch thân tạng (thì tĩnh mạch) được chỉ định để đánh giá cấu trúc giải phẫu của hệ tĩnh mạch cửa trước khi tiến hành phẫu thuật tạo shunt cửa-chủ (hình 4). Hình 4- Giải phẫu X-quang của tĩnh mạch cửa 437 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.2.6-Các xét nghiệm khác: 2.2.6.1-Các đánh giá huyết động: Đo áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp: dễ gây biến chứng, đặc biệt là biến chứng chảy máu. Đo áp lực tĩnh mạch trên gan bít là phương tiện đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa gián tiếp, được chỉ định thay thế cho phương pháp đo áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp P TM cửa = P TM trên gan không bít - P TM trên gan bít 2.2.6.2-Xạ hình gan: Kể từ khi có siêu âm và CT, xạ hình gan không còn được chỉ định để chẩn đoán xơ gan. Tăng áp tĩnh mạch cửa thể hiện bằng dấu hiệu lách và tuỷ xương tăng bắt phóng xạ. Tuy nhiên, các dấu hiệu này không đặc hiệu và có độ tin cậy thấp. 2.3.6.3-Sinh thiết gan: Được chỉ định khi siêu âm và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như xét nghiệm không cho kết luận rõ ràng, hoặc khi xơ gan được nghĩ là do các nguyên nhân hiếm gặp (bệnh Wilson, bệnh nhiễm sắc tố sắt…). 2.3-Thái độ chẩn đoán: Chẩn đoán xơ gan dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, siêu âm và các xét nghiệm sinh hoá và huyết học. Có nhiều phương pháp đánh giá chức năng gan ở BN bị xơ gan, nhưng đánh giá của Child-Pugh là được áp dụng phổ biến hơn cả (bảng 4). Bilirubin (mg/dL, nếu tính bằng đơn vị mmol: x17,1) Albumin (g/dL) Thời gian prothrombin (PT) hay chỉ số INR Báng bụng Rối loạn thần kinh 1 điểm 1-2 2 điểm 2,1-3 3 điểm ≥ 3,1 > 3,5 1-4 2,8-3,5 4,1-6 ≤ 2,7 ≥ 6,1 INR ≤ 1,7 INR 1,8-2,3 INR ≥ 2,4 Không Nhẹ Trung bình Không Nhẹ Nặng Bảng 4-Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh Chức năng gan suy nhẹ (độ A): < 6 điểm, suy trung bình (độ B): 6-9 điểm, suy nặng (độ C): > 9 điểm Trên tất cả các BN đã được chẩn đoán xơ gan, nội soi ống tiêu hoá trên là chỉ định tiếp theo. Nếu nội soi thấy các búi dãn tĩnh mạch thực quản, chẩn đoán tăng áp tĩnh mạch cửa được khẳng định. Tuy nhiên, nếu không thấy các búi dãn tĩnh mạch thực quản, chẩn đoán tăng áp tĩnh mạch cửa vẫn chưa thể được loại trừ. Trong một số trường hợp xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa, sẽ có sự phối hợp giữa dãn tĩnh mạch thực quản và dãn tĩnh mạch phình vị. Dãn tĩnh mạch phình vị đơn thuần thường là biểu hiện của tăng áp lực phía trái tĩnh mạch cửa. Nếu nội soi không thấy dãn tĩnh mạch thực quản, cần nội soi định kỳ mỗi 2-3 năm để phát hiện sự hình thành các búi dãn tĩnh mạch. Nếu nội soi thấy các búi dãn tĩnh mạch nhỏ ở thực quản, cần nội soi mỗi 1-2 năm để theo dõi sự phát triển của chúng. 438 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Việc đánh giá nguy cơ vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là điều cần thiết trước các BN có tăng áp tĩnh mạch cửa. Các yếu tố nguy cơ của vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bao gồm: o Áp lực tĩnh mạch cửa trên 12 mmHg o Nội soi: thấy các “dấu hiệu màu đỏ”, các búi dãn tĩnh mạch lớn ở thực quản hay búi dãn tĩnh mạch riêng lẽ ở dạ dày o Xơ gan giai đoạn suy gan nặng o Bụng báng căng và đau. Chẩn đoán vỡ dãn tĩnh mạch thực quản dựa vào các tiêu chuẩn sau: o BN với bệnh sử và biểu hiện lâm sàng của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa o Xuất huyết tiêu hoá trên, điển hình là nôn máu lượng nhiều, máu đỏ tươi o Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng: là chỉ định bắt buộc, để xác định nguồn gốc chảy máu. Cần đánh giá số lượng máu mất để bồi hoàn thích hợp. Việc đánh giá số lượng máu mất dựa vào các yếu tố sau đây: mạch và huyết áp, dấu hiệu toàn thân và tri giác, hematocrite và lưu lượng nước tiểu. Trước một BN nhập viện vì các triệu chứng hay biến chứng của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa, các xét nghiệm sau đây cần được thực hiện: o Công thức máu toàn bộ o Xét nghiệm chức năng gan o Xét nghiệm chức năng thận o Ion đồ o Thời gian prothrombin o Albumin o Huyết thanh chẩn đoán virus viêm gan o Kháng thể kháng nhân, kháng ty thể, kháng cơ trơn o Sắt huyết thanh o Ceruloplasmin huyết tương, định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ (đối với những BN có độ tuổi 3-40, có bệnh gan, thần kinh và tâm thần không rõ nguyên nhân). 3-Điều trị: 3.1-Điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: 3.1.1-Xử trí khi BN nhập viện: Công việc hồi sức ban đầu bao gồm: o Truyền máu và các dung dịch thay thế máu, đảm bảo Hct ≥ 25%. Truyền huyết tương tươi đông lạnh để phục hồi trữ lượng bình thường của các yếu tố đông máu. o Không nâng HA trở về giá trị bình thường vì sẽ làm tăng nguy cơ và mức độ chảy máu. Ở BN có HA bình thường trước khi bị xuất huyết tiêu hoá, hồi sức sao cho HAmax ≥ 100 mmHg là vừa. 439 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng với kháng sinh: việc sử dụng kháng sinh sớm ở BN vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có thể làm giảm tỉ lệ tử vong. Chẩn đoán nguồn gốc chảy máu bằng nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, để xác định vị trí chảy máu có thể có ở BN xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, vỡ dãn tĩnh mạch phình vị, viêm dạ dày xuất huyết, loét dạ dày-tá tràng xuất huyết). Cần tiến hành nội soi sớm (trong vòng 12 giờ). Cân nhắc đến việc đặt thông khí quản để bảo vệ đường hô hấp trước khi tiến hành nội soi cho những BN đã có sự sút giảm tri giác, đặc biệt những trường hợp dự trù can thiệp qua nội soi. 3.1.2-Các phương pháp cầm máu: 3.1.2.1-Cầm máu bằng thuốc co mạch tạng: Các loại thuốc sau đây có thể được chỉ định với mục đích cầm máu trong vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: o Somatostatin: là một hormone nội sinh, có tác dụng co động mạch tạng, làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa. o Octreotide: là đồng phân tổng hợp của somatostatin. o Vasopressin: Là chất co mạch mạnh (mạch máu tạng và mạch máu toàn thân), có thể dẫn đến thiếu máu ruột hay tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim. Được chỉ định phối hợp với nitroglycerin để làm giảm nguy cơ xảy ra biến chứng tim mạch. o Terlipressin: đồng phân tổng hợp của vasopressin, có tác dụng sinh học dài hơn và tác dụng phụ ít hơn. 3.1.2.2-Cầm máu qua nội soi: 3.1.2.2.1-Cầm máu bằng chích xơ: Các loại thuốc được sử dụng để chích xơ cầm máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: o Sodium morrhuat 5% o Sodium tetradecyl sulfate 1-3% o Ethanolamine oleate 5% o Polidocanol Liều cho mỗi lần chích: 1-2 mL. Liều tổng cộng 10-15 mL. Hiệu quả cầm máu 80%. Hiệu quả đạt cao nhất khi cầm máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. Đối với BN bị vỡ dãn tĩnh mạch phình vị, hiệu quả cầm máu của chích xơ không cao. Sự kết hợp giữa cầm máu qua nội soi và thuốc co mạch tạng cho hiệu quả cầm máu trong 90% các trường hợp. Các biến chứng và di chứng có thể xảy ra: o Thủng thực quản o Loét thực quản o Hẹp thực quản 441 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 3.1.2.2.2-Cầm máu bằng thắt các búi tĩnh mạch thực quản: Ngày nay, đây là phương pháp cầm máu được cân nhắc đến trước tiên. Cầm máu bằng thắt các búi tĩnh mạch thực quản cho hiệu quả cầm máu tương đương chích xơ nhưng ít biến chứng hơn (không gây thủng hay hẹp thực quản). Kỹ thuật: các búi dãn tĩnh mạch được “hút” vào một ống hình trụ gắn kèm theo ống nội soi . Một vòng thắt bằng cao su sau đó được bật ra và thắt quanh búi dãn tĩnh mạch (hình 5). Sau khi bị thắt, các búi dãn tĩnh mạch trãi qua quá trình hoại tử, huyết khối và cuối cùng xơ hoá. Trong quá trình này, hiện tượng loét bề mặt có thể xảy ra, dẫn đến biến chảy máu, thường ở mức độ trung bình. Cũng tương tự như trường hợp chích xơ, hiệu quả cầm máu của thắt các búi dãn tĩnh mạch phình vị không cao. Hình 5- Thắt các búi dãn tĩnh mạch qua nội soi 3.1.2.3-Cầm máu bằng tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shunt): Nguyên tắc của TIPS là tạo ra sự thông nối giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa bằng một nòng làm bằng lưới kim loại, qua đó giải áp tĩnh mạch cửa (hình 6). TIPS cho hiệu quả cầm máu 90% và tỉ lệ tử vong 10%. Đối với BN nặng, TIPS không làm tăng tỉ lệ tử vong. Về mặt kỹ thuật, TIPS bao gồm các bước chính sau: o Tê tại chỗ o Mở tĩnh mạch cảnh trong o Dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay màn huỳnh quang: Luồn thông đến tĩnh mạch trên gan (thường tĩnh mạch trên gan phải) Đâm kim từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa trong nhu mô gan Luồn dây dẫn. Rút kim Nong rộng đường hầm quanh dây dẫn Đặt nòng kim loại (loại có thể bung ra được). Chỉ định của TIPS: 442 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản hay phình vị, cầm máu bằng thuốc hay qua nội soi thất bại o Chảy máu tái phát, cầm máu bằng thuốc hay qua nội soi thất bại o Bụng báng nhiều, không đáp ứng với điều trị nội khoa o Hội chứng Budd-Chiari o Hội chứng gan thận o Vỡ các dãn tĩnh mạch lạc chỗ o BN có kèm theo tràn dịch màng phổi o Bệnh lý ruột do mất protein do tăng áp tĩnh mạch cửa Hình 6- Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh Các nguyên nhân của sự thất bại của TIPS (BN vẫn tiếp tục bị tăng áp tĩnh mạch cửa) bao gồm: o Liên quan đến nòng kim loại: nòng bị hẹp, bị co rút, bị huyết khối hay bị lệch chỗ… 443 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Suy tim phải, do dò động-tĩnh mạch o Lách to cực đại Biến chứng của TIPS: o Suy gan, bệnh lý não (30%) o Loạn nhịp tim o Chảy máu, đặc biệt là chảy máu đường mật o Tụ máu trong gan o Tổn thương tĩnh mạch cửa ngoài gan o Dò động mạch gan-tĩnh mạch cửa o Dò tĩnh mạch cửa-đường mật 3.1.2.4-Cầm máu bằng phẫu thuật: Có ba phương pháp điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bằng phẫu thuật: phẫu thuật tạo shunt, phẫu thuật triệt mạch và ghép gan, trong đó phẫu thuật triệt mạch và tạo shunt được chỉ định trong trường hợp cấp cứu với mục đích cầm máu. 3.1.2.4.1-Phẫu thuật tạo shunt giảm áp: Mục đích của shunt giảm áp là tạo sự thông nối giữa hệ cửa và hệ chủ bằng phẫu thuật. Có ba loại shunt cửa-chủ được thực hiện bằng phẫu thuật: shunt toàn phần (không chọn lọc), shunt bán phần và shunt chọn lọc. Shunt cửa-chủ toàn phần (hình 7): o Shunt cửa-chủ toàn phần tạo ra sự thông nối với miệng nối đủ rộng (hơn 10 mm). o Có hai loại shunt cửa-chủ toàn phần: shunt tận-bên (đường dò Eck) và bênbên. Trong phẫu thuật tạo shunt cửa-chủ tận-bên, tĩnh mạch cửa, đoạn gần gan, được cắt ngang. Đầu gan của tĩnh mạch cửa được khâu đóng, còn đầu tận được khâu nối với tĩnh mạch chủ dưới. Shunt cửa-chủ tận-bên giải áp tốt áp lực tĩnh mạch cửa ngoài gan nhưng vẫn duy trì áp lực cao trong xoang tĩnh mạch trung tâm, do đó sau phẫu thuật tình trạng báng bụng ít giảm. Shunt cửa-chủ bên-bên chuyển lưu toàn bộ máu từ tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch chủ, do đó có tác dụng cầm máu và giảm báng bụng xuất sắc nhưng BN có nguy cơ bị suy gan cao hơn so với shunt cửa-chủ tận-bên. o Nguy cơ đáng ngại nhất của shunt toàn phần là bệnh lý não. Sau phẫu thuật tạo shunt toàn phần, 40-50% BN sẽ có biểu hiện bệnh lý não. o Ngày nay, các loại shunt cửa-chủ toàn phần ít khi được chỉ định, đặc biệt là shunt cửa-chủ bên-bên. Shunt cửa-chủ bên-bên đôi khi được chỉ định trong trường hợp vỡ dãn tĩnh mạch thực quản chảy máu ồ ạt và BN có báng bụng lượng nhiều, hay hội chứng Budd-Chiari cấp tính trên BN không có suy chức năng gan. Nếu BN chuẩn bị được ghép gan, giữa hai loại shunt toàn phần, shunt cửa-chủ bên bên được lựa chọn vì kỹ thuật thực hiện loại shunt này không cần phẫu tích rốn gan. Shunt cửa-chủ bán phần (hình 7): 444 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 7- Các loại shunt giảm áp trong điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bằng phẫu thuật: a-Shunt cửa-chủ tận-bên (shunt toàn phần), b-Shunt cửa-chủ bên-bên (shunt toàn phần), c-Shunt dùng ống ghép (shunt bán phần): 1-Shunt cửa-chủ, 2-Shunt mạc treo-chủ, 3-Shunt mạc treo-thận, dShunt lách (đầu gần)-thận (shunt bán phần). o Dòng chảy tĩnh mạch cửa vẫn còn trong 80% BN, do đó nguy cơ suy gan và bệnh lý não thấp hơn shunt cửa-chủ toàn phần. o Các loại shunt bán phần: Dùng ống ghép (tự thân hay nhân tạo) nối tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch chủ dưới, nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch thận. Shunt lách (đầu gần)-thận o Các loại shunt cửa-chủ bán phần không “đụng chạm” đến tĩnh mạch cửa được chỉ định khi BN được dự trù ghép gan. Shunt chọn lọc (hình 8): o Giải áp có chọn lọc ở phần dãn tĩnh mạch phình vị và thực quản, trong khi vẫn duy trì áp lực cao trong phần còn lại của tĩnh mạch cửa. o Đảm bảo được lưu lượng tĩnh mạch cửa qua gan, tránh nguy cơ suy gan. o Phẫu thuật điển hình: tạo shunt lách (đầu xa)-thận. 445 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Bóc tách, di động tĩnh mạch lách và tĩnh mạch thận trái Cắt ngang tĩnh mạch lách, khâu buộc đầu gần Cắm đầu xa tĩnh mạch lách vào tĩnh mạch thận trái o Tỉ lệ bệnh lý não thấp (10-15%) nhưng sau mổ bụng sẽ báng nhiều hơn. Hình 8- Shunt lách (đầu xa)-thận (shunt chọn lọc) 3.1.2.4.2-Phẫu thuật triệt mạch: 3.1.2.4.2.1-Cắt lách: Lách là nguồn máu tĩnh mạch chính dẫn đến các búi dãn tĩnh mạch phình vị và thực quản. Tuy nhiên, hiếm khi BN được cắt lách đơn thuần. Lách thường được cắt kèm theo phẫu thuật Sugiura. 3.1.2.4.2.2-Phẫu thuật Sugiura: Nội dung của phẫu thuật Sugiura: o Triệt mạch toàn bộ bờ cong lớn dạ dày, từ môn vị đến tâm vị o Triệt mạch 2/3 trên bờ cong nhỏ dạ dày o Triệt mạch 7 cm cuối của thực quản (lên tới mức tĩnh mạch phổi dưới) 446 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cắt ngang thực quản và nối lại BN được phẫu thuật Sugiura có thể bị dãn tĩnh mạch tái phát do bàng hệ tái hình thành. Để giải quyết vấn đề này, một số phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật Sugiura cải biên (hình 9). Nội dung của phẫu thuật Sugiura cải biên tương tự như phẫu thuật Sugiura kinh điển, nhưng trong phẫu thuật Sugiura cải biên, cung tĩnh mạch vành vị được bảo tồn, nhằm duy trì thông nối tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch đơn. Ngoài ra, phẫu thuật Sugiura cải biên còn cắt thần kinh X (chọn lọc) và mở rộng môn vị. Hình 9-Phẫu thuật Sugiura cải biên 3.1.2.5-Cầm máu bằng ép các vỡ dãn tĩnh mạch bằng thông có bóng khí: Đây là phương pháp cầm máu tạm thời, trước khi triển khai các phương pháp cầm máu khác. Phương pháp này có hiệu quả cầm máu tức thời cao (90-95%). Nếu vẫn còn chảy máu sau khi đặt thông: hoặc là đặt không đúng kỹ thuật, hoặc là chảy máu từ một nguồn khác. Có hai loại thông được sử dụng: thông Minesota và thông Sengstaken- Blakemore (hình 10). Thông Minnesota: o Có 4 cổng: 1 cổng hút dạ dày, 2 cổng bơm bóng dạ dày và bóng thực quản, 1 cổng hút trên bóng thực quản. o Kỹ thuật đặt: 447 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 10- Các loại thông được sử dụng để cầm máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: thông Sengstaken-Blakemore (hình trái), thông Minesota (hình dưới) 448 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Đặt qua đường miệng hay đường mũi Kiểm tra chắc chắn đầu ống nằm trong dạ dày Bơm bóng dạ dày 200 mL khí Kéo ống cho đến khi gặp lực cản Bơm bóng thực quản Giữ ống ở vị trí cố định Thông Sengstaken- Blakemore khác thông Minnesota ở chỗ không có cổng thứ tư để hút dịch ứ đọng ở phía trên bóng thực quản. Thời gian lưu ống không được quá 6 giờ. Thời gian lưu ống quá dài có thể dẫn đến hoại tử thành thực quản. Biến chứng: o Loét dạ dày, loét thực quản o Viêm phổi do hít o Thủng thực quản 3.1.3-Thái độ điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (hình 11): Chọn lựa hàng đầu là can thiệp qua nội soi kết hợp thuốc co mạch tạng. Khi chọn lựa hàng đầu thất bại, cân nhắc TIPS. Khi TIPS thất bại hay không thể thực hiện TIPS, cân nhắc phẫu thuật (triệt mạch hay tạo shunt cửa-chủ). Ép các vỡ dãn tĩnh mạch bằng thông có bóng khí là phương pháp cầm máu tạm, được chỉ định khi máu đang chảy mà các phương tiện can thiệp nói trên thất bại hay chưa thể được triển khai. 3.1.4-Điều trị phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tái phát: 40% các BN đã bị vỡ dãn tĩnh mạch thực quản sẽ bị chảy máu tái phát trong vòng 6 tuần, 80% trong vòng 2 năm. Các phương pháp phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tái phát sau đây có thể được cân nhắc đến: thắt các búi dãn tĩnh mạch, chích xơ, thuốc, phẫu thuật tạo shunt cửa-chủ hay TIPS và ghép gan. Thắt các búi tĩnh mạch: o Là phương pháp được lựa chọn trước tiên. o Cần thực hiện 2-4 lần, các lần cách nhau 1-2 tuần cho đến khi nội soi kiểm tra không còn thấy các búi dãn t ĩnh mạch. Chích xơ: o Mỗi tuần một lần. o Cần chích bổ xung 4-5 lần cho đến khi các búi dãn tĩnh mạch biến mất. Propranolol (và nadolol) có tác dụng phòng ngừa chảy máu tái phát tương đương chích xơ, nhưng ít gây biến chứng hơn chích xơ. Ghép gan là phương pháp điều trị ưu việt nhất vì có hai mục đích: 449