Tài liệu Thực trạng hành nghề y tư nhân và hiệu quả biện pháp quản lý người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp tại bình dương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ------------------------ VÕ THỊ KIM ANH THỰC TRẠNG HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN VÀ HIỆU QUẢ BIỆN PHÁP QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG Chuyên ngành: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ Mã số: 62 72 01 64 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI,2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ------------------------ VÕ THỊ KIM ANH THỰC TRẠNG HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN VÀ HIỆU QUẢ BIỆN PHÁP QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG Chuyên ngành: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ Mã số: 62 72 01 64 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN VĂN TẬP TS.TRẦN VĂN HƯỞNG HÀ NỘI,2016 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận án này, tôi xin bày tỏ sự cảm ơn chân thành tới: Phó giáo sư Tiến sỹ Nguyễn Văn Tập, Tiến sỹ Nguyễn Thị Thùy Dương và Tiến sỹ Trần Văn Hưởng, là những người hướng dẫn khoa học cho luận án này, đã tận tâm hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Khoa đào tạo và Quản lý khoa học – Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương, đã nhiệt tình hỗ trợ , hướng dẫn tôi trong quá trình thu thập số liệu cũng như trong suốt quá trình hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bày tỏ sự cảm ơn chân thành tới các phòng ban của Ủy ban nhân dân tỉnh Bình Dương và chính quyền địa phương trên địa bàn nghiên cứu, Sở y tế Bình Dương, phòng khám đa khoa Khánh Bình – Tân Uyên , phòng khám đa khoa Vũ Cao, phòng khám đa khoa Ngọc Hồng và cán bộ nhân viên khoa khám bệnh ( phòng khám đa khoa Nam Anh) bệnh viên đa khoa Nam Anh đã tích cực hỗ trợ tôi cùng các cán bộ tham gia trong quá trình thu thập số liệu. Tôi cũng xin bày tỏ lòng cám ơn chân thành đối với sự động viên, khích lệ của các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp công tác tại Bệnh viện Đa khoa Nam Anh và Sở Y tế - tỉnh Bình Dương mà tôi có dịp làm việc trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Cuối cùng, xin trân trọng kính gửi thành quả này tới bố, mẹ, anh, chị, em tôi đã động viên, khuyến khích và hỗ trợ trong quá trình hoàn thành, tới chồng tôi và các con của tôi luôn đồng hành và động viên tôi trong quá trình học tập. Hà Nội,ngày tháng năm 2016 NCS. Võ Thị Kim Anh MỤC LỤC Lời cam đoan. Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng. Danh mục các biểu đồ. Danh mục các sơ đồ MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN..................................................................................... 3 1.1 Một số khái niệm về hoạt động hành nghề của y tế tư nhân ............................... 3 1.2 Một số nghiên cứu về hoạt động của y tế tư nhân trên thế giới và Việt Nam .... 19 1.3 Thực trạng bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và công tác phòng chống ........ 28 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 43 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 44 2.2.2 Nội dung và các chỉ số nghiên cứu....................................................... 45 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu can thiệp ....................................................... 52 2.2.4 Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 63 2.2.5 Biện pháp hạn chế sai số ...................................................................... 63 2.2.6 Hạn chế của đề tài ................................................................................ 64 2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 64 2.2.8 Lực lượng tham gia và tổ chức thực hiện .............................................. 64 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 67 3.1 Tình hình hoạt động các cơ sở hành nghề y tế tư nhân, tỉnh Bình Dương ......... 67 3.1.1 Tình hình hoạt động khám chữa bệnh của các cơ sở hành nghề y tư nhân tỉnh Bình Dương (n=484) ..................................................................... 67 3.1.2 Tình hình hoạt động khám chữa bệnh của các phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa hệ nội tư nhân, có người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp tỉnh Bình Dương (n=201)................................................ 74 3.1.3 Đặc điểm của người bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân.............................. 81 3.1.4 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh .................................... 83 3.1.5 Kiến thức về bệnh đái tháo đường của người bệnh ............................... 87 3.1.6 Kiến thức về bệnh tăng huyêt áp của người bệnh .................................. 90 3.2 Đánh giá hiệu quả biện pháp phòng khám bác sĩ gia đình quản lý phòng chống bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp tại phòng khám đa khoa tư nhân Nam Anh..... 94 3.2.1 Đánh giá hiệu quả tổ chức quản lý ....................................................... 94 3.2.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp về bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp ở người bệnh được quản lý ...................................................................... 99 3.2.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp quản lý điều trị về bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp (điều tra ngẫu nhiên) .................................................... 102 3.2.4 Đánh giá sự hài của người bệnh trước và sau can thiệp....................... 107 3.2.5 Các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người bệnh về phòng khám bác sĩ gia đình ........................................................................................... 113 Chương 4 - BÀN LUẬN .................................................................................... 114 4.1 Thực trạng hoạt động của các cơ sở hành nghề y tư nhân ............................... 114 4.1.1 Tình hình các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, tỉnh Bình Dương ........ 114 4.1.2 Đặc điểm của người bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân............................ 118 4.1.3 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh .................................. 120 4.1.4 Kiến thức về bệnh đái tháo đường của người bệnh ............................. 123 4.1.5 Kiến thức về bệnh tăng huyết áp của người bệnh ................................ 125 4.2 Đánh giá hiệu quả biện pháp phòng khám bác sĩ gia đình .............................. 128 4.2.1 Đánh giá hiệu quả tổ chức quản lý ..................................................... 128 4.2.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp quản lý người bệnh................................. 129 4.2.3 Đánh giá hiệu quả tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe................. 134 4.2.4 Đánh giá hiệu quả về sự hài lòng của người bệnh ............................... 136 4.2.5 Một số đặc điểm của đề tài nghiên cứu ............................................... 140 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 143 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BKLN Bệnh không lây nhiễm BSGĐ Bác sĩ gia đình BYT Bộ Y tế CCDV Cung cấp dịch vụ CSHQ Chỉ số hiệu quả CSSK Chăm sóc sức khỏe CTYT Chương trình y tế ĐLC Độ lệch chuẩn ĐTĐ Đái tháo đường DVYT Dịch vụ y tế HĐYK Hội đồng y khoa HNYTN Hành nghề y tư nhân HQCT Hiệu quả can thiệp KCB Khám chữa bệnh KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình KTC 95% Khoảng tin cậy 95% PKBSGĐ Phòng khám bác sĩ gia đình PKCK Phòng khám chuyên khoa PKĐK Phòng khám đa khoa SCT Sau can thiệp SDDV Sử dụng dịch vụ TCT Trước can thiệp THA Tăng huyết áp TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TTYT Trung tâm y tế VSMT Vệ sinh môi trường YHCT Y học cổ truyền YTN Y tư nhân YTTB Y tế thôn bản YTTN Y tế tư nhân TIẾNG ANH BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) OR Odd Ratio (Tỉ số số chênh) PR Prevalence ratio (Tỉ số tỷ lệ hiện mắc) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang 1.1 Kết quả hoạt động của bệnh viện tư nhân năm 2008 – 2009 ............................. 24 1.2 Thu nhập của hộ và sự lựa chọn cơ sở y tế với những loại bệnh nhẹ ................ 25 1.3 Thu nhập của hộ và sự lựa chọn cơ sở y tế với những loại bệnh nặng .............. 25 1.4 Loại hình hành nghề y tư nhân trên toàn quốc (2010) ...................................... 27 1.5 So sánh tỷ lệ mắc đái tháo đường ở một số địa phương.................................... 33 1.6 So sánh tỷ lệ đái tháo đường theo giới của một số tác giả ................................ 34 1.7 Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở một số địa phương .................................................. 35 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tăng huyết áp theo JNC VII .................................. 48 3.1 Loại phòng khám y tế tư nhân.......................................................................... 67 3.2 Các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân phân bố theo địa dư hành chánh ............... 68 3.3 Trình độ chuyên môn ....................................................................................... 68 3.4 Số năm hành nghề của các cơ sở y tế tư nhân .................................................. 69 3.5 Mô tả tình trạng nhà của cơ sở hành nghề của phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa .................................................................................................. 69 3.6 Các cơ sở khám chữa bệnh tham gia tập huấn công tác chuyên môn ................ 70 3.7 Tình hình các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện quy định về hành nghề y tế tư nhân .............................................................................................................. 71 3.8 Tình hình các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện quy định về công tác khử trùng, tiệt trùng, xử lý rác thải y tế .......................................................................... 72 3.9 Tình hình bệnh tật của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân (n=484) ................. 72 3.10 Tình hình thực hiện các chức năng nhiệm vụ của các bác sĩ khám chữa bệnh của các cơ sở hành nghề y tư nhân, có người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp (n=484) ................................................................................................... 73 3.11 Loại phòng khám y tế tư nhân ........................................................................ 74 3.12 Các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân phân bố theo địa dư hành chánh.............. 74 3.13 Trình độ chuyên môn ..................................................................................... 75 3.14 Số năm hành nghề của các cơ sở y tế tư nhân ................................................ 75 3.15 Mô tả tình trạng nhà của cơ sở hành nghề của phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa ........................................................................................ 76 3.16 Các cơ sở khám chữa bệnh tham gia tập huấn công tác chuyên môn ............. 77 3.17 Tình hình các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện quy định về hành nghề y tế tư nhân .............................................................................................................. 78 3.18 Tình hình các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện quy định về công tác khử trùng, tiệt trùng, xử lý rác thải y tế ................................................................ 79 3.19 Tình hình bệnh tật của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân (n=201) ............... 79 3.20 Tình hình thực hiện các chức năng nhiệm vụ của các bác sĩ khám chữa bệnh của các phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa hệ nội tư nhân, có người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp (n=201)........................................ 80 3.21 Đặc điểm dân số, xã hội của người bệnh ....................................................... 81 3.22 Một số chỉ số nhân trắc và cận lâm sàng của người bệnh ............................... 82 3.23 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh ............................................. 83 3.24 Sự hài lòng về dịch vụ khám chữa bệnh và tư vấn ......................................... 84 3.25 Một số yếu tố liên quan đến việc khám và điều trị bảo hiểm y tế ................... 85 3.26 Sự phân bố việc loại bảo hiểm được mua theo đặc tính nền ........................... 86 3.27 Kiến thức về bệnh đái tháo đường của người bệnh ........................................ 87 3.28 Các nguồn thông tin về bệnh đái tháo đường của người bệnh ........................ 87 3.29 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức chung đúng về đái tháo đường của người bệnh .................................................................................................... 88 3.30 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức chung đúng về đái tháo đường ở người bệnh bằng mô hình hồi quy đa biến (n=402) ................................................. 89 3.31 Kiến thức về bệnh tăng huyết áp của người bệnh ........................................... 90 3.32 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức chung đúng về tăng huyết áp của người bệnh (n=402)................................................................................................. 91 3.33 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức chung đúng về tăng huyết áp ở người bệnh bằng mô hình hồi quy đa biến (n=402) ................................................. 92 3.34 Các chỉ số đánh giá về tổ chức quản lý hoạt động phòng khám bác sĩ gia đình năm 2014 - 2015 .......................................................................................... 95 3.35 Kết quả hoạt động phòng khám bác sĩ gia đình quản lý bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp năm 2014 - 2015 .................................................................... 97 3.36 Đặc điểm dân số của người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp .................... 99 3.37 Đánh giá hiệu quả can thiệp quản lý người bệnh đái tháo đường ................. 100 3.38 Đánh giá hiệu quả can thiệp quản lý người bệnh tăng huyết áp ................... 101 3.39 Đặc điểm dân số của người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp .................. 102 3.40 Đánh giá hiệu quả can thiệp người bệnh đái tháo đường ............................. 103 3.41 Đánh giá hiệu quả can thiệp quản lý người bệnh tăng huyết áp ................... 104 3.42 Đánh giá hiệu quả can thiệp kiến thức người bệnh về phòng chống bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp ............................................................... 105 3.43 Đánh giá hiệu quả can thiệp kiến thức người bệnh về phòng chống tăng huyết áp trước và sau can thiệp (điều tra ngẫu nhiên)............................................ 106 3.44 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh trước và sau can thiệp tại phòng khám bác sĩ gia đình can thiệp và phòng khám đa khoa chứng ............................................. 107 3.45 So sánh tỷ lệ hài lòng của người bệnh trước và sau can thiệp tại phòng khám bác sĩ gia đình can thiệp và phòng khám đa khoa chứng.............................. 110 3.46 Điểm trung bình hài lòng chung về các yếu tố tại phòng khám bác sĩ gia đình can thiệp và phòng khám đa khoa chứng ..................................................... 112 3.47 Một số yếu tố liên quan đến hài lòng chung của người bệnh sau khi triển khai phòng khám bác sĩ gia đình ......................................................................... 113 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang 1.1 Vai trò của y tế tư nhân trong chăm sóc sức khỏe ............................................. 5 1.2 Thống kê số lượng bệnh viện ở Singapore từ năm 2005 – 2010 ...................... 20 1.3 Mười quốc gia có số người mắc bệnh đái tháo đường cao ............................... 29 1.4 Tỷ lệ tăng huyết áp ở các nước đang phát triển ............................................... 30 1.5 Tình hình kiểm soát tăng huyết áp ở các nước đang phát triển ........................ 31 1.6 Cơ cấu gánh nặng bệnh tật theo các nhóm tuổi, năm 2012 .............................. 32 3.1 So sánh sự hài lòng của người bệnh về các yếu tố sau can thiệp tại phòng khám bác sĩ gia đình can thiệp và phòng khám đa khoa chứng.............................. 111 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Nội dung Trang 2.1 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp mô hình các cơ sở hành nghề y tư nhân và phòng khám đa khoa quản lý phòng chống bệnh ....................... 44 2.2. Thiết kế nghiên cứu can thiệp thực hiện phòng khám bác sĩ gia đình tại phòng khám đa khoa tư nhân ................................................................................... 52 1 MỞ ĐẦU Đất nước phát triển kinh tế xã hội; nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân càng đa dạng, phong phú và càng cao hơn. Sự phát triển nhanh chóng và đa dạng của khu vực y tế tư nhân đã huy động được những nguồn lực cộng đồng, cung cấp các loại dịch vụ khám bệnh chữa bệnh và phòng bệnh, làm giảm gánh nặng cho khu vực y tế công và đã trở thành một bộ phận không thể thiếu được trong hệ thống y tế; phù hợp với chủ trương của Đảng và Nhà nước nhằm đáp ứng mục tiêu “Bảo đảm mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, mở rộng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh có chất lượng” [100]. Hiện nay, các nước đang phát triển phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép, về bệnh truyền nhiễm và không lây nhiễm đang ngày càng gia tăng. Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới, năm 2014 cho thấy có 387 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và ước tính sẽ tăng đến 592 triệu người vào năm 2035 [133]; Tương tự, tăng huyết áp cũng gia tăng từ 972 triệu người mắc bệnh năm 2000 (26%) lên đến 1,56 tỷ người vào năm 2025 (29%) [136]. Theo số liệu thống kê từ các bệnh viện từ năm 1976 đến năm 2012 ở Việt Nam, hàng năm, tỷ lệ người bệnh nhập viện, nhóm các bệnh lây nhiễm giảm từ 55,5% xuống còn 22,9%, các bệnh không lây nhiễm ngày càng tăng từ 42,6% lên 66,3% [21]. Ở Việt Nam, năm 2003 khi có Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân [118] là cơ sở pháp lý, điều kiện hoạt động thuận lợi và phát triển, thích ứng với thực tiễn cơ chế kinh tế thị trường. Đến nay, khu vực y tế tư nhân đã phát triển nhanh, cả về lượng và chất, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Bên cạnh đó, trên thế giới, theo kinh nghiệm ở một số nước phát triển, bác sĩ gia đình đã tỏ ra ưu thế trong việc chăm sóc, theo dõi sức khỏe của người dân toàn diện liên tục, theo vòng đời và các cá thể trong một gia đình bao gồm cả người bệnh và người khỏe [17]; Bộ Y tế nước ta, năm 2013 đã có chủ trương, chiến lược dự án nghiên cứu phát triển hệ thống bác sĩ gia đình trong toàn bộ hệ thống y tế cả nước về y tế công và cả tư nhân [17]. Tuy nhiên, quy mô của các cơ sở y tế tư nhân vẫn còn nhỏ, cũng giống như các nước đang phát triển, chủ yếu là khám, chữa bệnh 2 ngoại trú các bệnh nhẹ và các cơ sở xét nghiệm; còn thiếu chủ động quản lý người bệnh một cách có hệ thống [63]. Bình Dương là một tỉnh thuộc miền Đông Nam Bộ, dân số 1.873.600 người (năm 2014), nằm trong vùng kinh tế trọng điểm phía Nam; tỉnh có tốc độ đô thị hoá nhanh, đời sống nhân dân ngày càng được cải thiện [96], [104]. Nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngày càng tăng, đặc biệt là tỷ lệ các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp,… tăng lên nhanh chóng, trong khi đầu tư cho y tế để đáp ứng với xu thế này còn hạn chế nên gặp nhiều khó khăn, thách thức. Trong những năm qua, theo báo cáo Sở Y tế Bình Dương, các cơ sở hành nghề y dược tư nhân phát triển mạnh, có trên 400 phòng khám y tư nhân, khám chữa bệnh ban đầu các bệnh nội khoa, bước đầu đã góp phần đáng kể trong công tác chăm sóc hàng trăm người bệnh đến khám hàng ngày [90]. Tuy nhiên, theo Nguyễn Tấn Hùng, điều tra năm 2013, hoạt động của các cơ sở hành nghề tồn tại nhiều hạn chế cần được khắc phục; đa số thụ động khám chữa bệnh, 91,09% kê đơn thuốc ngoại trú đạt quy định; chưa có đủ bác sĩ thực hiện đúng chức năng bác sĩ gia đình là đáp ứng nhu cầu chăm sóc toàn diện cho người bệnh; như thiếu tư vấn đầy đủ, chưa có quản lý người bệnh; chưa khám định kỳ,…[47]. Xuất phát từ những thực trạng trên, nhằm tìm biện pháp hợp lý để các phòng khám tư nhân khám chữa bệnh nội khoa; làm thế nào thực hiện được chức năng bác sĩ gia đình, theo định hướng phát triển y tế của Bộ Y tế về phòng chống bệnh không lây nhiễm, góp phần tích cực cùng với y tế công vào công tác quản lý người bệnh, nâng cao kiến thức và kết quả chữa bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp đạt mục tiêu một cách khoa học, phù hợp thực tế, đáp ứng nhu cầu và hài lòng người bệnh nói riêng; nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng hoạt động các cơ sở hành nghề y tư nhân, tình hình kiến thức và sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh khám chữa bệnh liên quan về đái tháo đường, tăng huyết áp, tỉnh Bình Dương năm 2013. 2. Đánh giá hiệu quả biện pháp phòng khám đa khoa tư nhân quản lý phòng chống đái tháo đường, tăng huyết áp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HOẠT ĐỘNG HÀNH NGHỀ CỦA Y TẾ TƯ NHÂN VÀ BÁC SĨ GIA ĐÌNH 1.1.1 Khái niệm về y tế tư nhân Theo quy định của Chính phủ Việt Nam, y tư nhân (YTN) là tổ chức không sử dụng ngân sách hoạt động thường xuyên và chủ yếu của Nhà nước. Nguồn tài chính là do các tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức kinh tế, cá nhân, nhóm cá nhân hoặc cộng đồng dân cư. Các cơ sở YTN tại Việt Nam còn được tham gia các dịch vụ công do Nhà nước tài trợ, đặt hàng; tham gia đấu thầu nhận các hợp đồng, dự án sử dụng nguồn vốn trong và ngoài nước phù hợp với chức năng, nhiệm vụ hoạt động theo quy định của pháp luật. Cơ sở YTN có đủ điều kiện khám, chữa bệnh theo quy định của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, được phép tổ chức khám chữa bệnh (KCB) cho các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) [86]. Pháp lệnh hành nghề y, dược tư nhân năm 2003 [118], [63] và Thông tư số 07/2007/TT BYT ngày 25/7/2007 của BYT hướng dẫn hành nghề y, y học cổ truyền (YHCT) và trang thiết bị y tế tư nhân (YTTN), quy định các tổ chức hành nghề y tư nhân (HNYTN) tại Việt Nam bao gồm [13].  Bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa.  Phòng khám đa khoa (PKĐK).  Phòng khám chuyên khoa (PKCK).  Cơ sở dịch vụ y tế (DVYT), răng giả, tiêm chích thay băng, kính thuốc, dịch vụ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài. Hành nghề y tư nhân bao gồm hoạt động của các chủ thể cung cấp các dịch vụ về sức khoẻ ngoài quyền sở hữu của Nhà nước. Họ có thể hoạt động vì mục đích lợi nhuận hoặc phi lợi nhuận, cung cấp các loại dịch vụ cả khám, chữa bệnh và phòng bệnh. 4 1.1.2 Vị trí, vai trò, quá trình hình thành và phát triển của y tế tư nhân trên thế giới Y tế tư nhân được xác định bao gồm tất cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế nằm ngoài hệ thống y tế nhà nước, bất kể mục tiêu của họ là từ thiện hay thương mại, điều trị bệnh hay phòng bệnh. Những năm gần đây, khu vực tư nhân trở nên đóng vai quan trọng trong hệ thống y tế ở nhiều nước đang phát triển [61]. Để chống suy thoái kinh tế và giảm gánh nặng cho ngân sách Quốc gia, nền kinh tế thị trường đã hình thành và phát triển bằng cách sử dụng các chính sách công cộng để khuyến khích khu vực tư nhân phát triển. Chính sách tư nhân hoá bắt đầu với các mục tiêu dễ dàng, từng bước được mở rộng đến các lĩnh vực độc quyền của Nhà nước và các khu vực dịch vụ xã hội trong đó có lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK) [10]. Tây Âu Các nước Tây Âu tham gia vào chuyển dịch cơ cấu hệ thống y tế Quốc gia của họ, để tạo sự cạnh tranh lớn hơn, cung cấp các DVYT tốt hơn, đa dạng hơn, đáp ứng yêu cầu CSSK ngày càng cao của người dân. Ngân hàng Thế giới, Quỹ tiền tệ quốc tế (IMF), Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) kêu gọi các nước đang phát triển giảm bớt tác động của Y tế Nhà nước, thay vào đó là tập trung tăng cường vai trò của YTN, tạo ra thị trường CSSK cạnh tranh. Đây là một trong những điều kiện quan trọng để các nước này nhận được những khoản viện trợ và đầu tư tài chính vào lĩnh vực y tế từ bên ngoài. Tất cả những yếu tố này kích thích khu vực tư nhân tham gia cung cấp DVYT để bớt đi gánh nặng cho hệ thống y tế công và giảm bớt áp lực tài chính dành cho y tế của Nhà nước [149]. Đông Nam Á Ở các nước đang phát triển, đặc biệt là các nước trong khu vực Đông Nam Á, tiến hành công nghiệp hóa, tăng trưởng kinh tế cao, thu nhập tăng dẫn đến nhu cầu của người dân đối với chất lượng dịch vụ CSSK cũng tăng theo [12], [124], [142]. Điều này nằm ngoài khả năng đáp ứng của Chính phủ, do đó các dịch vụ y tư nhân đã có cơ hội phát triển [23], [118]. 5 100 80 83 78 83 75 69 Tỷ lệ (%) 60 40 20 46 22 54 31 17 25 17 0 Campuchia, Campuchia, Indonesia, nhóm nghèo nhóm giàu nhóm nghèo nhất nhất nhất Điều trị ở khu vực y tế tư nhân Indonesia, nhóm giàu nhất Philippines, Philippines, nhóm nghèo nhóm giàu nhất nhất Điều trị ở khu vực y tế công Campuchia năm 2005, Indonesia năm 2007, Philippines năm 2003 Biểu đồ 1.1 Vai trò của y tế tư nhân trong chăm sóc sức khỏe theo nhóm thu nhập ở các nước [127] Sự hình thành và phát triển của hệ thống y tế tư nhân đã đóng góp một phần quan trọng trong việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho người dân và tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Châu Phi Trong giai đoạn khủng hoảng kinh tế, ngân sách Nhà nước dành cho y tế ở nhiều nước tại Châu Phi, cận sa mạc Sahara và Mỹ la tinh giảm tới 50% [12]. Vì vậy, ngành Y tế thậm chí không đủ khả năng đáp ứng nhu cầu cơ bản của người dân về khám, chữa bệnh. Các quốc gia đó đã tìm đến khu vực tư nhân như là một cứu cánh để bổ sung các dịch vụ y tế thiếu hụt của chính họ. Các nghiên cứu cho thấy rằng khu vực YTTN ở Châu Phi tham gia vào hoạt động CSSK cho người dân có thu nhập khác nhau, bao gồm cả người nghèo và người dân sống ở vùng nông thôn. Tại Ethiopia, Kenya, Nigeria và Uganda, khu vực YTTN đã tham gia CSSK cho hơn 40% những người trong nhóm có thu nhập thấp nhất [134]. 6 1.1.3 Vị trí, vai trò, quá trình hình thành và phát triển của y tế tư nhân tại Việt Nam 1.1.3.1 Một số khái niệm và thuật ngữ về hành nghề y tư nhân. Tại Việt Nam, Nghị quyết số 90/CP ngày 21/8/1997 của Chính phủ được sửa đổi bằng Nghị quyết số 05/2005/NQCP ngày 18/4/2005 và Nghị định số 73/1999/NĐCP ngày 19/8/1999 của Chính phủ được sửa đổi bằng Nghị định số 53/2006/NĐCP ngày 25/5/2006 của Chính phủ về chính sách khuyến khích xã hội hoá đối với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, y tế, văn hoá, thể thao đã quy định cơ sở ngoài công lập là cơ sở do các tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức kinh tế, cá nhân, nhóm cá nhân hoặc cộng đồng dân cư thành lập, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, tự bảo đảm kinh phí hoạt động bằng vốn ngoài ngân sách Nhà nước và hoạt động theo quy định của pháp luật. Như vậy, theo quy định của Chính phủ Việt Nam, YTN là tổ chức không sử dụng ngân sách hoạt động thường xuyên và chủ yếu của Nhà nước. Nguồn tài chính là do các tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức kinh tế, cá nhân, nhóm cá nhân hoặc cộng đồng dân cư. Các cơ sở YTN tại Việt Nam còn được tham gia các dịch vụ công do Nhà nước tài trợ, đặt hàng; tham gia đấu thầu nhận các hợp đồng, dự án sử dụng nguồn vốn trong và ngoài nước phù hợp với chức năng, nhiệm vụ hoạt động theo quy định của pháp luật. Cơ sở YTN có đủ điều kiện khám, chữa bệnh theo quy định của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, được phép tổ chức KCB cho các đối tượng có thẻ BHYT. Pháp lệnh hành nghề y, dược tư nhân năm 2003 (nội dung hành nghề dược tư nhân đã bị bãi bỏ do Luật Dược năm 2005 đã nhất thể hóa điều kiện hành nghề dược của Nhà nước với hành nghề dược tư nhân nên Pháp lệnh này chỉ còn nội dung HNYTN) và Thông tư số 07/2007/TT BYT ngày 25/7/2007 của BYT hướng dẫn hành nghề y, YHCT và trang thiết bị YTTN, quy định các tổ chức HNYTN tại Việt Nam bao gồm [13]: - Bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa. - PKĐK. 7 - PKCK. - Cơ sở DVYT răng giả, tiêm chích thay băng, kính thuốc, dịch vụ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài. Định nghĩa, thuật ngữ - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. - Các hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm  Bệnh viện;  Cơ sở giám định y khoa;  PKĐK;  PKCK, BSGĐ;  Phòng chẩn trị YHCT;  Nhà hộ sinh;  Cơ sở chẩn đoán;  Cơ sở DVYT;  Trạm y tế cấp xã và tương đương;  Các hình thức tổ chức khám bệnh, chữa bệnh khác. - Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là văn bản do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người có đủ điều kiện hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi chung là chứng chỉ hành nghề). - Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh là văn bản do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện hoạt động theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi chung là giấy phép hoạt động). - Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là người đã được cấp chứng chỉ hành nghề và thực hiện khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi chung là người hành nghề). - Thanh tra nhà nước là hoạt động xem xét, đánh giá, xử lý theo trình tự, thủ tục do pháp luật quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với việc thực 8 hiện chính sách, pháp luật, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan, tổ chức, cá nhân. Thanh tra nhà nước bao gồm thanh tra hành chính và thanh tra chuyên ngành. - Thanh tra chuyên ngành là hoạt động thanh tra của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo ngành, lĩnh vực đối với cơ quan, tổ chức, cá nhân trong việc chấp hành pháp luật chuyên ngành, quy định về chuyên môn – kỹ thuật, quy tắc quản lý thuộc ngành, lĩnh vực đó. Các điều kiện, phạm vi hoạt động chuyên môn HNYTN quy định tại khoản 2, Điều 7 của Nghị định số 103/2003/NĐ-CP và Thông tư số 21/2000/TT-BYT được hướng dẫn cụ thể sau [24], [11]. 1.1.4 Vị trí, vai trò, quá trình hình thành và phát triển của bác sĩ gia đình 1.1.4.1 Khái niệm về bác sĩ gia đình Bác sĩ gia đình là một chuyên ngành y khoa CSSK liên tục và toàn diện cho cá nhân và gia đình, là chuyên khoa tổng hợp sinh học, lâm sàng và khoa học hành vi. Phạm vi hoạt động bao gồm mọi lứa tuổi, mọi giới, tất cả các cơ quan, tất cả các hệ thống và bệnh tật [2], [94]. Bác sĩ gia đình là bác sĩ chuyên khoa BSGĐ được đào tạo để thực hành tại y tế tuyến khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và có nhiệm vụ là người chăm sóc đầu tiên và liên tục cho người bệnh cũng như người khỏe theo nguyên tắc đặc thù [2], [94]. 1.1.4.2 Sự phát triển của bác sĩ gia đình Bác sĩ gia đình là bác sĩ đa khoa thực hành, chăm sóc toàn diện và liên tục cho người bệnh, có mối quan hệ lâu dài và bền vững với người bệnh, là những thầy thuốc gắn với dân và gần dân nhất. Bác sĩ gia đình là bác sĩ hướng về gia đình, biết rõ từng người bệnh trong hoàn cảnh và gia đình của họ, xem xét vấn đề sức khỏe của người bệnh trong hoàn cảnh của cộng đồng và lối sống của người đó trong cộng đồng [17]. Mô hình bác sĩ gia đình đã phát triển và nhân rộng ở nhiều nước trên thế giới từ thế kỷ XX. Năm 1960, BSGĐ ra đời ở Mỹ, Anh và một số nước, đã đáp ứng kịp thời nhu cầu CSSK của cộng đồng với sự chuyển đổi mô hình bệnh tật trên toàn cầu. Năm 1995, có 56 nước đã phát triển và áp dụng chương trình đào tạo BSGĐ. 9 Hiệp hội BSGĐ toàn cầu (WONCA) đã được thành lập năm 1972 và đến nay đã có gần 100 quốc gia thành viên. Hiện nay, mô hình BSGĐ đã được phát triển rộng rãi không chỉ ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Australia, Canada mà cả ở các nước đang phát triển như Philippines, Malaysia, đặc biệt Cu Ba là quốc gia được coi là một hình mẫu về phát triển mô hình BSGĐ ở các nước đang phát triển [17]. Tại Việt Nam, từ ngàn năm nay nhân dân ta có một mạng lưới y tế phục vụ CSSK một cách tự phát. Các ông lang, bà mế, bà đỡ, các phòng chẩn trị YHCT, thầy thuốc tư…đã hình thành mạng lưới CSSK gần nhất với người dân tại cộng đồng [17]. Năm 1998, Dự án phát triển đào tạo BSGĐ tại Việt Nam với sự tài trợ bởi quĩ CMB (China Medical Board of New York) được BYT phê duyệt. Dự án triển khai đào tạo chuyên ngành BSGĐ tại các trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược TP.HCM, Đại học Y Thái Nguyên [17]. Tháng 3 năm 2000, Bộ Y tế chính thức công nhận chuyên ngành BSGĐ và cho phép đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp I BSGĐ. Năm 2002, Trung tâm đào tạo BSGĐ được thành lập tại Trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược TP.HCM, Trường Đại học Y Thái Nguyên và bắt đầu triển khai đào tạo chuyên khoa cấp I BSGĐ. Đến nay đã có thêm các Trường Đại học Y Hải phòng, Trường Đại học Y Dược Huế, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ triển khai đào tạo chuyên khoa cấp I BSGĐ [17]. Hiện nay các cấp đào tạo BSGĐ tại Việt Nam gồm có 2 đơn vị học trình BSGĐ cho bác sĩ đa khoa 6 năm tại trường đại học chuyên ngành y, chuyên khoa định hướng, chuyên khoa cấp I và cao học [17]. Tháng 6 năm 2002 bệnh án BSGĐ đã được xây dựng; năm 2005 hình thành bệnh án điện tử BSGĐ đầu tiên và áp dụng tại phòng khám BSGĐ Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM [17]. Đến nay có hơn 500 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 70 bác sĩ định hướng BSGĐ đã được đào tạo. Phần lớn các bác sĩ chuyên khoa BSGĐ sau khi tốt nghiệp trở về làm việc ở tuyến y tế cơ sở [17].