Tài liệu Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em tỉnh khánh hòa.

1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TUYẾT MAI XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH TRUYỀN THÔNG ĐA DẠNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TRONG PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2013 2 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TUYẾT MAI CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 62.72.03.01 XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH TRUYỀN THÔNG ĐA DẠNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TRONG PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. GS.TS. LÊ THỊ HỢP 2. PGS.TS. VŨ THỊ HOÀNG LAN HÀ NỘI – 2013 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả Trần Thị Tuyết Mai 4 LỜI CÁM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, phòng Đào tạo Sau đại học và các phòng ban trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Lê Thị Hợp, nguyên viện trưởng Viện Dinh Dưỡng, PGS.TS.Vũ Thị Hoàng Lan trưởng bộ môn Dịch Tễ trường Đại Học Y tế công cộng, những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo, hỗ trợ và cung cấp những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Dinh dưỡng và Hội đồng khoa học của Viện đã góp ý chỉ bảo tôi trong quá trình xây dựng đề cương và tạo điều kiện cho tôi thực hiện các điều tra trước và sau can thiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và các chuyên viên của Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa, Lãnh đạo và các đồng nghiệp ở trung tâm YTDP tỉnh Khánh Hòa đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và các cán bộ thuộc Trung tâm Y tế TP Nha Trang, huyện Diên Khánh, thị xã Ninh Hòa cùng trưởng trạm Y tế, các chuyên trách và cộng tác viên dinh dưỡng xã Vĩnh Phương, xã Diên Sơn, xã Ninh Bình đã tận tình tham gia và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu trên thực địa. Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ Ban quản lý dự án Alive & Thrive Việt Nam, các cán bộ dự án Alive & Thrive khu vực phía Nam và tỉnh Khánh Hòa đã tạo điều kiện hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật, tập huấn và trang thiết bị cho các phòng tư vấn tại các xã nghiên cứu. Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã động viên, hỗ trợ và khuyến khích tôi học tập và hoàn thành luận án. 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A&T Alive & Thrive (Nuôi dưỡng và phát triển) ABS Ăn bổ sung BMHT Bú mẹ hoàn toàn BQL Ban quản lý CBYT Cán bộ y tế CNSS Cân nặng sơ sinh CSHQ Chỉ số hiệu quả CSSK Chăm sóc sức khỏe CSYT Cơ sở y tế CTDD Chuyên trách dinh dưỡng CTNT Can thiệp nông thôn CTTT Can thiệp thành thị CTV Cộng tác viên ĐTĐ Đối tượng đích DVTV Dịch vụ tư vấn GDDD Giáo dục dinh dưỡng HAZ Chỉ số z-score Chiều cao theo tuổi Hb Hemoglobin HPN Hội phụ nữ HQCT Hiệu quả can thiệp KTC Khoảng tin cậy KT-TH Kiến thức thực hành KTV Đài Phát thanh và Truyền hình tỉnh Khánh Hòa KT-XH Kinh tế xã hội NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ NCBSMHT Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn NCSS Nhẹ cân sơ sinh NDTN Nuôi dưỡng trẻ nhỏ PCSDD Phòng chống suy dinh dưỡng PNMT Phụ nữ mang thai PPĐL Phương pháp định lượng 6 PPĐT Phương pháp định tính PTV Phòng tư vấn PVS Phỏng vấn sâu SCT Sau can thiệp SD Standard Deviation (độ lệch chuẩn) SDD Suy dinh dưỡng SKSS Sức khỏe sinh sản TCMR Tiêm chủng mở rộng TCT Trước can thiệp TCYTTG Tổ chức Y Tế Thế Giới TĐHV Thay đổi hành vi TLN Thảo luận nhóm TLTT Tài liệu truyền thông TTDD Tình trạng dinh dưỡng TTGT Truyền thông gián tiếp TTTT Truyền thông trực tiếp TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân UNICEF The United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc) VDD Viện Dinh Dưỡng WAZ Chỉ số z-score Cân nặng theo tuổi WH Weight for height (cân nặng theo chiều cao) WHZ Chỉ số z-score Cân nặng theo chiều cao YTCS Y tế cơ sở 7 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................13 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................15 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................16 1.1. Suy dinh dưỡng ở trẻ em .......................................................................................... 16 1.1.1. Khái niệm và các hình thái suy dinh dưỡng ở trẻ em ........................................ 16 1.1.2. Suy dinh dưỡng năng lượng protein và các hậu quả ......................................... 16 1.1.3. Thiếu máu thiếu sắt ........................................................................................... 18 1.1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em ................................. 19 1.1.5. Tình hình suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em .............................................. 21 1.2. Cơ sở lý thuyết xây dựng mô hình can thiệp ............................................................ 25 1.2.1. Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở trẻ em ................................................ 25 1.2.2. Các can thiệp dựa trên bằng chứng được khuyến cáo ....................................... 27 1.2.3. Mô hình phòng chống của Y tế công cộng ........................................................ 28 1.2.4. Tầm quan trọng chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ trẻ em dưới 24 tháng tuổi .......... 29 1.2.5. Tầm quan trọng truyền thông giáo dục dinh dưỡng và Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến 2030 ......................................................... 29 1.2.6. Một số khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng cho trẻ nhỏ ...................................... 30 1.3. Cơ sở thực tiễn-Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em..................... 31 1.3.1. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trên thế giới ................................. 31 1.3.2. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng tại Việt Nam ................................ 35 1.3.3. Các ưu điểm và nhược điểm của mô hình can thiệp trước đây ......................... 39 1.4. Các loại hình và phương tiện truyền thông .............................................................. 40 1.4.1. Những khái niệm cơ bản.................................................................................... 40 1.4.2. Mô hình truyền thông thay đổi hành vi ............................................................. 41 1.4.3. Truyền thông trực tiếp ....................................................................................... 42 1.4.4. Truyền thông gián tiếp....................................................................................... 43 1.4.5. Sử dụng phương tiện trực quan trong truyền thông........................................... 43 1.5. Khung lý thuyết can thiệp và mô hình dự định triển khai ........................................ 44 1.6. Mô tả sơ lược về các xã nghiên cứu ......................................................................... 45 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................48 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................. 48 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................................... 48 2.1.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................... 48 2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................... 48 8 2.2.1. Nghiên cứu định lượng ...................................................................................... 48 2.2.2. Nghiên cứu định tính ......................................................................................... 49 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................... 49 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 49 2.3.2. Phương pháp xây dựng mô hình can thiệp ........................................................ 51 2.3.3. Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu ........................................................................ 60 2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................ 62 2.3.5. Phương pháp phân tích số liệu........................................................................... 64 2.3.6. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................................ 65 2.3.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ...................... 66 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 69 2.5. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................................ 69 2.6. Cách khắc phục hạn chế........................................................................................ 70 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................72 3.1.Thực trạng suy dinh dưỡng và yếu tố liên quan ở trẻ em 0-36 tháng tuổi tại 3 xã nghiên cứu trước can thiệp .......................................................................................................... 72 3.1.1. Thông tin chung về bà mẹ và hộ gia đình.......................................................... 72 3.1.2. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ trước can thiệp............................................ 73 3.1.3. Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng của trẻ .......................................................... 76 3.1.4. Một số chỉ số thực hành bú mẹ .......................................................................... 77 3.1.5. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ ............................ 81 3.2. Kết quả hoạt động xây dựng và triển khai mô hình.................................................. 86 3.2.1. Kết quả xây dựng mô hình ................................................................................ 86 3.2.2. Kết quả triển khai hoạt động mô hình can thiệp ................................................ 87 3.2.3. Hoạt động giám sát ............................................................................................ 95 3.2.4. Đánh giá kết quả hoạt động truyền thông qua phản hồi của bà mẹ ................... 96 3.2.5. Khó khăn, thuận lợi khi triển khai thực hiện chương trình ............................. 100 3.3. Đánh giá hiệu quả mô hình sau can thiệp ............................................................... 101 3.3.1. Đánh giá thay đổi kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ của bà mẹ ........... 101 3.3.2. So sánh tình trạng dinh dưỡng của trẻ trước và sau can thiệp ......................... 103 3.3.3. Đánh giá hiệu quả của can thiệp đối với tình trạng thiếu máu ở trẻ ................ 110 3.3.4. Đánh giá khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng ............................ 113 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................116 4.1. Thực trạng suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở trẻ em 0-36 tháng tuổi tại 3 xã nghiên cứu trước can thiệp ............................................................................................ 116 4.1.1. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ từ 0-36 tháng tuổi ..................................... 116 9 4.1.2. Tình trạng thiếu máu của trẻ ............................................................................ 117 4.1.3. Yếu tố liên quan tới suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em ........................... 119 4.2. Xây dựng triển khai mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở ................ 122 4.2.1. Xây dựng mô hình ........................................................................................... 122 4.2.2. Kết quả hoạt động mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến YTCS .......... 134 4.3. Đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở................... 136 4.3.1. Hiệu quả của can thiệp tới kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ ............... 136 4.3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ .......... 141 4.3.3. Hiệu quả can thiệp với tình trạng thiếu máu của trẻ .................................. 146 4.4. Khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng .............................................. 148 KẾT LUẬN .............................................................................................................150 KHUYẾN NGHỊ .....................................................................................................153 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................154 PHỤ LỤC 1: MÔ HÌNH NIỀM TIN SỨC KHỎE PCSDD TRẺ EM ....................170 PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 36 THÁNG..........171 PHỤ LỤC 3: PHIẾU HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ....................................185 PHỤ LỤC 4: ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC – THỰC HÀNH .....................................192 PHỤ LỤC 5: ẢNH TÀI LIỆU TẬP HUẤN ...........................................................211 PHỤ LỤC 6: GIẤY ĐỒNG Ý CHO TRẺ ĐƯỢC LẤY MÁU XÉT NGHIỆM ....211 PHỤ LỤC 7: PHIẾU XÉT NGHIỆM .....................................................................212 PHỤ LỤC 8: PHIẾU ĐIỀU TRA NHÂN TRẮC TRẺ EM....................................212 GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA VÀO QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .......................214 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1: Phân loại suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi theo các chỉ số z-score .... 21 Bảng 1. 2: Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng ở trong cộng đồng ........................... 21 Bảng 1. 3: Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu ............................ 23 Bảng 1. 4: Phân bố tình trạng SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi theo các vùng sinh thái ... 24 Bảng 1. 5: Một số chỉ số cơ bản về các xã nghiên cứu năm 2011 ........................... 46 11 Bảng 3. 1: Thông tin chung về bà mẹ và hộ gia đình ............................................... 72 Bảng 3. 2: Thực hành cho trẻ bú sữa mẹ của các bà mẹ .......................................... 78 Bảng 3. 3: Một số chỉ số thực hành khác ................................................................. 80 Bảng 3. 4: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đền SDD thể nhẹ cân .......... 82 Bảng 3. 5: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đền SDD thể thấp còi. ........ 83 Bảng 3. 6: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu máu ở trẻ85 Bảng 3. 7: Độ bao phủ của dịch vụ tư vấn tại tháng thứ 12 của can thiệp ............... 88 Bảng 3. 8: Số lượt khách hàng được tư vấn theo nhóm đối tượng đích ................... 89 Bảng 3. 9: Số buổi truyền thông trực tiếp cho các nhóm đối tượng tại cộng đồng .. 91 Bảng 3. 10: Loại tài liệu tập huấn............................................................................. 93 Bảng 3. 11: Số cán bộ y tế và CTV được tập huấn .................................................. 94 Bảng 3. 12: So sánh tỷ lệ bà mẹ được cộng tác viên tiếp cận trước và sau can thiệp95 Bảng 3. 13: So sánh nguồn cung cấp thông tin cho bà mẹ giữa xã CTTT và xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................... 97 Bảng 3. 14: So sánh nguồn cung cấp thông tin cho bà mẹ giữa xã CTNTvà xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................... 99 Bảng 3. 15: Hiệu quả thay đổi kiến thức của bà mẹ sau can thiệp ......................... 101 Bảng 3. 16: Hiệu quả thay đổi thực hành của bà mẹ sau can thiệp ........................ 102 Bảng 3. 17: So sánh các giá trị z-score của trẻ 0-36 tháng tuổi giữa các xã nghiên cứu tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................. 105 Bảng 3. 18: So sánh giá trị z-score WAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTTT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................................... 107 Bảng 3. 19: So sánh giá trị trung bình z-score HAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTTT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................. 108 Bảng 3. 20: So sánh giá trị z-score WAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp............................................................................. 109 Bảng 3. 21: So sánh giá trị z-score HAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................................... 110 Bảng 3. 22: So sánh tỷ lệ thiếu máu ở trẻ 6-36 tháng tuổi giữa các xã can thiệp và xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp ....................................................... 111 Bảng 3. 23: So sánh nồng độ trung bình Hb ở trẻ 6-36 tháng giữa các xã nghiên cứu ................................................................................................................................ 112 12 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1: Tình trạng SDD của trẻ chia theo độ .................................................. 73 Biểu đồ 3. 2: Phân bố tỷ lệ các thể SDD theo nhóm tuổi ......................................... 74 Biểu đồ 3. 3: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo giới ............................................. 75 Biểu đồ 3. 4: Phân bố các thể SDD của trẻ theo xã nghiên cứu trước can thiệp ...... 75 Biểu đồ 3. 5: Phân bố thiếu máu theo các xã nghiên cứu......................................... 76 Biểu đồ 3. 6: Phân bố tình trạng thiếu máu theo giới và theo độ thiếu máu ............ 76 Biểu đồ 3. 7: Tỷ lệ thiếu máu và nồng độ trung bình Hb theo nhóm tuổi................ 77 Biểu đồ 3. 8: Tỷ lệ SDD nhẹ cân giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp. 103 Biểu đồ 3. 9: Tỷ lệ SDD thấp còi giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp 103 Biểu đồ 3. 10: Tỷ lệ SDD gày còm giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp104 Biểu đồ 3. 11: So sánh nồng độ trung bình Hb theo nhóm tuổi tại xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................................... 112 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. 1: Nguyên nhân suy dinh dưỡng và tử vong ở trẻ em ................................ 25 Sơ đồ 1. 2: Mô hình sinh thái học............................................................................. 26 Sơ đồ 1. 3: Mô hình phòng chống các vấn đề sức khỏe liên quan đến YTCC ......... 28 Sơ đồ 2. 1: Thiết kế can thiệp tổng thể ..................................................................... 49 Sơ đồ 2. 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng ........... 50 Sơ đồ 2. 3: Truyền thông đa dạng và đối tượng đích ............................................... 52 Sơ đồ 2. 4: Hệ thống tổ chức và hệ thống giám sát .................................................. 55 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1. 1: Bản đồ tỉnh tỉnh Khánh Hòa và 3 địa điểm nghiên cứu (màu đỏ) ............ 47 Ảnh 3. 1: Phòng tư vấn và lô gô thương hiệu Mặt trời Bé Thơ ............................... 86 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng (SDD) là một trong những vấn đề Y tế công cộng hàng đầu ở các nước đang phát triển. Người ta ước tính có khoảng 178 triệu trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới ở các nước đang phát triển bị SDD thể thấp còi và 55 triệu trẻ SDD thể gầy còm [117]. SDD thấp còi, gày còm nặng và kém phát triển bào thai là nguyên nhân của 2,2 triệu tử vong, 21% số năm tàn tật của cuộc đời đã được điều chỉnh ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [117]. Hiện nay quá trình giảm tỷ lệ SDD ở trẻ em tại các nước đang phát triển vẫn rất chậm. Việt Nam là một trong 36 quốc gia có tỷ lệ SDD cao nhất thế giới, đặc biệt là tỷ lệ thấp còi [132]. Tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 5 tuổi trong giai đoạn 2006-2010 thể nhẹ cân giảm từ 23,4% đến 17,5%, thể thấp còi giảm từ 35,2% đến 29,3% [70]. Tỉnh Khánh Hòa giai đoạn năm 2006-2010 tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹ cân giảm từ 22,2% đến 15,7%, thể thấp còi từ 29,6% đến 27,2% [72]. Theo điều tra của Sở Y tế Khánh Hòa tháng 6/2010 cho thấy thực hành chăm sóc nuôi dưỡng trẻ nhỏ của bà mẹ chưa đạt. Tỷ lệ cho bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu rất thấp, gần 50% số trẻ được bà mẹ cho bú trong giờ đầu, khoảng 85% trẻ được cho ăn dặm đúng độ tuổi, nhưng chỉ 50% đạt được sự đa dạng bữa ăn tối thiểu [54]. Các nghiên cứu đã chỉ ra nhiều nguyên nhân gây SDD ở trẻ, trong đó kiến thức thực hành (KT-TH) chăm sóc nuôi dưỡng trẻ và tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ là một trong những nguyên nhân chính yếu [17], [51], [62], [63]. Các can thiệp phòng chống SDD có hiệu quả và thành công là những can thiệp vào thời kỳ mang thai của bà mẹ và hai năm đầu đời của trẻ. Giai đoạn này được coi là những cửa sổ cơ hội cho phòng chống SDD ở trẻ em [94], [103]. Tăng cường hoạt động truyền thông dinh dưỡng và xây dựng mô hình truyền thông thích hợp tại địa phương có khả năng nhân rộng là một trong những giải pháp của Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng và của tỉnh Khánh Hòa. Câu hỏi nghiên cứu Mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến Y tế cơ sở có hiệu quả đối với kiến thức, thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ (NDTN) của bà mẹ, cải thiện tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của trẻ và có khả năng triển khai trên diện rộng hay không? Để trả lời cho câu hỏi nêu trên nghiên cứu “Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại 14 tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em ở tỉnh Khánh Hòa” đã được tiến hành. Mô hình truyền thông đa dạng bao gồm truyền thông trực tiếp thông qua tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm cho người nuôi dưỡng trẻ và truyền thông gián tiếp thông qua các kênh truyền thông khác. Việc xây dựng và triển khai mô hình can thiệp đã được hỗ trợ một phần từ dự án “Nuôi dưỡng & Phát triển”. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm căn cứ khoa học và thực tiễn về hiệu quả của mô hình đối với kiến thức thực hành của người nuôi dưỡng trẻ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ cũng như cách xây dựng, triển khai hoạt động của mô hình. Từ đó xem xét khả năng nhân rộng mô hình để góp phần làm giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em. 15 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở trẻ em 0- 36 tháng tuổi tại các xã nghiên cứu tỉnh Khánh Hòa năm 2011. 2. Xây dựng và triển khai mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em từ 0-24 tháng tuổi ở tỉnh Khánh Hòa 3. Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em từ 0-24 tháng tuổi tại các xã nghiên cứu tỉnh Khánh Hòa sau một năm can thiệp. 16 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Suy dinh dưỡng ở trẻ em 1.1.1. Khái niệm và các hình thái suy dinh dưỡng ở trẻ em SDD là tình trạng của cơ thể gây ra bởi thiếu thức ăn, hoặc thừa thức ăn và còn có nghĩa chính là “Nuôi dưỡng không tốt”. SDD thường do sử dụng không đủ protein năng lượng và các vi chất dinh dưỡng nên đã ảnh hưởng tới khả năng phát triển tối ưu của trẻ về thể chất, cũng như nhận thức [32], [66], [79], [121]. Trẻ SDD có nguy cơ bị nhiễm trùng thường xuyên dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong sớm ở trẻ [86], [127]. Ngoài ra SDD còn ảnh hưởng đến chiều cao và khả năng lao động sản xuất của trẻ khi trưởng thành [32], [69], [124]. SDD có 4 hình thái chính: SDD năng lượng protein, thiếu hụt sắt & thiếu máu, thiếu hụt vitamin A và các bệnh do thiếu hụt Iode. Ở trẻ SDD các hình thái SDD có thể đan xen lẫn nhau, trẻ không chỉ thiếu năng lượng protein mà còn có thể thiếu hụt ít nhất một hoặc đồng thời nhiều vi chất dinh dưỡng khác như iode, vitamin A, sắt hoặc kẽm ở mức tiền lâm sàng hoặc lâm sàng [15], [108], [121]. Cụm từ SDD sử dụng để mô tả tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay, chủ yếu là để chỉ tình trạng SDD năng lượng protein và được đánh giá bằng các chỉ số nhân trắc. Dựa vào cách đánh giá các chỉ số nhân trắc này người ta có cách phân loại các thể SDD khác nhau như SDD nhẹ cân (cân nặng của trẻ so với tuổi), SDD thấp còi (chiều cao của trẻ so với tuổi), và SDD gày còm [53]. Biều hiện lâm sàng nặng của SDD năng lượng protein còn được biết đến là thể Kwashiorkor, Maramus và thể kết hợp Maramus – Kwashiorkor. 1.1.2. Suy dinh dưỡng năng lượng protein và các hậu quả SDD năng lượng protein được xem là nguyên nhân quan trọng hàng đầu của SDD thấp còi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em bị thấp còi sau này sẽ trở thành người lớn có chiều cao thấp và khả năng lao động giảm [69]. SDD và nhiễm trùng là một vòng xoắn bệnh lý. Khi trẻ bị SDD khả năng chống đỡ với bệnh tật giảm, trẻ dễ bị cảm nhiễm với bệnh nhiễm trùng, nhất là bệnh đường hô hấp và đường ruột [65], [86], [117], [121]. Trẻ SDD có khả năng đáp ứng miễn dịch kém hơn trẻ không suy dinh dưỡng. SDD làm ảnh hưởng tới hoạt động bình thường của hệ thống miễn dịch [124]. 17 Ngược lại mắc các bệnh nhiễm trùng là nguy cơ gây SDD ở trẻ, thậm chí liên quan đến cả suy dinh dưỡng bào thai [117]. Người ta đã thấy mối liên quan giữa từng đợt tiêu chảy của trẻ với tăng tình trạng thấp còi ở trẻ [117]. Các quá trình nhạy cảm với nhiễm trùng như vậy sẽ làm cản trở sự phát triển bình thường của trẻ do giảm lượng ăn vào, giảm hấp thụ và sử dụng các chất dinh dưỡng, giảm độ dài của xương bởi sự cản trở hệ thống và tại chỗ của sự phát triển bình thường [122]. Những trẻ không có biểu hiện lâm sàng của bệnh nhiễm trùng nhưng sống trong những điều kiện nghèo nàn, hệ thống miễn dịch luôn phải đáp ứng với tác nhân gây bệnh. Do đó những chất dinh dưỡng dành cho sự phát triển bình thường đã phải chuyển sang sử dụng cho đáp ứng miễn dịch và làm giới hạn khả năng đạt chiều dài của trẻ [121]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiều cao lúc hai tuổi của trẻ là một chỉ số dự đoán sự phát triển con người tốt nhất. Những thiệt hại mà trẻ phải chịu đựng trong những năm đầu của cuộc đời sẽ dẫn tới sự phát triển không đầy đủ ở trẻ một cách vĩnh viễn [124]. Chiều cao của trẻ đạt được chịu ảnh hưởng bởi gen di truyền và môi trường sống thông qua các giai đoạn phát triển. Người ta thấy mối liên quan tuyến tính giữa phát triển chiều cao kém với SDD bào thai và sự phát triển của trẻ trong những năm đầu đời [124]. Khi một trẻ thấp còi lớn lên thành một phụ nữ có chiều cao thấp có nhiều khả năng sinh ra trẻ nhẹ cân dưới 2500 gam hay còn được gọi là nhẹ cân sơ sinh (NCSS). NCSS lại là một yếu tố nguy cơ cao tới SDD thấp còi và trẻ lại có chiều hướng nhỏ hơn khi trở thành người lớn, vì vậy hậu quả của thấp còi có thể được chuyển từ thế hệ này sang thế hệ khác [85], [117], [121]. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cứ 1 cm tăng ở trẻ sơ sinh sẽ liên quan đến tăng 0,7 đến 1 cm khi trẻ trưởng thành. Cứ 1cm cao hơn của bà mẹ sẽ làm tăng chiều dài sơ sinh tới 0,5 cm. Chiều cao của trẻ khi trưởng thành liên quan chặt chẽ tới chỉ số z-score (chiều cao theo tuổi) khi trẻ được hai tuổi [124]. SDD ảnh hưởng đến nhận thức của trẻ mà nguyên nhân là không phát triển đầy đủ chức năng của hệ thần kinh cũng như não bộ của trẻ. Khi trẻ bị SDD kéo dài sẽ làm tăng ảnh hưởng xấu tới não bộ do sự thay đổi cấu trúc và chức năng [124]. Nghiên cứu tại Guatermala và Zimbabwe cũng như ở Việt Nam đã cho thấy mối liên quan giữa SDD với kết quả học tập và nhận thức ở trẻ [32], [124]. Mối liên quan giữa thấp còi và kém phát triển trí tuệ nhận được sự chú ý ngày càng tăng vì tầm quan trọng đáng báo 18 động của nó. Một quần thể trẻ thông minh sẽ đảm bảo tương lai khỏe mạnh của một quốc gia nói chung [121] [124]. Nơi nào có tỷ lệ thấp còi cao có thể được hiểu là không có đủ lương thực thực phẩm và chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Điều này thường liên quan đến đói nghèo và không công bằng xã hội. Những điều kiện này đã làm cho trẻ không có khả năng phát triển đầy đủ [80], [90], [109], [121]. 1.1.3. Thiếu máu thiếu sắt -Thiếu máu: Thiếu máu là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu vì bất kể lý do gì. Thiếu máu thiếu sắt là loại thiếu máu thường gặp nhất, có thể kết hợp với thiếu axít folíc, nhất là trong thời kỳ bà mẹ mang thai. Đối tượng có nguy cơ thiếu máu là trẻ em và phụ nữ có thai [12]. - Thiếu máu thiếu sắt: Thiếu sắt nghiêm trọng sẽ dẫn tới tình trạng thiếu máu. Khi thiếu chất sắt tạo hồng cầu, nồng độ Hb giảm xuống dưới mức tối ưu. Khi các mức Hb cá thể thấp dưới hai độ lệch chuẩn (-2SD) của phân phối nồng độ Hb trung bình trong một quần thể người dân bình thường với cùng giới tính và độ tuổi đang sinh sống tại độ cao tương tự thì cá thể đó được coi là bị thiếu máu thiếu sắt. Do thiếu máu là chỉ số thông thường nhất đề sàng lọc thiếu sắt nên cụm từ thiếu sắt, thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu, đôi khi được sử dụng thay thế nhau [128]. - Nguyên nhân thiếu máu: Thiếu dinh dưỡng và sắt qua thức ăn từ ngoài vào, giảm hấp thu sắt do có một số chất cản trở hấp thu sắt như phytates, cancium, tanin, phốt phát [65]. Nguyên nhân khác tan máu xảy ra với bệnh sốt rét; thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase; các khuyết tật bẩm sinh di truyền về sự tổng hợp hemoglobin và thiếu hụt các chất dinh dưỡng khác như vitamin A, B12, C và acid folic; cơ thể bị mất máu như nhiễm giun móc, xuất huyết khi sinh con và chấn thương cũng có thể dẫn đến thiếu sắt và thiếu máu. Thiếu vitamin A gây ra ức chế quá trình bình thường về trao đổi chất sắt có thể dẫn đến thiếu máu [128] - Nhóm có nguy cơ cao với thiếu máu: Nhóm có nguy cơ cao với thiếu máu là nhóm phụ nữ mang thai (PNMT) hoặc phụ nữ sau sinh, nữ độ tuổi sinh đẻ, trẻ em có cân nặng sơ sinh (CNSS) thấp, trẻ SDD, trẻ vị thành niên [11]. Trẻ SDD thiếu sắt, thiếu máu thiếu sắt là do chế độ ăn không đủ về số lượng và đa dạng thực phẩm động vật 19 cũng như thực vật dẫn đến thiếu sắt. Khi trẻ SDD hồi phục có nhu cầu sắt cao cho phát triển và tạo mô cơ. - Chẩn đoán thiếu máu và phân độ thiếu máu theo khuyến cáo của TCYTTG [128]: - Hb từ 11g/dl trở lên: bình thường - Hb từ 10g/dl - dưới 11 g/dl: thiếu máu nhẹ - Hb từ 7g/dl - dưới 10g/dl: thiếu máu vừa - Hb dưới 7 g/dl: thiếu máu nặng - Hậu quả của thiếu máu [128]: Biểu hiện sớm của thiếu sắt chức năng bao gồm sức khỏe yếu, mệt mỏi kéo dài, da xanh xao. Thiếu máu sẽ ảnh hưởng xấu đến nhận thức, hành vi, sự phát triển thể chất của trẻ, tình trạng miễn dịch và bệnh lý nhiễm trùng và ảnh hưởng xấu đến sử dụng các nguồn năng lượng cơ bắp làm giảm khả năng sinh lý và hiệu suất làm việc của tất cả các nhóm tuổi. Đặc biệt bà mẹ thiếu máu trong thời kỳ mang thai sẽ tăng tỷ lệ tử vong bà mẹ, thai chết lưu, tử vong sơ sinh và sinh non. Người bị thiếu sắt sẽ suy yếu chức năng tiêu hóa và thay đổi mô hình sản xuất hóc môn và chuyển hóa [128]. - Phòng chống thiếu máu: Bổ sung viên sắt cho các đối tượng có nguy cơ cao như PNMT, cải thiện chế độ ăn với thực phẩm giàu sắt từ nguồn động vật, giám sát và dự phòng các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng, tăng cường sắt vào thực phẩm như sữa, bột mì, các loại bánh, nước mắm...[65]. Tuyên truyền giáo dục dinh dưỡng (GDDD) và kế hoạch hóa gia đình đóng một vai trò quan trọng trong phòng và kiểm soát thiếu máu [121]. 1.1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em 1.1.4.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em theo các chỉ số z-score Có nhiều chỉ số nhân trắc để đánh giá tình trạng SDD ở trẻ em. Đó là các chỉ số chiều cao, cân nặng, chu vi cánh tay, nếp gấp cơ tam đầu và nhị đầu, vòng đầu. Tuy nhiên phổ biến nhất vẫn là các chỉ số chiều cao và cân nặng của trẻ. Theo đó, các số đo chiều cao cân nặng của trẻ sẽ được sử dụng để tính toán các chỉ số cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao [129]. Để xác định tỷ lệ SDD của trẻ em trong một quần thể, người ta so sánh các chỉ số nói trên với các chỉ số tương ứng 20 của quần thể chuẩn. Năm 2006 TCYTTG đã chính thức khuyến cáo sử dụng quần thể chuẩn (WHO Child Growth Standards) để đánh giá TTDD của trẻ, thay thế cho quần thể NCHS (National Center for Health Statistics) đã được sử dụng trước đó vì lý do quần thể NCHS đã không mô tả được sự thay đổi phát triển rất nhanh ở giai đoạn sớm của trẻ nhỏ [129]. WHO Child Growth Standards là kết quả của một nghiên cứu được bắt đầu từ năm 1997 đến năm 2003 bởi TCYTTG với mục tiêu phát triển một chuẩn quốc tế mới để đánh giá sự phát triển thể chất, TTDD và theo dõi sự phát triển của tất cả trẻ em từ 0 đến 5 tuổi. Nghiên cứu này là một dự án đa quốc gia dựa vào cộng đồng với sự tham gia của 8440 trẻ từ các quốc gia Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy, Oman và Mỹ. Chuẩn mới mô tả sự phát triển bình thường của trẻ dưới điều kiện môi trường tối ưu và có thể sử dụng để đánh giá TTDD của trẻ em ở bất kỳ nơi nào, bất kể dân tộc, tình trạng kinh tế xã hội và tập quán nuôi dưỡng [129]. Tại Việt Nam Viện Dinh Dưỡng cũng đã sử dụng quần thể chuẩn này từ năm 2006. TCYTTG khuyến cáo sử dụng các chỉ số z-scores để đánh giá TTDD ở trẻ. zscore được tính bằng công thức: Như vậy ta có các chỉ số z-score tương ứng với các chỉ số nhân trắc bao gồm chiều cao theo tuổi z-score viết tắt (HAZ), cân nặng theo tuổi z-score (WAZ), cân nặng theo chiều cao z-score (WHZ). Ba chỉ số này so sánh chiều cao cân nặng của một trẻ với giá trị trung bình của quần thể chuẩn được nuôi dưỡng tốt cùng tuổi và cùng giới. Chỉ số HAZ được sử dụng để đo lường tình trạng SDD mạn tính ở trẻ. Chỉ số WHZ sử dụng để đo lường SDD cấp tính ở trẻ và chỉ số này có thể thay đổi rất nhanh. Chỉ số WAZ bị ảnh hưởng bởi SDD cấp tính và mãn tính. Một trẻ được coi là SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và gày còm khi các chỉ số z-score tương ứng WAZ, HAZ, WHZ dưới -2 [53], [129]. 1.1.4.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cá nhân và quần thể 1.1.4.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cá nhân [53]