Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRỊNH HÙNG MẠNH Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, m« bÖnh häc vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th­ biÓu m« tÕ bµo v¶y, tÕ bµo ®¸y cña da vïng ®Çu mÆt cæ Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62.72.06.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. TS . Nguyễn Huy Thọ 2. PGS .TS . Trịnh Tuấn Dũng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án T iến sỹ cấp Viện nghiên cứu khoa học Y - Dược lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2016. Có thể tìm hiểu luận án tại: - T hư viện Quốc gia. - T hư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư da (UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư biểu mô da không phải hắc tố - chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế bào vảy (UT BMT BV - Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào đáy (UTBMTBĐ - Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi). Tỷ lệ UTBMT phụ thuộc da thấp và loại này có đặc điểm sinh bệnh học cũng như tiên lượng hoàn toàn khác so với UTBMT BV và UT BMT BĐ. Tỷ lệ mắc UTD ở người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình. Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím, các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus sinh u nhú ở người (HPV). UT BMTBĐ là thể hay gặp nhất của UTD, chiếm tỷ lệ 50,5%; UT BMTBV là thể hay gặp thứ 2, chiếm khoảng 34,3%. Bệnh gặp ở cả ở da và vùng ranh giới da niêm mạc, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Với khu vực đầu mặt cổ, UTD hay gặp ở mặt hơn các vùng khác, chiếm khoảng 75% các trường hợp. UTBMT BV thường khởi phát trên một nền dầy sừng ánh sáng, bề mặt sần sùi, ở nông, riêng biệt, sờ hơi cứng, nắn kỹ cảm nhận thương tổn nằm trên một đế cứng, màu sắc đỏ nhạt, thường có dãn mao mạch, hoặc trên nền một sẹo cũ. Khoảng 10% UTBMT BV có di căn hạch và thường xuất hiện khá sớm đối với những tổn thương rộng ở các vùng bán niêm mạc như môi hoặc một số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu. Hiếm gặp di căn xa, vị trí di căn xa hay thấy là phổi và gan, di căn xương ít gặp hơn và thường cho tiên lượng xấu. UT BMT BĐ thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi, thương tổn thường ở vùng da hở, bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư, đáy lõm và có thể loét, khối u phát triển chậm, di căn cực kỳ hiếm. Riêng ở vùng đầu mặt cổ UT BMT BV, UT BMTBĐ phát triển gây biến dạng các cơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ. Tỷ lệ bệnh đang có xu hướng gia tăng ở hầu hết các nước. Trong điều trị, ngoài việc cứu sống và kéo dài cuộc sống cho người bệnh còn cần tạo điều kiện, để bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng. Phẫu thuật điều trị căn bệnh này có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư. Phương pháp điều trị UTBMTBV, UT BMTBĐ hiện nay ở Việt Nam 2 và các nước trên thế giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình phục hồi về giải phẫu và chức năng cơ quan sau khi cắt. Cả hai bước phẫu thuật điều trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến hành điều trị UT BMT BV, UTBMT BĐ ở vùng đầu mặt cổ. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt việc kết hợp phẫu thuật cắt bỏ u và phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ hiện nay còn chưa nhiều và chưa đề cập đến cả hai vấn đề này một cách đầy đủ và hệ thống. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu chính sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ ở da vùng đầu mặt cổ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Điểm mới và đóng góp của luận án là đã mô tả đầy đủ các biểu hiện lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ. Xác định được rìa diện cắt để lấy hết bệnh tích ung thư trong điều kiện không áp dụng được phẫu thuật Mohs. Khẳng định được hiệu quả phẫu thuật điều trị cắt u và tạo hình các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ UTBM TBV, UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ. Xác định được ưu điểm của phương pháp cắt bỏ ung thư và tạo hình 1 thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp với BN vốn là những BN nghèo, thể trạng yếu, không chịu được phẫu thuật kéo dài, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình điều trị bổ trợ tiếp theo. Mặt khác, việc tạo hình bằng vạt tổ chức cho phép mở rộng chỉ định phẫu thuật đối với UTBM TBV, UTBMTBĐ trong bối cảnh xạ trị áp sát (là phương pháp điều trị triệt căn tương đương phẫu thuật) chưa được thực hiện ở Việt Nam. CẤU TRÚC LUẬN ÁN: - Luận án được trình bày trong 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. - Luận án có 32 bảng, 5 biểu đồ, 20 hình, 146 tài liệu tham khảo (34 tài liệu tiếng Việt, 112 tài liệu tiếng Anh). 3 CHƯƠNG 1 TỔ NG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ 1.1.1 Mô học da Theo John Hunter (2002), da người có cấu tạo gồm ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. 1.1.1.1. Thượng bì (Epidermis) Thượng bì là một biểu mô vảy, tính từ sâu ra nông gồm có 4 lớp: lớp tế bào đáy, lớp tế bào gai, lớp lớp hạt và lớp sừng. - Lớp tế bào đáy: Chỉ gồm một hàng tế bào hình trụ xếp thẳng góc và tựa trên màng đáy, nhân hình bầu dục. Rải rác, xen kẽ giữa các tế bào đáy còn có các tế bào sắc tố (melanocyte). Nếu tổn thương lớp tế bào này đủ rộng sẽ để lại sẹo. - Lớp tế bào gai: Gồm 3-5 hàng tế bào nằm ngay trên lớp tế bào đáy, có hình đa diện, bào tương rộng, nhân tròn nằm giữa tế bào. - Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng tế bào nằm phía trên của lớp gai, gồm các tế bào dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin. - Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp tế bào hạt. Đây là các tế bào dẹt, không nhân và không có các bào quan. Ngoài ra, thượng bì còn có các tế bào có tua như tế bào hắc tố làm nhiệm vụ sản sinh hắc tố, tế bào Langerhans làm nhiệm vụ trình diện kháng nguyên. 1.1.2.2. Cấp máu cho da vùng đầu mặt cổ Những hiểu biết về cấu trúc mạch máu là cơ sở giải phẫu cho việc thiết kế và sử dụng các vạt trong tạo hình ổ khuyết tổ chức sau cắt bỏ tổ chức ung thư. 1.1.3. Bạch huyết Bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 6 nhóm: Nhóm dưới cằm, dưới hàm; Nhóm cảnh cao; Nhóm cảnh giữa; Nhóm cảnh dưới; Nhóm tam giác cổ sau; Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản.Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch. 1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng * Giải phẫu định khu đầu mặt cổ: Dựa vào giải phẫu, người ta chia vùng đầu mặt cổ thành các vùng: vùng mũi, vùng má, vùng môi, vùng mắt, vùng tai ngoài, vùng da đầu và vùng cổ. * Đơn vị thẩm mỹ vùng đầu mặt cổ 4 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy. 1.2.1. Dịch tễ học  Đặc điểm dịch tễ Nghiên cứu ở Autralia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 166/100.000 người, đây là tỷ lệ cao nhất thế giới vì nó liên quan người da trắng di cư đến vùng có cường độ tia cực tím cao.Tỷ lệ mắc UTBMTBV của da tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, UTD đứng hàng thứ 8 trong 10 loại ung thư hay gặp nhất, trong đó 3/4 các T H gặp ở vùng đầu mặt cổ và chủ yếu là UT BMT BĐ, UT BMTBV.  Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím, các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus sinh u nhú ở người (Human papilloma virus – HPV) 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBV 1.2.2.1. Các thể lâm sàng ung thư biểu mô tế bào vảy * UTBMTBV loét sùi * UTBMTBV lồi cao và sùi * UTBMTBV nông 1.2.2.2. Đặc điểm về mô bệnh học UT BMT BV bao gồm các ổ, đám, dải, dây tế bào vảy. Tổ chức u phát triển sâu xuống trung bì với các mức độ khác nhau. Bào tương của tế bào lớn, ưa toan và có các cầu nối t ế bào; nhân tế bào to; có nhân quái, nhân chia. Có thể có cầu sừng và hiện tượng sừng hóa ở các mức độ khác nhau tùy theo độ biệt hóa của tế bào vảy. Độ biệt hóa của khối u được đánh giá qua 4 mức: Biệt hóa rõ; Biệt hóa vừa; Biệt hóa kém; Không biệt hóa. 1.2.2.3. Tiến triển của UTBMTBV UT BMT BV ở da vùng đầu mặt cổ thường có khuynh hướng tiến triển lan rộng tại chỗ và xâm nhập vào hệ thống bạch huyết. Sự tiến triển của u có liên quan tới vị trí của thương tổn ban đầu và mức độ biệt hoá của tế bào u. Nhiễm khuẩn thường gặp trong các thể loét, kèm theo hoại tử. Hạch viêm thường gặp và khó phân biệt với hạch di căn. 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBĐ 1.2.3.1. Các thể lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy * Ung thư tế bào đáy nông (Superficial basal cell carcinoma). * Ung thư tế bào đáy thể cục (Nodular basal cell carcinoma) * Ung thư tế bào đáy thể xơ - biểu mô (Fibroepithelial basal cell carcinoma). 5 1.2.3.2. Đặc điểm về mô học Mô bệnh học UTBMT BĐ có nhiều biến thể, phần lớn tế bào ung thư có đặc tính chung là tạo thành các thùy, cột, dải, các đám tế bào đáy. T ế bào ung thư thường nhỏ, tròn hoặc hơi bầu dục, bào tương ít, nằm phía ngoài cùng xếp song song với nhau t heo kiểu hàng rào, xung quanh các thùy đám tế bào ung thư là tổ chức liên kết thưa xơ nhầy. 1.2.3.3. Tiến triển của UTBMTBĐ UT BMT BĐ thường phát triển xâm lấn tại chỗ, ít di căn (gặp trong 1/10.000 trường hợp), tính chất bệnh tăng cùng với khối u phát triển xâm lấn sâu tới xương hoặc khối u có KT lớn tới 10 cm đường kính và được mô tả như khối UTBMTBĐ khổng lồ. 1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy Phẫu thuật UTBMTBV, UT BMT BĐ gồm 2 giai đoạn:  Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u.  Phẫu thuật tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ u. 1.3.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u 1.3.1.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u theo quy ước Phẫu thuật cắt rộng u và mô lành xung quanh sau đó khâu trực tiếp, tạo hình bằng ghép da hoặc sử dụng các vạt tổ chức. Đây là phương pháp điều trị có hiệu quả cao, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh của phương pháp này là 90%. Đối với các tổn thương UTBMTBĐ của da, rìa diện cắt thường dao động từ 2 - 10 mm. Với UT BMT BV của da, rìa diện cắt được khuyến cáo là 4 - 15 mm tính từ quầng đỏ. Nạo vét hạch vùng được thực hiện khi xác định có hạch di căn. 1.3.1.3. Phẫu thuật vét hạch cổ Có 3 phương pháp vét hạch cổ được biết đến, đó là: * Vét hạch cổ triệt căn * Vét hạch cổ chức năng cải tiến * Vét hạch chọn lọc 1.3.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u Tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ UT BMTBV, UT BMT BĐ bao gồm: Khâu trực tiếp, Ghép da, Sử dụng các vạt da ngẫu nhiên, Sử dụng các vạt da có trục mạch nuôi dưới hình thức cuống liền hay cuống rời (vạt tự do nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu). 6 1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da vùng đầu mặt cổ. Năm 1969, Frederic Mohs đã công bố kết quả điều trị 66 trường hợp UTTBV và UTTBĐ ở mắt bằng “phẫu thuật bản đồ” cho tỷ lệ khỏi 100% trong 5 năm theo dõi. Từ đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Mohs. Randal S. Weber 1996, đã đề nghị với UTBMT BV ở da đầu, có đường kính 2 cm phải cắt cách mép tổn thương tối thiểu 2mm để đảm bảo lấy bỏ triệt để khối u. Brodland and Zitelli cũng nhận thấy rằng để đạt được tỷ lệ thành công 95% đối với khối u đường kính từ 0-19 mm, cần cách bờ mép khối u ít nhất 4mm, với những khối u lớn hơn thì khoảng cách đó phải lớn hơn nhiều. Năm 1973, Daniel và Taylor đã thành công trong việc ghép một vạt da tự do trên người bằng kỹ thuật vi phẫu. Các tác giả đã mô tả về nguồn gốc, quá trình hình thành, sự biệt hoá, cũng như tiên lượng UT BMTBV, UTBMTBĐ. T uy nhiên cho đến nay vẫn chưa có công trình nào đi sâu NC vấn đề: Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và phẫu thuật điều trị UT BMTBV, UTBMTBĐ da vùng đầu mặt cổ một cách hệ thống. Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng NC gồm 157 bệnh nhân (BN) UTBMTBV, UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ có kích thước chiều lớn nhất ≥ 0,5cm, được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học (MBH) và được phẫu thuật điều trị triệt căn, tạo hình tại Khoa Đầu Mặt Cổ, Bệnh viện K và Khoa Phẫu thuật tạo hình Hàm mặt, Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 từ 1/08/2011 đến 30/10/2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân UT BMTBV, UT BMT BĐ vùng đầu mặt cổ, có xét nghiệm MBH xác định là UTBMTBV, UTBMTBĐ, có kích thước chiều lớn nhất ≥ 0,5cm. - Thể trạng chung còn tốt: chỉ số toàn trạng là ASA I và II theo phân loại của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư từ nơi khác di căn đến vùng đầu mặt cổ. - Các trường hợp được xác định là không thể phẫu thuật cắt bỏ triệt để u. - Các trường hợp không thể phẫu thuật nạo vét hạch triệt để. - Các trường hợp được xác định là có di căn xa. 7 2.1.4. Cỡ mẫu Cỡ mẫu NC của luận án chọn theo cỡ mẫu thuận tiện, cụ thể đã chọn được 157 BN đúng tiêu chuẩn lựa chọn đã sử dụng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng 2.2.2. Nội dung nghiên cứu Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư Tiền sử bản thân: tiền sử phơi nhiễm, thói quen, bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường …. Thời gian xuất hiện bệnh: dưới 6 tháng, 6 tháng đến 1 năm và trên 1 năm. Đặc điểm lâm sàng  Khối u:Vị trí, kích thước, số lượng, đặc điểm lâm sàng  Đặc điểm hạch: vị trí, số lượng, kích thước, mức độ đi động.  Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo phân loại AJCC (1997). 2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình  Cắt u Các tổn thương đều được đo kích thước chiều dài và rộng, vẽ bằng mực giới hạn của u và rìa diện cắt. Rìa diện cắt đối với UTBMTBĐ khối u nhỏ (dưới 2cm) là 3 -5 mm, với khối u kích thước lớn hơn rìa diện cắt là 710mm. Với UTBMTBĐ đại thể dạng xơ cứng hoặc ở vị trí có nguy cơ cao là 10 -15mm.Với UTBMT BV rìa diện cắt là 5-15mm tính từ quầng đỏ. Tiến hành sinh thiết tức thì (cắt lạnh) khi khó phân định ranh giới của khối u với mô lành, vị trí có nguy cơ cao, hình thái đại thể là ung thư BMT BĐ dạng xơ cứng.  Vé t hạch cổ  Tạo hình khuyết hổng sau cắt u  Thiết kế vạt: sử dụng các loại vạt khác nhau từ đơn giản đến phức tạp để tạo hình  Tạo hình nơi cho vạt: bằng khâu trực tiếp, ghép da hay phối hợp.  Chăm sóc và theo dõi sau mổ 24h: chảy máu sau mổ, tình trạng vạt  Điều trị sau mổ: Kháng sinh, thay băng, cắt chỉ.. 2.2.4. Nghiên cứu mô bệnh học Thực hiện tại các khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TƯQĐ 108 hoặc Bệnh viện K. Tất cả các tiêu bản được tiến hành nghiên cứu trên kính hiển vi quang học ở các độ phóng đại khác nhau do P GS.T S. Trịnh T uấn Dũng (BVTWQĐ 108) đọc kết quả. Phân loại các khối u, độ biệt hóa và độ mô học của UTBMT BV, UT BMTBĐ theo phân loại AJCC - 2010. 8 2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị 2.3.1. Đánh giá kết quả gần Bao gồm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch (nếu có), tình trạng sống của vạt tạo hình, các biến chứng sớm của phẫu thuật và quá trình lành thương.  Kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch.  Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng sau cắt u, hạch.  Tình trạng sống của vạt tạo hình.  Tình trạng liền sẹo.  Đánh giá tình trạng nơi cho vạt.  Đánh giá khả năng phục hồi chức năng che phủ.  Đánh giá kết quả chung về mặt phẫu thuật  Ảnh hưởng toàn thân. 2.3.2. Đánh giá kết quả xa Bao gồm đánh giá kết quả tái phát, di căn và đánh giá sự phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt tạo hình.  Đánh giá tái phát và di căn.  Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng sau cắt u, hạch.  Màu sắc của vạt  Trạng thái của vạt  Tình trạng sẹo  Tình trạng nơi cho vạt  Đánh giá tình trạng thẩm mỹ  Tình trạng toàn thân 2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình : T uổi, bệnh phối hợp, kích thước khuyết hổng, mức độ xâm lấn 2.4. Thu thập và xử lý số liệu 2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn 2.4.2. Xử lý số liệu * Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 * Các thuật toán thống kê Các biến liên tục có phân phối chuẩn được tóm tắt dưới dạng con số trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (standard deviation). Biến liên tục có phân phối không tuân theo phân bố chuẩn được tóm tắt dưới dạng median và khoảng tứ phân vị (interquartile range). Biểu đồ histogram và tần suất xuất hiện được sử dụng để mô tả các biến phân hạng và biến định danh.Dữ liệu được làm sạch và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 11. 9 CHƯƠNG 3 KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU Từ ngày 1/08/2011 đến 30/10/2015 chúng tôi đã thu nhận điều trị cho 157 bệnh nhân UTD không hắc tố (120 UT BMTBĐ, 37 UT BMTBV) tại bệnh viện K và viện TWQĐ 108. Qua nghiên cứu chúng tôi đã thu được một số kết quả sau đây: 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Tuổi, giới  BN ít tuổi nhất là 32 tuổi, nhiều tuổi nhất là 92 tuổi, trung bình: 64,92 ± 0,1 tuổi; hầu hết ở tuổi > 50 (86%). Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 61-70 (28%).  Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ tương ứng là 52,9% và 47,1%. Tỷ lệ nam/nữ là 83/74 = 1,12/1. Kiểm định Pearson Chi bình phương cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố nhóm tuổi giữa hai nhóm nam và nữ với p = 0,067. 3.1.2. Điều kiện làm việ c Hầu hết các BN UT BMT BĐ và UT BMTBV vùng đầu mặt cổ xuất hiện ở nhóm Nông dân chiếm 74,5%, trong khi nhóm Hưu trí chiếm 14,6%. 3.1.3. Địa dư Về địa dư nhóm sống ở nông thôn tỷ lệ: 61,8%, ở thành phố: 20,4%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp  Về tiền sử phơi nhiễm: những người làm việc ngoài trời có tỷ lệ phơi nhiễm cao hơn (80,9%) nhóm làm việc dưới mái che (19,1%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,05.  Về các yếu tố nguy cơ: BN có tiền sử bỏng, tổn thương mạn tính chiếm tỷ lệ 12,1%, hút thuốc (19,7%), uống rượu (19,7%), ăn trầu (5,1%).  28/157 BN có bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ 17,8%, trong đó có 6 bệnh nhân bị tim mạch (3,8%), 6 BN bị tiểu đường (3,2%), 24 BN cao huyết áp (15,3%) và 12 BN bị bệnh khác (7,6%). 3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật.  Đa số BN đến điều trị trong thời gian từ 6 tháng trở lên kể từ khi có triệu chứng đầu tiên chiếm 80,3%. Có rất ít BN đến sớm trước 6 tháng 19,7%. 10 3.2.3. Đặc điểm u - mô bệnh học 3.2.3.1. Mô bệnh học Trong số 157 BN gặp 120 trường hợp UTBMT BĐ (chiếm 76,4%); UT BMT BV gặp ít hơn 37 trường hợp (chiếm 23,6%). 3.2.3.2. Vị trí tổn thương - mô bệnh học Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học (n=157) Mô bệnh học Vị trí tổn thương Vùng trán Vùng da Da đầu mang đầu (n=14) tóc Vùng má (n=55) Dưới ổ mắt Trước tai Hàm má TBĐ TBV Tổng Tổng (Tỉ lệ %) OR (KTC 95%) p* 1 7 1 3 3 10 4 14 (8,9) 40 1 2 8 3 0 48 4 2 54 (34,4) 7,0 (0,5-97,8) 1 15,0 (1,38-163,23) 0,25 0,026 1 Vùng mũi (n=48) Gốc-sống mũi Sườn mũi Cánh mũi Đầu mũi 17 11 12 3 3 1 0 1 20 12 12 4 48 (30,6) 1,89 (0,14-24,79) Vùng môi (n=20) Môi trên Môi dưới Mép 9 1 0 0 8 2 9 9 2 20 (12,7) Vùng mắt (n=12) Mi dưới Góc trong Góc ngoài 5 3 2 0 1 1 5 4 3 12 (7,7) Vùng tai (n=9) Vành tai Ống tai 6 0 2 1 8 1 9 (5,7) 120 37 157 100 Tổng (157) (*)Kiểm định Fisher’s Exact T est 0,52 (0,05-5,61) 1,0 0,54 11 3.2.3.3. Kích thước tổn thương, mô bệnh học Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH (n=157) Kích thước 0,5 - ≤ 2cm 2 - 5 cm > 5 cm Tổng Mô bệnh học TBĐ TBV 84 16 33 16 3 5 120 37 Tổng (Tỷ lệ %) 100 (63,7) 49 (31,2) 8(5,1) 157 (100) OR 1 2,54 8,75 KTC 95% GTD – GTT p* 1,14-5,67 1,90-40,33 0,02 0,005 (*)Kiểm định Fisher’s Exact T est 3.2.3.4. Biểu hiện lâm sàng Trong 157 TH NC có tới 65,4% các TH có triệu chứng ban đầu là sùi loét lâu lành. Các triệu chứng khác như chảy máu, ngứa, loét trên nền nốt ruồi chiếm tỷ lệ thấp 21,8%, 14% và 22,4%. 3.2.3.5. Đặc điểm độ biệt hóa, độ mô học UT BMT BV gặp tế bào biệt hóa cao là chủ yếu 64,9%, biệt hóa vừa 32,4%, độ biệt hóa kém 2,7%. 3.2.3.6 Đặc điểm hạch Tại thời điểm BN đến khám đã phát hiện được 5 trường hợp có hạch trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 3,18%, kích thước hạch xác định trên lâm sàng, siêu âm, PET CT là 1cm đường kính. Cả 5 TH này đều là UT BMTBV. Dựa vào phân loại lâm sàng chúng tôi xếp loại cả 5 TH này đều là N1. Chúng tôi tiến hành vét hạch chọn lọc cho 5 TH này nhưng kết quả GPB đều là hạch viêm. Do vậy chúng tôi xếp loại cả 5 TH này đều là N0. 3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học Bảng 3.12. Phân bố thể lâm sàng - MBH (n= 157) MBH TBĐ TBV Thể loét sùi 20 23 Thể lồi cao,sùi 0 8 Thể nông 1 0 Thể cục 43 3 Thể xơ 3 0 Thể tăng sắc tố 53 3 Tổng 120 37 Thể lâm sàng Tổng (Tỷ lệ %) 43(27,4) 8(5,1) 1(0,6) 46(29,3) 3(1,9) 58(35,7) 157(100) OR 0,122 KTC 95% p* GTD – GTT 0,05-0,28 0,001 6,23 1,84-21,83 0,001 8,97 2,61-30,80 0,001 (*)Kiểm định Fisher’s Exact T est 3.2.5. Giai đoạn lâm sàng Nhóm BN đến điều trị chủ yếu ở giai đoạn I và II 86%, giai đoạn III 3,2%, giai đoạn IV là 10,8%. 3.3. Điều trị phẫu thuật 12 3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u Bảng 3.14: Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt ( n=157) Typ mô bệnh học TBĐ TBV 18 0 101 35 1 2 120 37 Rìa diện cắt 3 - <5 mm 5-10 mm >10-15 mm Tổng Tổng (Tỷ lệ%) 18 (11,5) 136 (88,6) 3 (1,9) 157 (100) p* 0,005 (*)Kiểm định Fisher’s Exact T est Bảng 3.15: Kết quả kiểm soát diện cắt trong phẫu thuật (n=157) Kết quả Không STTT STTT Tổng số (Tỷ lệ %) (+) TBĐ TBV 1 1 1 3(1,9) (-) TBĐ TBV 109 34 9 2 154 (98,1) Tổng 144(91,7) 13(8,3) 157 (100) p* 0,018 (*)Kiểm định Fisher’s Exact T est 3.3.2. Phẫu thuật vét hạch Tại thời điểm BN đến khám đã phát hiện được 5 TH có di căn hạch trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 3,18%. Cả 5 TH này u nguyên phát đều là UT BMT BV. Chúng tôi tiến hành vét hạch chọn lọc cho 5 TH này nhưng kết quả GPB là hạch viêm. Dựa vào phân loại lâm sàng chúng tôi xếp loại cả 5 TH này đều là N0. 3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vé t hạch 3.3.3.1. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn Bảng 3.16: Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn (n=157) Mức độ xâm lấn Tổn thương da đơn thuần Xâm lấn cân, cơ, xương Tổng Typ mô bệnh học TBĐ TBV 109 31 11 6 120 37 (*)Kiểm định Fisher’s Exact T est Tổng (Tỷ lệ %) 140(89,2) 17(10,8) 157(100) p* 0,235 13 3.3.3.2. Phân loại khuyết hổng theo kích thước Trong số 157 TH kích thước khuyết hổng sau PT lớn nhất 14cm, nhỏ nhất là 1cm, trung bình 3,5 ± 1,83cm. Kích thước >5cm chiếm tỷ lệ thấp 10,2% (OR=8,27, KTC 95% (2,65-25,77) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Kích thước từ 4 đến 5 cm chiếm tỷ lệ 23,6% (OR = 3,91, KT C 95% (1,64-9,35) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kích thước khuyết hổng dưới 4 cm chiếm đa số với 66,2%. Tỷ lệ KT khuyết hổng lớn > 5cm nhóm TBV cao hơn nhóm T BĐ (9/37 so với 7/120). 3.3.3.3. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu UT BMT BĐ KT khuyết hổng ≤ 5 cm chiếm đa số (72%). UT BMT BV có tỷ lệ KT khuyết hổng lớn nhiều hơn UT BMT BĐ (9/28 so với 7/113). Kích thước khuyết hổng lớn gặp chủ yếu ở vùng má (4/19), vùng môi (3/16). 3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình Vạt ngẫu nhiên để tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau cắt bỏ khối u chiếm tỉ lệ cao nhất 69,4%, đứng hàng thứ 2 là đóng da trực tiếp (14,6%), vạt trục mạch cuống liền (10,2%), ghép da (2,6%) và vạt tự do (1,3%). Bảng 3.20. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí (n=157) Phương pháp tạo hình Tổng Khâu Mảnh ghép Vạt tạo hình Vị trí tổn thương Kết Tỷ lệ trực Ghép Phức Ngẫu Trục Tự % hợp tiếp da hợp nhiên mạch do Vùng da Vùng trán 3 4 1 2 14 đầu Da đầu mang tóc (8,9) 4 Dưới ổ mắt 6 1 39 2 Vùng 54 Trước tai 1 3 má (34,4) Hàm má 2 Gốc-sống mũi 2 14 4 Sườn mũi Vùng 10 2 48 Cánh mũi mũi 1 1 10 (30,6) Đầu mũi 2 2 Môi trên 1 6 2 Vùng 20 Môi dưới 2 7 môi (12,7) Mép 1 1 Mi dưới 2 3 Vùng 12 Góc trong 1 3 mắt (7,7) Góc ngoài 1 2 Vùng tai Vành tai 3 3 2 9(5,7) Ống tai 1 23 4 1 109 16 2 2 157 Tổng 14,6 2,6 0,6 69,4 10,2 1,3 1,3 (100) 14 3.3.5. Đánh giá kết quả gần 3.3.5.1. Kết quả phẫu thuật cắt u Bảng 3.21. Kết quả PT cắt u (n=157) * Kết quả PT u (n=157) Cắt gọn u Diện cắt u tiếp cận * Tai biến (n=6) Không Chảy máu Nhiễm trùng Liệt mặt Tổng số BN 154 3 Tỷ lệ % 151 3 2 1 96,2 1,9 1,3 0,6 98,1 1,9 TBĐ (Tỷ lệ %) 118(98,3) 2(1,7) TBV (Tỷ lệ %) 36(96,7) 1(3,7) 115(95,8) 3(2,5) 2(1,7) 36(96,7) 1(3,7) 3.3.5.2. Kết quả gần phẫu thuật tạo hình 157 BN, trong đó 23 TH là khâu t rực t iếp được đánh giá về t ình trạng liền sẹo và phẫu thuật. Còn lại 134 TH, kể cả ghép da phối hợp chúng tôi đánh giá đầy đủ các tiêu chí về sức sống của vạt, chức năng che phủ, tình trạng liền sẹo nơi nhận và nơi cho vạt. Kết quả như sau: Bảng 3.22. Đánh giá kết quả PT tạo hình sau cắt u (n=157) Tiêu chí đánh giá * Sức sống của vạt (n=134) Tốt Trung bình Xấu * Chức năng che phủ (n=134) Tốt Trung bình Xấu * Tình trạng liền sẹo (n=157) Tốt Trung bình Xấu * Tình trạng nơi cho vạt (n=134) Tốt Trung bình Xấu *Đánh giá phẫu thuật gần (n=157) Tốt Trung bình Xấu Tổng số 134 128 5 1 134 131 3 Tỷ lệ % 100 95,5 3,8 0,7 100 97,8 2,2 102 96 5 1 102 99 3 Tỷ lệ % 100 94,1 4,9 1,0 100 97,1 2,9 TB V 32 32 Tỷ lệ % 100 32 32 100 157 153 4 100 97,5 2,5 120 116 4 100 96,7 3,3 37 37 100 134 100 102 100 32 100 130 4 97 3 102 28 4 87,5 12,5 157 100 120 100 37 100 146 10 1 93 6,4 0,6 110 10 91,7 8,3 36 97,3 1 2,7 TBĐ 15 3.3.6. Đánh giá kết quả xa 3.3.6.1. Đánh giá kết quả xa Sau phẫu thuật từ 3 tháng đến 4 năm, chúng tôi khám được 133/157 bệnh nhân (84,7%) với 111 vạt, thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng, độ lệch chuẩn là 1,1 tháng BN có thời gian theo dõi dài nhất là 51,1 tháng, ngắn nhất là 4,5 tháng và thu được kết quả sau: Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u (n=133) Tổng số Tỷ lệ% TBĐ Tỷ lệ% TBV Tiêu chí đánh giá Tỷ lệ% * Màu sắc của vạt (n=111) 111 100 87 100 24 100 Tốt 108 97,3 21 87,5 Trung bình 3 2,7 3 12,5 * Độ dày của vạt (n=111) 111 100 87 100 24 100 Tốt 102 91,9 83 95,5 19 79,2 Trung bình 7 6,3 3 3,4 4 16,7 Xấu 2 1,8 1 1,1 1 4,1 * Tình trạng sẹo (n=133) 133 100 104 100 29 100 Tốt 130 97,7 101 97,1 29 Trung bình 3 2,3 3 2,9 Xấu * Tình trạng nơi cho vạt (n=111) Tốt 111 100 87 100 24 100 109 98,2 86 98,9 23 95,8 Trung bình 2 1,8 1 1,1 1 4,2 Xấu *Tình trạng thẩm mỹ (n=133) Tốt 133 100 104 100 29 100 127 95,5 101 98 25 86,2 Trung bình 5 3,8 1 1 4 13,8 Xấu 1 0,7 1 1 Xấu 16 3.3.6.2. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH Bảng 3.24. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH (n=133) Tái phát Không tái phát Tổng MBH TBĐ(Tỷ lệ %) TBV(Tỷ lệ %) 3 (2,9) 2 (6,9) 101 (97,1) 27 (93,1) 104 (100) 29 (100) Tổng (Tỷ lệ %) 5 (3,8) 128 (96,2) 133 (100) p* 0,30 (*)Kiểm định Fisher’s Exact T est 3.3.6.3. Sống thêm toàn bộ Chúng tôi ghi nhận có 2 TH tử vong đều do biến chứng của các bệnh lý nội khoa kèm theo.  Thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng, độ lệch chuẩn là 1,1 tháng. Bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là 51,1 tháng, ngắn nhất là 4,5 tháng, khoảng tin cậy 95% là 48,7 - 51,7 tháng.  Thời gian theo dõi BN trung bình là 24,8 tháng, độ lệch chuẩn là 1,1 tháng. BN có thời gian theo dõi dài nhất là 51,2 tháng, ngắn nhất là 3 tháng. 3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt 3.3.7.1. Tuổi Tỷ lệ BN có trạng thái của vạt đạt kết quả tốt là 100% ở nhóm tuổi ≤ 50 cao hơn tỷ lệ 95,5% ở nhóm tuổi > 50. T uy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 1.0). 3.3.7.2. Bệnh phối hợp Những BN có bệnh phối hợp, tỷ lệ sức sống vạt đạt trung bình và xấu là 19,2% cao hơn nhóm không có bệnh phối hợp 0,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Tình trạng liền sẹo cho kết quả trung bình và xấu chiếm tỷ lệ 3,6% ở nhóm có bệnh phối hợp, cao hơn so với tỷ lệ 2,5% ở nhóm không có bệnh. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,55. Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết quả trung bình và kém là 0%, trong khi tỷ lệ này là 2,7% ở nhóm không có bệnh phối hợp. T uy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=1. 3.3.7.3. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và trạng thái của vạt. Nhóm BN có kích thước khuyết hổng ≤ 5 cm có tỷ lệ trạng thái của vạt đạt kết quả tốt là 95,8% cao hơn tỷ lệ 93,8% của nhóm kích thước > 5cm. T uy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,54. 17 3.3.7.4. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và trạng thái của vạt Nhóm BN có PT xâm lấn cơ xương có tỷ lệ trạng thái của vạt đạt kết quả trung bình và xấu là 6,2% cao hơn so với tỷ lệ 4,2% của nhóm xâm lấn da đơn thuần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,54. 3.3.8. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 0,3 giờ, dài nhất là 6 giờ. Trung vị thời gian phẫu thuật là 1 giờ, khoảng tứ phân vị có tới 75% dưới 2 giờ, có trên 25% trên 1 giờ. 3.3.9. Thời gian nằm viện Thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 34 ngày. Trung vị thời gian hậu phẫu là 7 ngày, khoảng tứ phân vị có tới 75% dưới 10 ngày, có trên 25% trên 5 ngày. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi, giới Về tuổi và giới của bệnh nhân UTBMTBV, UT BMT BĐ: Trong số 157 BN UT BMTBV, UTBMTBĐ được nghiên cứu, có 83 nam (chiếm 52,9%) và 74 nữ (chiếm 47,1%). Tỷ lệ nam và nữ gần tương đương nhau. BN có tuổi trẻ nhất là 32 tuổi, già nhất là 92 t uổi, trung bình: 64,92 ± 0,1 tuổi; hầu hết BN ở tuổi > 50 (86%). Kết quả này tương đương của Janjua O.S. và cộng sự, tuổi trung bình là 61,3 ±13,07 tuổi. Chow và các cộng sự (2011), độ tuổi trung bình 73,1 tuổi, trẻ nhất 22, già nhất 100 tuổi. Lê Tuấn Hùng (2000), hầu hết là BN trên 70 tuổi.Tuy nhiên cũng theo một số NC gần đây cho thấy dường như độ tuổi của BN ung thư đang có xu hướng trẻ hóa. Tỷ lệ nam/nữ trong NC của chúng tôi là 1,12/1 (bảng 3.1). T uy nhiên kiểm định Pearson Chi bình phương (với p = 0,295 > 0,05) cho thấy tỷ lệ nam/nữ trong NC không có ý nghĩa thống kê. 4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 4.1.2.1. Tiền sử bệnh Số liệu trong NC cũng cho thấy 79,6% BN trong nhóm NC là sống ở nông thôn miền núi và ven biển và đa phần làm nông nghiệp, một nghề tiếp xúc với ánh nắng rất nhiều (bảng 3.5). 18 4.1.2.2. Bệnh phối hợp Các bệnh lý toàn thân như: tiểu đường, suy dinh dưỡng, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, men gan tăng cao, một số các bệnh lý mạch máu hoặc PT trên vùng da đã xạ trị có thể gây ra tình trạng chậm lành vết thương hoặc hoại tử vạt da. Khi tạo hình cho nhóm BN này, chúng tôi cố gắng chọn những kỹ thuật tạo hình đơn giản và an toàn nhất. 4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật. Đa số BN trong NC của chúng tôi đến viện sau 6 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên, chiếm 80,3%, hay gặp nhất từ 6 tháng đến 1 năm (chiếm 40,8%), có 39,5% số BN đến viện sau 12 tháng (bảng 3.6). 4.1.4. Đặc điểm u, hạch 4.1.4.1. Đặc điểm mô bệnh học UT BMT BĐ chiếm 76,4%, còn lại là UTBMTBV chiếm tỷ lệ 23,6% tương quan giữa hai loại này cũng tương tự như các thống kê của các nghiên cứu khác trước đây (Bảng 3.7).Tỷ lệ này phù hợp với các NC trong và ngoài nước khác như Lê T uấn Hùng (1999); Nouri và cộng sự (2012). Theo AJCC (2010), độ mô học UT BMTBV càng cao, các tế bào càng kém biệt hóa thì tốc độ phát triển càng nhanh. 4.1.4.2. Vị trí Vị trí khối u thường gặp ở các vùng như vùng mũi - rãnh mũi má, vùng má, xung quanh mắt, trán và thái dương, vành tai.Về vị trí của u ở vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (34,4%), tiếp đến là UT ở vùng mũi (30,6%), các vị trí khác ít gặp hơn và thấp nhất là ở vùng tai (5,7%). (Bảng 3.8). Kết quả của chúng tôi phù hợp với NC của Lê T uấn Hùng, BN bị UTBMTBĐ ở vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (32,4%), thấp nhất là vùng tai (1,9%). Tuy nhiên theo Janjua O.S. và cộng sự, vùng mũi chiếm tỷ lệ cao nhất (31,5%), tiếp đến là vùng má (26,9%). 4.1.4.3. Kích thước Hơn một nửa số UTBMT BV, UTBMT BĐ trong NC này có KT ≤ 2cm (63,7%), từ 2-5cm chiếm 31,2% và > 5cm chiếm 5,1%. Theo nghiên cứu Bạch Quang T uyến và cộng sự (2009) [30], tỷ lệ này tương ứng là 53,12%, 31,25% và 15,63%. Lê T uấn Hùng, UTBMTBĐ ở vùng mặt có kích thước trên 2 cm chỉ chiếm tỉ lệ (58,1%).