Tài liệu Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN MINH HIỆP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN MINH HIỆP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên 2. PGS.TS Trần Văn Phơi HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Minh Hiệp MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................3 1.1.GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG ...............................................................3 1.1.1.Hình thể ngoài .....................................................................................3 1.1.2.Cấu tạo trong .......................................................................................4 1.1.3.Ứng dụng .............................................................................................5 1.1.4.Mạch máu của đại tràng .....................................................................5 1.1.5.Hệ bạch huyết ......................................................................................8 1.2.SINH LÝ HỌC CỦA ĐẠI TRÀNG .........................................................10 1.2.1.Chức năng vận động .........................................................................10 1.2.2.Chức năng hấp thu của đại tràng ......................................................10 1.2.3.Chức năng tiêu hóa ............................................................................... 10 1.2.4.Một số rối loạn chức năng sau phẫu thuật cắt đại tràng.................. 11 1.3.TỔN THƯƠNG UNG THƯ CỦA ĐẠI TRÀNG .....................................12 1.3.1.Tổn thương đại thể ............................................................................ 12 1.3.2.Tổn thương vi thể ..............................................................................14 1.4.CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG …………………………….… 15 1.4.1.Triệu chứng lâm sàng ........................................................................15 1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng..................................................................16 1.5.XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ...............................17 1.5.1.Phân loại theo Dukes ........................................................................17 1.5.2.Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2002) ................................18 1.5.3.Phân loại giai đoạn TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010 ..........19 1.6.THIẾU MÁU TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ...................................21 1.6.1.Nguyên nhân ......................................................................................21 1.6.2.Chẩn đoán và phân độ nặng của thiếu máu trong ung thư ...............21 1.6.3.Tổng quan một số nghiên cứu ung thư đại tràng có thiếu máu ........22 1.7.PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG .......31 1.7.1.Phẫu thuật mở điều trị triệt căn ung thư đại tràng .............................31 1.7.2.Phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng .....................31 1.7.3.Nguyên tắc chung trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng........ 32 1.7.4.Chỉ định và phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng ..............33 1.8.CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ ...................................................33 1.8.1.Hóa trị với ung thư đại tràng ............................................................33 1.8.2.Xạ trị trong ung thư đại tràng ...........................................................34 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........35 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………….…….35 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ........................................................35 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................35 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................36 2.2.1.Phương pháp nghiên cứu ..................................................................36 2.2.2.Thiết kế mẫu nghiên cứu36 2.2.3.Các chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................38 2.2.4.Qui trình phẫu thuật ...................................................................... .....42 2.2.5.Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật .................................................52 2.2.6.Đánh giá kết quả ...............................................................................53 2.2.7.Phương pháp xử lý số liệu .................................................................57 2.2.8.Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................57 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................58 3.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................... 58 3.1.1.Đặc điểm về tuổi, giới tính................................................................ 58 3.1.2.Đặc điểm nghề nghiệp, thăm khám trước khi nhập viện ...................59 3.1.3.Đánh giá chỉ số khối của cơ thể (BMI)............................................. 60 3.1.4.Tiền sử mắc bệnh, thời gian mắc bệnh.......................................... 60 3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG...................................... 61 3.2.1.Đặc điểm lâm sàng............................................................................61 3.2.2.Các đặc điểm cận lâm sàng............................................................... 65 3.2.3.Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh ......................70 3.2.4.Đặc điểm thiếu máu và các yếu tố liên quan..................................... 71 3.3.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ......................................................................73 3.3.1.Một số đặc điểm về kỹ thuật............................................................. 73 3.3.2.Tổ chức bị cắt bỏ đi kèm liên quan vị trí khối u xâm lấn ..................76 3.3.3.Kết quả sớm sau phẫu thuật ..............................................................76 3.3.5.Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật....................................................80 3.3.6.Một số yếu tố tiên lượng đến kết quả sống sau phẫu thuật ...............82 3.3.7.Kết quả tái phát sau phẫu thuật và một số yếu tố tiên lượng ............91 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ...........................................................................94 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .....................94 4.1.1.Đặc điểm tuổi, giới ............................................................................94 4.1.2.Nghề nghiệp và tiền sử ....................................................................96 4.1.3.Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh đến lúc phẫu thuật................ 96 4.1.4.Các triệu chứng lâm sàng .................................................................97 4.1.5.Các đặc điểm cận lâm sàng............................................................. 100 4.1.6.Đặc điểm của thiếu máu ..................................................................105 4.1.7.Đặc điểm giải phẫu bệnh ................................................................109 4.1.8.Đặc điểm giai đoạn bệnh................................................................. 111 4.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT...................................... 113 4.2.1.Phương pháp phẫu thuật .................................................................113 4.2.2.Thời gian phẫu thuật .......................................................................114 4.2.3.Biến chứng sau phẫu thuật ..............................................................115 4.2.4.Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .................................................118 4.3.KẾT QUẢ XA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG .........................120 4.3.1.Thời gian sống thêm sau phẫu thuật............................................... 120 4.3.2.Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo tuổi mắc bệnh................ 122 4.3.3.Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo giai đoạn bệnh ..............123 4.3.4.Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ xâm lấn .............126 4.3.5.Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ thiếu máu ..........127 4.3.6.Tái phát tại chỗ và di căn sau phẫu thuật .......................................128 KẾT LUẬN .................................................................................................131 KIẾN NGHỊ ................................................................................................133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỂ TÀI LUẬN ÁN ..................................................................134 TÀI LIỆU KHAM KHẢO .........................................................................135 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ..................................................150 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Chữ viết tắt BMI CNV CS ĐM ĐT Hb HC PTNS PTV TM UTĐT 5-FU 13 CEA 14 15 16 HE Hct OR 17 MCV 18 MCH 19 MCHC Chữ viết đầy đủ Body Mass Index Công nhân viên Cộng sự Động mạch Đại tràng Hemoglobin Hồng cầu Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật viên Thiếu máu Ung thư đại tràng 5- Fluorouracil Carcino Embryonic Antigen Hematoxylin - Eosin Hematocrite Odd Ratio Mean Corpuscular Nghĩa tiếng việt Chỉ số khối của cơ thể Huyết sắc tố Kháng nguyên ung thư phôi Nhuộm Hematoxylin - Eosin Dung tích hồng cầu Thể tích trung bình trong Volume Mean Corpuscular hồng cầu Số lượng Hemoglobin trung Hemoglobin Mean Corpuscular bình trong hồng cầu Hemoglobin Thể tích Hemoglobin trung bình trong hồng cầu Concentration DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 20 21 MRI IBS QoL 22 TNM 23 WHO Magnetic resonance imaging Irritable Bowel Syndrome - Quality of life Tumor, Node, Chụp cộng hưởng từ Hội chứng ruột kích thích -Chất lượng sống Khối u, hạch, di căn Metastasis World Health Tổ chức Y tế thế giới Organization DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1......................................................................Phân loại ung thư theo Dukes 17 1.2. Phân giai đoạn theo TNM (2002), so sánh với Dukes, MAC (Modified Astler - Coller)..................................................................19 1.3. Phân giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010, so sánh với Dukes, MAC (Modified Astler - Coller)......................20 1.4. Phân độ thiếu máu trong ung thư theo WHO................................21 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................58 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.................................................59 3.3. Tình hình khám chữa bệnh trước khi nhập viện..................................59 3.4. Đánh giá chỉ số BMI ..........................................................................60 3.5. Tiền sử mắc bệnh...............................................................................60 3.6. Thời gian mắc bệnh theo tháng...........................................................61 3.7. Các triệu chứng lâm sàng trước nhập viện.....................................61 3.8. Lý do nhập viện .................................................................................. 62 3.9. Đặc điểm lâm sàng khám bụng sờ chạm khối u..................................62 3.10. Đặc điểm phân bố vị trí khối u đại tràng........................................63 3.11. Đặc điểm kích thước khối u đại tràng.............................................63 3.12. Đặc điểm kích thước khối u so với chu vi đại tràng............................64 3.13. Đặc điểm tổn thương đại thể của khối u.........................................64 3.14. Đặc điểm công thức máu....................................................................65 3.15. Kết quả nồng độ CEA trước mổ.......................................................65 3.16. Đặc điểm thiếu máu theo MCV, MCH, MCHC, Hb......................66 3.17. Đặc điểm phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ Hb.................66 3.18. Đặc điểm mức độ thiếu máu theo hematocrite...............................67 3.19. Nồng độ albumin trong máu................................................................67 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.20. Đặc điểm tổn thương vi thể của ung thư đại tràng........................68 3.21. Phân độ grad mô học của khối u........................................................68 3.22. Liên quan mức độ biệt hóa u với xâm lấn và di căn hạch.............69 3.23. Đặc điểm tổn thương vi thể liên quan vị trí khối u........................69 3.24. Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh...................70 3.25. Đặc điểm tuổi, giới, kích thước u liên quan mức độ thiếu máu.........71 3.26. Đặc điểm liên quan mức độ thiếu máu với CEA, albumin..................71 3.27. Đặc điểm thiếu máu liên quan tổn thương giải phẫu bệnh.................72 3.28. Đặc điểm truyền máu theo mức độ thiếu máu................................72 3.29. Phân bố bệnh nhân theo cách thức phẫu thuật....................................73 3.30. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu............................................73 3.31. Phương pháp phẫu thuật theo vị trí khối u.....................................74 3.32. Thời gian gây mê và phẫu thuật (phút)...............................................75 3.33. Kết quả nạo vét hạch theo vị trí khối u...............................................75 3.34. Phẫu thuật cắt cơ quan bị xâm lấn, di căn..........................................76 3.35. Biến chứng sớm sau phẫu thuật.......................................................76 3.36. Theo dõi điều trị sau phẫu thuật và ngày nằm viện (ngày).................77 3.37. Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật..................................78 3.38. Một số yếu tố tiên lượng giữa thiếu máu với kết quả sớm..................79 3.39. Hóa trị sau phẫu thuật ........................................................................ 79 3.40. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật......................................................80 3.41. Đặc điểm cơ quan bị di căn sau phẫu thuật........................................81 3.42. Yếu tố tiên lượng kết quả sống sau phẫu thuật 3 năm.........................82 3.43. Yếu tố tiên lượng kết quả sống sau phẫu thuật 5 năm.........................83 3.44. Các yếu tố tiên lượng đến thời gian sống lâu dài............................90 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.45. Tỷ lệ tái phát theo mức độ xâm lấn T..................................................91 3.46. Tỷ lệ tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào..........................................91 3.47. Tỷ lệ tái phát theo mức độ thiếu máu...................................................92 3.48. Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo phương pháp phẫu thuật...........................92 3.49. Tỷ lệ tái phát tại chổ theo số lượng hạch nạo vét.................................93 3.50. Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo giai đoạn bệnh...........................................93 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính.......................................................58 3.2. Kết quả ra viện sau phẫu thuật...........................................................77 3.3. Kết quả nồng độ Hb sau phẫu thuật 6 tháng......................................78 3.4. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật...............................................80 3.5. Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 3 năm.......................84 3.6. Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 5 năm.......................84 3.7. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo vị trí khối u........................85 3.8. Thời gian sống 3 năm theo nồng độ CEA........................................85 3.9. Thời gian sống 5 năm theo nồng độ CEA...........................................86 3.10. Thời gian sống 5 năm theo mức độ biệt hóa tế bào........................86 3.11. Thời gian sống 5 năm liên quan mức độ xâm lấn T.......................87 3.12. Thời gian sống 3 năm liên quan di căn hạch...................................87 3.13. Thời gian sống 5 năm liên quan di căn hạch...................................88 3.14. Thời gian sống 5 năm theo số hạch nạo vét.....................................88 3.15. Thời gian sống 3 năm và giai đoạn bệnh.........................................89 3.16. Thời gian sống 5 năm và giai đoạn bệnh.............................................89 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Phân chia đoạn và mạch máu nuôi đại tràng.................................. 3 1.2. Cấu tạo trong của đại tràng ...............................................................4 1.3. Phân bố mạch máu cấp cho đại tràng ..............................................6 1.4. Hệ thống tĩnh mạch của đại tràng ....................................................7 1.5. Phân bố nhóm hạch bạch huyết đại tràng .......................................8 1.6. Phát hiện sự di căn hạch bằng chất chỉ thị màu.............................. 9 1.7. Tổn thương đại thể ung thư đại tràng ............................................13 1.8. Phân loại theo mức độ xâm lấn........................................................18 2.1. Giới hạn phẫu thuật cắt đại tràng phải do ung thư...................... 44 2.2. Vị trí và giới hạn cắt đoạn đại tràng trong ung thư...................... 45 2.3. Vị trí và giới hạn cắt đại tràng trái do ung thư .............................46 2.4. Vị trí đặt trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải .............................................................................................................47 2.5. Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái ......49 2.6. Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng xích ma ......50 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng là một bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong bệnh ung thư đường tiêu hóa, bệnh có xu hướng mắc ngày càng tăng và tỷ lệ tử vong cao. Trên thế giới ước tính số bệnh nhân mới mắc ung thư đại trực tràng trong năm 2015 là 132.700/100.000 dân, chiếm 8,0% trong tổng số ung thư, tử vong ước tính chiếm 8,4% [104]. Theo kết quả ghi nhận ung thư học tại một số nước Châu Á như: Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, Việt Nam… cho thấy tại thời điểm chẩn đoán ung thư còn khu trú tại chỗ chiếm 40%, tổn thương tại vùng chiếm 40% và có di căn xa chiếm khoảng 20% [ 87]. Sự sống còn của bệnh nhân bị ung thư đại tràng phụ thuộc nhiều vào giai đoạn của bệnh, tại Hoa Kỳ tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật ung thư đại tràng gần đây được cải thiện hơn 10% [58], ung thư giai đoạn còn tại chỗ là 90%, 70% tổn thương tại vùng và 10% ở giai đoạn có di căn xa [54]. Thiếu máu là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng, tỷ lệ thiếu máu theo y văn là rất khác nhau thay đổi từ 5% - 92% [29], [44], [67], [76], [98]. Các nghiên cứu trên bệnh nhân bị ung thư đại tràng có thiếu máu được phẫu thuật triệt căn chưa nhiều, một số nghiên cứu ghi nhận ung thư đại tràng phải có tỷ lệ thiếu máu chiếm 69% so với đại tràng trái chiếm 44% [66]. Theo Stebbing ung thư đại tràng phải có tỷ lệ thiếu máu chiếm 74% [111]. Số trường hợp ung thư đại tràng được phẫu thuật có mức độ thiếu máu nhẹ 51% [105], tỷ lệ và mức độ thiếu máu cũng tăng theo giai đoạn của bệnh chiếm 40%(I), 59%(III) và 73%(IV) [98], chiếm 96% ở Dukes B - D. Thiếu máu thường liên quan đến giai đoạn phát hiện bệnh trễ, khả năng phẫu thuật điều trị triệt căn thấp, cũng là một yếu tố thuận lợi gây biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng (46,7%), xì miệng nối (13,3% - 26%), tai biến liên quan truyền máu, làm tăng thời gian nằm viện và thời gian sống thêm 5 năm sau phẫu thuật thấp [69]. 2 Nguyên tắc điều trị ung thư đại tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quyết định. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại tràng cũng như theo dõi thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, ung thư đại tràng trên bệnh nhân có thiếu máu được phẫu thuật triệt căn, cũng như mức độ và ảnh hưởng của thiếu máu có liên quan đến đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật triệt căn chưa được nghiên cứu đến. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượng", nhằm hai mục tiêu: 1.Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đại tràng được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. 2.Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô đại tràng trên bệnh nhân có thiếu máu và một số yếu tố tiên lượng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG 1.1.1. Hình thể ngoài Đại tràng có hình chữ u ngược, vây quanh ruột non, đi từ manh tràng đến trực tràng, đại tràng góc gan hạ thấp hơn đại tràng góc lách. Kích thước dài từ 1,4 - 1,8m, dài bằng khoảng một phần tư ruột non, đường kính manh tràng lớn nhất và giảm dần kích thước đến xích ma [22]. Đại tràng được phân chia gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng xích ma [22]. Hình 1.1. Phân chia đoạn và mạch máu nuôi đại tràng * Nguồn: Theo McKinley M. (2012) [86] 4 1.1.2. Cấu tạo trong Cấu tạo đại tràng từ trong ra ngoài gồm có 5 lớp: *Lớp niêm mạc: Không có nếp vòng và mao tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang nhô vào lòng đại tràng và biến mất khi đại tràng căng phồng. Nhiều nang bạch huyết đơn độc nhưng không có nang bạch huyết chùm. *Tấm dưới niêm mạc: Bao gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, đây là lớp kém bền nhất của thành đại tràng, lớp này có nhiều mạch máu và thần kinh. *Lớp cơ: Cấu tạo lớp cơ có 2 tầng, tầng trong là lớp cơ vòng, tầng ngoài là lớp cơ dọc được tập trung tạo thành 3 dải cơ dọc. *Tấm dưới thanh mạc. *Lớp thanh mạc: Tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa và mạc nối. Hình 1.2. Cấu tạo trong của đại tràng * Nguồn: Theo Fry R.D. (2012) [53] 5 1.1.3. Ứng dụng Đại tràng về mặt giải phẫu khi phẫu thuật có bốn điểm về hình thái để phân biệt: to hơn ruột non, có dải cơ dọc, có các bướu và các bờm mỡ. * Khi phẫu thuật đại tràng có các điểm cần lưu ý: Sự cung cấp máu nuôi thường không dồi dào như ruột non, thành đại tràng thường mỏng hơn ruột non và trong lòng chứa nhiều chất bẩn và dễ có nguy cơ nhiễm trùng. Mũi khâu dễ bị tụt vì khâu vào tạng dễ nhiễm trùng, chỗ các dải cơ dọc thường chắc hơn. Khi cặp vào đại tràng nên nhẹ nhàng tránh làm giập nát mô, nên tránh các bờm mỡ. * Đại tràng lên và đại tràng xuống cố định vào thành bụng sau: Khi phẫu thuật phải rạch và di động mạc Toldt. Niệu quản được bộc lộ thấy trước khi cắt đại tràng vì nằm phía sau, một số trường hợp khối u to dễ dính vào. * Sau phẫu thuật cần quan tâm là biến chứng của miệng nối: Các nguyên nhân có thể gây bục xì miệng nối như: thiếu máu nuôi miệng nối, miệng nối bị căng hoặc nhiễm trùng. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng đến miệng nối như: thiểu dưỡng, thiếu máu, nhiễm trùng huyết, sốc tuần hoàn, xạ trị trước phẫu thuật. 1.1.4. Mạch máu của đại tràng 1.1.4.1.Động mạch *Động mạch mạc treo tràng trên: Xuất phát từ động mạch chủ bụng, khoảng 1cm dưới động mạch thân tạng, ngang mức đốt sống thắt lưng 1. Động mạch chia làm ba nhánh cấp máu cho đại tràng phải gồm: động mạch hồi - đại tràng cho các nhánh động mạch đại tràng lên, động mạch manh tràng sau và động mạch ruột thừa. Động mạch mạc treo tràng trên cho các nhánh nối: + Nhánh nối với động mạch thân tạng: do các nhánh tá tụy dưới nối với các nhánh động mạch vị tá tràng. 6 +Nhánh nối với động mạch mạc treo tràng dưới qua động mạch đại tràng giữa và trái bởi cung nối Riolan *Động mạch mạc treo tràng dưới: Nguyên ủy đi từ động mạch chủ bụng trên chỗ phân đôi khoảng 5cm, trước đốt sống thắt lưng 3, động mạch đi xuống dưới và sang trái đi trong mạc treo đại tràng xuống, tận cùng ở phía trước đốt sống cùng 3, sau cực trên của trực tràng và chia 2 nhánh cùng là động mạch trực tràng trên. Các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới gồm: Động mạch đại tràng trái chia hai nhánh lên và nhánh xuống nối với động mạch đại tràng giữa và nhánh đại tràng xích ma. Động mạch xích ma được chia từ 2 - 4 nhánh động mạch nối với nhau. Động mạch trực tràng trên nối với nhánh động mạch xích ma và nhánh động mạch trực tràng giữa [22]. Hình 1.3. Phân bố mạch máu cấp cho đại tràng * Nguồn:Theo Wood W.C.(2010) [122] 1.1.4.2. Tĩnh mạch *Tĩnh mạch mạc treo tràng trên lên đến phía sau của thân tụy thì hợp với tĩnh mạch lách tạo thành tĩnh mạch cửa.