BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN
HOÀNG LƯƠNG GIANG
NGHIÊN CỨU DIỄN TIẾN SẠCH KÝ SINH TRÙNG
Plasmodium vivax SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC CHLOROQUINE
PHOSPHATE VÀ MỘT SỐ CHỈ ĐIỂM PHÂN TỬ TIỀM NĂNG
LIÊN QUAN KHÁNG THUỐC TẠI TỈNH GIA LAI
Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 8420114
Người hướng dẫn: TS.BS. HUỲNH HỒNG QUANG
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi cùng với các
nghiên cứu viên đồng thực hiện tại thực địa huyện Đăk Đoa, tỉnh Gia Lai và La
bô của Khoa Nghiên cứu và Điều trị và Khoa Xét nghiệm Sinh học phân tử, Viện
Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn. Các số liệu về kết quả nêu trong
luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Tác giả luận văn
Hoàng Lương Giang
ii
LỜI CẢM ƠN
Luận văn hoàn thành nếu không có sự giúp đỡ của Quý thầy cô, các bạn đồng
nghiệp và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang là Thầy giáo - Hướng dẫn khoa học đã dành nhiều
thời gian, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ, chỉnh sửa toàn bộ đề
cương và luận văn, cũng như động viên tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Trân trọng cảm ơn đến Trường Đại học Quy Nhơn, Ban Giám hiệu Nhà trường,
Phòng Đào tạo sau đại học giúp cho hoàn thiện hồ sơ dự tuyển chương trình cao học,
đồng thời đã dành mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn đến Quý thầy cô, đồng nghiệp đang công tác tại Khoa Sinh
- Kỹ thuật Nông nghiệp, Đại học Quy Nhơn, Khoa Nghiên cứu Điều trị, Khoa Xét
nghiệm - Sinh học phân tử, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn đã luôn
tạo điều kiện thực hành tốt nhất, đóng góp ý kiến sâu sắc để luận văn hoàn chỉnh.
Chân thành cảm ơn đến Quý cán bộ y tế từ TTYT huyện đến các Trạm y tế xã,
y tế thôn buôn đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tham gia thực hiện đề tài tại thực địa.
Kính trân trọng cảm ơn cha mẹ - những người luôn mong muốn các con mình
tiến bộ, là động lực mạnh mẽ, thay gánh vác việc gia đình cho tôi yên tâm học tập,
nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn đến tất cả người dân đã chia sẻ thông tin và mẫu bệnh
phẩm để số liệu xét nghiệm nghiên cứu một cách đầy đủ nhất.
Tác giả luận văn
Hoàng Lương Giang
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........... …. ................................................................................... .i
CÁM ƠN ......................... … ................................................................................... .ii
MỤC LỤC. ..................... ....................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT. ..................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN. ............................................... v
DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN. ............................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................. ........................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1. Sốt rét do loài Plasmodium vivax ở người ......................................................... 4
1.2. Sốt rét kháng thuốc từ dữ liệu từ Mạng lưới kháng thuốc toàn cầu .................. 6
1.3. Một số khó khăn và thách thức trong loại trừ sốt rét do P. vivax ...................... 8
1.4. Điểm đặc biệt trong chu kỳ sinh học của loài Plasmodium vivax ..................... 9
1.5. Nghiên cứu về Plasmodium vivax kháng chloroquine ................................... 11
1.6. Nghiên cứu về chỉ điểm phân tử để đánh giá kháng trên P. vivax .................. 18
1.7. Một số yếu tố thuận lợi cho ký sinh trùng sốt rét hình thành kháng ............... 23
1.8. Một số đặc điểm của khu vực nghiên cứu ....................................................... 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 29
2.4. Quy trình theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau điều trị .............................. 30
2.5. Phác đồ thay thế thuốc khi thất bại điều trị .................................................... 31
2.6. Thuốc dùng đồng thời trong nghiên cứu ......................................................... 31
2.7. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ................................................................ 31
2.8. Quy trình các bước thực hiện theo dõi trên bệnh nhân.................................... 33
2.9. Đánh giá kết quả về hiệu lực thuốc theo hướng dẫn của TCYTTG 2009 ....... 34
2.10. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................................... 35
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN .................................................. 37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ........................... 37
3.2. Diễn tiến làm sạch ký sinh trùng P. vivax sau khi điều trị .............................. 42
3.3. Một số chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng trên P. vivax ................. 47
KẾT LUẬN..................... ...................................................................................... 54
KHUYẾN NGHỊ ........... ...................................................................................... 55
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI VÀ KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI ....................... 56
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN VĂN .............................................. 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 58
PHỤ LỤC
iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIÊT TẮT
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CQ
Chloroquine phosphate
G6PD
Glucose-6- Phosphate Dehydrogenase
HC
Hồng cầu
KSTSR
Ký sinh trùng sốt rét
LTSR
Loại trừ sốt rét
PCSR
Phòng chống sốt rét
PCR
Polymerase chain reaction_Phản ứng chuỗi trùng hợp
P. falciparum
Plasmodium falciparum
P. vivax
Plasmodium vivax
PNMT
Phụ nữ mang thai
PQ
Primaquine phosphate
SR
Sốt rét
SRAT
Sốt rét ác tính
TCYTTG
Tổ chức Y tế thế giới.
TES
Therapeutic Efficacy Study_Nghiên cứu hiệu lực thuốc
WHO
World Health Organization
v
DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN
Bảng 2.1. Liều thuốc Primaquine phosphate sử dụng dùng theo nhóm tuổi
26
Bảng 2.2. Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng
29
Bảng 2.3. Quy trình và bước thực hiện theo lịch nghiên cứu in vivo
35
Bảng 2.4. Phân loại hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn TCYTTG (WHO, 2009)
33
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung quần thể bệnh nhân nghiên cứu
38
Bảng 3.2. Một số nguyên nhân loại khỏi nghiên cứu và phác đồ điều trị
39
Bảng 3.3. Một số đặc điểm dân số học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
40
Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng và tiền sử sốt bệnh nhân nghiên cứu
41
Bảng 3.5. Một số đặc điêm về ký sinh trùng của bệnh nhân nghiên cứu
42
Bảng 3.6. Phân loại hiệu lực phác đồ chloroquine đối với P. vivax
43
Bảng 3.7. Hiệu lực cắt sốt và làm sạch KSTSR P. vivax của CQ
46
Bảng 3.8. Sự tái xuất hiện ký sinh trùng P. vivax trong thời gian nghiên cứu
47
Bảng 3.9. Diễn tiến làm sạch tải lượng ký sinh trùng P. vivax theo thời gian
47
Bảng 3.10. Chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng thuốc trên P. vivax
48
Bảng 3.101. Tình trạng phân lập P. vivax mang đơn chỉ điểm hay đa chỉ điểm
49
vi
v
DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN
Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp.
9
Hình 1.2. Một số vùng Plasmodium vivax kháng thuốc chloroquine được báo
14
cáo
Hình 2.1. Địa điểm nghiên cứu tại xã Hà Đông, huyện Đăk Đoa, tỉnh Gia Lai
27
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài luận văn
Sốt rét tiếp tục là vấn đề y tế công cộng dù số ca mắc và tử vong đã giảm đi
đáng kể từ năm 2018 đến nay - theo số liệu báo cáo sốt rét toàn cầu của Tổ chức Y
tế thế giới [42]. Trong đó, phần lớn số ca mắc chủ yếu tập trung cao ở châu Phi,
Nam Mỹ và một số khác tại châu Á-Thái Bình Dương, đặc biệt tại khu vực Tiểu
vùng Sông Mê Kông. Phần lớn số ca tử vong liên quan sốt rét tập trung khu vực
cận sa mạc Sahara-châu Phi.
Tại Việt Nam, sốt rét là một trong những bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe của
cộng đồng, đặc biệt khu vực miền Trung-Tây Nguyên. Mặc dù, đạt được nhiều
thành quả trong công tác phòng chống sốt rét, song vẫn còn một số thách thức vẫn
đang đối mặt như tình trạng dân di biến động, giao lưu biên giới vùng sốt rét khó
kiểm soát, muỗi kháng với hóa chất và ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc hiện dùng,
thay đổi cơ cấu ký sinh trùng nên có thể đe dọa Chiến lược loại trừ sốt rét. Do đó,
công tác giám sát sốt rét nói chung và giám sát thường quy tình hình nhạy kháng
thuốc là một trong những điểm then chốt để thay đổi chính sách thuốc phù hợp
từng giai đoạn. Không những loài Plasmodium falciparum đa kháng thuốc lan rộng
nghiêm trọng ở khu vực Tây Thái Bình Dương là một trở ngại kỹ thuật cho việc lựa
chọn thuốc, mà loài Plasmodium vivax cũng đã giảm đáp ứng hoặc kháng với
chloroquine tại nhiều nước như Campuchia, Thái Lan, Myanmar, Indonesia, Đông
Timor.
Thuốc chloroquine đã được dùng tại Việt Nam với đa mục đích như dự phòng
và điều trị sốt rét cả Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax trong thời gian
gần 60 năm, dù hiện tại chưa có báo cáo kháng chloroquine do Plasmodium vivax
tại miền Trung-Tây Nguyên, song nhiều nghiên cứu tại các quốc gia Đông Nam Á
đã cho thấy nhiều tỷ lệ kháng khác nhau. Tại một số vùng sốt rét lưu hành ở Việt
Nam, theo dõi tính nhạy-kháng thuốc đã phát hiện P. vivax giảm nhạy và kháng với
chloroquine như Bình Thuận [14], Bình Phước và Quảng Nam. Tỉnh Gia Lai là một
trong số năm tỉnh có số ca mắc sốt rét cao nhất cả nước và một số nghiên cứu thực
hiện hàng năm của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn đã xác định
2
có tình trạng loài P. falciparum kháng thuốc phối hợp dihydroartemisininpiperaquine phosphate (DHA-PPQ) và loài P. vivax có dấu hiệu giảm nhạy
chloroquine trên một số trường hợp theo dõi.
Huyện Đăk Đoa, tỉnh Gia Lai có tình hình sốt rét ổn định với số ca hàng năm
giảm đáng kể trong vòng 5 năm qua (2015-2020) và chưa thấy tình trạng kháng
thuốc ở đây, số ca mắc mới P. falciparum và P. vivax xuất hiện không nhiều và chủ
yếu bệnh nhân mắc sốt rét do giao lưu vùng biên giới với Campuchia hoặc đi làm
rừng, rẫy trong địa bàn huyện. Do đó, để sử dụng thuốc hiệu quả, theo dõi diễn tiến
nhạy-kháng của các thuốc sốt rét nói chung và hiệu lực thuốc chloroquine
phosphate hiện dùng điều trị bệnh nhân sốt rét do Plasmodium vivax là rất cần thiết,
đồng thời nhận định diễn biến kháng thuốc do loài ký sinh trùng này, góp phần bổ
sung dữ liệu và là cơ sở cho việc thay đổi chính sách thuốc sốt rét trong tương lai.
Trên cơ sở đó, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu diễn tiến sạch ký sinh trùng
Plasmodium vivax sau điều trị thuốc chloroquine phosphate và một số chỉ điểm
phân tử tiềm năng liên quan kháng thuốc tại tỉnh Gia Lai”
2. Mục tiêu nghiên cứu
-
Đánh giá diễn tiến làm sạch ký sinh trùng Plasmodium vivax sau điều trị phác
đồ chloroquine phosphate tại điểm nghiên cứu;
-
Mô tả một số chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan đến kháng thuốc trên quần
thể loài Plasmodium vivax tại điểm nghiên cứu.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
-
Đối tượng nghiên cứu gồm BNSR nhiễm đơn thuần P. vivax và các phân lập
KST P. vivax để phân tích phân tử tìm chỉ điểm tiềm năng kháng thuốc;
-
Phạm vi nghiên cứu là đánh giá hiệu lực thuốc chloroquine và phân tích tìm chỉ
điểm phân tử liên quan kháng thuốc sốt rét trên quần thể P. vivax.
4. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu
- Trong chiến lược LTSR từ nay đến năm 2030 là tập trung vào nghiên cứu các
khía cạnh liên quan đến làm thế nào điều trị tiệt căn P. vivax;
- Với hai mục tiêu từ đề tài nghiên cứu sẽ giải quyết dựa trên các thiết kế nghiên
cứu phù hợp là thử nghiệm đánh giá hiệu lực thuốc chloroquine & phân tích phòng
thí nghiệm tìm chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng thuốc khi triển khai.
3
5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận văn
5.1. Về mặt khoa học
- Nghiên cứu đã chỉ ra thời gian làm sạch ký sinh trùng P. vivax nhanh, trong
vòng 48 giờ (2 ngày), đáp ứng lâm sàng và KST đầy đủ với thuốc chloroquine
phosphate (CQ) còn cao (> 95%), tuy nhiên tái xuất hiện lại P. vivax trên một số
ca trong quá trình theo dõi 28-42 ngày như một chỉ số giảm nhạy với CQ;
- Một số chỉ điểm phân tử tiềm năng có thể liên quan đến kháng thuốc CQ của
loài P. vivax tại vùng nghiên cứu đã được phân tích làm rõ;
- Các dữ liệu về hiệu lực thuốc kết hợp phân tích khía cạnh phân tử sẽ cung cấp
đầy đủ về tình hình kháng thuốc sốt rét CQ do P. vivax tại tỉnh Gia Lai.
5.2. Ý nghĩa thực tiễn
- Dữ liệu về nhạy kháng thuốc sẽ góp phần bổ sung, thay đổi chính sách thuốc sốt
rét theo từng giai đoạn sao cho sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong điều trị;
- Qua tham gia nghiên cứu sẽ giúp nâng cao kỹ năng chuyên môn cho cán bộ về
kỹ năng nghiên cứu thực địa, kiến tập kỹ thuật làm lam máu, xử lý nhuộm và soi
tìm KSTSR dưới kính hiển vi, khâu tách chiết bệnh phẩm, chạy mẫu, phân tích
kết quả về chỉ điểm phân tử kháng thuốc.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sốt rét hiện vẫn còn là một bệnh phổ biến và hiện đang lưu hành tại nhiều
quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, nhất là tại khu vực các quốc gia châu Phi,
Nam Mỹ, Đông Nam Á [42]. Hàng năm sốt rét (SR) đã gây mắc và tử vong lên đến
hàng triệu người và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh
hưởng đến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng đồng dân các vùng miền cao
nguyên Việt Nam. Mặc dù, SR trong thời gian gần 5 năm qua đã giảm thấp, song
khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn phải đối mặt với thách thức và khó khăn do
đặc điểm phức tạp: vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại và có nguy cơ tái phục hồi,
cơ cấu ký sinh trùng sốt rét với Plasmodium falciparum (P. falciparum) chiếm trên
70%, dân di biến động quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả,
đặc biệt tình trạng đa kháng thuốc lan rộng, dẫn đến bệnh diễn tiến nặng, tái phát
nhiều, tỷ lệ chuyển SR ác tính và tử vong do SR cao hơn.
1.1. Sốt rét do loài Plasmodium vivax ở người
Mặc dù, sốt rét trên toàn cấu trong thời gian gần 20 năm qua đã cải thiện rất
rõ với số ca mắc và tử vong giảm thấp, nhưng thời gian qua do nhiều nguyên nhân
khác quan lẫn chủ quan cho thấy bệnh SR khiến thế giới phải đối mặt với nhiều
thách thức và khó khăn, phức tạp. Việt Nam thời gian qua cũng đạt được nhiều
thành quả quan trọng trong Chương trình phòng chống sốt rét (PCSR), đặc biệt từ
đầu năm 2015 đến nay vẫn còn biến động tại một số vùng và số bệnh nhân sốt rét
(BNSR) và ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) tăng đáng kể tại một số huyện trọng
điểm trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên và Nam bộ Lâm Đồng với nhiều yếu
tố góp phần vào như sự phục hồi các vector truyền bệnh chính, tình hình KSTSR
kháng thuốc đang dùng, quần thể dân di biến động, dân giao lưu biên giới, dân đi
rừng ngủ rẫy quy mô lớn chưa có biện pháp phòng chống hiệu quả. Đồng thời, phải
kể đến tình trạng đa kháng thuốc do P. falciparum đang lan rộng ở vùng SRLH.
Sốt rét do P. vivax đang đe dọa ít nhất 40% dân số toàn cầu, phần lớn số ca
này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ. P. vivax với sự
phân bố về mặt địa lý trên toàn cầu khá rộng, lên đến 2,85 tỷ người có nguy cơ
5
nhiễm và khoảng 250 triệu ca mắc P. vivax mỗi năm (trong đó 75% số ca xảy ra ở
Nam Á và Đông Nam Á), kể cả SRAT và tử vong do P. vivax, có những năm tỷ lệ
P. vivax chiếm đến 25-40% của gần 515 triệu BNSR chung trên toàn cầu. Về gánh
nặng của bệnh, cho dù P. vivax được đánh giá ít nghiêm trượng hơn P. falciparum,
nhất là tại các vùng châu Phi, châu Á, song chúng đã gây tác hại không nhỏ đến sức
khỏe cộng đồng và số liệu sốt rét toàn cầu đều chỉ ra P. vivax lan truyền ở toàn bộ
vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, ôn đới, ngoại trừ Tây Phi.
P. vivax vẫn là một mối đe dọa sức khỏe cộng đồng quan trọng và nhiễm
trùng mạn tính, có khả năng gây ra các đợt tái phát xa sau thời gian “ngủ đông” kéo
dài, có thể gây các biến chứng, thậm chí tử vong. Gần đây, P. falciparum giảm
đáng kể tại nhiều vùng, vì thế trong cơ cấu KSTSR thấy có vẻ P. vivax tăng lên
tương đối, điều đó cho thấy vai trò ‘thể ngủ” cần chú ý và tình trạng lan truyền sốt
rét do loài này là cần chú trọng đặc biệt bởi muỗi sốt rét sẽ tiếp tục làm lan truyền
bệnh trong cộng đồng [42]. Đặc biệt trong bối cảnh chúng ta đang tiến đến loại trừ
sốt rét (LTSR) tại nhiều nước thì sự gia tăng P. vivax sẽ là một thách thức. Việc
loại trừ P. vivax cần phải có chiến lược mới làm thế nào xác định ổ chứa ký sinh
trùng, đảm bảo thuốc điều trị tiệt căn, đủ liều, an toàn và hiệu quả trên cả thể trong
máu và trong tế bào gan. Hiện nay, nhóm làm việc liên quan đến P. vivax trên thế
giới đang tập trung nghiên cứu các khía cạnh này.
Các nghiên cứu phần lớn tập trung giám sát sự di chuyển của ký sinh trùng P.
vivax nội tại và xuyên biên giới các nước vì tính di chuyển loài P. vivax lớn hơn P.
falciparum, phát hiện sớm các ổ chứa và ứng phó các ổ dịch P. vivax nên một số
tiếp cận mới nhằm xác định và xác định quy mô ổ chứa P. vivax, phát triển công cụ
tìm các chỉ điểm phân tử để đánh giá kháng thuốc do P. vivax với chloroquine
phosphate (CQ). Tính đa dạng của P. vivax cao tại các vùng tiền LTSR, số ca P.
vivax “nhập khẩu” sẽ là ổ chứa ký sinh trùng quan trọng. Các nghiên cứu gần đây
cũng đã chỉ ra có mã vạch mới đối với các phân lập lâm sàng P. vivax, các hệ thống
giải trình tự khác đang phát triển để xác định nguồn gốc địa lý của nhiễm trùng
nhưng cần có nhiều chỉ điểm hơn. Các nhà khoa học ở Đại học Menzies (Úc) đã
thiết lập bộ gen P. vivax toàn cầu để xác định các chỉ điểm mới, điều này sẽ hỗ trợ
6
cho công tác giám sát và đưa ra các biện pháp can thiệp phòng chống và xác định
cơ chế kháng đối với loài P. vivax.
1.2. Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc trên toàn cầu và tại Việt Nam
Nửa đầu thế kỷ 20, việc giảm tình hình SR dựa vào rất nhiều biện pháp
phòng chống sốt rét (PCSR) có hiệu quả. Các thành công sớm này đã được nâng
lên thêm nhờ vào việc sử dụng chloroquine (CQ) rộng rãi. Vào những năm 1950,
chiến lược loại trừ SR đã khởi động trong một thập niên đã đạt được một phần
tham vọng của mục đích là khắc phục các thử thách cũng như ngăn chặn chủng P.
falciaprum. Nửa sau thế kỷ cuộc chiến chống lại đã có phần suy giảm khi KSTSR
phát triển và hình thành kháng CQ và rồi đến các thuốc khác. Dù có nhiều tiến bộ
trong “thiết kế” các liệu pháp thuốc mới song các hoạt chất đó vẫn có tuổi thọ ngắn
vì tình trạng kháng diễn ra quá nhanh và có tính ảnh hưởng toàn cầu. Chính vì vậy,
chiến lược PCSR đã phần nào suy giảm và gánh nặng bệnh tật vì thế tăng thêm.
Triển vọng toàn cảnh sốt rét vào đầu thế kỷ 21 có vẻ khả quan hơn. Một
nguồn tài chính khổng lồ sẵn sàng phát triển cho cơ sở hạ tầng và các nhu cầu thiết
yếu để ngăn chặn KSTSR. Một trong những cơ sở nền tảng của chương trình phòng
chống hôm nay là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ca bệnh SR với thuốc hiệu lực
cao. Các liệu pháp thuốc mới có thành phần artemisinin và dẫn chất là trọng tâm
của tiếp cận mới này, từ đó về khía cạnh thực hành chúng đã cho ra các liệu pháp
điều trị với tỷ lệ chữa khỏi cao và tiềm năng ngăn chặn lan truyền tốt nhất [42].
Tác động một thời gian ngắn nhưng với hiệu lực cao đã làm giảm đi dung
khối KSTSR rất lớn và số KSTSR còn lại vẫn bị loại bỏ bởi lượng thuốc tồn lại
nhưng hiệu quả kém hơn, do đó cần thuốc đi cặp đôi. Dưới sự khuyến cáo của
TCYTTG, hiện đã có ít nhất 80 quốc gia dùng liệu pháp thuốc phối hợp có gốc
artemisinin (Artemisinine-based Combination Therapies_ACTs) tại các vùng sốt
rét lưu hành (SRLH).
Về định nghĩa, kháng thuốc là khả năng của một chủng KSTSR sống sót
hoặc nhân lên mặc dù đã được chỉ định một liều thuốc SR hợp lý và bản thân bệnh
nhân có hấp thu thuốc bình thường. Kháng với một thuốc SR có thể là một hậu quả
của mối liên quan đáp ứng giữa nồng độ - hiệu quả thuốc đó. Vì đặc tính dược động
học của thuốc SR thay đổi rất rộng tùy thuộc giữa các bệnh nhân với nhau, khi xét
7
về định nghĩa của kháng thuốc SR cũng có khi gặp phải trường hợp nồng độ thuốc
trong huyết tương bình thường (vì chúng còn liên quan chuyển hóa, phân bố, thải
trừ thuốc trong cơ thể). Kháng thuốc không nhất thiết luôn xem nó như một ca thất
bại điều trị nghĩa là thất bại với việc làm sạch KSTSR trong máu và/ hoặc giải
quyết các triệu chứng lâm sàng khi đã chỉ định thuốc đúng thuốc sốt rét. Do vậy,
trong khi kháng thuốc sẽ dẫn đến thất bại điều trị, nhưng không phải tất cả trường
hợp thất bại điều trị đều là do kháng thuốc.
Thất bại điều trị có thể do sử dụng liều không đúng, vấn đề chấp nhận điều
trị của bệnh nhân, chất lượng thuốc kém, tương tác giữa các thuốc, hấp thu thuốc
kém, hoặc chẩn đoán nhầm bệnh. Hiện tại, tình trạng kháng thuốc diễn biến rất
phức tạp, nên việc giám sát cần xem như một công việc thường quy để theo dõi sự
xuất hiện kháng cũng như quy mô lan rộng là cần thiết. Các thông tin ghi nhận
được từ các nghiên cứu kháng thuốc sẽ giúp hướng dẫn lựa chọn phác đồ điều trị và
tiên đoán mô hình kháng trong tương lai.
Lịch sử kháng thuốc SR đã cho thấy bức tranh toàn cảnh về tình hình và quy
mô ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), đặc biệt là loài P. falciparum kháng thuốc trên
thế giới, các thông tin cập nhật về nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc SR toàn cầu
của Tổ chức Y tế thế giới [39] cũng chứng minh rằng dùng thuốc chống SR đơn trị
liệu trong phạm vi rộng và thời gian dài là một trong những nguyên nhân làm P.
falciparum phát triển kháng với tất cả thuốc sốt rét. Một số thuốc sốt rét tổng hợp
vừa mới ra đời đã xuất hiện kháng ngay sau đó chưa đầy 1 năm
(sulfadoxin/pyrimethamin ra đời năm 1967 và cũng trong năm đó xuất hiện kháng;
Atovaquone ra đời và xuất hiện kháng năm 1996; thuốc Proguanil trong năm 1949)
hoặc có loại thuốc sau khi giới thiệu chỉ 5 - 7 năm (CQ ra đời 1945 và xuất hiện
kháng đầu tiên năm 1957; mefloquine ra đời 1977 và xuất hiện kháng 1982); tuy
nhiên với các thuốc sốt rét có nguồn gốc thiên nhiên như quinine ra đời rất lâu
trong lịch sử (1632) nhưng xuất hiện quá trình phát triển kháng rất chậm (mãi đến
năm 1910), artemisinin và dẫn xuất ra đời vào những năm 1990 và đến năm 2009
đã ghi nhận kháng tại biên giới Thái Lan - Campuchia.
Quá trình hình thành và phát triển kháng thuốc có thể chia thành hai phần:
một là các yếu tố liên quan đến di truyền phát sinh và hình thành các đột biến
8
kháng và thứ hai chính là quá trình chọn lọc kháng thuốc do lan truyền đột biến
kháng, nên kháng sẽ lan rộng. Nếu không có kháng thuốc, các đột biến kháng ở các
phân lập có thể có bất lợi về mặt sống sót và vấn đề gia tăng áp lực thuốc nên đánh
giá trong vùng SRLH. Kháng với một thuốc có thể chọn lọc kháng với một thuốc
kháng mà ở đó cơ chế kháng tương tự hay kháng chéo.
1.3. Một số khó khăn và thách thức trong loại trừ sốt rét Plasmodium vivax
Sốt rét hiện vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng với nhiều
quốc gia có SRLH nặng, gây mắc và tử vong cao ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc
biệt các quốc gia châu Phi và tiểu vùng sông Mê Kông, trong đó có Việt Nam.
Hàng năm sốt rét (SR) đã ảnh hưởng lên hàng triệu người, nhất là ở cận sa mạc
Sahara, châu Phi, Nam Mỹ và Đông Nam Á và được xem là một trong những
nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng đến sức khỏe, góp phần chậm phát
triển kinh tế cho cộng đồng. Mặc dù, SR trên toàn cấu trong thời gian gần 20 năm
qua đã cải thiện rất rõ với số ca mắc và tử vong giảm thấp đáng kể, song thời gian
qua do nhiều nguyên nhân khác quan lẫn chủ quan cho thấy bệnh SR khiến thế giới
phải đối mặt với nhiều thách thức và khó khăn, phức tạp [11],[17].
Việt Nam, một quốc gia có SRLH, thời gian qua cũng đạt được nhiều thành
quả quan trọng trong Chương trình PCSR, song diễn tiến bệnh gần đây, đặc biệt từ
đầu năm 2009 đến nay vẫn còn phức tạp với tỷ lệ BNSR và tỷ lệ KSTSR tăng đáng
kể tại một số vùng trọng điểm SR trong khu vực miền Trung - Tây Nguyên và Nam
bộ Lâm Đồng với nhiều yếu tố góp phần vào như sự phục hồi các vector truyền
bệnh chính, tình hình KSTSR, quần thể dân di biến động, dân giao lưu biên giới,
dân đi rừng ngủ rẫy quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả. Trong
một thập niên qua, tại nhiều vùng SRLH nặng có cơ cấu KST đảo ngược, thậm chí
cân bằng với số lượng BNSR mắc P. falciparum và P. vivax, đặc biệt tại các tỉnh
ven biển miền Trung và Tây Nguyên.
SR do P. vivax hiện đang đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới. Hầu hết số ca
này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ. KSTSR P.
vivax với sự phân bố về mặt địa lý trên toàn cầu khá rộng, lên đến 2,85 tỷ người có
nguy cơ nhiễm [18] và khoảng 80 - 390 triệu ca mắc SR do P. vivax mỗi năm
(trong đó 80% số ca xảy ra ở Nam Á và Đông Nam Á), kể cả SRAT và tử vong do
9
P. vivax, có những năm tỷ lệ P. vivax chiếm đến 25 - 40% của gần 515 triệu ca SR
chung trên toàn cầu. Về gánh nặng của bệnh, cho dù P. vivax vẫn được xem nhẹ
hơn P. falciparum, nhất là tại châu Phi, châu Á, song chúng gây tác hại không nhỏ
đến sức khỏe cộng đồng. P. vivax đã được ghi nhận truyền bệnh toàn bộ vùng nhiệt
đới, ngoại trừ Tây Phi.
1.4. Điểm đặc biệt trong chu kỳ sinh học của loài Plasmodium vivax
Với sự tiến bộ khoa học, đặc biệt về sinh học phân tử, các nhà khoa học gần
đây đã phân tích giải trình tự toàn bộ gen P. vivax, đồng thời nhấn mạnh “cần xem
P. vivax cũng quan trọng không khác gì loài P. falciparum”. Tuy nhiên, vì đặc
điểm sinh học và phát triển trong chu kỳ của loài P. vivax, khó có thể cắt được lan
truyền P. vivax; nên các nhà khoa học cho biết với các kỹ thuật sẵn có không đủ để
xác định việc điều trị sạch P. vivax; nên việc phát triển các công cụ mới là một ưu
tiên đầu tư và phải hiểu chu kỳ sinh học, cơ chế bệnh sinh P. vivax [42],[43].
Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp.
Nguồn http://www.cddep.org, 2013
10
Về chu kỳ, so với loài P. falciparum thì P. vivax cũng tương tự, nghĩa là sau
khi thoi trùng vào dòng tuần hoàn vào tế bào gan, ở đó chúng phân chia thành thể
phân liệt mô gồm nhiều thể hoa thị. Rời tế bào gan, các merozoite này xâm nhập
vào hồng cầu và sinh sản. Sau 48 giờ, đủ thể hoa thị làm vỡ hồng cầu nhiễm, dẫn
đến cơn sốt xuất hiện. Một số thể hoa thị phát triển thành thể cái và đực. Song, so
với P. falciparum, thì P. vivax cũng có một số điểm khác là bản thân P. vivax thích
xâm nhập vào các hồng cầu non, kích thước nhỏ hơn so với P. falciparum có thể
tấn công vào bất cứ hồng cầu nào [8]. Chúng có thể tạo nên trạng thái “ngủ” phức
tạp trong tế bào gan từ 3 tuần đến nhiều năm, rồi sau đó tái hoạt bất kỳ lúc nào, gây
bệnh trở lại (tái phát xa). Nghiên cứu về thể ngủ đến nay vẫn còn nhiều tranh luận
và còn những điểm vẫn chưa thấu hiểu hết, do vậy nhiều tác giả đưa ra các thuật
ngữ theo cách ghi nhận riêng như ngủ đông, giai đoạn ngủ dài, hay thể ẩn, ngủ.
Chính điểm quan trọng này chỉ ra một thách thức trong nhận định tái phát
hay tái nhiễm hay kháng thuốc CQ thật sự do P. vivax và ngay cả khâu phân tích di
truyền kháng thuốc đối với loài này cũng phức tạp hơn so với P. falciparum. P.
vivax có tỷ lệ gây biến chứng ít hơn, chiếm ưu thế cao ở các vùng ôn đới và lan
rộng hơn P. falciparum..Điểm quan trọng là P. vivax chưa phát hiện thấy hiện
tượng dính vào tế bào nội mô mạch máu nên hiếm gây tắc nghẽn mạch, xuất huyết
đa cơ quan ở các ca SRAT do nhiễm P. vivax.
Trong một số trường hợp SR do P. vivax biểu hiện sẽ không điển hình, thậm
chí đủ tiêu chuẩn phân loại vào SRAT mà trước đây chưa từng xảy ra. Từ lâu, SR
do P. vivax bị xem nhẹ với ý niệm là lành tính và nhiễm trùng tự giới hạn, nên đã
có những khoảng trống kiến thức về sự hiện diện của các phân lập kháng, sự thay
đổi khoảng thời gian tái phát và biến động cũng như xuất hiện P. vivax.
Nhiều nghiên cứu tổng hợp quy mô lớn đã làm rõ các triệu chứng và hình
thái lâm sàng: SR do P. vivax kinh điển thay đổi hình thái lâm sàng 5 năm gần đây.
Thử nghiệm tại Hàn Quốc và nhiều nghiên cứu đã tổng kết đặc điểm lâm
sàng trên 101 ca nhiễm P. vivax, trong đó thời gian nhiễm tiềm tàng trên 6 tháng
(66,2%); sốt cách nhật chỉ 68,3%, giảm tiểu cầu 29,6%, mật độ KSTSR trung bình
là 1287/l, đánh giá về mặt lâm sàng ghi nhận không có biểu hiện cơn bộc phát sốt
(22,8%), đau đầu kiểu migraine (4,5%), đau cơ (6,3%), nổi ban đỏ, ngứa và dạng
11
mày đay từng đợt (1,8%), chậm nhịp tim (13,6%), hạ huyết áp (2,7%) được xem là
các đặc điểm lâm sàng không điển hình, góp phần vào thể bệnh SRAT do P. vivax.
Bên cạnh đó, một số dấu chứng biểu hiện SRAT là vàng da (7,2%), rối loạn thần
kinh (0,9%), thiếu máu nặng (7,2%), giảm tiểu cầu (3,6%), giảm huyết cầu toàn thể
(0,9%) [22]. Khi điều trị CQ, có 2 ca kháng thuốc CQ (1,8%). Nghiên cứu trên cho
thấy SR do P. vivax có nhiều biểu hiện lâm sàng không điển hình và kháng thuốc
CQ, đây là dấu hiệu cảnh báo sớm.
Tổng hợp số liệu cũng chỉ ra P. vivax cũng có thể có các thể SRAT và gây tử
vong không khác gì P. falciparum. Một tổng kết khác từ Ấn Độ báo cáo 11 ca bệnh
SRAT P. vivax điển hình có biến chứng thể não, trụy mạch, suy thận, thiếu máu
nặng, tiểu ra hemoglobin niệu, xuất huyết, suy hô hấp và vàng da, đặc biệt các ca
này xác định sinh học phân tử PCR chỉ nhiễm đơn loài P. vivax. Năm 2006, một
báo cáo tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng đã cho biết một bệnh nhi bị SRAT do P. vivax, biểu
hiện bệnh lý não lan tỏa với cơn co giật, động kinh, rối loạn sóng trên điện não đồ.
1.5. Nghiên cứu về Plasmodium vivax kháng chloroquine phosphate (CQ)
Khi các nỗ lực phòng chống và điều trị SR do loài P. falciparum chưa dứt
điểm, đặc biệt là vấn đề kháng thuốc tại các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông thì
tỷ lệ số ca SR do P. vivax cũng đang gia tăng. Dự án Malaria Atlas Project của
TCYTTG ước tính có khoảng 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm bệnh vào năm 2009.
Trong khi tử vong so SR ở P. vivax ít hơn nhiều so với P. falciparum, thì P. vivax
lại là nguồn bệnh chính trong cơ cấu tỷ lệ bệnh tật do KSTSR chưa kiểm soát đầy
đủ, đặc biệt trên phụ nữ và trẻ em ở vùng nghèo và khoảng 3,1% số ngân sách toàn
cầu dành cho nghiên cứu đang tập trung vào P. vivax trong thời gian 2007-2009 và
hiện nay loài P. vivax đang là mối quan tâm của cộng đồng khoa học.
CQ vẫn còn là liệu pháp đầu tay trong điều trị P. vivax tại nhiều quốc gia
trên thế giới (ngoại trừ Campuchia, Indonesia). Song thuốc này đang bị đe dọa bởi
sự xuất hiện và lan rộng chủng P. vivax kháng thuốc CQ, kể từ khi báo cáo đầu tiên
tại Papua New Guinea cách nay 20 năm. Trong những năm 1990, việc sử dụng các
công cụ đơn giản để xác định kháng thuốc do P. vivax - các nghiên cứu lâm sàng
theo dõi thời gian ngắn và không có phân tích sinh học phân tử đã dẫn đến trì hoãn
công bố trước khi chúng ta nhận ra tiến trình kháng của P. vivax đối với CQ như
12
thế nào. Giờ đây, đã có bằng chứng rằng hiệu lực thuốc CQ chống lại P. vivax đang
giảm tại nhiều vùng SRLH của các quốc gia mà P. vivax chiếm tỷ trọng không nhỏ
trong cơ cấu KST, trong đó tỷ lệ kháng cao nhất và là nơi phát hiện đầu tiên là tại
đảo Papua New Guinea. Không giống như P. falciparum, loài P. vivax lại có thể
ngủ trong gan và có khả năng tái hoạt và khởi động lại một giai đoạn nhiễm trùng
trong máu nhiều tuần hoặc nhiều năm kể từ lần nhiễm đầu tiên. Chính chu kỳ phức
tạp này đã khiến cho khó khăn trong phân biệt tái phát với kháng thuốc. Một số
nhóm nghiên cứu như Mạng lưới kháng thuốc toàn cầu, Viện nghiên cứu y sinh
học São Paulo, Brazil đang cùng nhau nghiên cứu xác định các chỉ điểm phân tử
phân biệt các chủng P. vivax. Trong la-bô họ cũng đang chuẩn hóa các chỉ điểm
phân tử để giúp các thầy thuốc xác định sự tái phát của P. vivax với thất bại thật sự,
khác biệt giữa tái phát và tái nhiễm.
P. vivax thực tế dù đưa đến tỷ lệ SRAT và tử vong thấp hơn rất nhiều so với P.
falciparum, song chúng vẫn được xem là gánh nặng bệnh tật không nhỏ khi xem xét
tổng thể bệnh SR trong phạm vi toàn cầu và là nguyên nhân chính gây bệnh tại châu
Á. Tại vùng SRLH, phụ nữ mang thai và trẻ em có liên quan các biến chứng thiếu máu
nặng, suy thai và trẻ sơ sinh cân nặng thấp.
Dù sốt rét do P. vivax không phải là mối đe dọa quan trọng về tử vong như P.
falciparum, nhưng gánh nặng tại một số quốc gia có tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu
tương đối cao thì lại là vấn đề y tế nghiêm trọng (Indonesia, Papua New Guinea,
Đông Timor, Thái Lan, Ethiopia, Triều Tiên, Thỗ Nhĩ Kỳ) vì các cơn SR tái phát
cùng với nhiều đợt tái nhiễm khiến cho sức khỏe cộng đồng giảm sút. Ngoài ra,
quan điểm cho rằng P. vivax gây sốt cách nhật, lành tính đã khiến nhiều BNSR P.
vivax dường như bị lãng quên trên lâm sàng, thêm vào đó là tình trạng kháng thuốc
CQ do P. vivax qua nhiều báo cáo khiến tình trạng gánh nặng bệnh tật nặng hơn.
Nhiều nghiên cứu công bố sự kháng thuốc của P. vivax đối với những thuốc
cổ điển như CQ tại Papua New Guinea, Indonesia, Myanmar, Nam Mỹ, Ethopia và
Đông Ấn Độ [15]. Những mối quan tâm gần đây đối với tính kháng thuốc của P.
vivax tại khu vực Nam Á làm gia tăng nhu cầu cấp bách để xác định hiệu lực của
các dẫn xuất artemisinin trên các bệnh nhân sốt rét do P. vivax.
- Xem thêm -