Tài liệu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do helicobacter pylori kháng kháng sinh tại bệnh viện nhi trung ƣơng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG NGUYỄN THỊ ÚT ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM, LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62.72.01.17 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 Công trình đƣợc hoàn thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS. Lê Thanh Hải 2. TS. Hoàng Thị Thu Hà Phản biện1: PGS. TS. Hoàng Huy Hậu Phản biện 2: GS.TS. Nguyễn Gia Khánh Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Văn Trọng Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Vào hồi: ngày tháng năm 2016. Có thể tìm hiểu luận án: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương 1 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm, loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) do Helicobacter pylori (H. pylori) là một bệnh lý khá phổ biến trong cộng đồng dân cư. H. pylori đã được xem là nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn tính 77,4-77,9%, loét hành tá tràng >95% và loét dạ dày >75%. Phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày do H. pylori hiện nay còn nhiều khó khăn phức tạp, hiệu quả điều trị của các phác đồ phụ thuộc vào tình trạng kháng kháng sinh (KS), với tỉ lệ kháng thuốc cao và hiệu quả điều trị của các phác đồ đều thấp dưới mong muốn (<80%). Việc hiểu biết về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị của VLDDTT do H. pylori kháng KS có ý nghĩa giúp cho các bác sĩ lâm sàng cũng như các nhà quản lý có biện pháp phòng ngừa và điều trị có hiệu quả hơn. Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, độc lực của vi khuẩn H. pylori và hiệu quả các biện pháp điều trị trên trẻ em viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori kháng kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 11 năm 2013. 2. Xác định mức độ kháng và một số yếu tố liên quan đến tình trạng kháng kháng sinh ở bệnh nhi viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori. 3. Mô tả kết quả diệt H. pylori của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em. 2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VỀ KHOA HỌC  Đây là một trong những công trình nghiên cứu một cách toàn diện về dịch tễ, lâm sàng và điều trị VLDDTT do H. pylori kháng KS ở trẻ em tại Việt Nam với một số lượng tương đối lớn bệnh nhân được theo dõi.  Đề tài đã sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử bằng phản ứng PCR, RAPD để xác định gen độc lực của vi khuẩn và khả năng lây truyền trong gia đình.  Đây là một trong những nghiên cứu đồng thời sử dụng phác đồ điều trị 4 thuốc và phác đồ 3 loại thuốc theo kháng sinh đồ trên trẻ em VLDDTT do H. pylori. 3. GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI - Kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng VLDDTT do H. pylori kháng KS giúp cho các thầy thuốc thấy được tính phổ biến của sự kháng KS. Các thông tin về bệnh giúp các bác sỹ lâm sàng định hướng đến bệnh lý này. - Nghiên cứu cũng thấy rằng phác đồ 4 thuốc có hiệu quả và an toàn trong điều trị tình trạng kháng KS của H. pylori. 2 4. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 146 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (45 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả nghiên cứu (37 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có 42 bảng, 5 hình, 18 biểu đồ, 220 tài liệu tham khảo trong đó 25 tài liệu tiếng Việt, 195 tài liệu tiếng Anh. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm, loét dạ dày do H. pylori và H. pylori kháng kháng sinh 1.1.1. Định nghĩa: Viêm dạ dày là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả nhưng tổn thương viêm ở niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày với các yếu tố tấn công. Loét dạ dày-tá tràng khi tổn thương ăn sâu qua lớp cơ niêm dạ dày hoặc tá tràng sẽ dẫn đến loét. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu H. pylori Năm 1984 H. pylori đã đuợc phân lập thành công bởi Marshall và Warren, chính thức công bố lần đầu trên tạp chí The Lancet (1984). Trong những năm gần đây, vai trò cùa H. pylori trong sinh bệnh VLDDTT, tình trạng kháng KS và các phác đồ điều trị đã được đề cập tại nhiều hội nghị quốc tế và trong nước. 1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori 1.1.3.1. Căn nguyên và nguồn truyền bệnh H. pylori là vi khuẩn gram âm có hình cong vặn, là nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn tính hoạt động, loét dạ dày và nguy cơ gây ung thư dạ dày. Nguồn truyền nhiễm của H. pylori chủ yếu là người. 1.1.3.2.Phương thức lây truyền - Đường miệng – miệng, đường phân - miệng, đường lây dạ dày- miệng. - Sự lây truyền trong gia đình đã được tìm thấy trong nhiều nghiên cứu. 1.1.3.3.Khối cảm nhiễm H. pylori có thể tồn tại cùng vật chủ trong hàng thập kỉ mà không có biểu hiện gì. Khi nhiễm H. pylori người bệnh có thể phát triển thành viêm dạ dày, loét dạ dày, và ung thư dạ dày. 1.1.3.4 Tần xuất mắc bệnh Tỉ lệ VLDDTT do H. pylori rất khác nhau tùy theo từng quốc gia và quần thể sinh cùng lứa tuổi, tỉ lệ thường cao ở những nước đang phát triển và thấp ở những nước đã phát triển. Tỉ lệ mắc mới của viêm dạ dày có đặc điểm và ảnh hưởng theo lứa tuổi. Tần xuất VLDDTT ở trẻ em khoảng 1-1,5%, thường tiên phát, chủ yếu là mạn tính và khu trú ở tá tràng mà nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm H. pylori (khoảng 80%) hoặc không rõ nguyên nhân (khoảng 20%), 10-15% người nhiễm H. pylori phát triển thành loét DDTT và 1% những người nhiễm H. pylori có thể phát triển thành ung thư dạ dày. 3 1.1.4. Sinh bệnh học Giai đoạn cấp vi khuẩn xâm nhập, nhân lên và gây hiện tượng viêm niêm mạc. Giai đoạn viêm mạn tính biểu hiện rõ với những biến đổi mô, có hiện tượng bong tróc niêm mạc và xâm nhập nhiều tế bào viêm, hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá hủy dẫn đến trợt rồi loét. 1.1.5. Miễn dịch học Sau khi nhiễm H. pylori cơ thể vật chủ sẽ có những đáp ứng miễn dịch toàn thân và tại chỗ rất mạnh. Mặc dù có những đáp ứng miễn dịch như vậy nhưng nhiễm trùng vẫn có thể tồn tại suốt cuộc đời. 1.1.6. Các biểu hiện lâm sàng Nhiễm H. pylori có thể gây các biểu hiện tại đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa. Đau bụng tái diễn là dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất, 8796%, đau bụng có thể khu trú ở vùng thượng vị hoặc đau bụng quanh rốn kéo dài và liên quan đến bữa ăn. Nôn và buồn nôn là hai dấu hiệu thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Ở trẻ lớn, biểu hiện đầy tức, khó thở, chướng bụng, cảm giác khó chịu. Loét dạ dày tá tràng: Trẻ em nhiễm H. pylori thường không có triệu chứng, chỉ có một phần nhỏ trẻ bị loét DDTT. H. pylori được tìm thấy ở 90% bệnh nhi có loét DDTT và được chứng minh làm lành ổ loét sau khi điều trị diệt H. pylori. 1.1.7. Phương pháp chẩn đoán viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori 1.1.7.1.Phương pháp chẩn đoán H. pylori  Phương pháp chẩn đoán không xâm nhập + Xét nghiệm huyết thanh: Phương pháp chẩn đoán huyết thanh chủ yếu áp dụng cho các nghiên cứu dịch tễ. + Test thở (UBT): Test thở cho phép xác định tình trạng đang nhiễm H. pylori dựa vào khả năng thủy phân urea của vi khuẩn. Carbon đánh dấu có thể sử dụng C13. + Test phát hiện kháng nguyên trong phân: độ chính xác của test sử dụng kháng thể đơn dòng cao hơn so với test sử dụng kháng thể đa dòng.  Phương pháp chẩn đoán xâm nhập + Nội soi: để xác định tình trạng viêm dạ dày H. pylori qua hình ảnh đại thể: bình thường, viêm, nốt lần sần dạng hạt, loét chợt nông, loét sâu mới, đang chảy máu hay loét cũ, sẹo loét. + Test nhanh Urease (RUT): Test nhanh urease cho phép xác định sự có mặt của vi khuẩn H. pylori. + Mô bệnh học: Mô bệnh học giúp phát hiện vi khuẩn và đánh giá tổn thương của niêm mạc DDTT. + Nuôi cấy vi khuẩn Nuôi cấy được coi là phương pháp chuẩn vàng với độ đặc hiệu 100%. Nuôi cấy xác minh sự có mặt và xác định tính kháng KS của H. pylori + Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh đối với H. pylori: 4 - Phương pháp khuyếch tán: Hỗn dịch vi khuẩn 108 CFU/ml được cấy láng lên đĩa môi trường thạch Mueller-Hinton 10% máu ngựa, sau đó đặt các khoanh giấy kháng sinh đã chuẩn hoá lên bề mặt đĩa. Kết quả được tính theo đường kính vòng vô khuẩn được tạo ra. + Phương pháp sinh học phân tử PCR: phương pháp khuếch đại chuỗi trùng lặp, giúp xác định sự có mặt của các gien độc lực của vi khuẩn: cagA, vacA RAPD (Random Amplified Polymorphic DNA) – phương pháp phân tích đa dạng ADN khuếch đại ngẫu nhiên. RAPD giúp xác định sự khác biệt giữa các chủng vi khuẩn khác nhau. Hệ gen của hai chủng vi khuẩn khác nhau sẽ cho những đoạn băng trên gel khác nhau, từ đó có thể so sánh sự đa dạng sinh học của vi khuẩn. 1.1.7.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori  Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori + Chẩn đoán loét DDTT dựa vào nội soi theo hệ thống phân loại Sydney + Chẩn đoán viêm dạ dày dựa vào kết quả mô bệnh học. Chẩn đoán nhiễm H. pylori: khi có một trong những điều kiện sau: - Mô bệnh học có vi khuẩn H. pylori (+) và Test Urease (+). - Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn H. pylori (+). 1.2. Vi khuẩn H. pylori kháng kháng sinh và các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori 1.2.1 Khái niệm kháng kháng sinh 1.2.1.1. Kháng kháng sinh tiên phát của H. pylori: Là tình trạng trẻ chưa được diệt H. pylori trước đó, kháng kháng sinh là hậu quả của việc điều trị kháng sinh chữa các bệnh lý khác cho bệnh nhân. Một số ít được truyền chủng kháng thuốc từ người khác sang. 1.2.1.2. Kháng kháng sinh thứ phát của H. pylori Là tình trạng kháng KS của những chủng H. pylori ở những bệnh nhân đã được điều trị diệt H. pylori trước đó 1.2.2. Kháng kháng sinh và độc lực vi khuẩn 1.2.2.1. Yếu tố độc tế bào liên quan gen VacA VacA là độc tố quan trọng và có mặt trong hầu như tất cả chủng H. pylori. VacA chứa đa dạng alen mà thay đổi qua từng chủng H. pylori. Kiểu gen vacA s1/ m1 là sự kết hợp có độc lực mạnh nhất, trong khi kiểu gen s2/ m2 và m2/ s1 không gây độc. 1.2.2.2. Yếu tố độc tế bào liên quan gen CagA CagA là 1 protein có tính độc của H. pylori được mã hóa bởi gen cagA. CagA (+) thường liên quan với bệnh lý loét DDTT, viêm teo phì đại và ung thư tuyến dạ dày hơn so với các chủng cagA (-). Taneike thấy 68% chủng có cagA(+), tỉ lệ kháng metronidazole ở nhóm cagA (-) cao hơn so với nhóm cagA (+) có ý nghĩa thống kê với p=0,0089). 5 1.2.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. pylori và các yếu tố nguy cơ - Kháng kháng sinh của H. pylori là nguyên nhân chính gây thất bại điều trị. Tỉ lệ kháng KS ngày càng tăng trên toàn thế giới và rất khác nhau theo từng vùng miền, tỉ lệ kháng KS cao ở các nước đang phát triển hơn những nước đã phát triển, kháng clarithromycin > 20 % được tìm thấy ở Mĩ, các nước phát triển như châu Âu và châu Á. 1.2.5.1. Tỉ lệ kháng clarithromycin Tỉ lệ kháng clarithromycin ở trẻ em Việt Nam là 50,9%. 1.2.5.2. Tỉ lệ kháng azithromycin Kháng azithromycin khá cao như dao động từ 17,9% trên trẻ em Croatia, đến 87,7% trên trẻ em Bắc Kinh. 1.2.5.3. Tỉ lệ kháng metronidazole Tại Việt Nam tỉ lệ kháng metronidazole của trẻ em 65,3%, tăng theo lứa tuổi và vùng thành thị cao hơn so ở nông thôn, gặp ở trẻ trai nhiều hơn. 1.2.5.4. Tỉ lệ kháng amoxicillin Tại châu Âu, tỉ lệ kháng thấp 0-2%. Tuy nhiên tỉ lệ kháng amoxicillin kháng cao gặp ở một số nước như châu Phi, châu Á, tỉ lệ kháng của trẻ em Iran là 59%. Tại Việt Nam tỉ lệ kháng amoxillin trên trẻ em năm 2006 là 0,5%. 1.2.5.5. Tỉ lệ kháng tetracycline Tỉ lệ kháng tetracycline không gặp hoặc có tỉ lệ rất thấp tại phần lớn các nước (0-5%). Tỉ lệ kháng tetracycline ở trẻ Italia và Bulgari là 3%. 1.2.5.6. Tỉ lệ kháng quinolone Tỉ lệ kháng tiên phát quinolone ở trẻ em thấp (2-7%). Kháng quinolone cao thường liên quan đến việc tăng dùng những quinolone thế hệ mới. Tỉ lệ kháng ciprofloxacin tiên phát trên trẻ em Italia năm 2005 chiếm 6%. Tỉ lệ kháng levofloxacin ở trẻ em Bắc Kinh chiếm tỉ lệ khá cao 13,7 %. 1.2.5.8. Tỉ lệ kháng 2 hay đa chủng kháng sinh Tỉ lệ kháng 2 chủng thấp < 10% ở châu Âu, châu Á và Bắc Mĩ. Tỉ lệ kháng 2 loại kháng sinh amoxicillin và clarithromycin trên trẻ em Iran chiếm 14,5%. Tỉ lệ kháng cả 2 loại kháng sinh clarithromycin và metronidazol trên trẻ em Việt Nam chiếm 28,8%. 1.3. Điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori 1.3.1. Chỉ định điều trị Điều trị diệt H. pylori cho tất cả các trường hợp loét DDTT có H. pylori (+). Trẻ có tổn thương trên nội soi, H. pylori (+) mà cha/mẹ bị loét/ung thư dạ dày có nhiễm H. pylori. Trẻ bị thiếu máu thiếu sắt điều trị không hiệu quả hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn. 1.3.2. Thuốc điều trị 1.3.2.1.Các thuốc giảm tiết Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) Omeprazole: Khả năng ức chế axit nhanh và hiệu quả sau liều uống. 6 1.3.2.2.Các kháng sinh Amoxicillin: là kháng sinh có tác dụng diệt H. pylori mạnh nhờ tác dụng làm mất vách tế bào vi khuẩn và gây chết. Metronidazole: Thuốc có tác dụng thẩm thấu vào trong tế bào vi khuẩn gây tổn thương ADN của vi khuẩn làm vi khuẩn bị tiêu diệt. Clarithromycin: tác động vào ARN vận chuyển và phần 50s của Ribosome làm rối loạn tổng hợp protein của vi khuẩn, vi khuẩn bị tiêu diệt. Muối bismuth: Thuốc có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp do các vi tinh thể kết tụ bên trong và tại vách tế bào vi khuẩn làm cô đặc các thành phần tế bào vi khuẩn tạo không bào. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi từ 2 đến 16 tuổi được chẩn đoán VLDDTT do H. pylori đến khám và điều trị tại Viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2011 tới tháng 11/2013. 2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Lâm sàng: có triệu chứng của bệnh lý dạ dày tá tràng có chỉ định nội soi tiêu hóa gồm: đau bụng tái diễn, nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu nóng rát vùng thượng vị hoặc xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu chưa rõ nguyên nhân. - Xét nghiệm: + Nội soi: Bệnh nhân được nội soi có tổn thương viêm hoặc loét DDTT + Mô bệnh học: bệnh nhân có tổn thương viêm + Nuôi cấy vi khuẩn: nuôi cấy vi khuẩn mọc và làm được kháng sinh đồ - Điều trị: Bệnh nhân chưa được điều trị kháng sinh và các thuốc ức chế bơm proton, kháng antacid trong vòng 1 tháng trước khi làm nội soi, chưa có tiền sử điều trị viêm loét dạ dày tá tràng trước đó. - Gia đình và bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu và tuân thủ điều trị đầy đủ. Đến khám kiểm tra đúng thời hạn. 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng, bệnh nặng khác kèm theo. - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật dạ dày và dị ứng kháng sinh. 2.2. Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng thực hiện tại khoa Tiêu hóa, phòng khám - Bệnh viện Nhi Trung ương. - Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Vi khuẩn - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và khoa Nội soi, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương. 7 2.3.Thời gian nghiên cứu Từ tháng 10/2011 đến tháng 11/2013. 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng 2 thiết kế - Nghiên cứu mô tả cắt ngang có kết hợp phân tích - Nghiên cứu thử nghiệm điều trị, không có nhóm chứng, mô tả kết quả điều trị của 2 nhóm phác đồ nghiên cứu. 2.4.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 2.4.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2 + Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên tổng số bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu trong thời gian 2 năm, từ 10/2011 - 11/2013. Để thực hiện yêu cầu mục tiêu 1 có tất cả 588 trẻ bệnh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh được lấy vào nghiên cứu. Để thực hiện mục tiêu 2 có 624 trẻ bệnh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori được làm kháng sinh đồ (bao gồm cả không kháng và có kháng kháng sinh) được lấy vào nghiên cứu. + Chọn mẫu bệnh nhân: Trẻ lứa tuổi từ 2 tuổi tới 16 tuổi, với chẩn đoán ban đầu nghi VLDDTT, đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương, được giải thích về mục đích, nội dung nghiên cứu; sau khi gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu đã tiến hành hỏi tiền sử, thăm khám và làm nội soi DDTT, sinh thiết DDTT làm urease test, nhuộm soi tìm vi khuẩn H. pylori trên mô bệnh học, nuôi cấy xem có vi khuẩn H. pylori và sau đó làm KSĐ, xác định có kháng thuốc hay không. Các trường hợp được chẩn đoán VLDDTT do H. pylori (+) có KSĐ kháng ít nhất 1 trong 8 kháng KS là amoxicillin, clarithromycin, metronidazole, ciprofloxacin, tetracycline, azithromycin, levofloxacin, cefixime đã được chọn vào danh sách nghiên cứu. + Các loại mẫu nghiên cứu khác Để xác định khả năng nhiễm chéo trong gia đình qua nghiên cứu genotype của các chủng H. pylori phân lập được, chúng tôi chọn được 17 đại diện hộ gia đình vào nghiên cứu theo cách lấy mẫu thuận tiện. Để xác định mối liên quan giữa tình trạng kháng KS và sự có mặt các gen cagA và vacA của những chủng H. pylori phân lập trên bệnh nhi nhiễm H. pylori kháng KS, chúng tôi chọn 150 chủng H. pylori theo cách lấy mẫu thuận tiện, trong đó 50 chủng kháng amoxicillin, 50 chủng kháng clarithromycin và 50 chủng kháng metronidazole đưa vào phân tích. 2.4.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 3 + Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên tổng số bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu trong thời gian 2 năm, từ 10/2011 - 11/2013, bao gồm các bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng ít nhất 1 loại KS, đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ đúng quy trình điều trị theo các phác đồ nghiên cứu. Đã có 195 bệnh nhân đáp ứng yêu cầu và được đưa vào danh sách điều trị. Số bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm: (i) Nhóm 1 gồm 97 bệnh 8 nhân được điều trị 4 thuốc theo khuyến cáo của Hiệp hội tiêu hóa và gan mật nhi khoa châu Âu và Bắc Mĩ, Maastrich IV; (ii) Nhóm 2 gồm 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được điều trị phác đồ 3 thuốc theo kháng sinh đồ, dựa trên hướng dẫn điều trị thường quy của Bệnh Viện Nhi trung ương. + Cách chọn mẫu: Theo cách chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ số đối tượng dương tính với H. pylori và có kết quả kháng kháng sinh, đồng thời có gia đình cam kết tham gia và tuân thủ điều kiện điều trị kháng thuốc. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh 3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ 3.1.1.1 Tỷ lệ trẻ VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh 5,8% kháng KS không kháng KS 94,2% Biểu đồ 3.1 - Phân bố các trƣờng hợp nhiễm H. pylori kháng kháng sinh trong nhóm trẻ viêm loét DDTT tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (n=624) Nghiên cứu trên 624 bệnh nhân VLDDTT do H. pylori đến khám và điều trị (10/2011-11/2013), kết quả xác định được 588 bệnh nhânVLDDTT có nhiễm H. pylori kháng KS. Tỷ lệ kháng KS là 94,2%, 3.1.1.2. Phân bố VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh theo tuổi 19,2% 25,9% 54,9% ≤ 5 tuổi 6-9 tuổi ≥10-16 tuổi Biểu đồ 3.2. Phân bố VLDDTT do H. pylori kháng KS theo nhóm tuổi (n=588) Sự phân bố theo nhóm tuổi cho thấy tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi và cao nhất là 16 tuổi, tuổi trung bình 7,29 ± 2,16. Nhóm 6-9 tuổi chiếm cao nhất 54,9%. 3.1.1.3. Phân bố các VLDDTT do H. pylori kháng KS theo giới 50,5% 49,5% Nam Nữ Biểu đồ 3.3 - Phân bố các trƣờng hợp VLDDTT do H. pylori kháng KS theo giới (n=588) 9 Tỷ lệ bệnh nhân nam là 49,5% tương đương với nhóm nữ 50,5%. 3.1.1.4.Tiền sử gia đình có người mắc bệnh lý về dạ dày, tá tràng 27,7% 72,3% Không có người bị bệnh dạ dày tá tràng Có người bị bệnh dạ dày tá tràng Biểu đồ 3.4 - Tiền sử gia đình có ngƣời bị bệnh lý dạ dày tá tràng (n=588) Kết quả biểu đồ 3.5 cho thấy 72,3 % bệnh nhi có tiền sử gia đình có người bị bệnh dạ dày tá tràng và 27,7% bệnh nhi không có tiền sử gia đình. 3.1.1.5. Tiền sử có dùng kháng sinh 28,2% 71,8% không dùng kháng sinh Có dùng kháng sinh Biểu đồ 3.5 - Tiền sử dùng KS điều trị bệnh khác (n=588) Kết quả biểu đồ 3.6 cho thấy bệnh nhân có tiền sử dùng KS chiếm tỉ lệ 71,8% và không dùng KS chiếm tỉ lệ 28,2%. 3.1.1.6 Khả năng lây truyền H. pylori trong gia đình  Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn lựa được 17 hộ gia đình có bệnh nhân nhiễm H. pylori. 50 chủng H. pylori phân lập được từ bệnh nhân và thành viên gia đình trong đó 17 chủng từ bệnh nhi, 33 chủng từ các thành viên gia đình bao gồm bố, mẹ và anh/chị em.  Phân tích kiểu gien của các chủng H. pylori phân lập từ bệnh nhi và thành viên gia đình: Kết quả có 50 chủng H. pylori của các thành viên gia đình thuộc 17 hộ gia đình đã được phân tích bằng kỹ thuật RAPD. Kết quả phân tích cho thấy 46,1 % (6/13) của bà mẹ có kiểu gen tương đồng với con của họ. Ngược lại, chỉ có 8,3% (1/12) của bố có kiểu gen tương đồng với con của họ. Có 11,8 % (2/17) chủng H. pylori của bệnh nhi tương đồng với anh/chị của họ. 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 10 150% Triệu chứng lâm sàng 96,9% 100% 46,9% 50% 59,5% 29,3% 0% Đau bụng Nôn Biếng ăn Ợ hơi 18,7% 18,2% 19,2% Ợ chua 6,1% 2,0% 0,7% Chướng Đầy bụng Nóng rát Ỉa phân Nôn máu bụng thượng vị đen Biểu đồ 3.6 - Triệu chứng lâm sàng VLDDTT do H. pylori kháng KS Biểu đồ 3.6 cho thấy đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 96,9%, biếng ăn cũng hay gặp chiếm 59,5%. Các triệu chứng nôn, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng có tỉ lệ lần lượt là 46,9%; 29,3%; 18,7%; 19,2% và 6,1%. 3.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng  Tổn thương trên nội soi dạ dày % 100 94,2 Tỉ lệ tổn thương trên nội soi 69,9 80 60 40 20 4,6 12,9 0,2 5,8 0,16 5,1 0 Biểu đồ 3.7 - Hình ảnh tổn thƣơng trên nội soi (n=588) Kết quả trên nội soi thấy phù nề xung huyết hay gặp nhất chiếm 94,2%, tổn thương lần sần dạng hạt chiếm 69,9%. Loét DDTT chỉ chiếm 5,8% bệnh nhân. Tỉ lệ vị trí tổn thương trên nội soi % 100 80 60 40 20 0 57,1 31,8 4,7 0,5 16,1 15,8 Không tổn Viêm thân vị Viêm hang vị Viêm toàn bộ Viêm dạ dày- Viêm hang thương đơn độc đơn độc dạ dày hành tá tràng vị- hành tá tràng Biểu đồ 3.8 - Định khu tổn thƣơng dạ dày tá tràng trên nội soi (n=588) Nghiên cứu định khu tổn thương trên nội soi cho thấy viêm hang vị đơn độc có 187 bệnh nhi chiếm 31,8%, tổn thương toàn bộ dạ dày chiếm 57,1%. 11 Bảng 3.1. Đặc điểm tổn thƣơng trên mô bệnh học của VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học Số lƣợng (n=588) Tỉ lệ % Vị trí tổn thương Thân vị 7 1,2 Hang vị 36 6,1 Toàn bộ dạ dày 545 92,7 Tổn thương trên mô bệnh học chủ yếu là viêm toàn bộ dạ dày chiếm 92,7%, viêm dạ dày mức độ vừa và nặng chiếm 78,6%. 3.2. Mức độ kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến kháng kháng sinh ở bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori 3.2.1. Mức độ kháng KS của các chủng H. pylori Nghiên cứu 624 chủng H. pylori phân lập được đã xác định được 5,8% chủng không kháng KS, 59,8% số chủng kháng từ 2 kháng sinh trở lên và 215 chủng (34,4%) kháng 1 loại KS (Biểu đồ 3.9). 5,8% Không kháng 34,4% Kháng 1 loại KS 59,8% Kháng≥ 2 loại KS Biểu đồ 3.9. Mức độ kháng KS của các chủng H. pylori (n=624) 3.2.2. Tình trạng kháng chung với các loại KS của H. pylori Bảng 3.2. Tỉ lệ kháng từng loại KS của H. pylori (n=624) Nhạy cảm Trung gian Kháng SL Tỉlệ% SL Tỉ lệ% SL Tỉ lệ% Clarithromycin 238 38,1 33 5,3 353 56,6 Azithromycin 265 42,5 11 1,8 348 55,8 Metronidazole 423 67,8 19 3 182 29,2 Amoxicillin 479 76,8 31 5 114 18,3 Cefixime 548 87,8 4 0,6 72 11,5 Ciprofloxacin 597 95,7 16 2,6 11 1,8 Tetracycline 621 99,5 0 0 3 0,5 Levofloxacin 603 99,3 2 0,3 2 0,3 Kháng clarithromycin chiếm tỉ lệ cao nhất 56,6%, tỉ lệ kháng azithromycin, metronidazole, amoxicillin, cefixime và ciprofloxacin tương ứng lần lượt là 55,8%, 29,2%, 18,3%, 11,5% và 1,8%. Kháng sinh 12 3.2.3. Đa kháng KS của chủng H. pylori phân lập được Bảng 3.3. Kháng kháng sinh từ 2 chủng trở lên (đa kháng) Loại kháng sinh Số chủng kháng (n=624) Tỉ lệ (%) CLA + AZ 191 30,6 MTZ + AZ 112 17,9 CLA + MTZ 61 9,8 AMX + CLA 57 9,1 AMX + MTZ 25 4,0 MTZ + CLA + AZ 41 6,6 AMX + CLA + AZ 16 2,6 CLA + AZ + CIP 1 0,2 MTZ + CEF + CLA + AZ 4 0,6 Tỉ lệ kháng cả 2 loại kháng sinh azithromycin và clarithromycin là cao nhất 30,6%. Có 9,1% chủng H. pylori kháng cả 2 loại amoxicillin và clarithromycin. Tỉ lệ kháng 3 loại kháng sinh azithromycin + clarithromycin + metronidazole chiếm 6,6%. Kháng 4 loại kháng sinh azithromycin + clarithromycin + metronidazole + cefixim chiếm tỉ lệ 0,6%. 3.2.4. Phân bố tình trạng kháng KS Bảng 3.4. Tỉ lệ kháng KS phân bố theo giới (n=624) Giới Nam (n=305) Nữ (n=319) p Số Tỉ Số Tỉ lệ Kháng sinh lượng lệ% lượng % Clarithromycin (n=353) 187 61,3 166 52,0 0,019a Amoxicillin ( n=114) 52 17,0 62 19,4 0.441a Metronidazole (n=182) 90 29,5 92 28,8 0.854a Ciprofloxacin (n=11) 5 1,6 6 1,9 0.531a Azithromycin (n=348) 168 55,1 180 56,4 0.735a Tetracycline (n=3) 2 0,7 1 0,3 0.616b Levofloxacin (n=2) 1 0,3 1 0,3 1,00b Cefixim (n=72) 40 13,1 32 10,0 0.228a a. Chi-squared test b. Fisher’Exact test Nghiên cứu kháng KS theo giới thấy tỉ lệ kháng clarithromycin chiếm 61,3% ở nhóm nam cao hơn so với nhóm nữ 52%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Đối với các kháng sinh khác không có sự khác biệt về giới, với p>0,05. 3.2.5. Các yếu tố liên quan tới tình trạng kháng 1 kháng sinh Nghiên cứu phân tích so sánh 2 nhóm đối tượng trẻ viêm loét DDTT có H. pylori, gồm nhóm bệnh nhân không kháng KS (36 người) và nhóm có kháng 1 loại KS (215 người) để xác định một số yếu tố liên quan. 13 Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi, giới và nơi cƣ trú với tình trạng kháng một loại KS Đặc điểm đối tƣợng Nhóm tuổi Giới tính <5 tuổi 6-9 tuổi ≥10 tuổi Nam Nữ Nhóm kháng 1 KS (n=215) Nhóm không kháng KS (n=36) SL Tỉ lệ% SL Tỉ lệ% 60 120 35 106 109 128 82,2 87,0 87,5 88,3 83,2 84,2 13 18 5 14 22 24 17,8 13,0 12,5 11,7 16,8 15,8 OR (95% CI) 0,66 (0,22-2,06) 0,95 (0,33-2,74) 1,00 1,53 (0,74-3,14) 1,00 0,73 (0,35- 1,55) Hà Nội Tỉnh 87 87,9 12 12,1 1,00 khác Kết quả không thấy có sự liên quan (có ý nghĩa thống kê) giữa nhóm kháng 1 loại KS và nhóm không kháng KS theo nhóm tuổi, giới tính và địa dư. 3.2.6.Các yếu tố liên quan tới kháng đa kháng sinh Tiếp tục phân tích so sánh 2 nhóm đối tượng trẻ viêm loét DDTT có H. pylori, gồm nhóm bệnh nhân không kháng KS (36 người) và nhóm có kháng từ 2 loại KS trở lên (đa kháng KS) gồm 373 người, để xác định một số yếu tố liên quan. Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi, giới và nơi cƣ trú với tình trạng kháng nhiều loại KS Nhóm không Nhóm kháng kháng KS đa KS (n=373) OR (n=36) Đặc điểm (95%CI) Số Số Tỉ Tỉ lệ% lượng lượng lệ% 2-5 tuổi 92 87,6 13 12,4 2,20 (0,75-6,45) Nhóm 6-9 tuổi 1,38 (0,49-3,85) 203 91,9 18 8,1 tuổi ≥10tuổi 1,00 78 94,0 5 6,0 Nam 1,55 (0,77-3,11) Giới 185 93,0 14 7,0 tính Nữ 1,00 188 89,5 22 10,5 Hà Nội 0,84 (0,41-1,74) 234 90,7 24 9,3 Địa dư Tỉnh khác 139 92,0 12 8,0 1,00 Địa dư Kết quả bảng 3. 6 cho thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, giới tính và địa dư nơi ở với tình trạng kháng đa KS. 14 3.2.7. Một số yếu tố liên quan với tình trạng kháng clarithromycin Do clarithromycin là loại KS có tỷ lệ kháng cao nhất với H. pylori trong nghiên cứu này (56,6%) và metronidazole là loại KS có tỷ lệ kháng cao (29,2%) đồng thời đang được dùng phổ biến hiện nay, chúng tôi đã đi sâu tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tình trạng và mức độ kháng của H. pylori với 2 loại KS này. Bảng 3.7. Một số yếu tố liên quan tới mức độ kháng clarithromycin Nhóm Trung gian và UOR kháng nhạy cảm AOR(95%CI) Đặc điểm (95%CI) n (%) n (%) Nam 1,46* 1,42** 187 (61,3) 118 (38,7) (1,06-2,01) (1,02-1,98) Giới tính Nữ 166 (52,0) 153 (48,0) 1,00 2,16* 2,45** Có Tiền sử 277 (62,0) 170 (38,0) (1,52-3,08) (1,69-3,55) Dùng KS Không 76 (42,9) 101 (57,1) 1,00 3,12* Có 27 (79,4) 7 (20,6) 3,06** Loét (1,34-7,29) DDTT Không 326 (55,3) 264 (44,7) 1,00 (1,27-7,36) (*Chưa hiệu chỉnh), (** Phân tích đa biến, hiệu chỉnh theo tuổi và giới) Ghi chú: * có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1) Bảng 3.22 cho thấy trẻ nam có nguy cơ kháng clarithromycin cao gấp 1,46 lần trẻ nữ với 95 % CI (1,06 – 2,01). Trẻ có tiền sử dùng KS có nguy cơ kháng clarithromycin cao gấp 2,16 lần với 95% CI (1,52-3,08 ). Loét dạ dày có nguy cơ kháng clarithromycin cao hơn 3,12 lần với 95% CI (1,34-7,29) . 3.2.8. Một số yếu tố liên quan với kháng metronidazole Bảng 3.8. Một số yếu tố liên quan tới mức độ kháng metronidazole Nhóm Trung gian và OR kháng nhạy cảm Đặc điểm (95%CI) n % n % <5 tuổi 49 29,7 116 70,3 0,92 (0,54-1,55) Nhóm 6-9 tuổi 100 29,3 241 70,7 0,93 (0,59-1,49) tuổi ≥10tuổi 33 28,0 85 72,0 1,00 Nam 90 29,5 215 70,5 1,03 (0,73-1,46) Giới tính Nữ 92 28,8 227 71,2 1,00 Có 121 27,1 326 72,9 0,71 (0,49-1,03) Tiền sử dùng KS Không 61 34,5 116 65,5 1,00 Có 8 23,5 26 76,5 0,74 (0,33-1,66) Loét DDTT không 174 29,5 416 70,5 1,00 TỔNG 182 29,2 442 70,8 Bảng 3.8 cho thấy không tìm thấy mối liên quan giữa kháng metronidazole và các yếu tố liên quan như tiền sử gia đình có người bị bệnh DDTT, loét dạ dày và tiền sử dùng kháng sinh. 15 3.2.9. Liên quan giữa kháng KS và sự có mặt gen cagA và vacA của các chủng H. pylori kháng KS Sử dụng 150 mẫu H. pylori phân lập từ 150 bệnh nhi nhiễm H. pylori có kết quả kháng sinh đồ kháng với ít nhất 1 trong 3 kháng sinh amoxicillin, clarithromycin, metronidazole để phân tích các gen cagA và vacA. o Liên quan giữa gen cagA, vacA và tình trạng kháng amoxicillin 60 % 40 36,2 37,5 40,4 30,4 17,9 12,8 20 Kháng amoxicilin Không kháng amoxicilin 39,4 33,9 28,6 20,2 19,1 12,5 16 vacA s1/m1 vacA s1/m2 8,5 5,3 7,4 0 cagA vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2 vacA s2/m2 Biểu đồ 3.10 - Tỷ lệ kháng amoxicillin theo các gen Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng amoxicillin (p>0,05). o Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng clarithromycin 60 % 40 34,1 33,9 Kháng clarithromycin 45,8 35,2 39,6 33,9 13,2 16,9 20 30,5 18,7 Không kháng clarithromycin 18,6 16,5 14,5 6,6 5,5 8,5 0 cagA vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2 vacA s1/m1 vacA s1/m2 * vacA s2/m2 Biểu đồ 3.11 -Tỷ lệ kháng clarithromycin theo các gen Nhóm kháng clarithromycin có tỉ lệ cagA dương tính chiếm 34,1% và nhóm không kháng chiếm 33,9%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng clarithromycin, (p>0,05). o Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng metronidazole 60 40 Kháng metronidazole % 43,1 33,8 34,1 36,5 38,3 12,3 16,5 20 Không kháng metronidazole 36,5 23,1 23,5 20 14,1 12,3 10,6 7,7 5,9 0 cagA vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2 vacA vacA vacA s1/m1 s1/m2 s2/m2 Biểu đồ 3.12 - Tỷ lệ kháng metronidazole theo các gen Tỉ lệ cagA dương tính chiếm 33,8% ở nhóm kháng metronidazole, tuy nhiên không có sự khác biệt với nhóm không kháng (34,1%). Tỉ lệ vacAs1, vacAs2, vacAm1, vacAm2 của 65 chủng kháng metronidazole lần lượt là 16 43,1%, 12,3%, 38,3% và 23,1%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng metronidazole (p>0,05). 3.3. Kết quả diệt H. pylori của một số phác đồ điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh 3.3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân điều trị Tổng số 195 bệnh nhi tuổi trung bình 7,16 ± 2,41 đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu thử nghiệm điều trị đã được áp dụng 2 loại phác đồ khác nhau là Phác đồ điều trị theo KSĐ (98 BN) và Phác đồ sử dụng 4 thuốc (97 BN). 3.3.2. Kết quả điều trị của phác đồ 4 thuốc 100% 80% 77,3% Tỉ lệ % 60% 40% 22,7% 20% 0% sạch vi khuẩn còn vi khuẩn Biểu đồ 3.13 - Tỉ lệ sạch H. pylori của phác đồ 4 thuốc (n=97) Biểu đồ trên cho thấy tỉ lệ diệt sạch vi khuẩn H. pylori của phác đồ 4 thuốc là 77,3%, trong khi chỉ có 22,7% còn vi khuẩn. 3.3.3. Kết quả điều trị của phác đồ theo KSĐ Bảng 3.9. Kết quả diệt H. pylori theo từng cặp KS nhạy cảm (n=98) Phác đồ Amoxillin + klacid (n=28) Klacid + flagyl (n= 11) Amoxicillin + flagyl (n= 27) Cefixim + flagyl (n= 27) Tetracyclin + flagyl (n= 7) Tetracyclin + amoxicillin (n=9) Phác đồ KSĐ chung (n=98) Kết quả diệt H. pylori Sạch vi khuẩn Không sạch vi khuẩn SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ 9 32,1 19 67,9 8 72,7 3 27,3 15 55,6 12 44,4 8 50 8 50 7 100 0 0 5 55,6 4 44,4 52 53,1 46 46,9 Tỉ lệ diệt sạch vi khuẩn của phác đồ tetracyclin + flagyl cao nhất 100%, phác đồ amoxicillin + klacid có hiệu quả thấp nhất là 32,1%. 17 Bảng 3.10. Liên quan giữa kết quả diệt H. pylori và sự cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chung Triệu chứng lâm sàng OR Phác đồ p (95% CI) Hết triệu chứng Còn triệu chứng n % n % Test thở (-) (n=127) 63 46,9 64 50,4 2,73* (1,44-5,19) 0.002a Test thở (+) (n=68) 18 26,5 50 75,3 1,00 Phác đồ theo KSĐ Test thở (-) (n=52) 26 50,0 26 50,0 0.008 Test thở (+) (n=46) * có ý nghĩa thống kê 11 23,9 35 a 76,1 3,18* (1,33-7,58) 1,00 a. Chi-Squared test Hết triệu chứng lâm sàng ở nhóm test thở (-) chiếm 46,9% cao hơn so với nhóm có test thở (+) là 26,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002. Cải thiện triệu chứng lâm sàng ở phác đồ theo KSĐ ở nhóm test thở (-) cao hơn 3,18 lần với 95% CI (1,33-7,58) so với nhóm (+) (bảng 3.12). Bảng 3.11. Liên quan giữa sự cải thiện một số triệu chứng lâm sàng và kết quả diệt H. pylori Triệu chứng Test thở (-) Test thở (+) OR(95% CI) p lâm sàng n (%) n (%) * Đau bụng Hết 61 (77,2) 18 (22,8) 2,58 (1,35-4,92) 0,004* N=190 Còn 63 (56,8) 48 (43,2) 1,00 * có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1) Hết triệu chứng đau bụng ở nhóm bệnh nhân diệt được H. pylori cao gấp 2,58 lần 95% CI (1,35 – 4,92) so với nhóm trẻ không diệt sạch H. pylori (p< 0,01). Bảng 3.12. Liên quan giữa kết quả diệt H. pylori theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Phác đồ 3-6 tuổi 7-14 tuổi OR (95%CI) p n % n % Phác đồ theo KSĐ (n=98) Sạch vi khuẩn 3,20* 17 32,7 35 67,3 0,005a (1,39-7,33) Không sạch khuẩn 28 60,9 18 39,1 1,00 Phác đồ 4 thuốc (n=97) Sạch vi khuẩn 1,8 30 40 45 60 0,226a (0,69-4,69) Không sạch khuẩn 12 54,5 10 45,5 1,00 a.Chi-Squared test * có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1) 18 Tỉ lệ sạch vi khuẩn H. pylori của phác đồ theo KSĐ ở nhóm tuổi 7-14 tuổi cao hơn 3,2 lần so với nhóm 3-6 tuổi với 95% CI (1,39-7,33). Ngược lại tỉ lệ sạch vi khuẩn của phác đồ 4 thuốc không có sự khác biệt về nhóm tuổi (p>0,05). 3.3.4.Tác dụng phụ của thuốc điều trị. Tác dụng phụ hay gặp của các phác đồ là đau bụng chiếm 9,8% ở phác đồ điều trị 4 thuốc và 8,1% ở phác đồ theo kháng sinh đồ. Tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc và phác đồ theo kháng sinh đồ là 16,5 và 16,3%. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng 4.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học Nghiên cứu trên 588 bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng KS có tuổi trung bình là 7,29±2,16 tuổi. Lứa tuổi nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với của một số tác giả. Lý do có thể do hiện nay kĩ thuật nội soi gây mê là 100% tại Bệnh viện Nhi trung ương nên lứa tuổi nhỏ được chẩn đoán viêm, loét dạ dày sớm hơn nên tỉ lệ tăng cao. Khi phân tích tỷ lệ mắc theo giới tính cho thấy tỉ lệ trẻ trai chiếm 291/588 (49,5%) tương đương tỉ lệ này ở trẻ gái 297/588 (50,5%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong nước và trên thế giới. Trên nhóm bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng KS cho thấy bệnh nhân sống ở Hà Nội chiếm tỉ lệ cao 61,9%; các tỉnh khác chiếm 38,1%. Phân tích các yếu tố tiền sử của bệnh nhi chúng tôi nhận thấy trên những bệnh nhân nhiễm chủng kháng KS, 72,3 % bệnh nhi có tiền sử gia đình có người bị bệnh DDTT và 27,7% bệnh nhi không có tiền sử gia đình. Điều này có thể giải thích cho tình trạng trẻ được chẩn đoán VLDDTT do nhiễm H. pylori ở lứa tuổi sớm và trẻ có thể bị lây nhiễm những chủng H. pylori kháng KS từ các thành viên trong gia đình. Kết quả của chúng tôi cũng giống như nhận định của Tống Quang Hưng. Nghiên cứu của Megraud, McMahon về liên quan giữa kháng kháng sinh của H. pylori và mức tiêu thụ kháng sinh và giữa việc dùng kháng sinh macrolide cũng như là kháng metronidazole. Trong nghiên cứu của chúng tôi 71,8% bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trước đó đã lí giải tình trạng kháng kháng sinh rất cao trong nghiên cứu của chúng tôi. Khi nghiên cứu khả năng lây truyền vi khuẩn H. pylori trong gia đình chúng tôi thấy có sự liên quan giữa chủng vi khuẩn phân lập từ mẹ và con của họ (46,1% bà mẹ có kiểu gen tương đồng với con), điều này có thể là bằng chứng về sự lây truyền giữa mẹ và con, đặc biệt ở lứa tuổi nhỏ. Nghiên cứu của chúng tôi đưa thêm bằng chứng chứng minh sự lây truyền H. pylori ở mức độ phân tử trong gia đình phù hợp nhận định của Shiha và Megraud.