Tài liệu Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG TẤN TRUNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI Ở TRẺ BẠI NÃO VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.VÕ THÀNH PHỤNG 2. TS. NGUYỄN THẾ LUYẾN Phản biện 1: PGS.TS. Trần Đình Chiến Bệnh viện 103 Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS.TS. Lƣu Hồng Hải Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 3: PGS.TS. Cao Phi Phong Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào lúc .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ........ Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Co cứng cơ là tình trạng bất thường về trương lực cơ, thường theo sau tổn thương của hệ thần kinh trung ương. Đặc điểm là trương lực cơ tăng lên khi đề kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não. Co cứng cơ gây co thắt cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm và thay đổi cơ sinh học về sau của cơ. Nếu không điều trị, hậu quả làm tư thế bất thường của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tư thế biến dạng làm ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động và chất lượng sống của người bệnh, các biến chứng về thần kinh - cơ như: đau, co thắt cơ, bán trật khớp. Co cứng cơ chia ba nhóm nhỏ là co cứng cơ hai chi dưới, nửa người và tứ chi. Điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não gồm nhiều phương pháp như: Điều trị nội khoa thuốc có tác dụng dãn cơ toàn thân, gây buồn ngủ, phải sử dụng thuốc mỗi ngày, liên tục trong thời gian dài. Điều trị vật lý trị liệu, bất tiện là bệnh nhi phải tập ở tại cơ sở y tế bằng các trợ cụ và tập liên tục trong thời gian dài, nhưng hiệu quả không cao. Điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc đối với các co cứng cơ tứ chi nặng, mổ ở vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn. Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ định kéo dài gân cơ đối với co cứng cơ rất nặng. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ở Việt nam, chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về điều trị tiêm tại chỗ co cứng cơ ở trẻ bại não. Vì vậy, chúng tôi chọn phương pháp tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng để điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não. Để đánh giá mức độ đáp ứng như thế nào? Và kết quả điều trị ra sao? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng” với 3 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng trẻ bị co cứng cơ chi dưới do bại não. 2 2. Xác định vị trí và liều tiêm độc tố botulinum A điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não. 3. Đánh giá hiệu quả sau điều trị tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Những kết quả mới đã đạt được dựa trên những kinh nghiệm và báo cáo từ thực tế lâm sàng, kỹ thuật tiêm, liều tiêm điều trị botulinum A cho trẻ bại não có thể huấn luyện và áp dụng cho nhiều cơ sở y tế tham gia quản lý và điều trị trẻ bại não. Luận án là một tài liệu tham khảo có giá trị cho các đồng nghiệp chấn thương chỉnh hình, nội thần kinh, ngoại thần kinh và phục hồi chức năng, trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 138 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 64 bảng, 11 biểu đồ, 29 hình, 156 tài liệu tham khảo (21 tiếng Việt, 133 tiếng Anh và 2 tiếng Pháp). Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học và chức năng các cơ ở chi dƣới Giải phẫu học và chức năng cơ vùng trước đùi, cơ vùng sau đùi, cơ vùng trước cẳng chân, cơ vùng sau cẳng chân và các mặt cắt ngang có liên quan đến co cứng cơ ở chi dưới do bại não. 1.2. Bại não Đại cương: bại não là thuật ngữ chỉ một loại các hội chứng tổn thương mạn tính ảnh hưởng đến sự kiểm soát các vận động và tư thế, các tổn thương hệ vận động này không tiến triển thêm do tổn thương 3 đến hệ thống thần kinh trung ương đang phát triển có thể do các yếu tố nguy cơ xuất hiện ở giai đoạn trước sinh, trong sinh, sau sinh và đến 5 tuổi. Nguyên nhân: nhóm trước sinh, trong sinh, sau sinh và không rõ nguyên nhân. 1.3. Các thể co cứng cơ ở bại não: Co cứng cơ hai chi dưới, co cứng cơ nửa người và tứ chi. 1.4. Cơ chế gây co cứng cơ: Phóng thích các phản xạ tủy sống không được kiểm soát bởi các cấu trúc trên tủy gây ra tăng kích thích và tăng trương lực, thay đổi về cơ thể học của cơ do tăng sự kháng lại sức co dãn gây co cơ. Nẩy chồi cạnh bên ly tâm ngoại biên tạo các synáp mới trên nơ ron vận động . 1.5. Sinh lý bệnh co cứng cơ: Tăng phản xạ căng cơ gồm nhiều yếu tố và nghiên cứu về hoạt động sinh lý của thoi cơ. Các sợi hướng tâm nguyên phát Ia nằm bao quanh các sợi trong thoi cơ bị kích thích khi bắp cơ bị căng ra. Các sợi Ia có sự liên hợp kích thích một sy-náp và các nơ ron vận động alpha của bắp cơ và có sự liên hợp tương tự với các nơ ron vận động alpha của các cơ đồng vận. Sợi Ia cũng liên hợp với các nơ ron ức chế kiểu một sy-náp, nơ ron này phóng chiếu trực tiếp đến các nơ ron vận động alpha của các cơ đối vận. Khi bắp cơ bị căng ra có sự kích thích các nơ ron vận động cùng tên và đồng vận, cùng lúc với sự ức chế các nơron đối vận, tạo thành cơ chế ức chế tương hỗ, cơ chế này bị suy giảm trong hội chứng nơ ron vận động trên. 1.6. Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nơ ron vận động trên. Co cứng cơ tăng trương lực cơ, phản xạ Babinski, tác dụng đồng vận do phản xạ cơ gập được phóng thích. Mệt mỏi, vụng về, mất đi sự khéo léo, yếu liệt cơ. Mất khả năng kiểm soát tinh tế chọn lọc các cơ của chi thể. Các dạng lâm sàng ở chi dưới: Khớp háng gấp, đùi co cứng 4 gấp - khép, gối duỗi cứng và gối co cứng gấp, bàn chân nhón gót và xoay trong hoặc xoay ngoài. 1.7. Chẩn đoán: 1.7.1. Lâm sàng: mẹ bị nhiễm các bệnh cúm, nhiễm sởi. Khám đo chiều dài chi xác định biến dạng, đau, teo yếu cơ, bất tương xứng chiều dài cẳng chân, nhiễm trùng, mức độ vận động, co cứng cơ, trương lực cơ có thể tăng có thể giảm. 1.7.2. Cận lâm sàng: Siêu âm thóp, đo điện não đồ, điện cơ ký, X quang, chụp X quang cắt lớp, chụp cộng hưởng. 1.8. Điều trị: 1.8.1. Phân loại nhót gót theo Winter và điều trị nhóm cơ co cứng: + Type 1: Yếu cơ chày trước (rất hiếm gặp). + Type 2: Co cứng cơ tam đầu (75%) (cổ - bàn chân). + Type 3: Co cứng cơ tam đầu, cơ ụ ngồi-cẳng chân, thẳng đùi (gối). + Type 4: Co cứng các cơ gập háng và cơ khép háng (háng). 1.8.2. Bại não co cứng cơ chi dƣới trên thế giới. 1.8.3. Bại não co cứng cơ chi dƣới ở Việt Nam. 1.8.4. Các phƣơng pháp đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dƣới: Các công cụ đánh giá chức năng vận động trước và sau điều trị: bao gồm như hệ thống phân loại chức năng vận động chung, thang điểm Ashworth cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, phân tích dáng đi 3 chiều, video chứng minh trước và sau điều trị, công cụ đo lường và mức độ đau. 1.8.5. Phƣơng pháp tập phục hồi chức năng. 1.8.6. Tiêm độc tố Botulinum A. - Ứng dụng tiêm BoNT-A điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não và tập phục hồi chức năng: Chỉ định: cho tất cả trẻ bại não mức độ từ I – V (GMFCS). Mục tiêu điều trị: các lệch trục (do co cứng cơ) của một hay nhiều khớp, xác định vị trí giải phẫu bề mặt ngoài của chi để tiêm một hay nhiều vị trí. 5 Nguyên tắc: Ức chế tại chỗ giải phóng acetylcholine vốn giữ vai trò truyền tin cho tấm vận động và các thoi cơ, giảm trương lực ở cơ được tiêm. Hiệu quả điều trị: làm giảm sức mạnh cơ 20%. Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài từ 3 đến 6 tháng. - Cẩn thận khi sử dụng: Tránh tiêm quá liều cho mỗi cơ gây nhược cơ. tiêm liều thấp tạo ra kháng thuốc, thuốc an thần hay gây mê kèm theo. - Tính an toàn BoNT-A: Chỉ tác dụng tại chỗ gây cơ yếu. - Các yếu tố ảnh hƣởng đến liều điều trị: Tùy mức độ co cứng cơ, cơ bị xơ hóa, kích thước của bắp cơ, dinh dưỡng, chỉ số khối lượng cơ thể, kiến thức, kinh nghiệm các lần tiêm trước, cách pha loãng thuốc. - Tuân thủ điều trị với BoNT-A: bệnh nhi và người nuôi dưỡng. - Các yếu tố then chốt bảo đảm điều trị đạt hiệu quả: Số lần và liều điều trị, chăm sóc sau tiêm, phối hợp điều trị chức năng, mang nẹp - bột, tập kéo dãn cơ điều trị, tuổi đáp ứng, điều trị chọn lọc từng cơ, cá thể. - Khi nào nên ngƣng BoNT-A: hiệu quả điều trị thấp ảnh hưởng sức khỏe, thuốc không đáp ứng, cơ xơ hóa, có kháng thể với BoNT-A. - Các lý do không đáp ứng điều trị với BoNT-A: Tiêm không đúng cơ, các cơ khảo sát đã xơ hóa, cơ thể tạo ra kháng thể với BoNT. 1.9. Các điều trị hiệu quả đã đƣợc chứng minh: Phục hồi chức năng, bó bột và Nẹp - phương tiện hỗ trợ di chuyển, thuốc giãn cơ có tác dụng trực tiếp, phong bế dẫn truyền thần kinh, thuốc dãn cơ tác dụng hệ thần kinh trung ương tiêm trong bao, phẫu thuật cắt bỏ chọn lọc thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, thuốc BoNT-A tiêm tại chỗ làm mềm cơ. 6 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: hàng loạt ca tiến cứu. 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu: 2.2.1. Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu. - Co cứng cơ chi dưới ở trẻ BN từ 2–15 tuổi. - Mức độ I - III (GMFCS), khớp còn động, đi khó, nhón gót. - Người nuôi dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. - Mức độ từ IV - V (thang đo GMFCS). - Nhiễm trùng toàn thân, vết thương tại nơi tiêm. - Không tuân thủ điều trị. - Có rối loạn tâm thần thần kinh kèm theo. 2.3. Cỡ mẫu: được tính theo công thức: Với p là tỉ lệ điều trị thành công mong muốn. Theo kết quả nghiên cứu của Neru có tỉ lệ thành công là 100% và của Ubhi T et al là 50%, nên chúng tôi chọn (100%+50%): 2=75%; d là sai số ước lượng chọn là 5%; Z: phân vị (1-/2) của phân phối chuẩn. Với  = 5% ta có Z = 1,96. Với (1 - ) là ước lượng khoảng tin cậy. Như vậy: n = 281. 2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn bộ từ 9/2009 đến 9/2012. Các trường hợp nhập viện co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN và đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.4.1. Cách tiến hành nghiên cứu: Thăm khám bệnh và ghi số liệu trước điều trị. Đánh giá ảnh hưởng đến dáng đi, tư thế đứng- ngồi, lượng giá bệnh nhân, tư vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu, giải 7 thích mục đích nghiên cứu và quy trình thực hiện. Kiểm tra lại các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ. Vật liệu và dụng cụ chủ yếu gồm có: Dung dịch pha loãng NaCl 0,9%, thuốc BoNT-A 300 đơn vị - 500 đơn vị/1lọ, ống tiêm 1 ml, 3 ml, Alcool, gòn vô trùng, máy kích thích điện cơ, kim tiêm cỡ dài 25, 27, 50, 100mm. Chuẩn bị bệnh nhân, hội chẩn và có thể phối hợp thực hiện, lập kế hoạch chương trình điều trị, phân tích dáng đi của từng trẻ bại não. Cách pha loãng và liều thuốc: Đối với BoNT-A (Dysport®): Hút 2,5ml NaCl 0, 9% + 500UI BoNT-A. 500 UI /1lọ BoNT-A + 2,5ml NaCl 0,9 % ► 0,1ml BoNT-A chứa 20 UI (1) O, 5ml dung dịch (1) + 0,5ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 10 UI. O, 4ml dung dịch (1) + 0,6ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 8 UI. O, 3ml dung dịch (1) + 0,7ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 6 UI. O, 2ml dung dịch (1) + 0,8ml NaCl 0,9% ► 0,1ml BoNT-A chứa 4 UI. Qui trình tiêm thuốc điều trị: Tiến trình được thực hiện như sau: Sát trùng da ngay tại vùng tiêm bằng alcool 900, sờ khám cơ (dùng ngón I và ngón II của tay) xác định tìm vị trí cơ, đưa kim xuyên qua da vào cơ ngay giữa phần lớn nhất của bắp cơ, (độ sâu từ 0,5-3 cm), kiểm tra đặt kim đúng trên cơ có thể sử dụng máy điện cơ kích thích để xác định, bơm tiêm chậm rãi cho thuốc vào trong cơ theo liều dự tính trước, sau tiêm dùng gòn chậm máu nơi tiêm và cho bệnh nhi nghỉ ngơi, theo dõi 24 giờ, khi ổn dịnh cho về phòng hay có thể xuất viện. Xử lý ngay sau khi tiêm: bất kỳ phần còn sót lại trong lọ và ống tiêm phải bất hoạt bởi hypochloride loãng (1% chlorine) và hủy theo qui trình bệnh viện. Phần rơi lau bởi khăn tẩm hypochloride loãng. Theo dõi đánh giá và tổng hợp ghi hồ sơ do các chuyên viên vật lý trị liệu, bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi hồ sơ do người nuôi dưỡng cung cấp và bác sĩ điều trị thực hiện (qua điện thoại, địa chỉ và Email). 8 2.4.2. Xác định nhóm cơ tiêm và vị trí tiêm trên từng cơ 2.4.3. Xác định liều tiêm khởi đầu là 20 đơn vị/kg. 2.4.4. Tập phục hồi chức năng vận động. tập kéo dãn cơ, vận động các khớp, huấn luyện tập PHCN, tập 10 lần/mỗi giờ x 6 - 8 giờ/ ngày. Chế độ nghỉ dưỡng và sinh hoạt: ăn uống nhiều dinh dưỡng, rau củ và nước điện giải, tránh để tăng cân béo phì. Thời điểm sử dụng thủ thuật: sau chuẩn bị thuốc và bệnh nhân. 2.4.5. Tác dụng phụ: rất hiếm, chỉ thoáng qua như yếu cơ, khó nuốt nếu trẻ có vấn đề hầu họng, xảy ra chủ yếu trong 2-3 tuần đầu sau tiêm. 2.4.6. Lich hẹn tái khám: tại các thời điểm 2 tuần sau tiêm BoNT-A, 1,5 tháng có tập phục hồi chức năng liên tục, 3, 6, 12 tháng. 2.4.7. Phƣơng pháp đánh giá kết quả: Đo góc kẹt, thang điểm Ashworth, GMFCS, tái khám ở các tời điểm 1,5 tháng, 3, 6, và 12 tháng và công cụ đánh giá: thang điểm Ashworth cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, Video trước và sau điều trị, thang đo lường giá và mức độ đau. 2.6. Các biến số nghiên cứu - Các biến số trong nghiên cứu và Mô tả chi tiết biến số thiết yếu: Bảng 2.2. Tầm vận động và co rút động, mức kẹt R1, R2 và (R1-R2). TẦM VẬN ĐỘNG CO RÚT ĐỘNG Tầm vận động là khoảng cách giữa - R1: Mức kẹt đầu tiên khi cơ bị kéo dãn thụ động nhanh. Tầm vận động hẹp: không có mà bị co rút đáng kể. Trong trường hợp này BoNT-A không có chỉ định. - R2: Tầm vận động cuối thụ động. Phản ánh tầm vận động tiềm năng có thể có của trẻ nếu sự co cứng được loại trừ (mức kẹt cuối) Tardieu test đánh giá tiềm năng đáp ứng của cơ co cứng với BoNT-A: tầm vận động càng nhiều, thì tiềm năng đáp ứng với BoNT-A càng thuận lợi. - Hiệu số góc kẹt = R1 - R2 là tầm vận động của mức kẹt đầu tiên trừ mức kẹt cuối. 9 Độ 1 Bảng 2.6. Thang đo GMFCS Đi không nạng , không cần vin lan can, chạy và nhảy được Có Giảm vận tốc, khả năng giữ thăng bằng và phối hợp vận động Độ 2 Cần vịn lan can khi leo cầu thang Tham gia hoạt động ngoài trời kém Khó đi trên đường không bằng phẳng Chạy nhảy ở mức độ tối thiểu Độ 3 Có dụng cụ hỗ trợ cầm tay đi trong nhà, ở ngoài trên đường bằng phẳng. Lên cầu thang được với tay vịn lan can. Tự lăn xe tay (hỗ trợ khi đường dài, không bằng phẳng) Độ 4 Khả năng tự di chuyển kém với dụng cụ hỗ trợ Hầu như luôn luôn phải dùng xe lăn Tự di chuyển với xe lăn gắn động cơ Độ 5 Không kiểm soát được vận động, giữ đầu-cổ ở tư thế chịu trọng lực. Không tự đứng hay ngồi dù có dụng cụ hỗ trợ. Không thể tự di chuyển Mức độ Bảng 2.7. Thang điểm Ashworth cải tiến. Trƣơng lực cơ 0 Không tăng trương lực cơ 1 Tăng nhẹ trương lực cơ có xuất hiện mức kẹt và sức kháng cản giảm hoặc không còn ở cuối tầm vận động. 1+ Tăng nhẹ trương lực cơ có xuất hiện mức kẹt, sau là sức kháng cản nhẹ qua suốt tầm vận động còn lại (1/2 tầm vận động). 2+ Tăng rõ trương lực cơ qua suốt tầm vận động, nhưng chi có thể di động dễ dàng. 3 Tăng đáng kể trương lực cơ, cử động thụ động khó khăn. 4 Chi không thể di động được 10 2.7. Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập số liệu, xử lý số liệu, kết quả phân tích trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ. 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Các trẻ bại não trong nghiên cứu đều được người nuôi dưỡng tự nguyện chấp thuận được nghiên cứu điều trị. Số liệu hồ sơ cá nhân được giữ mật kín. Đề tài đã được Hội đồng duyệt đề cương nghiên cứu sinh duyệt cho phép thực hiện và được cấp giấy phép của Hội đồng Đạo đức Y học của Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm tổng quát: Chúng tôi nghiên cứu 281 trẻ bại não, gặp nhiều nhất ở Tp. Hồ Chí Minh là 91 TH (32,38%). Giới tính: Trong 281 trẻ BN có 153 nam (54,4%), 128 nữ (45,6%). Như vậy, sự khác nhau tần suất bại não giữa hai giới là ngẫu nhiên không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Chi-Squar test). Tuổi: Bảng 3.1. Tần suất và tỉ lệ theo các nhóm tuổi. Nhóm tuổi Tần suất Tỷ lệ % % Tích lũy P-value (1) 02 - 04 tuổi 158 56,2 56,2 Phép kiểm (2) 05 - 08 tuổi 69 24,6 80,8 Chi-Square (3) 09 - 12 tuổi 40 14,2 95,0 (4) 13 - 15 tuổi 14 05 100 Tổng cộng 281 100 <0,0005 Ở nhóm (1) 02 - 04 tuổi có tần suất cao nhất là 158 (56,2%), sự khác biệt tần suất bại não giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vậy, trẻ bại não tuổi nhỏ hơn thì tần suất bại não nhiều hơn. Nguyên nhân: Nhóm (2) nguyên nhân trong sinh có tần suất cao nhất với 186 trường hợp (59,79%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Chi Square test). 11 Cân nặng: Nhóm (1) < 2500g có 176 trường hợp chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 62,6%, sự khác biệt tần suất bại não của các nhóm cân nặng lúc sinh có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Trƣớc và sau điều trị (1,5 , 3, 6, 12 tháng): Biểu đồ 3.2. Trung bình hiệu số góc kẹt tại các thời điểm điều trị. Tăng dần từ trước tiêm đến sau tiêm phối hợp tập PHCN, phù hợp với cải thiện chức năng vận động trên lâm sàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,005 (Wilcoxon Signed Rank test). Biểu đồ 3.3. Biểu đồ thang điểm Ashworth các thời điểm điều trị. Giảm dần từ trước tiêm điều trị đến sau tiêm BoNT-A có phối hợp tập PHCN phù hợp với cải thiện chức năng vận động lâm sàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Wilcoxon Signed Rank). 12 Biểu đồ 3.4. Trung bình thang đo GMFCS trước và sau điều trị. Tại thời điểm 1,5 tháng (tập PHCN), 3, 6 và đến 12 tháng, luôn giảm dần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Wilcoxon Signed Rank test). Tóm lại: Qua 4 yếu tố giới tính, tuổi, CNLS và nguyên nhân bại não, tuổi có sự tương quan với điều trị tuổi càng nhỏ kết quả càng cao. So sánh kết quả điều trị giữa các liều tiêm BoNT-A Biểu đồ 3.6. Trung bình (R1 - R2) của liều sau tiêm BoNT-A. Chúng tôi tiến hành tiêm BoNT-A trên nhóm 1: 43 TH tiêm liều 10 đơn vị/kg; nhóm 2: 78 TH liều 15 đơn vị/kg; nhóm 3: 160 TH tiêm liều 20 đơn vị/kg có tần suất cao nhất là 160 TH (56,94%) và đáp ứng tốt với tập PHCN, cải thiện chức năng vận động tốt về dáng đi, khả năng chăm sóc, không gây ảnh hưởng đến sinh mạng. 13 Hiệu số góc kẹt (R1 – R2) 2 bên tăng dần ở các nhóm liều tiêm BoNT-A sau 2 tuần đến 12 tháng, phối hợp tập PHCN, tương ứng với mức độ cải thiện chức năng vận động trên lâm sàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Kruskal-Wallis test). Như vậy, thấy liều 20 đơn vị/kg khởi đầu là đạt hiệu quả nhất. Biểu đồ 3.8. Trung bình Ashworth (T) các liều tiêm BoNT-A. Biểu đồ 3.9. Trung bình (Ashworth) (T) các liều tiêm BoNT-A Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Kruskal-Wallis test) thang điểm Ashworth của các nhóm liều tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN sau 2 tuần đến 12 tháng, trong đó liều tiêm 20 đơn vị/kg cho kết quả tốt nhất, phù hợp cải thiện chức năng vận động trên lâm sàng. 14 Biểu đồ 3.10. Trung bình GMFCS của các liều sau tiêm BoNT-A. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Kruskal-Wallis test) thang đo GMFCS của các nhóm liều tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN sau 2 tuần đến 12 tháng, trong đó liều tiêm 20 UI cho kết quả tốt nhất và tương ứng với mức độ cải thiện về vận động trên lâm sàng. 3.3. Đánh giá kết quả điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN. Kế quả tính chất đau trước và sau điều trị 6 tháng tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng, nghỉ ngơi có 278 trường hợp (99,29%) và vận động có 273 trường hợp (97,15%) chuyển từ đau sang không đau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p-value < 2,2e-16 (McNemar's Chi-squared test). Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị sau 6 tháng. 15 Kết quả phân loại sau 6 tháng điều trị theo tiêu chí ở bảng 2.6 cho kết quả tốt, có 245 TH (87.2%); kết quả khá: có 32 TH (11.1%). Như vậy kết quả sau cùng đạt mong đợi là 277 TH (98,6%). Tiêm nhắc lại: Trong nghiên cứu 281 TH bại não (100%) tiêm BoNTA lần 1; Có 67 TH bại não (23,84%) tiêm nhắc BoNT-A lần 2. Có 08 TH bại não (2,84%) tiêm nhắc BoNT-A lần 3. Tác dụng phụ có thể có sau 2 tuần tiêm BoNT-A: Tác dụng phụ trong tuần đầu sau tiêm xuất hiện trên 118 TH (41,99%), sau tái khám, phần lớn các Tác dụng phụ này mất dần trong tuần đầu tiên, chỉ còn lại lạnh chi ở vùng tiêm, suy nhược, yếu nhược cơ vùng tiêm, ngủ gà, đến cuối tuần thứ hai thì không còn dấu hiệu. Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm tổng quát. Dữ liệu bại não thể co cứng ở chi dưới có nhiều nhất ở Thành phố Hồ Chí Minh có 91 TH (32.4%). Tương tự Nguyễn Thị Nhuyên, nghiên cứu cũng có trẻ tạp trung ở thành thị là 37,3%. Khác nghiên cứu của Lê Thị Đào & Trương Anh Mậu và cộng sự, trẻ BN ở Thành phố là 65% và ở tỉnh là 35%. * Giới tính: Nghiên cứu 281 TH trẻ BN, trong đó 153 TH nam (54,4%) và 128 TH nữ (45,6%); từ 02 đến 15 tuổi, tuổi trung bình 6,04 ± 4,4 năm, tỉ lệ nam nhiều hơn ở nữ không đáng kể, sự khác nhau về tần suất giữa hai giới trong nghiên cứu là ngẫu nhiên, không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Tương tự Tea Im Yi, có 24 nam (53,3%) và 21 nữ (46,7%), từ 02 - 06 tuổi, tuổi trung bình là 41±18 tháng. Tác giả Ece Unlu, nghiên cứu 71 trẻ BN, có 64% nam và 36% nữ, tuổi trung bình là 6,7±3,2 năm. 16 Tác giả Claire T Lundy, nghiên cứu 26 TH có 12 nam (46,15%) và 14 nữ (53,85%), từ 2-19 tuổi, tuổi trung bình là 11,6 ± 4,9. Tác giả Nguyễn Thị Nhuyên tại BV Nhi TW là 75 TH, nam 69% và nữ 31%; tại BV Hải Dương là 74 TH, nam 80% và nữ 20%. Tác giả Lê Thị Đào, có 17 TH: nữ (60%), nam 40%. * Tuổi: tần suất bệnh giữa nhóm (1) 02 - 04 tuổi có tần suất cao nhất là 158 TH (56,2%) (05%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Như vậy, trẻ BN tuổi càng nhỏ thì tần suất BN nhiều hơn. Tương tự, Nguyễn Thị Nhuyên tại Hải Dương có tần suất cao nhất là 1-2 tuổi chiếm 56%, nghiên cứu chúng tôi nhiều hơn. Tương tự nghiên cứu ở bệnh viện Nhi TW có 0-12 tháng tuổi cao nhất là 32,4%. Tác giả Lê Thị Đào và Trương Anh Mậu nghiên cứu có 2 -3 tuổi cao nhất là 47%. * Cân nặng lúc sinh: tần suất bệnh ở bảng 3.10 cho thấy sự khác biệt tần suất BN của các nhóm CNLS có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Kết luận, trẻ BN có CNLS càng nhỏ thì tần suất càng nhiều. Tương tự Nguyễn Thị Nhuyên nghiên cứu tại bệnh viện Nhi TW thì nhận xét, hầu hết trẻ có CNLS từ 2.000g, trong đó trẻ BN có CNLS từ 3.000g trở lên thì là cao nhất (47,1%) và ở tại Hải Dương, trẻ BN có CNLS dưới 2.500g có tỉ lệ 14,6% xếp thứ hai sau ngạt. Nghiên cứu của Nguyễn Thy Hùng và Nguyễn Thị Thu Thảo, trẻ BN có nhẹ CNLS là 11,9%, ít hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tương tự Werner D kết luận rằng: trẻ nhẹ CNLS có nguy cơ mắc bệnh BN gấp 100 lần. * Nguyên nhân: nhóm (2) trong sinh có tần suất là 186 TH (59,79%) có tỉ lệ cao nhất (nhóm trước sinh và trong sinh là 71,09%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 17 Nghiên cứu Nguyễn Thị Nhuyên, tại Hải Dương có nguyên nhân trong sinh là 65,3%; nguyên nhân trước sinh và trong sinh là 80% gần tương tự chúng tôi. Tuy nhiên nghiên cứu tại BV Nhi Trung ương thì thấp hơn nghiên cứu chúng tôi: với nguyên nhân trong sinh cao nhất là 31%, trước và trong sinh là 47,3%. 4.2. Xác định vị trí và liều tiêm * Xác định vị trí tiêm cơ tứ đầu đùi: có 4 vị trị tiêm ngay phần cơ lớn nhất ở cơ tứ đầu đùi là cơ thẳng đùi, cơ rộng trong, rộng ngoài và rộng giữa, qua đó đưa kim 30 - 50mm xuyên sâu qua da cơ từ 1,5– 2cm, sử dụng máy điện cơ kích thích xác định đúng vị trí tiêm. Tương tự tác giả Hameau S và cộng sự, đưa ra kết luận tác động PHCN trên lâm sàng: kết quả tiêm BoNT-A làm giảm co cứng cơ và giảm sức mạnh cơ thẳng đùi. Trái lại, sức mạnh gập gối lại tăng, thay đổi này không ảnh hưởng đến dáng đi chức năng. * Xác định vị trí tiêm nhóm cơ khép đùi: có 2 vị trị tiêm ngay trên cơ khép, qua đó đưa kim 30-50 mm xuyên sâu qua da cơ từ 1,5-2 cm, sử dụng máy điện cơ kích thích xác định đúng vị trí tiêm. * Xác định vị trí tiêm cơ Hamstrings: có 2 vị trị tiêm ngay trên cơ hamstrings đưa kim 30-50 mm xuyên sâu qua da cơ từ 1,5–2 cm, sử dụng máy điện cơ kích thích xác định đúng vị trí tiêm. Tương tự Morton R.E và Murray-Leslie C.F, tiêm vào giữa bắp cơ ở 2 vị trí đã được xác định tiêm tại đường giữa của cơ hamstrings trong, tiêm sâu xuống cơ 1-2 cm với liều 10 đơn vị/kg. * Xác định vị trí tiêm cơ bụng chân: có 2 vị trí, xác định vào bắp cơ bụng chân, có thể dùng kim dài cỡ 50 mm và máy điện cơ kích thích xác định vị trí tiêm và tiêm BoNT-A điều trị với liều 20 đơn vị/kg. Tương tự Morton R.E và Murray-Leslie C.F tiêm vào bắp cơ ở 2 vị trí đã được xác định: cách đường giữa cơ bụng chân mỗi bên 2 cm, tính 18 từ mức ngang lồi củ chày xuống 1/3 trên cẳng chân, tiêm sâu xuống cơ 0,5-1 cm với liều 10 đơn vị/kg. Tương tự Ding X.D xác định vị trí cơ để điều trị tiêm BoNT-A dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler màu kết hợp với nẹp cổ bàn chân làm tăng thêm hiệu quả điều trị: giảm co thắt, vận động, giữ thăng bằng và hoạt động sống hằng ngày tốt hơn. Tương tự tác giả Mark de Niet, xác định tiêm BoTN-A xuyên vào vị trí giữa cơ bụng chân và tập PHCN tạo ra sự kéo dãn cơ bắp chân, cải thiện tốc độ đi thoải mái và giảm trương lực cơ ở trẻ bại não có co cứng cơ ở hai chi dưới, vẫn bảo toàn sức cơ và sự cân bằng vẫn không bị ảnh hưởng. Tương tự như Otom A.H nghiên cứu, cho tiêm BoNT-A vào cơ bụng chân tại 2 điểm ở nhóm I (12 bệnh nhân) và 4 điểm ở nhóm II (14 bệnh nhân), cải thiện chức năng bằng đánh giá bởi thời gian đi bộ 10 mét vào lúc 1, 3 và 6 tháng so với ban đầu có sự cải thiện đáng kể. * Xác định vị trí tiêm cơ dép: có 1 Vị trí, sử dụng kim dài cỡ 50 mm và máy điện cơ kích thích xác định 1 vị trí tiêm với liều 5-10 đơn vị/kg. Tương tự Morton R.E và Murray-Leslie C.F xác định cơ dép như cơ bụng chân, tiêm sâu xuống cơ 1,5 – 2 cm với liều 10 đơn vị/kg. * Xác định cơ tiêm - cơ chày sau: có 1 vị trí tiêm, dùng kim dài cỡ 100 mm đưa xuyên vào da cơ khoảng 2 - 3 cm và sử máy điện cơ kích thích xác định vị trí đúng cơ chày sau và tiêm liều 7 đơn vị/kg. Morton R.E và Murray-Leslie C.F, xác định cơ chày sau như cơ bụng chân, tiêm sâu xuống cơ 1,5 – 2 cm với liều 7 đơn vị/kg. * Xác định liều tiêm trong điều trị + Liều khởi đầu là 20 đơn vị/kg chia cho hai chân, hay 10 đơn vị/kg cho một chân bệnh, (giảm ở chân bị teo cơ và trên nhiều cơ cùng tiêm)