Tài liệu Nghiên cứu thực trạng sốt rét và đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới của huyện hướng hoá, tỉnh quảng trị

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG HÀ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG SỐT RÉT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI MỘT SỐ Xà BIÊN GIỚI CỦA HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 62 77 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 Người hướng dẫn khoa học: - PGS. TS Nguyễn Văn Tập - PGS. TS Lê Xuân Hùng Phản biện 1: PGS.TS Đỗ Văn Dũng Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hạnh Nhân Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Trọng Sĩ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khoẻ lớn trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới khoảng 40% dân số thế giới hiện nay đang sống trong vùng có nguy cơ mắc sốt rét. Hàng năm có khoảng 350-500 triệu người mắc sốt rét và hơn 1 triệu người chết do sốt rét [30]. Đến năm 2010 ước tính trên thế giới có 216 triệu người mắc sốt rét và 655.000 người chết do sốt rét [122]. Vấn đề sốt rét biên giới đã được nhiều nước trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét được ghi nhận ở các vùng biên giới như ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nước Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nước Thái Lan Campuchia, Thái Lan-Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp [30]. Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo hàng năm của Chương trình phòng chống sốt rét Quốc gia nhiều tỉnh có mức độ lưu hành sốt rét cao chủ yếu thuộc khu vực Miền Trung - Tây Nguyên hầu hết các tỉnh có các xã, huyện có đường biên giới với Lào hoặc Campuchia đều có tỷ lệ bệnh nhân mắc sốt rét cao hơn so với các địa phương khác trong toàn quốc [28]. Bệnh sốt rét tuy đã giảm nhưng có nguy cơ quay trở lại lớn; đối tượng dễ mắc bệnh là những người sống ở vùng sâu, vùng xa và đặc biệt là những người dân sống ở vùng biên giới giữa Việt Nam với Lào và Campuchia. Tại các vùng này nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu thông qua giao lưu tự do nên rất khó khăn trong việc giám sát, phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét [42]. Quảng Trị là một tỉnh thuộc khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Tình hình sốt rét của tỉnh tuy đã được cải thiện nhiều trong những năm qua nhưng tỷ lệ mắc và nguy cơ sốt rét vẫn còn cao. Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùng sốt rét/1.000 dân; tỷ lệ tử vong do sốt rét/100.000 dân vẫn nằm trong số 6 tỉnh có tỷ lệ mắc sốt rét cao nhất trong toàn quốc [74]. Tình hình dịch tễ sốt rét vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savanakhet (Lào) thường diễn biến phức tạp, ký sinh trùng thường lây lan qua lại giữa các thôn ở 2 bên biên giới. Đặc biệt ở 12 xã thuộc vùng Lìa của huyện Hướng Hoá giáp biên giới với Lào có tỷ lệ mắc sốt rét cao, có nhiều ổ sốt rét trọng điểm như: xã Xy, xã Thanh [13], [18]. Hướng Hoá là một huyện trọng điểm sốt rét của tỉnh Quảng Trị , toàn bộ 22 xã đều nằm trong vùng sốt rét lưu hành nặng, có đường biên giới dài 156 km giáp với tỉnh Savanakhet (Lào). Theo báo cáo của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị số bệnh nhân sốt rét hàng năm của huyện Hướng Hoá thường chiếm trên 60% tổng số bệnh nhân sốt rét của toàn tỉnh và số ký sinh trùng sốt rét luôn trên 50% tổng số ký sinh trùng được phát hiện trong toàn tỉnh. Trong đó số bệnh nhân sốt rét được phát hiện từ các xã biên giới luôn chiếm tỷ lệ cao so với tổng số bệnh nhân sốt rét toàn huyện [41]. Từ trước đến nay các nghiên cứu về bệnh sốt rét ở nước ta và ngay tại tỉnh Quảng Trị vẫn tập trung vào dịch tễ sốt rét, phòng chống véc tơ [13], [14], kháng thuốc sốt rét [42], [58], kiến thức-thái độ-thực hành [17], [41], xây dựng mạng lưới [12] và cũng đã đạt được nhiều kết quả về phòng chống bệnh sốt rét nhưng vẫn còn nhiều ổ bệnh dai dẵng chưa được giải quyết triệt để do chưa có một nghiên cứu nào về mô hình về quản lý, giám sát, phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân sốt rét ngay tại hộ gia đình ở vùng biên giới. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt rét và các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. 2. Đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới. Điểm mới của nghiên cứu này là: Xây dựng mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị với mục tiêu phát hiện, điều trị sớm và quản lý ca bệnh sốt rét tại nhà. Phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 nước Việt-Lào. Phát hiện thêm về tác nhân gây bệnh sốt rét (KSTSR) mới ở tỉnh Quảng Trị. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH SỐT RÉT VÙNG BIÊN GIỚI 1.1.1. Tình hình mắc và chết do sốt rét trên thế giới Theo số liệu thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đến năm 2009, bệnh SR vẫn lưu hành ở 108 quốc gia. Ước tính có khoảng 225 triệu người mắc và 781 nghìn người chết do sốt rét (SR), riêng châu Phi chiếm 91%; Đông Nam Á 6% [115]. Châu Mỹ có khoảng 1 triệu người mắc và khoảng 1 nghìn người chết. Khu vực Đông Nam Á sốt rét lưu hành ở hầu hết các nước với 88% dân số trong tổng số 1.320 triệu người. Sốt rét trầm trọng hơn ở các nước tiểu vùng sông Mê Kông như Trung Quốc, Lào, Myanmar, Campuchia, Thái Lan và Việt Nam [30]; có khoảng 24 triệu người mắc và khoảng 40 nghìn người chết, tính trung bình có 3.000 trẻ chết do sốt rét ở Châu Phi mỗi năm, ước tính 125 trẻ chết trong 1 giờ và 2 đứa trẻ chết trong vòng 1 phút. Khu vực Tây Thái Bình Dương có khoảng 2 triệu người mắc và khoảng 3 nghìn người chết do sốt rét [30]. Mặc dù bệnh sốt rét đã được thanh toán ở nhiều nơi trên thế giới như Châu Âu, Bắc Mỹ, một số nước Bắc Á và bệnh SR cũng đã giảm nhiều ở một số nước trong đó có cả Việt Nam. Tuy vậy cho đến năm 2010 vẫn có 216 triệu người mắc sốt rét, 655.000 người chết do bệnh sốt rét, đặc biệt ở châu Phi (91%), Đông Nam Á (6%), Địa Trung Hải (3%), khoảng 86% trẻ em dưới 5 tuổi chết do sốt rét [115]. Ở các nước Châu Phi như Kenya, Uganda, Tanzania... bệnh sốt rét luôn ở mức cao [88]. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu về sốt rét ở các dân tộc thiểu số vùng biên giới Vấn đề sốt rét biên giới đã được nhiều nước trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét được ghi nhận ở các vùng biên giới như ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nước Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan [30]. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nước Thái Lan - Campuchia, Thái Lan - Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp, tỷ lệ mắc sốt rét trong nhóm dân di cư và gia tăng tỷ lệ P. falciparum kháng thuốc khi họ trở lại Campuchia để điều trị [112] và cũng đã có nhiều vụ dịch sốt rét xảy ra. Những nghiên cứu về tình hình sốt rét của vùng biên giới giữa Thái Lan và Myanmar cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét cao ở những người dân di cư đến làm việc ở vùng biên giới giữa 2 nước này [112] đồng thời sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng đối với 39,6% số hộ gia đình được điều tra, người dân ở vùng này còn nghèo nên còn khó khăn, thiếu thốn các nguồn phòng chống SR vì vậy người dân còn có nguy cơ mắc sốt rét cao. Ở Thái Lan, sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng ở biên giới [30]. Nghiên cứu cũng cho thấy nơi ở của người dân ở trong rừng có nguy cơ mắc sốt rét cao 6,29 lần, không ở trong nhà trong vòng 7 ngày trước thời điểm xét nghiệm máu có nguy cơ mắc sốt rét cao 4,34 lần. Một nghiên cứu của Xu J (1996) về sốt rét biên giới ở Trung Quốc cho thấy vùng biên giới của tỉnh Vân Nam với Việt Nam, Lào và Myanmar có một số lượng lớn bệnh nhân sốt rét ngoại lai là người dân tộc thiểu số với tỷ một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhiễm P. faciparum là do kết quả của việc di biến động dân cư đi lại làm ăn giữa các tỉnh. Các kết quả nghiên cứu cho thấy còn tồn tại rất nhiều khó khăn, phức tạp trong vấn đề quản lý sốt rét vùng biên giới do thói quen, tập quán lao động, sinh hoạt, người dân giao lưu qua lại biên giới nhiều. Giao thông đi lại tới các vùng biên giới còn nhiều khó khăn nên việc tiếp cận với các dịch vụ y tế còn rất hạn chế và sự khác nhau về việc áp dụng các biện pháp phòng chống trong Chương trình PCSR giữa các nước có đường biên giới chung. Những kết quả và khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nước trên thế giới hiện nay như sau: Tình hình người dân nhập cư và tỷ lệ mắc SR do qua lại vùng biên giới vẫn không giảm do nhu cầu làm ăn kinh tế, buôn bán hàng lậu qua biên giới [122]. Vùng biên giới lại là vùng rừng núi, sinh địa cảnh thuận lợi cho bệnh SR phát triển [30]. Việc phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét (PCSR) tại vùng biên giới là rất cần thiết [30] tuy nhiên hiện nay việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới giữa các nước gặp phải khó khăn do nhiều nguyên nhân: thủ tục xuất nhập cảnh để thực hiện các hoạt động chuyên môn về y tế; chính sách thực hiện các chương trình y tế, mạng lưới y tế khác nhau ở mỗi nước; vấn đề kinh phí chi trả cho các hoạt động y tế ở nước khác... và nhiều khó khăn về chính trị, an ninh biên giới... đã làm cho việc phối hợp điều tra, đặc biệt việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới gần như không thể thực hiện được. Việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nước bị thất bại với các lý do nêu trên. Vì vậy các nghiên cứu về sốt rét tại vùng biên giới phần lớn chỉ thực hiện ở một một phía biên giới, các báo cáo cũng chỉ ghi nhận ở một phía và một số ít sốt rét nhập cư bên kia biên giới sang mà họ ghi nhận được. Từ trước đến nay chưa có một mô hình hợp tác phòng chống sốt rét tại vùng biên giới nào được thực hiện. Mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới của nghiên cứu này là mới, nó bao gồm nội dung phối hợp phòng chống sốt rét cả 2 bên biên giới của 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào). 1.1.3. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Việt Nam Việt Nam được đánh giá là nước đang áp dụng và duy trì các biện pháp PCSR một cách hiệu quả. Bảng 1.1. Tình hình sốt rét tại Việt Nam trong 5 năm từ 2006-2010 % giảm Chỉ số 2006 2007 2008 2009 2010 Số BNSR 91635 70910 60547 60867 54296 - 40,75 1,08 0,83 0,70 0,69 0,62 - 42,59 22637 16389 11355 16130 17515 - 22,63 0,27 0,19 0,13 0,18 0,20 - 25,93 Số vụ dịch SR 1 1 1 0 1 Số chết SR 41 20 25 27 21 - 48,78 0,05 0,02 0,03 0,03 0,02 - 60,00 Tỷ lệ mắc SR/1000 Số KSTSR Tỷ lệ KSTSR/1000 Tỷ lệ chết SR/100.000 2006/2010 Kết quả thực hiện đến năm 2010, theo báo cáo của Dự án quốc gia PCSR như sau. Tỷ lệ tử vong do SR đạt 0,02/100.000 dân, giảm 60% so với năm 2006. Năm 2010 có 21 người chết do SR so với 41 người chết năm 2006 (giảm 48,7%); Số người chết do SR từ năm 2006-2009 giảm không ổn định. Tỷ lệ mắc SR năm 2010 là 0,62/1.000 dân (54.296 người), giảm 42,6% so với năm 2006 [74]. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Miền Trung - Tây Nguyên từ 2006-2010. So sánh 2010 với 2006 giữa miền Trung và Tây Nguyên thấy các chỉ số sốt rét đều giảm, trong đó BNSR ở Tây Nguyên (-59,15%) giảm nhanh hơn miền Trung (giảm 29,07%); Tử vong sốt rét tại Tây Nguyên (2 trường hợp), miền Trung (6 trường hợp); tỷ lệ KSTSR ở Tây nguyên giảm 53%, miền Trung tăng 5,11% [67]. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại tỉnh Quảng Trị: Xu hướng diễn biến mắc và chết do sốt rét ở Quảng Trị tương tự ở khu vực Miền Trung - Tây Nguyên. Số mắc sốt rét hàng năm từ 2006-2007 giảm chậm, năm 2009 có xu hướng tăng trở lại, chết do sốt rét không giảm. Tình trạng người giao lưu với vùng sốt rét ngày một nhiều, riêng tỉnh Quảng Trị còn có đặc thù riêng khác biệt so với các tỉnh trong toàn quốc và khu vực đó là dọc theo đường biên giới của huyện Hướng Hoá và 2 huyện Sê Pôn, Nòng của tỉnh Savannakhet (CHDCND Lào) có rất nhiều bản của cả 2 bên ở rất gần nhau, giao lưu qua lại để buôn bán thường xuyên, nhiều người mắc sốt rét do qua lại biên giới, hàng trăm BNSR từ Lào sang điều trị tại các xã biên giới của huyện Hướng Hoá. 1.1.4. Tình hình nghiên cứu và phòng chống sốt rét tại vùng biên giới Việt Nam Việt Nam hiện nay có 25 tỉnh có biên giới đất liền với 3 nước là Trung Quốc, Lào và Campuchia. Hàng năm, số bệnh nhân mắc và chết do sốt rét tại các tỉnh có biên giới đều cao hơn so với các tỉnh khác trong toàn quốc, trong đó tỷ lệ mắc sốt rét ở các tỉnh giáp Campuchia là cao, sau đó đến các tỉnh giáp Lào [28]. Theo số liệu thống kê năm 2007 của chương trình Quốc gia PCSR cho thấy số BNSR của các tỉnh biên giới tỷ lệ 63,7% tổng số BNSR của toàn quốc (45.191/70.910). Số bệnh nhân chết do sốt rét ở các tỉnh này khoảng 70% tổng số chết do sốt rét toàn quốc (14/20). Một nghiên cứu của Lê Xuân Hùng (2007) về thực trạng, các yếu tố ảnh hưởng và biện pháp can thiệp sốt rét ở biên giới Việt Nam từ năm 2002 đến 2006 cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm ở các tỉnh biên giới cao hơn so với các tỉnh không có biên giới và so với cả nước, tỷ lệ hiểu biết của người dân về bệnh sốt rét chỉ từ 63,3 đến 64,5% và số hộ dân có đủ màn nằm còn thấp từ 57% đến 65% [28]. Tại các vùng biên giới Việt Nam - Lào, Việt Nam - Campuchia, giao lưu biên giới làm cho nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc kiểm dịch biên giới tập trung tại các cửa khẩu, nhưng sự giao lưu và nhiễm bệnh lại chủ yếu thông qua nhiều đường tiểu ngạch dọc theo biên giới nên rất khó khăn trong việc quản lý BNSR. Hoàng Hà (2004) trong một điều tra cắt ngang tại xã Thanh cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét chung là 4,0% [16] và một điều tra khác tại 2 xã biên giới của huyện Hướng Hoá tỉnh Quảng Trị (2006) cho thấy tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét tại xã Xy còn cao 10,8% [18]. Kết quả nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (2007) về thực trạng sốt rét dai dẳng ở 2 huyện Hướng Hoá, Đakrông tỉnh Quảng Trị cho thấy bệnh sốt rét lan truyền quanh năm đặc biệt tại các xã biên giới có lan truyền mạnh vào mùa mưa và tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm luôn cao từ 17,1 - 38,7/1.000 dân [41], [42]. Những khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới của Việt Nam với các nước Trung Quốc, Lào và Campuchia Hầu hết dân có nguy cơ mắc sốt rét của nước ta, gần 16 triệu người (khoảng 40% dân số nguy cơ của cả nước) đều sống ở các vùng rừng núi và có biên giới với Trung Quốc, Lào và Campuchia [28]. Cũng như trên thế giới, việc nghiên cứu và phòng chống SR do qua lại biên giới, tại vùng biên giới ở Việt Nam cũng gặp phải những khó khăn, thất bại nói trên. Các kết quả nghiên cứu cũng mới chỉ dừng ở mức báo cáo số liệu tỷ lệ mắc sốt rét của mỗi nước, không được nghiên cứu cùng một thời điểm, hoàn cảnh và cùng một nội dung, phương pháp; không thực hiện việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới, chính vì vậy tình hình sốt rét tại các vùng này vẫn cứ diễn biến phức tạp và dai dẳng không giải quyết được. Việc phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới cũng thực hiện ở Việt Nam và trên thế giới. Chính vì vậy để giải quyết vấn đề khó khăn trên, nghiên cứu này thực hiện mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình, phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào). 1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT RÉT 1.2.1. Định nghĩa về bệnh sốt rét Bệnh sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium của người gây nên. Bệnh lây theo đường máu, do muỗi Anopheles truyền. Bệnh lưu hành ở từng địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch. 1.2.2. Đặc điểm chung về sốt rét Bệnh sốt rét lưu hành chủ yếu ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có thể gây nên bệnh sốt rét cho con người ở tất cả các nhóm tuổi và được truyền từ người này sang người khác qua trung gian truyền bệnh là muỗi Anopheles (An) [31]. Có 4 loài KSTSR gây bệnh ở người gồm: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae và Plasmodium ovale, trong số đó P. falciparum và P. vivax là 2 loài thường gặp nhất. Từ năm 1965 ở Malaysia lần đầu tiên đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang người [31], [118] sau đó cũng được phát hiện ở Thái Lan [99] và các khu rừng ở Đông Nam Á [121]. Loài KSTSR này hiện nay là một vấn đê quan trọng cho sức khoẻ cộng đồng [90], [118]. Như vậy cho đến nay đã khẳng định là có 5 loài KSTSR gây bệnh ở người [120] Bệnh sốt rét tồn tại và lan truyền được phải có hội tụ của 3 yếu tố: mầm bệnh (ký sinh trùng); trung gian truyền bệnh (muỗi sốt rét); khối cảm thụ (con người). Sự lan truyền bệnh sốt rét khác nhau về cường độ và mức độ thường xuyên phụ thuộc vào các yếu tố tự nhiên tại chỗ như: lượng mưa, khu vực sinh sản của muỗi và sự có mặt của loài muỗi truyền bệnh. Ngoài ra yếu tố xã hội cũng là một trong những yếu tố có tác động quan trọng tới quá trình lan truyền bệnh. Có những vùng bệnh sốt rét lưu hành quanh năm với số lượng BNSR được phát hiện tương đối ổn định các tháng trong năm. Trong khi đó, ở một số vùng bệnh nhân mắc SR theo mùa và thường vào mùa mưa [56]. 1.2.3. Tác nhân gây bệnh sốt rét 1.2.3.1. Chủng loài ký sinh trùng sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam Tác nhân gây bệnh sốt rét hay còn gọi là mầm bệnh sốt rét được xác định là ký sinh trùng Plasmodium [108]. Ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người gây bệnh sốt rét, quan sát được bằng kính hiển vi [32], KSTSR lần đầu tiên được mô tả bởi Laveran ở Angeria [35]. Loài KSTSR gây bệnh cho người là P. falciparum (Celli và Marchiafava ở Italy báo cáo năm 1889-1890); P. vivax và P. malariae (1886 bởi Golgi ở Italy); P. ovale (Stephens vào năm 1922) [55]. Trong số 4 loài KSTSR gây bệnh ở người thì P. falciparum, P. vivax là 2 loài thường gặp nhất [35]. Hiện nay là 5 loài [120]. Ở Việt Nam có mặt cả 4 loài KSTSR, trong đó P. falciparum là loài có tỷ lệ cao nhất 80-85%, sau đó đến P. vivax, loài P. malariae và P. ovale chỉ một tỷ lệ nhỏ [40]; gần đây đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi [22], [124]. Báo cáo về nhiễm Plasmodium knowlesi là loài ký sinh trùng sốt rét thứ 5 trên thế giới lây từ khỉ sang người, đã có ở Đông Nam Á [72], [121], đặc biêt là ở Malaysia [31], [36] và cũng được báo cáo ở Thái Lan [99]. Theo Indra Vythilingam (taij Kuala Lumpur) thì ký sinh trùng sốt rét ở loài khỉ Malayan lần đầu tiên được thông báo vào năm 1908 và nó được nhắc lại vào những năm thập kỷ 1960, sau khi tình cờ phát hiện một loài ký sinh trùng ở khỉ không đuôi có thể truyền bệnh sang người trong phòng thí nghiệm. Năm 2004, những ca sốt rét P.malariae phát hiện ở Sarawak Malaysian Borneo được xác định là P.knowlesi bằng kỹ thuật sinh học phân tử [31]. Đã có 4 bệnh nhân sốt rét bị tử vong do P.knowlesi [11]. Báo cáo gần đây cho thấy Plasmodium knowlesi có ảnh hưởng đối với sức khoẻ cộng đồng [99]. Plasmodium knowlesi lần đầu tiên đã được phát hiện ở Ninh Thuận Việt Nam, năm 2007, từ một nghiên cứu hợp tác song phương Việt - Bỉ [22] và lần thứ 2 năm 2010, đã được phát hiện ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị(Việt Nam) và Savannakhet (Lào) [124]. Chu kỳ phát triển của KSTSR qua hai vật chủ. Giai đoạn sinh sản hữu tính ở cơ thể muỗi (vật chủ chính) và giai đoạn sinh sản vô tính thực hiện ở cơ thể người (vật chủ phụ) [72] gây ra những hiện tượng bệnh lý. Gian đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể người: Ký sinh trùng từ tuyến nước bọt của muỗi vào máu người, lưu thông trong máu. Sau 30 phút toàn bộ thoa trùng xâm nhập tế bào gan và phát triển ở đó tạo thành thể phân liệt, thể phân liệt vỡ ra giải phóng ký sinh trùng non từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể tư dưỡng (sporozoites) rồi phát triển thành ký sinh trùng non, thể phân liệt (schizont) non rồi thể phân liệt già, phá vỡ hồng cầu giải phóng ký sinh trùng non, lúc này tương ứng với cơn sốt rét lâm sàng. Hầu hết những mảnh trùng này quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hoá thành thể hữu tính là giao bào đực và cái, những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi. Hình 1.1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi Nguồn. Bruce - Chwatt’s Esential Malariology. Thời gian phát triển ký sinh trùng ở người từ khi muỗi đốt (giai đoạn ủ bệnh): tuỳ thuộc vào loại ký sinh trùng sốt rét: P.falciparum từ 8-12 ngày; P.vivax, P.ovale từ 11-21 ngày; P.malariae từ 21-42 ngày. Người mang ký sinh trùng sốt rét có thể có biểu hiện những triệu chứng lâm sàng điển hình: rét run, nóng, ra mồ hôi và khát nước. Cũng có thể biểu hiện bằng những triệu chứng không điển hình: Sốt cao, nhức đầu, ớn lạnh, đau toàn thân, nhưng cũng có thể không biểu hiện gì cả đó là trường hợp người mang ký sinh trùng lạnh. Tuỳ theo loài ký sinh trùng sốt rét mang trong người mà bệnh nhân sốt mỗi ngày một cơn (P.falciparum), hai ngày một cơn (P.vivax), ba ngày một cơn (P.malariae) cơn sốt thường xuất hiện đúng giờ có tính chu kỳ rõ rệt, ăn khớp với những đợt phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người. Nếu không bị tái nhiễm hoặc không được điều trị ký sinh trùng có thể tồn tại trong người tuỳ chủng loại: P.falciparum từ 1-2 năm; P.vivax (P.ovale) từ 1-5 năm; P.malariae từ 3-50 năm. Thêi gian ph¸t triÓn ký sinh trïng ë muçi phô thuéc vµo nhiÖt ®é: P.vivax (P.malariae; P.ovale) >14,5 °C; P.falciparum >16 °C. Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu trước năm 2000, tỷ lệ cao nhất là P.falciparum 75-80%, P.vivax 20-25%, P.malariae 1-2%, tỷ lệ P.ovale rất hiếm. Những năm gần đây, sự phân bố này có sự thay đổi, P.vivax tại địa phương khác, có chiều hướng trội hơn P.falciparum [65]. Theo Triệu Nguyên Trung, Viện SR - KST - CT Qui Nhơn, cơ cấu KSTSR khu vực miền Trung - Tây Nguyên giai đoạn 2006-2010, loài P.falciparum 84,03% (năm 2006) và 76,45% (năm 2010); loài P.vivax. 15,04% (năm 2006) và 21,98% (năm 2010); P.malariae 0,01-0,2%; loại phối hợp: 0,93-1,36% [67]. 1.2.3.2. Ký sinh trùng sốt rét ở tại tỉnh Quảng Trị Tại tỉnh Quảng Trị từ năm 1989 - 2009, theo báo cáo kết quả soi lam giám sát dịch tễ sốt rét, lam điều trị, lam nghiên cứu và phân tích bằng kỹ thuật PCR của Viện SR - KST - CT Trung ương chỉ có 2 loài KSTSR là P.falciparum, P.vivax và thể phối hợp 2 loại này [46], [57]. Đoàn Hạnh Nhân, Nông Thị Tiến, Hoàng Hà nghiên cứu tình hình sốt rét tỉnh Quảng Trị trong 10 năm (1997-2006) nhận thấy chỉ số KST là 2,47‰; trong lúc đó toàn quốc là 0,27‰ [41]. 1.2.3.3. Nguồn bệnh sốt rét Nguồn bệnh sốt rét là người mang KSTSR, có thể là bệnh nhân hoặc người lành mang ký sinh trùng [43] (ký sinh trùng lạnh - asymptomatic). BNSR là nguồn bệnh; bệnh nhân khi có thể hữu tính của ký sinh trùng ở máu ngoại vi mới là nguồn lây bệnh sang người [35]. 1.2.4. Tác nhân truyền bệnh sốt rét 1.2.4.1. Véc tơ truyền bệnh sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam Véc tơ truyền bệnh sốt rét đã được xác định là muỗi Anopheles, họ muỗi Culicidae. Trên thế giới, có khoảng trên 420 loài muỗi thuộc giống Anopheles, trong đó khoảng 70 loài là véc tơ truyền sốt rét cho người trong điều kiện tự nhiên [59]. Mỗi vùng, mỗi nước có các loại truyền bệnh sốt rét chính khác nhau [55]. Tại Việt Nam cho đến nay phát hiện được 59 loài Anopheles trong đó có 3 loài truyền bệnh chính là An. minimus, An. dirus và An. sundaicus (nay là An. epiroticus) [31], [35]. Sự phân bố của An. minimus chủ yếu là ở miền Bắc trong khi đó An. dirus chủ yếu ở miền Trung và Tây Nguyên [56]. 1.2.4.2. Véc tơ truyền bệnh sốt rét tại Quảng Trị Tại Quảng Trị qua điều tra số loài muỗi Anopheles giai đoạn năm 2000 là 18 loài [54], hiện nay sau nhiều năm phun hóa chất, tẩm màn điều tra hàng năm có 15 loài Anopheles; Véc tơ chính là An. minimus với mật độ 1,25 con/đèn/đêm; các địa phương có SRLH nặng như xã Thanh, xã Xy đều có mặt 2 loại véc tơ này tuy nhiên mật độ vào nhà đốt người thấp sau khi phun hóa chất [6]. Thời tiết khí hậu của Miền Trung-Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Quảng Trị với nhiệt độ trung bình trong năm là 32,20C rất phù hợp cho muỗi Anopheles phát triển. Lượng mưa trung bình hàng năm ở huyện Hướng Hóa và tỉnh Quảng Trị đo được thường trên 2065,5 mm rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sinh sản [63]. Mùa mưa có ảnh hưởng đến việc lan truyền bệnh sốt rét, bệnh sốt rét có 2 mùa truyền bệnh là đầu và cuối mùa mưa, mùa có điều kiện cho muỗi SR phát triển từ tháng 4-10 [6]. Về độ ẩm: ảnh hưởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles, muỗi Anopheles sống lâu khi có độ ẩm tương đối cao [43]. Độ ẩm đo được trung bình ở huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị thường trên 80% rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sống lâu [63]. Về sinh cảnh: Tỉnh Quảng Trị nằm ở vùng Miền Trung, có dãy Trường Sơn chạy ở phía Tây tỉnh, địa hình từ biên giới ra biển hẹp, mạng lưới sông, suối dày đặc, phần lớn là rừng, núi rất phù hợp với sinh địa cảnh phát triển bệnh sốt rét [63]. 1.2.5. Cơ thể cảm thụ Vật chủ hay cơ thể cảm thụ là con người - người khỏe mạnh (người lành), người chưa có miễn dịch hoặc đã có miễn dịch với bệnh sốt rét nhưng đã giảm thấp. Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người và đưa thoa trùng vào máu, KST xâm nhập tế bào gan và tạo thành chu kỳ ngoại hồng cầu hay hồng cầu [35]. 1.2.6. Dịch tễ học bệnh sốt rét 1.2.6.1. Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Mối liên quan giữa các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội với lan truyền bệnh sốt rét được thể hiện qua sơ đồ sau [31]. Người bệnh Ng−êi cã ký sinh trïng Ký sinh trùng VËt chñ ng−êi T¸c nh©n Tự nhiên Cơ thể cảm thụ Véctơ Sinh học Môi trường Kinh tế-xã hội Sơ đồ 1.1. Các yếu tố dịch tễ học sốt rét. Vật chủ, tác nhân và môi trường [31]. 1.2.6.2. Đối tượng mắc Mọi đối tượng từ trẻ em tới người già đều có thể bị mắc sốt rét. Tuy nhiên, trẻ em đối tượng có tỷ lệ nhiễm bệnh cao hơn hơn người lớn. Bệnh sốt rét không có miễn dịch sốt rét đặc hiệu [31], tuy nhiên có mối liên quan của mức độ có miễn dịch thấp với những người đã từng nhiễm sốt rét [88]. 1.2.6.3. Phân bố địa lý theo vùng sốt rét lưu hành Theo thống kê của TCYTTG, hiện nay bệnh sốt rét lưu hành ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới với trên 100 nước và khoảng 40% dân số thế giới với 2,2 tỷ người có nguy cơ nhiễm sốt rét [30]. 1.2.6.4. Phân vùng sốt rét ở một số nước khu vực Về mục đích, tiêu chí phân vùng của các nước trong khu vực thường đơn giản, số vùng phân trung bình từ 3 đến 4 vùng, chỉ mức độ, tính chất lưu hành bệnh như: vùng sốt rét; vùng khả năng dễ có sốt rét; vùng không có hoặc đã hết sốt rét [31]. Rất cao Cao Trung bình Thấp Không có SR Hình 1.2. Bản đồ phân bố và mức độ lưu hành sốt rét trên thế giới 1.2.6.5. Phân vùng dịch tễ sốt rét ở Việt Nam Năm 2009, Dự án quốc gia PCSR đã tiến hành phân vùng dịch tễ SR và can thiệp để chỉ định hợp lý các biện pháp can thiệp PCSR. Bảng 1.2. Phân vùng dịch tễ sốt rét và can thiệp 2009 Vùng dịch tễ SR Số xã Dân số Tỷ lệ % dân số Vùng I. Không có sốt rét lưu hành 5.636 54.530.178 62,5 Vùng II. Nguy cơ SR quay lại 2.798 17.393.146 19,9 Vùng III. SRLH nhẹ 1.527 10.537.391 12,1 Vùng IV. SRLH vừa 810 3.538.473 4,1 Vùng V. SRLH nặng 341 1.203.661 1,3 Kết quả, Việt Nam hiện tại có 05 vùng dịch tễ sốt rét khác nhau. Cả nước có gần 15,5 triệu người sống trong vùng SR, chiếm 17,5% dân số toàn quốc [33]. 1.2.6.6. Phân vùng dịch tễ sốt rét của tỉnh Quảng Trị Tỉnh Quảng Trị có 10 huyện, thị, thành phố gồm 142 xã phân thành 5 vùng SR Trong đó huyện Hướng Hoá có 22 xã gồm 18 xã thuộc vùng SRLH nặng và 4 xã vùng SRLH vừa. Các xã nghiên cứu đều nằm trong vùng SRLH nặng [33]. 1.2.6.7. Dịch sốt rét Theo dự án quốc gia PCSR của Việt Nam định nghĩa dịch sốt rét: “Dịch sốt rét là khi ở một nơi có mức bệnh sốt rét (ca mắc mới) tăng đột ngột so với diễn biến bình thường trong một quần thể dân cư (tối thiểu một thôn bản, cụm dân cư) và có lan truyền bệnh tại chỗ” [2], [45]. Sử dụng phương pháp của Cullent. Sử dụng mô hình toán thống kê, 95% khoảng tin cậy của phân phối thường (mean + 2SD của 5 năm). Phương pháp này áp dụng trước đây ở Thái Lan, hiện nay ở Việt Nam [2]. Trong 5 năm (2006-2010) cả nước chỉ có 4 vụ dịch ở qui mô nhỏ [74]. 1.2.6.8. Lan truyền bệnh sốt rét Sự lan truyền bệnh sốt rét được quyết định bởi 3 yếu tố gồm: tác nhân gây bệnh, véc tơ truyền bệnh và con người [32]. Một số yếu tố khác cũng có tác động đến sự lan truyền bệnh như: di biến động dân cư ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền bệnh sốt rét, tỉnh Quảng Trị có đường biên giới giáp nước bạn Lào dài 206 km, có 2 cửa khẩu Quốc tế và quốc gia và nhiều cửa khẩu phụ nên vấn đề sốt rét do giao lưu biên giới ngày càng nhiều và phát hiện bệnh nhân chỉ theo phương thức thụ động [61], [62]. Theo đánh giá của TCYTTG bệnh sốt rét còn phổ biến trên nhiều vùng, các nguyên nhân chính được xác nhận bao gồm: Tăng kháng thuốc. Biến động dân cư. Tăng phạm vi các vùng lưu hành bệnh. Du lịch và buôn bán ngày một nhiều. Giảm các nỗ lực phòng chống muỗi (phun hoá chất). Khai thác lâm sản và hầm mỏ. Điều kiện thời tiết thay đổi. 1.3. CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT Chiến lược phòng chống bệnh sốt rét trên qui mô toàn cầu, với 4 nguyên tắc: - Phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả. - Dự phòng, bao gồm phòng chống véc tơ. - Khống chế dịch bệnh, giám sát đánh giá và tái đánh giá thường xuyên và nghiên cứu thực địa [50]. Phòng chống véc tơ vẫn còn là một biện pháp có hiệu quả nhất để PCSR. Vì vậy đây là 1 trong 4 yếu tố kỹ thuật cơ bản của Chiến lược PCSR toàn cầu [55]. Các biện pháp phối hợp: VSMT, dời chuồng gia súc ra xa nhà... 1.3.1. Chiến lược phòng chống sốt rét toàn cầu hiện nay Do diễn biến phức tạp cũng như những khó khăn ngày càng nhiều, tình hình SR thay đổi khắp nơi trên thế giới, TCYTTG đã triệu tập Hội nghị Bộ trưởng y tế các nước thành viên vào tháng 10/1992 tại Amsterdam (Hà Lan). Hội nghị thông báo tình hình SR thế giới, chấp nhận 1 chiến lược toàn cầu mới là: Giảm mắc sốt rét, giảm tử vong do sốt rét, giảm thiệt hại về kinh tế - xã hội thông qua việc cải thiện và củng cố các khả năng của địa phương và quốc gia. Bốn yếu tố kỹ thuật của chiến lược này: Cung cấp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Lập kế hoạch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chọn lọc, có thể duy trì. Phát hiện sớm, khống chế hoặc ngăn chặn dịch SR. Củng cố khả năng của địa phương dựa trên các nghiên cứu cơ bản và ứng dụng cho phép đánh giá đều đặn tình hình SR của đất nước đặc biệt là yếu tố sinh thái, xã hội và kinh tế có tính quyết định với bệnh SR. 1.3.2. Chiến lược phòng chống sốt rét ở Việt Nam Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 2011-2020 và định hướng đến năm 2030 Mục tiêu chung: Khống chế tỷ lệ người dân mắc bệnh sốt rét dưới 0,15/1.000 dân, tỷ lệ chết do bệnh sốt rét dưới 0,02/100.000 dân; không còn tỉnh nào trong giai đoạn PCSR tích cực; 40 tỉnh trong giai đoạn đề phòng bệnh sốt rét quay trở lại; 15 tỉnh trong giai đoạn loại trừ sốt rét và 8 tỉnh trong giai đoạn tiền loại trừ sốt rét vào năm 2020 [53]. Mục tiêu cụ thể: Tăng cường quản lý chương trình, nâng cao chất lượng hoạt động và tính bền vững của chương trình quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét. Tỷ lệ mắc sốt rét (ca sốt rét lâm sàng và ca sốt rét xác định có ký sinh trùng) xuống dưới 0,33 /1.000 dân vào năm 2015 [53]. Tỷ lệ ca xác định giảm xuống dưới 0,08/1.000 dân. Tỷ lệ ca xác định được chẩn đoán bằng kính hiển vi và tét chẩn đoán nhanh 70% so với tổng số ca sốt rét. Tỷ lệ ca sốt rét ác tính giảm xuống dưới 100 ca và tỷ lệ chết do sốt rét toàn quốc giảm xuống dưới 0,02/100.000 dân vào năm 2015 [53]. 1.3.3. Những khó khăn thách thức hiện nay đối với chương trình PCSR Dân số sống trong vùng có nguy cơ sốt rét lớn với khoảng 37 triệu người hơn 40% dân số của cả nước, trong khi đó độ bao phủ và chất lượng PCSR còn hạn chế. Số người mắc sốt rét và mang KSTSR còn cao ở một số cộng đồng dân cư ở vùng vùng biên giới, vùng sâu, vùng xa Di biến động dân cư, số người ngủ trong rừng, rẫy; qua lại biên giới còn lớn. Kinh tế, tập quán, nhận thức, hành vi PCSR của người dân còn thấp. Màng lưới YTCS còn thiếu, yếu; quản lý y, dược tư nhân còn chưa đầy đủ. Nguồn lực cho hoạt động PCSR không ổn định. 1.3.4. Các giải pháp của chương trình phòng chống SR trên thế giới, Việt Nam Để PCSR có hiệu quả và có tính bền vững cần nắm vững các chiến lược và giải pháp PCSR của chương trình PCSR trên thế giới và Việt Nam trong giai đoạn hiện nay và một số giải pháp bổ sung tuỳ thuộc vào đặc điểm riêng của từng vùng. Nắm vững quá trình lây truyền bệnh sốt rét và thực hiện đầy đủ có hiệu quả 7 nhóm giải pháp phòng chống sốt rét đó là: Nhóm giải pháp về quản lý. Nhóm giải pháp về nhân lực. Nhóm giải pháp về đầu tư. Nhóm giải pháp về truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi PCSR. Nhóm giải pháp về chuyên môn kỹ thuật. Nhóm giải pháp về xã hội hóa PCSR. Nhóm giải pháp về hợp tác quốc tế Các nhóm giải pháp này không tách rời, thực hiện riêng lẻ mà cần phối hợp thực hiện một cách đồng bộ mới đạt hiệu quả cao. Trong đó tập trung vào các nội dung sau: phun, tẩm hóa chất phòng chống muỗi sốt rét, công tác chẩn đoán sớm và điều trị bệnh sốt rét đúng, kịp thời là một biện pháp quan trọng để phòng, chống bệnh sốt rét, để diệt mầm bệnh (KSTSR ở người bệnh và ở người lành mang KST), hạn chế sốt rét ác tính và chết do sốt rét đồng thời giảm lây lan cho cộng đồng. Bổ sung đào tạo đội ngũ YTTB [9]. Việc phòng chống véc tơ cho đối tượng nguy cơ, phát hiện bệnh sốt rét sớm, điều trị kịp thời, an toàn và hiệu quả. Bảo vệ người lành bằng mang màn theo để ngủ, cấp thuốc tự điều trị khi đi vào vùng sốt rét lưu hành, qua lại biên giới. Tăng cường PCSR dựa vào cộng đồng, xã hội hóa tốt công tác PCSR, phối hợp quân dân y trong PCSR. Tăng cường công tác TTGDSK về PCSR [9]. 1.4. BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT 1.4.1. Sử dụng hóa chất diệt muỗi truyền bệnh sốt rét hiện nay Có rất nhiều biện pháp phòng, chống muỗi sốt rét hiện nay đang được áp dụng. Tuy nhiên, hai biện pháp phòng chống véc tơ sốt rét được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả nhất là phun hoá chất tồn lưu và màn tẩm hoá chất. Hiện nay loại hoá chất được sử dụng rộng rãi là các hoá chất thuộc nhóm Pyrethroid [73]. Phun hóa chất loại Fendona cho vùng có tỷ lệ nằm màn dưới 80%. Tẩm màn: tẩm màn cho vùng có tỷ lệ nằm màn trên 80%. Các loại hóa chất