Tài liệu Nghiên cứu thực trạng và kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi người dân tộc thiểu số tại huyện bắc trà my tỉnh quảng nam

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐINH ĐẠO NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI HUYỆN BẮC TRÀ MY TỈNH QUẢNG NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐINH ĐẠO NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI HUYỆN BẮC TRÀ MY TỈNH QUẢNG NAM Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 62 72 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐỖ THỊ HÒA 2. PGS.TS. VÕ VĂN THẮNG HUẾ - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chân tình, hiệu quả của nhiều cá nhân, tập thể, của quý cô giáo, thầy giáo, các đồng nghiệp cùng bạn bè và gia đình. Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bộ Giáo dục và Đào tạo, lãnh đạo Đại học Huế, Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu. Tôi gửi lời cảm ơn chân thành đến khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Huế cùng quý cô giáo, thầy giáo đã nhiệt tình giảng dạy và tạo môi trường học tập, nghiên cứu hiệu quả. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đỗ Thị Hòa, nguyên Phó trưởng bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại học Y Hà Nội; PGS.TS. Võ Văn Thắng, Trưởng khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Huế là những cô giáo, thầy giáo đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình, chu đáo trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đinh Thanh Huề, người thầy đầu tiên dìu dắt, định hướng cho tôi những vấn đề trọng tâm khi nghiên cứu đề tài này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Đào tạo Sau đại học, Đại học Huế; Phòng Đào tạo Sau đại học, Đại học Y Dược Huế; các khoa, phòng Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam; lãnh đạo huyện Bắc Trà My; Trung tâm Y tế huyện Bắc Trà My; Phòng Thống kê huyện Bắc Trà My; lãnh đạo xã và Trạm Y tế các xã Trà Giáp, Trà Giác, Trà Đốc, Trà Tân, Trà Sơn, Trà Kót cùng các ban ngành, đoàn thể các xã trên đã quan tâm, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập cũng như triển khai đề tài nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn sâu sắc đến các đồng nghiệp của Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam; Trung tâm Y tế huyện Bắc Trà My; đội ngũ cán bộ y tế các xã Trà Giáp, Trà Giác, Trà Đốc, Trà Tân, Trà Sơn và Trà Kót, cùng mạng lưới cộng tác viên dinh dưỡng; các trưởng thôn, già làng cũng như các bà mẹ có con dưới 5 tuổi của 6 xã trên đã trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình tổ chức thu thập thông tin và triển khai các hoạt động can thiệp tại cộng đồng. Tôi luôn ghi nhớ công ơn của người thân, bạn bè, đặc biệt là vợ con tôi đã chia sẻ, động viên để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Một lần nữa, tôi xin cảm ơn tất cả những người đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện tốt để tôi hoàn thành bản luận án tiến sĩ này. Ngày 22 tháng 5 năm 2014 Tác giả Đinh Đạo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện, được tiến hành công phu, nghiêm túc. Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Người viết luận án Đinh Đạo MỤC LỤC     ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1  Chương 1 TỔNG QUAN .................................................................................3  1.1. THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI.............3  1.1.1. Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi................................3  1.1.2. Nguyên nhân và hậu quả suy dinh dưỡng trẻ em ............................8  1.2. CÁC TIẾP CẬN CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG....15  1.2.1. Tiếp cận can thiệp cải thiện bữa ăn................................................15  1.2.2. Tiếp cận can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng .............................18  1.2.3. Tiếp cận can thiệp cải thiện dịch vụ y tế .......................................20  1.2.4. Xã hội hóa chăm sóc dinh dưỡng ..................................................22  1.2.5. Chăm sóc dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số Việt Nam ..............23  Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................28  2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................28  2.1.1. Đối tượng .......................................................................................28  2.1.2. Địa điểm.........................................................................................28  2.1.3. Thời gian ........................................................................................28  2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................28  2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................28  2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ......................................................30  2.2.3. Phương pháp đo lường các chỉ số .................................................33  2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................41  2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu ...........................................49  2.2.6. Kỹ thuật hạn chế sai số ..................................................................49  2.2.7. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................50  2.2.8. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................51  Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................52  3.1. TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ MY..................................................................................................................52  3.1.1. Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi dân tộc thiểu số ....52  3.1.2. Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng trẻ em .................................54  3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ MY.............60  3.2.1. Hoạt động can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em ............60  3.2.2 Kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em .................64  Chương 4 BÀN LUẬN ..................................................................................80  4.1. TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ MY..................................................................................................................80  4.1.1. Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi dân tộc thiểu số ....80  4.1.2. Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng trẻ em .................................83  4.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ MY.............94  4.2.1. Hoạt động can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em ............94  4.2.2. Kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em ................100  KẾT LUẬN ..................................................................................................111  KIẾN NGHỊ .................................................................................................113  DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN  TÀI LIỆU THAM KHẢO  PHỤ LỤC  CÁC CHỮ VIẾT TẮT CI Khoảng tin cậy (Confident Interval) CSHQ Chỉ số hiệu quả CTVDD Cộng tác viên dinh dưỡng DTTS Dân tộc thiểu số FAO Tổ chức Thực phẩm và Nông nghiệp thế giới (Food and Agriculture Organization) GDTTTC Giáo dục truyền thông tích cực HQCT Hiệu quả can thiệp NCT Nhóm can thiệp NCUT Người có uy tín NĐC Nhóm đối chứng OR Tỷ suất chênh (Odds Ratio) SCT Sau can thiệp SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) SDD Suy dinh dưỡng SDDTE Suy dinh dưỡng trẻ em TB Trung bình TCT Trước can thiệp TPSC Thực phẩm sẵn có UNICEF Quỹ Nhi đồng liên hiệp quốc (United Nations Child’ Fund) VDD Viện Dinh dưỡng WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG   Bảng 1.1. Phân loại suy dinh dưỡng theo mức độ của WHO-1997...............39  Bảng 3.1. Tỷ lệ hiện mắc suy dinh dưỡng theo thể .......................................52  Bảng 3.2. Tỷ lệ trẻ nhẹ cân theo mức độ .......................................................52  Bảng 3.3. Tỷ lệ trẻ thấp còi theo mức độ .......................................................52  Bảng 3.4. Tỷ lệ trẻ thấp còi theo nhóm tuổi...................................................53  Bảng 3.5. Liên quan giữa các đặc điểm chung với trẻ nhẹ cân .....................54  Bảng 3.6. Liên quan giữa bệnh tật trẻ với thể nhẹ cân ..................................55  Bảng 3.7. Liên quan giữa kiến thức nuôi con của bà mẹ với trẻ nhẹ cân ......56  Bảng 3.8. Liên quan giữa thực hành bà mẹ nuôi con với trẻ nhẹ cân............57  Bảng 3.9. Liên quan giữa niềm tin người có uy tín của bà mẹ với SDDTE..58  Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng trẻ em qua phân tích hồi quy logistic đa biến ........................................................................................59  Bảng 3.11. Thống nhất kế hoạch can thiệp phòng chống SDDTE ................60  Bảng 3.12. Các hoạt động can thiệp phòng chống SDDTE đã triển khai......62  Bảng 3.13. Kinh nghiệm sử dụng thực phẩm sẵn có giàu đạm ở địa phương63  Bảng 3.14. Đặc điểm các yếu tố giữa 2 nhóm trước can thiệp ......................64  Bảng 3.15. NCT cải thiện hiểu biết về chất béo của bà mẹ ...........................65  Bảng 3.16. NĐC cải thiện hiểu biết về chất béo của bà mẹ...........................65  Bảng 3.17. Cải thiện hiểu biết về chất béo của bà mẹ sau can thiệp .............65  Bảng 3.18. Cải thiện hiểu biết của bà mẹ về nhóm rau quả...........................66  Bảng 3.19. NCT cải thiện hiểu biết nuôi con của bà mẹ ...............................67  Bảng 3.20. NĐC cải thiện hiểu biết nuôi con của bà mẹ ...............................67  Bảng 3.21. Cải thiện hiểu biết nuôi con của bà mẹ sau can thiệp..................67  Bảng 3.22. NCT cải thiện thực hành nuôi con của bà mẹ .............................68  Bảng 3.23. NĐC cải thiện thực hành nuôi con của bà mẹ .............................68  Bảng 3.24. Cải thiện thực hành nuôi con của bà mẹ sau can thiệp................68  Bảng 3.25. Thực hành nuôi con ăn bổ sung sai của bà mẹ ở 2 nhóm............69  Bảng 3.26. NCT cải thiện niềm tin của bà mẹ với trưởng thôn, già làng ......71  Bảng 3.27. NĐC cải thiện niềm tin của bà mẹ với trưởng thôn, già làng......71  Bảng 3.28. Cải thiện niềm tin của bà mẹ với trưởng thôn, già làng SCT......72  Bảng 3.29. Niềm tin bà mẹ với lãnh đạo xã ở 2 nhóm ..................................72  Bảng 3.30. NCT cải thiện niềm tin của bà mẹ với người có uy tín địa phương 73  Bảng 3.31. NĐC cải thiện niềm tin của bà mẹ với người có uy tín địa phương ............................................................................................................73  Bảng 3.32. Cải thiện niềm tin của bà mẹ với người có uy tín địa phương ......73  Bảng 3.33. NCT cải thiện nhiễm khuẩn hô hấp cấp so với trước can thiệp ..74  Bảng 3.34. NĐC cải thiện nhiễm khuẩn hô hấp cấp so với ban đầu .............74  Bảng 3.35. Cải thiện nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em sau can thiệp .............74  Bảng 3.36. Nhóm can thiệp cải thiện trẻ nhẹ cân so với trước can thiệp ......75  Bảng 3.37. Nhóm đối chứng cải thiện trẻ nhẹ cân so với ban đầu ................76  Bảng 3.38. Cải thiện suy dinh dưỡng thể nhẹ cân trẻ em sau can thiệp .......76  Bảng 3.39. Sự lên kênh suy dinh dưỡng thể nhẹ cân sau can thiệp...............76  Bảng 3.40. Nhóm can thiệp cải thiện trẻ thấp còi so với trước can thiệp......77  Bảng 3.41. Nhóm đối chứng cải thiện trẻ thấp còi so với ban đầu ................77  Bảng 3.42. Cải thiện suy dinh dưỡng thể thấp còi trẻ em sau can thiệp.......77  Bảng 3.43. Sự lên kênh suy dinh dưỡng thể thấp còi sau can thiệp ..............78  Bảng 3.44. Suy dinh dưỡng thể gầy còm của trẻ ở 2 nhóm...........................78  Bảng 3.45. Cải thiện cân nặng trung bình của trẻ ở 2 nhóm.........................79  Bảng 3.46. Cải thiện chiều cao trung bình của trẻ của 2 nhóm ....................79  DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tình trạng dinh dưỡng thể thấp còi theo giới ...............53  Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa nhiễm khuẩn hô hấp cấp với trẻ nhẹ cân..........55  Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa niềm tin bà mẹ về NCUT với trẻ nhẹ cân ........58  Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ trẻ ăn bổ sung thiếu thực phẩm sẵn có giàu đạm hàng ngày ở 2 nhóm................................................................................................69  Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ trẻ ăn bổ sung thiếu thực phẩm sẵn có giàu chất béo hàng ngày .......................................................................................................70  Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bà mẹ có niềm tin hội phụ nữ ở 2 nhóm ..........................72  Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ thiếu máu lâm sàng trẻ em ở 2 nhóm ...............................75  Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ trẻ thấp còi theo nhóm tuổi trước và sau can thiệp ........78  SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu dựa vào mô hình chẩn đoán hành vi16  Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế các bước tiến hành nghiên cứu ..............................29  Sơ đồ 3.1. Tổ chức mạng lưới hoạt động can thiệp .......................................61  1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng trẻ em là tình trạng bệnh lý mang tính cộng đồng ở nhiều nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Phân bố suy dinh dưỡng trẻ em khác biệt rõ nét giữa các châu lục, các vùng miền trên thế giới. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi tập trung chủ yếu ở châu Á và châu Phi. Các vùng Nam Trung Á, Đông Nam Á, Đông Phi, Tây Phi và Trung Phi có trẻ em suy dinh dưỡng luôn cao, nhất là Ấn Độ, Bangladesk, Đông Timor, Lào, Niger, Somalia, Burnika [140]. Ở nước ta trong những năm qua nhờ triển khai Chương trình quốc gia phòng chống suy dinh dưỡng đạt hiệu quả, tình trạng suy dinh dưỡng chung ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm đáng kể, từ 43,9% năm 1995 [2] còn 16,8% năm 2012 [69]. Tuy nhiên, mức độ giảm xuống không đồng đều giữa các vùng, khu vực, suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi vẫn còn cao và rất cao ở vùng miền núi cao, đồng bào dân tộc thiểu số [29], [59]. Các khu vực Tây Nguyên, Tây Bắc, Đông Bắc, Bắc Trung bộ, Nam Trung bộ là những nơi có tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi cao hơn so với các vùng khác trên cả nước [22], [31], [69]. Suy dinh dưỡng không chỉ làm chậm phát triển thể chất, trí tuệ, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trẻ em dưới 5 tuổi [70], mà còn gây nên hậu quả lâu dài lên tầm vóc người trưởng thành, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân [4]. Có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ, không như nhau ở mỗi địa phương, cần tìm hiểu trong từng cộng đồng cụ thể. Quảng Nam là một tỉnh ven biển miền Trung, với 8 huyện miền núi cao, trong đó Bắc Trà My là huyện mà tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất tỉnh (32,2%) và điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn so với các huyện, thị thành khác của tỉnh [66]. 2 Bắc Trà My có 12 xã, 1 thị trấn, trong đó có 9 xã thuộc Chương trình 135 của Chính phủ với 90 % đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống [47]. Kết quả khảo sát năm 2009 tại các xã Chương trình 135 huyện Bắc Trà My thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số dưới 5 tuổi thể nhẹ cân 36,7%, thể thấp còi 63,3%, thiếu máu lâm sàng 57,1%, nhiễm khuẩn hô hấp 47,8% [9]. Địa phương chưa quan tâm bổ sung cho trẻ ở vùng đặc biệt khó khăn các vi chất dinh dưỡng như sắt, axit folic [2], kẽm [81], [105] và chưa xổ giun định kỳ cho trẻ theo khuyến cáo của Bộ Y tế [2]. Đặc biệt có rất nhiều trẻ em hàng ngày ăn thiếu thực phẩm sẵn có giàu dinh dưỡng, như thiếu chất đạm 74,4%, thiếu chất béo 76,8% [9]. Mặt khác, các bà mẹ gặp nhiều rào cản trong việc nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ như: 21,3% mù chữ, 29,5% tiểu học, 62,8% hộ nghèo và nhiều tập tục lạc hậu như không dám cho con ăn “chất tanh”, kiêng khem khi con bị ốm. Nhưng kết quả khảo sát cho thấy các bà mẹ rất tin tưởng vào những người có uy tín tại địa phương [9]. Từ thực trạng trên, nhằm tìm ra mô hình phù hợp huy động nguồn lực cộng đồng phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số dưới 5 tuổi dựa vào vai trò người có uy tín và bối cảnh đặc thù của nhóm đích, cải thiện hành vi nuôi con của bà mẹ, qua đó cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng và bệnh tật trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thực trạng và kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi người dân tộc thiểu số tại huyện Bắc Trà My tỉnh Quảng Nam”, với các mục tiêu sau: 1. Mô tả tình trạng suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở trẻ dưới 5 tuổi người dân tộc thiểu số huyện Bắc Trà My tỉnh Quảng Nam. 2. Đánh giá kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi người dân tộc thiểu số tại địa bàn nghiên cứu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 1.1.1. Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi 1.1.1.1. Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới Theo kết quả điều tra suy dinh dưỡng trẻ em (SDDTE) dưới 5 tuổi tại 79 nước đang phát triển giai đoạn từ 1980-1992 của Onis M. và cộng sự thấy có 192,5 triệu trẻ nhẹ cân (35,8%); 229,9 triệu thấp còi (42,7%) và 49,5 triệu gầy còm (9,2%). Các nước có tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng (SDD) cao và rất cao như Bangladesh có 65,8% nhẹ cân, 64,6% thấp còi và 15,5% gầy còm; Ấn Độ có 63,9% nhẹ cân, 62,1% thấp còi và 19,2% gầy còm; Guatemala với 33,5% nhẹ cân và 57,9% thấp còi [111]. Tại hội nghị thượng đỉnh về dinh dưỡng tổ chức tại Roma tháng 12/1992, các chuyên gia đã đưa ra chương trình hành động, có sự cam kết của các quốc gia nhằm làm giảm SDDTE xuống còn một nửa vào năm 2000 so với năm 1990 [88]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy các nước thuộc châu Á, châu Phi từ trước cho đến nay vẫn có tỷ lệ SDDTE cao so với các châu lục khác [133], [141]. Báo cáo của WHO năm 1995 trên toàn cầu có 169,5 triệu trẻ nhẹ cân (27,8%); 213,1 triệu thấp còi (34,9%) và 50,2 triệu gầy còm (8,4%). Trong đó, các nước đang phát triển chiếm đại đa số với 98,2% (166,5 triệu) nhẹ cân; 86,0% (204,6 triệu) thấp còi và 81,0% (6,8 triệu) gầy còm. Ở châu Á (35,0% nhẹ cân, 41,0% thấp còi và 10,3% gầy còm), các vùng có tỷ lệ SDDTE rất cao là Nam Trung Á (49,3% nhẹ cân, 49,6% thấp còi và 15,2% gầy còm) và Đông Nam Á (33,5% nhẹ cân, 39,7% thấp còi và 9,4% gầy còm). Tiếp đến, ở châu Phi (28,4% nhẹ cân, 38,6% thấp còi và 7,1% gầy còm), các vùng chiếm tỷ lệ cao là Đông Phi 4 (49,3% nhẹ cân, 49,6% thấp còi và 15,2% gầy còm) và Tây Phi (49,3% nhẹ cân, 49,6% thấp còi và 15,2% gầy còm) [135]. Trong vòng 15 năm trở lại đây, SDDTE có xu hướng giảm trên phạm vi toàn cầu. Thống kê của Qũy Nhi đồng liên hiệp quốc (UNICEF), WHO và Ngân hàng thế giới năm 2011 về SDDTE dưới 5 tuổi thấy châu Á vẫn là châu lục đứng đầu về tỷ lệ 19,3% nhẹ cân (69,1 triệu) và tỷ lệ 10,1% gầy còm (36,1 triệu). Riêng trẻ thấp còi, châu Phi trở thành châu lục chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,6% (56,3 triệu); tiếp theo là châu Á: 26,8% (98,4 triệu). Hai châu lục này chiếm trên 90% trẻ thấp còi trên toàn cầu [130]. Hiện nay, theo kết quả nghiên cứu trẻ em dưới 5 tuổi của tổ chức Cứu trợ trẻ em Mỹ năm 2012, trên thế giới còn hơn 100 triệu (15,7%) nhẹ cân, 171,0 triệu (27,0%) thấp còi và hơn 60 triệu (10,0%) gầy còm [120]. Các khu vực Nam Á, cận hoang mạc Sahara có tỷ lệ SDDTE cao nhất [120]. Những quốc gia còn tỷ lệ SDDTE cao và rất cao cả 3 thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm tương ứng như Timor Leste năm 2010 (44,7%, 58,1%, 18,6%); Niger năm 2011 (38,5%, 51,0%, 12,3%); Pakistan năm 2011 (31,5%, 43,7%, 15,1%); Bangladesh năm 2011 (36,4%, 41,3%, 15,6%) [128]. Các số liệu SDDTE trên toàn cầu chủ yếu phân theo các châu lục, vùng lãnh thổ và theo từng quốc gia; chưa chú trọng đúng mức việc xác định SDDTE theo từng từng chủng tộc, tộc người trong các báo cáo thường niên của WHO và UNICEF [126], [140]. Nghiên cứu của Larrea C. và Freire W. tại các nước Nam Mỹ cho thấy tỷ lệ trẻ em thấp còi năm 1999 ở các tộc người bản xứ liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh tế đói nghèo và cao hơn cách biệt so với trẻ em không thuộc tộc người bản xứ, như ở Ecuador (58,2% so với 24,2%); ở Peru (47,0%/22,5%) và Bolivia (50,5%/23,7%) tương ứng [103]. Tổ chức xã hội học Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe với các yếu tố chủng 5 tộc, dân tộc tại chính quốc năm 2005 thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trẻ em ở năm đầu đời của người Mỹ gốc Phi cao gấp 2 lần trẻ em da trắng. Trẻ em Mỹ gốc Nhật có tỷ lệ tử vong thấp hơn 8,2 lần so với tộc người Hawaiians [77]. Tác giả Alessandra M. và cộng sự khảo sát tại Guatemala năm 2003 thấy trẻ em tộc người bản xứ có tỷ lệ thấp còi (57,6%) và nhẹ cân (27,8%) cao hơn tỷ lệ chung (44,2% và 22,3%) tương ứng; trong đó, tộc người Mam (65,3% và 39,4%); người Mayan (62,5% và 31,9%) tương ứng [75]. Nghiên cứu của Spencer N. về các tộc người châu Âu năm 2003 thấy trẻ em các tộc người bản xứ ở Trung và Đông Âu có tỷ lệ SDDTE, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn nhiều lần trẻ em không thuộc tộc người bản xứ [121]. Điều tra của Hatlekk M. năm 2012 thấy tỷ lệ thấp còi trẻ em khác nhau giữa các tộc người vùng Nam Á: Tộc người Bà la môn (Brahmin) 45,1%; Hill Dalits 56,1%; Yadav (70,7%); Newar 72,3% và Hồi giáo (Muslim) 72,8% [92]. Nghiên cứu của UNICEF năm 2011 khu vực châu Á-Thái Bình Dương cũng thấy sự chênh lệch lớn giữa các tộc người. Tỷ lệ trẻ 18-23 tháng ở Campuchia bị thấp còi 50,0% và trẻ nhẹ cân 45,0% chủ yếu ở trẻ em dân tộc thiểu số. Tương tự, tỷ lệ tương ứng ở Lào là 40,0% và 37,0%. Ở Phillippines, trẻ nhẹ cân sống vùng thủ đô 15,7%, thấp hơn nhiều so với 36,1% trẻ sống ở vùng khó khăn Bitol [129]. Bên cạnh tình trạng thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng, việc thiếu hụt vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng hơn hai tỷ người, khoảng một phần ba dân số thế giới hiện nay. Bất cập về thiếu vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là sắt, kẽm đã được báo cáo ở nhiều nước đang phát triển [116], [122]. Thiếu vi chất dinh dưỡng là một vấn đề toàn cầu lớn hơn nhiều so với nạn đói và gây phí tổn rất lớn về xã hội, bệnh tật làm giảm năng suất lao động, chất lượng cuộc sống kém; tạo ra vòng luẩn quẩn của suy dinh dưỡng, kém phát triển và nghèo đói. WHO khảo sát giai đoạn 1990-1995, tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổi ở các 6 nước đang phát triển là 39,0% và ở các nước phát triển 20,1% [136]. Số liệu WHO giai đoạn 1993-2005 có 47,4% (293,1 triệu) trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu bị thiếu máu. Châu Phi có 67,6% trẻ thiếu máu, cao nhất các châu lục. Đông Nam Á có 65,5% trẻ thiếu máu. Nhiều nước có tỷ lệ trẻ thiếu máu rất cao như Burnica Faso 91,5% (2003); Sudan 84,6% (1995); Cộng hòa Trung Phi 84,2% (1999); Ấn Độ 74,3% (2000), Tanzania 71,8% (2005) [139]. Theo ước tính của các chuyên gia, khoảng 1/3 dân số thế giới thiếu kẽm, đặc biệt là trẻ em ở các nước đang phát triển, là nguyên nhân dẫn đến 450.000 trẻ em tử vong hàng năm [129]. Thực trạng thiếu kẽm cao nhất ở khu vực phía nam Châu Á, châu Phi cận Sahara, Trung Mỹ và Nam Mỹ [81]. 1.1.1.2. Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam Nước ta là một trong những nước có tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi thể nhẹ cân giảm liên tục từ mức rất cao 51,5% năm 1985 xuống 44,9% năm 1995, mỗi năm giảm trung bình 0,66% [2]. Từ năm 1995 bắt đầu thực hiện kế hoạch quốc gia về dinh dưỡng, SDDTE thể nhẹ cân giảm trung bình mỗi năm 1,5%, được các tổ chức quốc tế thừa nhận và đánh giá cao: năm 2000 (33,1%) [4], đến năm 2012 còn 16,2% [69], là mức trung bình theo phân loại của WHO-1997 [136]. Tỷ lệ trẻ thấp còi cũng đã giảm từ 59,7% năm 1985 [31] xuống 29,3% năm 2010, bình quân giảm 1,3% mỗi năm [4] và đến năm 2012 còn mức trung bình 26,7% [69]. Tỷ lệ trẻ gầy còm hiện nay là 6,7% [69]. SDD nhẹ cân hiện nay ở nước ta chủ yếu là mức độ vừa (14,5%), còn thể thấp còi có mức độ vừa (15,5%) và mức độ nặng (11,2%) [69]. SDDTE ở nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt theo giới tính [9], [10], [32], nhưng lại liên quan chặt chẽ đến nhóm tuổi của trẻ. Một vài nghiên cứu cho rằng nhóm tuổi bị ảnh hưởng nhiều nhất là 6-24 tháng [29], [62]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lại cho thấy khuynh hướng SDDTE tăng dần theo nhóm tuổi [13], [16], [24]. Chênh lệch rõ rệt về SDDTE theo 7 vùng sinh thái: miền núi thường cao hơn đồng bằng [7], [27]; nông thôn cao hơn thành thị [28], [40]. Những vùng có tỷ lệ trẻ nhẹ cân cao cũng là những vùng có tỷ lệ trẻ thấp còi và gầy còm cao hơn tương ứng như Tây Nguyên (25%, 36,8%, 8,1%); vùng miền núi phía Bắc (20,9%, 31,9%, 7,4%) [69]. Ở các thành phố, SDDTE thấp hơn nhiều so với trung bình chung cả nước, như tỷ lệ nhẹ cân, thấp còi và gầy còm tương ứng ở thành phố Hồ Chí Minh (5,3%, 7,6%, 3,5%); Hà Nội (8,1%, 16,9%, 3,3%) [69]. Đến nay, các tỉnh thuộc vùng khó khăn có tỷ lệ trẻ nhẹ cân, thấp còi và gầy còm cao tương ứng như Kon Tum (26,3%, 40,6%, 9,2%); Hà Giang (23,1%, 35,0%, 7,9%) [69]. Vùng miền núi cao, vùng đồng bào dân tộc thiểu số, SDDTE luôn cao hơn hẳn các vùng khác [19], [37]. Lê Danh Tuyên và cộng sự khảo sát năm 2011 tại huyện miền núi Tuyên Hóa, Quảng Bình thấy cả 3 thể đều rất cao: nhẹ cân 57,7%, thấp còi 43,7% và gầy còm 19,2% [62]. Điều tra của Nguyễn Hoàng Linh Chi năm 2011 ở trẻ em 12-36 tháng đồng bào dân tộc Pakoh và Vân Kiều tại Quảng Trị thấy tỷ lệ SDD rất cao ở 3 thể: nhẹ cân 53,9%; thấp còi 67,1% và gầy còm 14,5% [5]. Khu vực duyên hải miền Trung là một trong những vùng có tỷ lệ trẻ nhẹ cân, thấp còi và gầy còm tương ứng còn trung bình và cao (19,5%, 31,2%, 7,5%), trong đó có Quảng Nam (16,0%, 30,1%, 6,8%) [69]. Phân bố SDD ở Quảng Nam cũng không đồng đều giữa các vùng: trẻ nhẹ cân (2007) ở Hội An 10,1%, Tam Kỳ 12,4 %; Nam Trà My 31,0% và Bắc Trà My cao nhất tỉnh 32,2% [66]. UNICEF khảo sát năm 2011 thấy sự thiếu hụt chăm sóc sức khỏe ở người Kinh 31,6%; Mường 46,5%; Thái 77,6% [129]. Báo cáo năm 2011của Tổng cục Thống kê cho thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân, thấp còi, gầy còm của nhóm đồng bào Kinh và Hoa (10,0%, 19,6%, 3,8%), thấp hơn hẳn so với tỷ lệ tương ứng của trẻ em dân tộc thiểu số (22,0%, 40,9%, 5,7%) [89]. 8 Sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi [45], [109]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự năm 2008 ở trẻ em nông thôn Việt Nam trước tuổi đến trường thấy có 55,6% thiếu máu và 86,9% thiếu kẽm [109]. Khảo sát của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự năm 2008, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc là 29,2%; thấp nhất vùng Đông Nam Bộ (22,8%); cao nhất vùng miền núi Tây Bắc (43,0%); tỉnh Hải Dương có tỷ lệ thấp nhất (8,7%); các tỉnh có tỷ lệ rất cao là Tây Ninh (52,7%); Lai Châu (62,0%) và cao nhất là Quảng Nam (67,3%) [45]. Tình trạng thiếu máu thiếu sắt thường kèm theo thiếu axit folic [4], [68]. Axit folic cần thiết cho sự phát triển và phân chia tế bào của người, động vật, thực vật và cần thiết cho sự hình thành của tế bào máu, đặc biệt trong cấu tạo và phát triển hệ thống thần kinh của thai nhi. Mỗi năm trên thế giới có tới 400.000 trẻ sinh ra có dị tật ống thần kinh. Nguyên nhân cụ thể gây ra dị tật này có liên quan đến cả yếu tố di truyền và môi trường, đồng thời liên quan với vấn đề thiếu hụt axit folic. Thiếu axit folic là nguyên nhân làm của khoảng 3000-4000 trẻ em Việt Nam sinh ra mắc các dị tật bẩm sinh ống thần kinh rất nghiêm trọng như nứt đốt sống, não ủng thủy, thai vô sọ [68]. 1.1.2. Nguyên nhân và hậu quả suy dinh dưỡng trẻ em 1.1.2.1. Nguyên nhân suy dinh dưỡng trẻ em - Thiếu dinh dưỡng Thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân chiếm 60% SDDTE. Thiếu dinh dưỡng có thể xảy ra do giảm cung cấp chất dinh dưỡng, tăng tiêu thụ dưỡng chất hoặc cả hai. Giảm cung cấp chủ yếu là do chế độ ăn của trẻ không đủ cả về số lượng lẫn chất lượng, thiếu năng lượng, protein cùng các VCDD, trong đó có sắt, axit folic, kẽm; trẻ biếng ăn, ăn không đủ nhu cầu và thức ăn chế biến không phù hợp, năng lượng thấp. Tăng tiêu thụ khi trẻ ốm, thất thoát 9 chất dinh dưỡng do bệnh lý. Trong đa số trường hợp, SDD xảy ra do sự kết hợp của cả 2 cơ chế, vừa giảm năng lượng ăn vào, vừa tăng năng lượng tiêu hao [64], [88], [124]. Trong thời kỳ 6 tháng đầu, trẻ em không được bú sữa mẹ hay sữa mẹ bị thiếu, cho trẻ ăn bổ sung quá sớm, bộ máy tiêu hóa trẻ chưa thể hấp thu tốt được. Thời kỳ khi được 6 tháng tuổi trở đi, trẻ ăn bổ sung với chế độ ăn không đảm bảo đủ năng lượng, protein. Ăn quá kiêng khem trong thời gian trẻ bị bệnh, nhất là khi bị ỉa chảy. Nguyên nhân sâu xa là do bà mẹ thiếu kiến thức và hạn chế về thực hành nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ [1], [9], [99]. Nghiên cứu của Lê Thị Hợp, Hà Huy Khôi thấy khi thiếu ăn tạm thời cơ thể tăng trưởng chậm lại nhưng tình trạng đó có thể được phục hồi khi ăn đầy đủ. Tuy nhiên trong trường hợp dinh dưỡng không hợp lý kéo dài có thể cản trở quá trình phục hồi đó. Vì thế cần quan tâm đặc biệt đến dinh dưỡng trẻ em [22]. Theo UNICEF, khác biệt về sự phát triển của trẻ em đến năm tuổi có nhiều ảnh hưởng bởi dinh dưỡng, cách nuôi dưỡng, môi trường và chăm sóc sức khỏe hơn so với yếu tố di truyền hoặc dân tộc [126]. - Nhiễm trùng Từ lâu, người ta đã thừa nhận các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDDTE, đặc biệt là tiêu chảy, nhiễm giun, nhiễm khuẩn hô hấp cấp là các bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ. Nhiều tác giả đã mô tả mối tác động qua lại giữa nhiễm trùng và SDD như một vòng xoắn bịnh lý [85], [86]. Khi các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể, với sức đề kháng còn yếu, trẻ em dễ bị SDD do nhiễm trùng làm mất các chất dinh dưỡng và tác động gián tiếp làm trẻ em chán ăn. Mặt khác, trẻ SDD có hệ thống miễn dịch bị giảm sút, dễ mắc bệnh nhiễm trùng và hậu quả SDD ngày một nặng thêm [133]. SDD làm tăng khả năng nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu chảy và kéo dài thời gian tiêu chảy ở trẻ em [72], [136]. Nghiên cứu của Caulfield L. E.và cộng sự năm 2004 cho thấy SDDTE liên quan đến 1 triệu