BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN THÀNH KHIÊM
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN THÀNH KHIÊM
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO
Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa
Mã số
: 62.72.01.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Trịnh Hồng Sơn
2. PGS. TS. Nguyễn Tiến Quyết
HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn
GS.TS. Trịnh Hồng Sơn, người Thầy đã dìu dắt tôi từ những bước đi chập
chững vào nghề cho tới dấu mốc ngày hôm nay. Thầy là tiên phong phát triển
quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Tiến Quyếtmột trong những người người tiên phong trong ghép gan tại Việt Nam. Thầy
luôn động viên và tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận án.
Trân trọng cám ơn Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng Sau
đại học, Bộ môn Ngoại tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Trân trọng cám ơn Khoa Ung Bướu, Trung tâm Ghép tạng, Phòng Kế
hoạch Tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Khoa
Phẫu thuật Tiêu hóa Gan mật tụy Bệnh viện Bạch Mai luôn giúp đỡ tôi trong
quá trình hoàn thành luận án.
Thân cám ơn BS Lương Tuấn Hiệp, BS Trần Đình Dũng đã hỗ trợ tôi
trong quá trình thu thập và xử lý số liệu của luận án.
Xin bày tỏ lòng biết ơn đối với nghĩa cử cao đẹp của những người chết
não hiến tạng cùng gia đình đã mang lại sự sống cho rất nhiều người bệnh,
cũng như giúp cho sự phát triển của chuyên ngành ghép tạng tại Việt Nam.
Trân trọng biết ơn những người thân trong gia đình, đồng nghiệp và các
bạn bè đã động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà Nội, ngày
tháng 03 năm 2023
Nguyễn Thành Khiêm
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thành Khiêm, nghiên cứu sinh tại Viện nghiên cứu khoa
học Y dƣợc lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa.
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, dƣới sự hƣớng dẫn
của GS.TS Trịnh Hồng Sơn và PGS. TS Nguyễn Tiến Quyết, tất cả những số
liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chƣa có
ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết
quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày
tháng 03 năm 2023
Tác giả
Nguyễn Thành Khiêm
MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Các từ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI
CHO TẠNG CHẾT NÃO ....................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não ........................... 3
1.1.2. Sinh lý gan, ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não ....................... 8
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO .................................................................. 10
1.3. LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO ................................ 11
1.3.1. Lịch sử............................................................................................. 11
1.3.2. Quy trình ......................................................................................... 13
1.4. NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO ........................................... 18
1.4.1. Thế giới ........................................................................................... 18
1.4.2. Việt Nam ......................................................................................... 25
1.5. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN TỪ NGƢỜI CHO
CHẾT NÃO ........................................................................................... 26
1.5.1. Thế giới ........................................................................................... 26
1.5.2. Việt Nam ......................................................................................... 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
2.2.1. Thiết kế ........................................................................................... 38
2.2.2. Chọn mẫu ........................................................................................ 38
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 38
2.2.4. Quy trình lấy gan và ghép gan ........................................................ 39
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 49
2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................... 58
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 58
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 60
3.1.1. Tuổi, giới......................................................................................... 60
3.1.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 61
3.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 61
3.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 61
3.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 63
3.3. QUY TRÌNH LẤY GAN ...................................................................... 67
3.3.1. Lựa chọn ngƣời cho gan ................................................................. 67
3.3.2. Kỹ thuật........................................................................................... 68
3.3.3. Hình thái mảnh ghép ....................................................................... 74
3.3.4. Kết quả sau ghép ............................................................................. 78
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 88
4.1.1. Tuổi, giới......................................................................................... 88
4.1.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 89
4.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 89
4.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 89
4.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 93
4.3. QUY TRÌNH LẤY GAN ...................................................................... 97
4.3.1. Lựa chọn ngƣời cho gan ................................................................. 97
4.3.2. Kỹ thuật........................................................................................... 99
4.3.3. Hình thái mảnh gan ghép .............................................................. 111
4.3.4. Kết quả sau ghép ........................................................................... 116
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Từ viết tắt
Tiếng Anh
ALT
Alanine transaminase.
AST
Aspartate transaminase
BMI
Body Mass Index
Tiếng Việt
Chỉ số khối cơ thể
BN
Bệnh nhân
CLVT
Cắt lớp vi tính
CNNP
Chức năng nguyên phát
CTSN
Chấn thƣơng sọ não
ĐM
Động mạch
HA
Huyết áp
HbsAg
Hepatitis B surface Antigen
Kháng nguyên bề mặt
Virus viêm gan B
HBV
Hepatitis B virus
Virus viêm gan B
HCV
Hepatitis B virus
Virus viêm gan C
HLA
Human Leukocyte Antigen
Kháng nguyên bạch cầu
ngƣời
INR
International Normalized Ratio
Chỉ số bình thƣờng hóa
quốc tế
Khối lƣợng
M
MELD
Model for End- Stage Liver Disease
Thang điểm cho bệnh lý
gan giai đoạn cuối
MTTD
Mạc treo tràng dƣới
MTTT
Mạc treo tràng trên
NPNT
Nghiệm pháp ngừng thở
OMC
Ống mật chủ
Từ viết tắt
PT
Tiếng Anh
Prothrombin time
Tiếng Việt
Thời gian Prothrombin
TB
Trung bình
TBMN
Tai biến mạch não
TM
Tĩnh mạch
TMC
Tĩnh mạch chủ
TP
Toàn phần
THA
Tăng huyết áp
UNOS
United Network for Organ Sharing
Mạng lƣới chia sẻ tạng
của Mỹ
UW
University of Wincosin
Dung dịch rửa tạng của
trƣờng Đại học Wincosin
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
ảng 1.1. Các bƣớc lấy đa tạng ngực- bụng ................................................... 17
Bảng 1.2. Nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
ngƣời cho gan chết não ................................................................... 24
Bảng 1.3. Nghiên cứu kết quả ứng dụng quy trình lấy gan từ ngƣời cho tạng
chết não của một số tác giả nƣớc ngoài. ......................................... 30
Bảng 1.4. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan ........................................ 31
Bảng 1.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng gan nguyên phát ......... 32
Bảng 3.1. Tuổi ................................................................................................. 60
Bảng 3.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 61
Bảng 3.3. Nguyên nhân, thời gian hồi sức chết não ....................................... 61
Bảng 3.4. Tiền sử và bệnh phối hợp ............................................................... 62
Bảng 3.5. Tình trạng toàn thân ........................................................................ 62
Bảng 3.6. Rối loạn toàn thân ........................................................................... 63
Bảng 3.7. Xét nghiệm huyết học .................................................................... 64
Bảng 3.8. Xét nghiệm sinh hóa ....................................................................... 64
Bảng 3.9. Rối loạn sinh hóa ............................................................................ 65
Bảng 3.10. Lƣợng chế phẩm máu truyền ....................................................... 65
Bảng 3.11. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan mở rộng ............................... 67
Bảng 3.12. Hòa hợp nhóm máu ABO, phản ứng chéo và HLA ..................... 68
Bảng 3.13. Đƣờng mở bụng và liên quan BMI............................................... 68
Bảng 3.14. Đánh giá hình ảnh đại thể trong thì lấy tạng ................................ 69
Bảng 3.15. Chuẩn bị các thành phần giải phẫu ............................................... 70
Bảng 3.16. Vị trí, kích thƣớc, kỹ thuật đặt Cannula rửa tạng ......................... 71
Bảng 3.17. Đặc điểm thì rửa gan trong và ngoài cơ thể ................................. 72
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 3.18. Kỹ thuật lấy gan thì lạnh............................................................... 73
Bảng 3.19. Các tạng lấy phối hợp ................................................................... 74
Bảng 3.20. Khối lƣợng mảnh ghép ................................................................. 75
Bảng 3.21. Kích thƣớc mạch máu và đƣờng mật mảnh ghép ......................... 75
Bảng 3.22. Các hình thái giải phẫu động mạch mảnh ghép theo Hiatt ........... 76
Bảng 3.23. Thời điểm phát hiện và xử trí biến đổi giải phẫu động mạch gan.... 77
Bảng 3.24. Đặc điểm chung ngƣời nhận gan .................................................. 78
Bảng 3.25. Diễn biến lâm sàng ....................................................................... 78
Bảng 3.26. Xét nghiệm chức năng gan sau mổ ............................................... 79
Bảng 3.27. Biến chứng mảnh ghép ................................................................ 80
Bảng 3.28. Phân độ biến chứng và đánh giá kết quả khi ra viện .................... 81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Giới tính ngƣời cho..................................................................... 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm máu ..................................................................... 63
Biểu đồ 3.3a. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh ...................................... 66
Biểu đồ 3.3b. Đặc điểm gan ghép trên chẩn đoán hình ảnh............................ 66
Biểu đồ 3.4. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan ........................................... 67
Biểu đồ 3.5. Kết quả sinh thiết gan tức thì ..................................................... 70
Biểu đồ 3.6. Xét nghiệm hồng cầu và bạch cầu ở đƣờng máu ra ................... 73
Biểu đồ 3.7. Tình trạng giải phẫu của mảnh ghép .......................................... 74
Biểu đồ 3.8. Phân loại chức năng gan sau ghép 7 ngày .................................. 80
Biểu đồ 3.9. Nhóm tuổi ................................................................................... 82
Biểu đồ 3.10. Tăng Natri máu ......................................................................... 83
Biểu đồ 3.11. Thời gian thiếu máu lạnh .......................................................... 84
Biểu đồ 3.12. Thời gian nằm hồi sức .............................................................. 85
Biểu đồ 3.13. Rối loạn huyết động ................................................................... 86
Biểu đồ 3.14. Gan thoái hóa mỡ ..................................................................... 87
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Vị trí, hình thể và các dạng nhu mô gan ........................................... 5
Hình 1.2. Phân loại động mạch gan theo Michels ............................................ 7
Hình 1.3. Phân loại động mạch gan theo Hiatt ................................................. 7
Hình 2.1. Tƣ thế ngƣời bệnh ........................................................................... 41
Hình 2.2. Động tác Cattell Braasch................................................................. 42
Hình 2.3. Luồn lắc động mạch chủ, tĩnh mạch chủ ........................................ 44
Hình 2.4. Bộc lộ và luồn lắc các thành phần cuống gan ................................. 45
Hình 2.5. Vị trí cắt ống mật chủ và động mạch vị tá tràng ........................... 46
Hình 2.6. Cách đặt cannula rửa gan ................................................................ 47
Hình 2.7. Cắt và lấy gan ra ngoài cơ thể ......................................................... 48
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là một trong những thành
tựu y học nổi bật nhất trong vài thập kỷ vừa qua. Tuy nhiên, từ khi ra đời cho
đến nay chuyên ngành này luôn phải đối mặt với vấn đề khan hiếm nguồn
tạng hiến. Trong ghép gan, mảnh ghép có thể lấy toàn bộ gan từ ngƣời cho
chết (bao gồm chết não và chết ngừng tim) hoặc một phần gan ngƣời cho
sống. Xu hƣớng sử dụng nguồn tạng hiến khác nhau ở từng khu vực do vấn đề
văn hóa. Thống kê năm 2019 cho thấy, tại Châu Âu và Mỹ, hơn 90% nguồn
tạng đến chủ yếu từ ngƣời cho chết não; tại Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc tỷ lệ
ghép gan từ ngƣời cho sống chiếm hơn 2/3 tổng số lƣợng ghép gan. Mặc dù
vậy, tính chung trên thế giới, ghép gan từ ngƣời cho chết não vẫn là hình thái
phổ biến với số lƣợng gấp hơn 3 lần ghép gan từ ngƣời cho sống [1].
Trƣờng hợp ghép gan thành công đầu tiên đƣợc thực hiện năm 1967
bởi Thomas Starzl [2], gan đƣợc lấy từ ngƣời chết ngừng tim. Khái niệm chết
não ra đời năm 1968 là một dấu mốc quan trọng, ngƣời chết não với tim còn
đập chắc chắn đi đến cái chết là một nguồn hiến tạng lý tƣởng [3]. Sau sự kiện
này, Fortner là tác giả đầu tiên thông báo 6 trƣờng hợp ghép gan từ ngƣời cho
tạng chết não vào năm 1970 [4]. Tại Việt Nam, ghép gan đƣợc thực hiện vào
năm 2004, tuy nhiên cho đến năm 2010 ghép từ ngƣời cho chết não đầu tiên
mới đƣợc thực hiện thành công tại bệnh viện Việt Đức [5], [6].
Lựa chọn ngƣời cho gan chết não là bƣớc đầu tiên và đóng vai trò rất
quan trọng để có đƣợc một mảnh ghép chất lƣợng tốt. Tiêu chuẩn ngƣời cho
gan lý tƣởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thƣơng sọ não, huyết động ổn
định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn… giúp kết quả sau ghép
rất tốt nhƣng cũng làm hạn chế số lƣợng tạng [7], [8]. Xem xét những yếu tố
lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não một cách hợp lý giúp cân
bằng hai yếu tố trên, vừa tận dụng tối đa số lƣợng mảnh ghép vừa đảm bảo kết
2
quả sau ghép. Cho đến hiện nay, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu đƣợc
xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức. Năm 2016, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu
số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não có ảnh hƣởng đến
chức năng gan ghép, tuy nhiên trên đối tƣợng là ngƣời cho tạng chết não ở
Cộng hòa Pháp [9], [10].
Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố mấu chốt để có một mảnh ghép tốt
về cả giải phẫu và chức năng. Những sai lầm kỹ thuật khi mổ lấy tạng có thể
dẫn tới những tổn thƣơng tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy
hiểm cho ngƣời nhận [11], [12]. Trên thế giới, các quy trình lấy đa tạng từ
ngƣời cho chết não đƣợc xây dựng và đánh giá bởi rất nhiều tác giả, trong đó
ngƣời đầu tiên là T. Starzl năm 1984 [13], [14], [15], [16]. Tại Việt Nam, qua
Đề tài cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết
não” (mã số KC10.25/06-10), quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ ngƣời
cho chết não đã đƣợc xây dựng và thực hiện thành công đầu tiên tại bệnh viện
Việt Đức từ năm 2010. Cho đến nay quy trình đã đƣợc áp dụng để lấy tạng
trên rất nhiều ngƣời bệnh chết não, tuy nhiên kết quả chỉ mới đƣợc ghi nhận
qua các thông báo lâm sàng [17].
Từ thực trạng nói trên cho thấy ở trong nƣớc hiện nay, chƣa có một
nghiên cứu hệ thống nào hƣớng tới giải quyết 2 vấn đề lớn trong lĩnh vực lấy
gan ở ngƣời cho tạng chết não. Một là những đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng nào của ngƣời chết não phù hợp với tiêu chuẩn cho gan? Hai là quy trình
kỹ thuật lấy gan từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và áp dụng tại bệnh
viện Việt Đức có an toàn, hiệu quả hay không? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài “Nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não
2. Đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI
CHO TẠNG CHẾT NÃO
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não
1.1.1.1. Cơ hoành và hệ thống các mạch máu trong ổ bụng
* Cơ hoành
Cơ hoành là một vách cơ hình vòm ngăn cách lồng ngực với ổ bụng.
Nguyên ủy cơ hoành bám quanh lỗ dƣới lồng ngực bao gồm 3 phần: ức
hoành, dƣới sƣờn và phần thắt lƣng. Phần thắt lƣng bám vào cột sống thắt
lƣng bởi 2 trụ hoành trái và trụ hoành phải cùng với các dây chằng cung ở 2
bên cột sống. Cơ hoành có 3 lỗ chính cho thực quản, ĐM chủ, TM chủ đi qua,
trong đó lỗ ĐM chủ nằm thấp nhất và sâu nhất, lỗ này do hai trụ phải và trụ
trái giới hạn nên [18].
Ứng dụng trong quá trình lấy tạng: để bộc lộ ĐM chủ dƣới cơ hoành
trong thì chuẩn bị mạch máu cần giải phóng kéo thực quản sang bên trái và
cắt 2 trụ hoành. Các sợi cân của cơ hoành dính trực tiếp vào TM chủ trên gan
do đó quá trình lấy gan không thể tách rời TM ra khỏi cơ hoành mà cần phải
lấy cùng một khối với cơ hoành sau đó phẫu tích tách cơ hoành khỏi TM chủ
trên bàn rửa tạng.
* Động mạch và tĩnh mạch chủ bụng
Sau khi chui qua lỗ ĐM chủ của cơ hoành, ĐM xuống bụng gọi là phần
bụng của ĐM chủ, tới ngang đĩa gian giữa các đốt sống thắt lƣng IV và V thì
chia làm 3 ngành cùng: ĐM chậu chung phải, ĐM chậu chung trái và ĐM
cùng giữa. Trên đƣờng đi ĐM cho các nhánh ĐM hoành, ĐM thắt lƣng, ĐM
4
thân tạng, 2 ĐM thận ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dƣới, ĐM
tuyến thƣợng thận, các ĐM cho tinh hoàn ở nam và buồng trứng ở nữ [18].
Tĩnh mạch chủ dƣới đƣợc tạo bởi 2 TM chậu chung ở sƣờn phải đốt
sống thắt lƣng IV, chạy lên trên dọc theo sƣờn phải cột sống thắt lƣng rồi chui
qua lỗ cơ hoành lên ngực, đổ vào tâm nhĩ phải. TM chủ dƣới nhận máu từ các
tạng và thành bụng trên đƣờng đi nó thu nhận các nhánh sau: các TM hoành
dƣới; các TM thắt lƣng; TM thắt lƣng trên; các TM gan; các TM thận; TM
tinh hoàn phải và trái ở nam hay TM buồng trứng phải và trái ở nữ [18].
Ứng dụng: trong khi bộc lộ ĐM và TM chủ ở dƣới thận tránh tổn
thƣơng TM thắt lƣng ở phía sau, gây chảy máu rất khó kiểm soát. Nên bộc lộ
thắt ĐM lách, ĐM mạc treo tràng dƣới để giảm lƣợng dịch rửa không cần
thiết tới các cơ quan khác. Chú ý biến đổi ĐM cực dƣới thận xuất phát thấp
hoặc xuất phát từ ĐM chậu để tránh làm tổn thƣơng và xác định vị trí đặt
cannula rửa ĐM [19].
* Hệ tĩnh mạch cửa
TM cửa đƣợc bắt đầu ở phía sau eo tụy bởi sự hợp nhất của 3 TM mạc
treo tràng trên, TM lách và TM mạc treo tràng dƣới. Thƣờng thì TM lách
nhận thêm TM mạc treo tràng dƣới (tạo thành một thân chung lách mạc treo
tràng), trƣớc khi hợp với TM mạc treo tràng trên thành TM cửa. Đôi khi TM
mạc treo tràng dƣới không đổ vào TM lách, mà có thể đổ vào TM mạc treo
tràng trên hoặc đổ vào đúng chỗ hợp lƣu giữa hai TM trên [18].
Ứng dụng: TM cửa chiếm 2/3 lƣu lƣợng máu vào gan do đó đƣờng rửa
vào TM cửa rất quan trọng trong phẫu thuật lấy gan. Dựa vào cơ sở giải phẫu
trên chúng ta có thể đặt đƣờng rửa gan vào một trong 3 thân chính hợp thành
TM cửa: TM mạc treo tràng dƣới, TM lách và TM mạc treo tràng trên.
5
1.1.1.2. Giải phẫu gan
* Vị trí, hình thể ngoài
Gan nằm trong ổ bụng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dƣới vòm
hoành phải lấn sang trái, phía trên lên tới khoang gian sƣờn IV bên phải, bờ
trƣớc gan chạy dọc bờ sƣờn phải. Gan bình thƣờng có màu nâu đỏ, bề mặt
trơn- bóng, mật độ mềm, bờ sắc. Theo mô tả trong Gray‘s anatomy gan có 2
mặt bao gồm mặt hoành và mặt tạng. Mặt hoành trải rộng ở phía trên, phía
trƣớc và phía sau của gan, còn mặt tạng tƣơng ứng với mặt dƣới của gan [20].
Ứng dụng trong lấy tạng: vì gan nằm sâu trong ổ bụng dƣới mạng sƣờn
bên phải do đó việc tiếp cận và giải phóng gan tƣơng đối khó khăn cần đƣờng
mở rộng rãi. Trong trƣờng hợp BN gầy thì đƣờng trắng giữa từ mũi ức đến
xƣơng mu là đủ. Tuy nhiên, nếu BN béo, có ổ bụng sâu cần mở hình chữ thập
để đủ rộng tiếp cận gan một cách an toàn. Dựa vào tính chất đại thể của gan
mà nhận định bệnh lý liên quan đến nhu mô gan. Nhu mô gan màu vàng,
thƣờng rõ hơn khi ấn bề mặt gan bằng một ngón tay và bờ gan tù là những
dấu hiệu của gan nhiễm mỡ. Gan nhạt màu hoặc tăng mật độ (chắc hơn) có
thể gặp những bệnh nhân đƣợc truyền một lƣợng lớn các thuốc vận mạch khi
huyết động không ổn định. Nhu mô gan tối sẫm và cứng đƣợc xác định bằng
sờ nắn là biểu hiện xơ gan hoặc ứ máu tĩnh mạch [19].
Nhu mô gan bình thường
Gan xơ
Gan nhiễm mỡ
H nh 1.1. Vị trí, hình thể và các dạng nhu mô gan
Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [21]
6
* Cuống gan
Trong các thành phần của cuống gan thì giải phẫu của TM cửa tƣơng
đối hằng định và đã đƣợc trình bày ở phần trên. Chúng tôi chỉ trình bày dƣới
đây giải phẫu của động mạch (ĐM) gan và đƣờng mật ngoài gan.
- Động mạch gan
Động mạch gan chung bắt đầu từ ĐM thân tạng chạy ra trƣớc, hơi
xuống dƣới, và sang phải, bắt chéo bờ trái TM cửa, để ra trƣớc TM cửa và
chia làm hai ngành tận là ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. ĐM gan riêng tiếp
tục chạy ngƣợc lên trên trong cuống gan, ở trƣớc và bên trái TM cửa, và tận
hết bằng hai ngành phải và trái ở gần cửa gan.
ĐM gan là thành phần cuống gan có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, rất
nhiều tác giả đã đƣa ra các hệ thống phân loại. Michels (1966) đƣa ra 10 hình
thái giải phẫu ĐM gan (hình 1.2), trong đó khái niệm về những ĐM bất thƣờng
xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên ĐM vị trái bao gồm ĐM phụ nếu ĐM này
cấp máu một phần cho phân thùy gan cùng với nhánh ĐM khác và ĐM thay thế
nếu chỉ ĐM này cấp máu toàn bộ cho phân thùy gan [22].
Hiatt (1994) rút gọn đối với phân loại của Michels khi không phân
biệt biến đổi giải phẫu là ĐM gan phụ hay thay thế (hình 1.3). Theo phân
loại này loại 2 của Hiatt bao gồm loại 2 và loại 5 của Michels; loại 4 của
Hiatt bao gồm loại 4, loại 7, loại 8 của Michels, loại 5 của Hiatt tƣơng ứng
với loại 9 của Michels. Riêng loại 3 (ĐM gan trái đến từ ĐM thân tạng, ĐM
gan phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên) và loại 6 (ĐM gan bắt nguồn trực
tiếp từ ĐM chủ bụng) không có trong phân loại của Michels [23].
Ứng dụng: ĐM gan là cấu trúc hay bị tổn thƣơng nhất trong khi lấy
tạng đồng thời tổn thƣơng ĐM cũng để lại nhiều hậu quả nhất cho mảnh ghép
7
[24], [25]. Do đó, cần lƣu ý phát hiện những bất thƣờng giải phẫu ĐM gan để
tránh làm tổn thƣơng trong khi phẫu tích cuống gan và khi lấy tạng.
Hình 1.2. Phân loại động mạch gan theo Michels
(Nguồn Michels, American journal of surgery [22])
Hình 1.3. Phân loại động mạch gan theo Hiatt
(Nguồn: Hiatt, Ann Surg [23])
- Xem thêm -