TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
■
■
■
CHỦ BIÊN: GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU
ĐỒNG CHỦ BIÊN:
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS.TS. NGUYỀN ĐẠT ANH - GS.TS. PHẠM QUANG VINH
TT TT -T V * Đ H Q G H N
616.07
BEN(l)
2015
NHA XUẨT BAN Y HỌC - 2015
TRƯỜNG ĐẠI
HỌC
Y HÀ NỘI
•
•
•
CHỦ BIÊN: GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU
ĐỒNG CHỦ BIÊN:
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH
GS.TS. PHẠM QUANG VINH
BỆNH HỌC NỘI KHOA
■
■
■
TẬP 1
(Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung)
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
■
HÀ N Ộ I-2015
■
CHỦ BIÊN: GS. TS. Ngô Quý Châu
ĐỔNG CHỦ BIÊN: GS. TS. Nguyễn Lân Việt - PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh •
GS. TS. Phạm Quang Vinh
THAM GIA BIÊN SOẠN:
Chương Hô hấp
GS. TS. Ngô Quý Châu
TS. BS. Phan Thu Phương
TS. BS. Vũ Văn Giáp
Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội
Chương Tim m ạch
GS. TS. Nguyễn Lân Việt
GS. TS. Phạm Gia Khải
GS. TS. Đỗ Doãn Lợi
PGS. TS. Đinh Thu Hương
PGS. TS. Trương Thanh Hương
PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng
PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn
PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu
ThS. BS. Trần Văn Dương
ThS. BS. Nguyễn Tuấn Hải
ThS. BS. Đinh Huỳnh Linh
ThS. BS. Phan Đình Phong
ThS. BS. Nguyễn Ngọc Quang
Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội
Chương Thận - Tiết niệu
PGS. irs . Đỗ Thị Liệu
PGS. TS. Hà Phan Hải An
PGS. TS. Đỗ Gia Tuyển
TS. BS. Đặng Thị Việt Hà
PGS. TS. Vương Tuyết Mai
Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội
C hư ơ ng B ện h h ọ c ngư ời cao tu ổ i
GS. TS. Phạm Thắng
PGS. T S íĐ ỗ Thị Khanh Hỷ
TS. BS. Hồ Kim Thanh
Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đ ại học Y Hà Nội
T H Ư K Ý B IÊ N S O Ạ N : TS. BS. Phan T h u P h ư ơ n g
2
LỜI NÓI ĐẦU
Trong những n ăm qua, nhò sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ th u ật,
các chuyên khoa tro n g n g àn h Nội đã có n h iề u th à n h tự u trong chẩn đoán, điều
trị và quản lý bệnh.
X uất p h á t từ n h u cầu cần cập n h ậ t th êm kiến thức chuyên ngành trên cơ
sở những p h ản hồi r ấ t tích cực của độc giả đối với lần tá i b ản trước; thực hiện
chỉ đạo của Bộ Y t ế và Trường Đ ại học Y H à Nội về xây dựng bài giảng theo
phướng pháp giảng dạy tích cực với m ục tiê u từng bài cụ thể, rõ ràng; thực hiện
yêu cầu của N hà x u ấ t b ản Y học về việc biên soạn tài liệu bệnh học nội khoa
phục vụ cho công tác đào tạo bác sỹ đa khoa, chúng tôi gồm những nhà
giáo/thầy thuốc hiện đ ang công tác tạ i Bộ môn Nội Tổng hợp, Bộ môn Tim
mạch, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Bộ môn H uyết học Trưồng Đại học Y Hà Nội,
biên soạn cuốn sách n ày n h ằm cập n h ậ t và n âng cao những kiến thức, chia sẻ
kinh nghiệm vối các em sin h viên, các b ạ n đồng nghiệp, góp p hần chẩn đoán
sớm, điều trị đúng và kịp thòi cho b ệnh n h â n mắc các bệnh nội khoa.
Thay m ặt cho B an Biên tập , chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tối
các Thầy/Cô, các th ế hệ đ àn a n h thuộc các Bộ môn hệ Nội, Trường Đại học Y Hà
Nội đã hết lòng giúp đõ, dày công đào tạo, khuyến khích động viên chúng tôi
trong quá trìn h biên soạn cuốn sách này. Xin trâ n trọng cảm ơn các Thầy/Cô đã
đóng góp ý kiến quý b áu tro n g quá trìn h biên soạn và sửa chữa giúp cho cuốn
sách được hoàn thiện. Xin tr â n trọ n g cảm ơn các bệnh n h ân đã tin tưởng, giao
phó cho chúng tôi trá c h nhiệm chẩn đoán, điều trị bệnh và cho phép sử dụng
các hình ản h để m inh họa. Vì thời g ian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiều nên
chắc chắn cuốn sách n ày còn n h ữ n g điểm th iếu sót. Kính mong các bậc Thầy,
các em sinh viên và các b ạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến đê lần x u ất bản sau
cuốn sách được hoàn th iệ n hơn. Xin tr â n trọ n g cảm ơn.
H à N ội ngày 1 9 /0 5 /2 0 1 5
THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ
Chủ biên
GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU
3
MỤC
LỤC
■
■
C hư ơng 1. Hô hấp
1
Viêm phế quản cấp
Vũ Văn Giáp
2
Viêm phổi
Ngô Quý Châu
3
Áp xe phổi
Ngô Quý Châu
4
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Ngô Quý Châu
5
Hen phế quản
Ngô Quý Châu
6
Giãn phế quản
Ngô Quỷ Châu
7
Tâm phế mạn
Ngô Quỷ Châu
8
Tràn dịch màng phổi
Phan Thu Phương
9
Tràn khí màng phổi
Vũ Văn Giáp
10
Hội chứng trung thất
Ngô Quý Châu
11
Ung thư phổi
Ngô Quỷ Châu
12
Ho ra máu
Phan Thu Phương
C hư ơng 2. Tim m ạch
13
Hẹp van hai lá
Nguyễn Lẳn Việt, Phạm Mạnh Hùng
14
Tăng huyết áp
Phạm Gia Khải, Nguyễn Quang Tuấn
15
185
Nhồi máu cơ tim cấp
Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh
16
202
Suy tim
Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng
227
17Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Đỗ Doãn Lợi, Trương Thanh Hương
18
248
Viêm màng ngoài tim
Trương Thanh Hương, Nguyễn Tuấn Hải
19
258
Một sô' rối loạn nhịp tim thường gặp
Trần Văn Dương
20
271
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Đinh Thị Thu Hương, Nguyễn Tuấn Hải
21
283
Đại cương về bệnh tim bẩm sinh
Trương Thanh Hương, Nguyễn Lân Hiếu
Chương 3. Thận - Tiết niệu
22
292
Bệnh lý cầu thận
Đỗ Thị Liệu
23
308
Bệnh thận IgA
Vương Tuyết Mai
24
312
Bệnh thận đa nang
Vương Tuyết Mai
25
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm
317
liên cầu
Hà Phan Hải An
26
324
Hội chứng thận hư
Hà Phan Hải An
27
334
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Hà Phan Hải An
28
348
Định hướng chẩn đoán và xử trí đái máu
Đặng Thị Việt Hà
29
356
Sỏi tiết niệu
Đỗ Gia Tuyển
30
369
Bệnh thận lupus
Đỗ Gia Tuyển
31
380
Suy thận cấp
Đỗ Gia Tuyển
6
32
Bệnh thận mạn và suy thận mạn tính, định nghĩa và chẩn đoán
398
Đỗ Gia Tuyển
33
Bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối, điều trị bảo tồn và thay
thế thận suy
412
Đỗ Gia Tuyển
Chương 4. Bệnh học người cao tuổi
34
Khám bệnh ở người cao tuổi
429
Phạm Thắng
35
Sa sút trí tuệ
446
Phạm Thắng
36
Suy tĩnh mạch mạn tính
462
Phạm Thắng
37
Tai biến mạch máu não
479
Hồ Thị Kim Thanh
38
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt
491
Đỗ Thị Khánh Hỷ
7
Chương 1
HÔ HẤP
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
Vũ Văn Giáp
MỤC TIÊU
1.
2.
3.
4.
Trinh bày được định nghĩa, nguyên nhân của viêm p h ế quản cấp.
Trình bày được triệu chứng lăm sàng, cận lăm sàng của viêm p h ế quản cấp.
Trình bày được chấn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt của viêm p h ế quản cấp.
Trình bày được điều trị và phòng bệnh viêm p h ế quản cấp.
1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA
- Viêm phê quản cấp là tìn h trạn g viêm nhiễm cấp tín h của niêm mạc
phê quản ở người trước đó không có tổn thương. Bệnh khỏi hoàn toàn không để
lại di chứng. Nguyên n h ân thường do nhiễm virus, vi kh u ẩn hoặc cả hai.
- Viêm phê quản cấp có thể xảy ra ở b ất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều
n h ấ t là trẻ em và người già.
- Bệnh hay xảy ra về m ùa đông và đầu m ùa xuân.
- Bệnh tiến triển lành tính. Khỏi hoàn toàn và không đề lại di chứng.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. V iêm phê quản cấp do virus
Viêm p h ế quản cấp do virus chiếm 50 tới 90% các trường hợp viêm phế
quản cấp. Người ta đã ghi n h ận có trên 180 loại virus gây bệnh! Các virus
thường gặp n h ất là các M yxovirus (virus cúm và virus á cúm), các Rhinovirus,
Coronavirus, virus đại thực bào đường hô hấp (Respiratory Syncticial Virus),
Adenovirus, Enterovirus (coxsackie và echovirus) và một số chung Herpes virus
(CMV, Varicellae).
2.2. V iêm p h ế quản cấp do vi k h u ẩ n
Viêm p h ế quản cấp do vi k h u ẩn ít gặp hơn các trường hợp viêm phế quản
cấp do virus. Trong sô" các vi kh u ẩn gây viếm p h ế quản cấp thường gặp n h a t là
các vi khuẩn nội bào như Mycoplasma pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae
(nguyên nhân của 25% các trường hợp viêm phê quản cấp). Viêm phê quản cấp do
phê cầu và H em ophịllus influenzae thưòng ít gặp ỏ ngữòi lớn? hây đi kèm VỐI sốt
và các dấu hiệu ngoài đường hô hấp. Xét nghiẹm tìm vi k h u ẩn gay bệnh thường
âm tính ở 80 đến 95% các trường hớp viêm p h ế quản cấp.
9
2.3. Hít phải hơi độc
Khói thưổc lá, chlorine, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến tranh.
2.4. Yếu tô' dị ứng
Viêm phê quản cấp xảy ra ở trẻ em giống như cơn hen p h ế quản, viêm phê
quản cấp cũng hay xảy ra trên người hen, mày đay, phù Quinck.
2.5. N guyên nhân th u ậ n lợi
- Thay đổi thòi tiết, nhiễm lạnh đột ngột.
- Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch.
- ứ đọng phổi do suv tim.
- Mắc các bệnh của phổi như lao phối và ung thư phổi.
- Môi trường sông ẩm thấp nhiều khói bụi.
3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Vị trí tổn thương: tốn thương giải phẫu thấy ở phế quản gốc, p h ế quản
thuỳ, có thể cả khí quản và phê quản tận.
Những tốn thương thấy được: niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các
mạch máu giãn to, có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tê
bào biêu mô bị bong và có chỗ bị loét, các tuyến nhầy phì đại và tăng tiết.
4. T R IỆ U CHỨNG
Viêm phê quản cấp do virus bắt đầu điển hình bằng viêm long đường hô
hấp trên với các biếu hiện h ắ t hơi, số m ũi và/hoặc viêm m ũi họng. Tôn thương
viêm lan xuống đưòng hô hấp dưối biểu hiện trước tiên bằng ho khan, ho từng
cơn, ho ông ổng. Bệnh toàn p h át gồm 2 giai đoạn:
4.1. Giai đoạn khô
Bệnh n hân thưòng có cảm giác rá t bỏng sau xương ức (liên quan đến viêm
khí phê quản), cảm giác này tăn g lên khi ho, đau ngực nguồn gôc do cơ vì ho
liên tục. Ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, k h àn tiếng.
Triệu chứng toàn thân: thưòng sốt mức tru n g bình, khoảng 38°c. Nhức
đầu, mệt mỏi, đau mình mẩy, biếng ăn. Khám phổi lúc đầu bình thường, sau có
thê thấy rải rác có ran rít và ra n ngáv. Giai đoạn này kéo dài 3-4 ngày thì
chuyển sang giai đoạn ướt.
4.2. G iai đ o ạ n ư ớ t
Cảm giác đau rá t bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết hẳn, khó thở nhẹ, ho
khạc đờm nhầy hoặc đờm vàng-mủ, Nghe phổi có th ể có ra n ngáy và ra n ẩm, gõ
không t.hấỵ vùng đục. Giai đoạn này kéo dài 4-5 ngày và khoảng 10 ngày thì
khỏi hẳn. ơ một số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tu ầ n lễ (tăng tín h phản
ứng p hế q u rn sau nhiễm trùng).
10
Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, có thế ho ra
máu... Nếu ở người lớn tuổi nghiện thuốc lá có ho ra m áu cần chú ý tìm ung thư
phế quản bằng cách soi phê quản kê cả trong trường hợp X-quang không có biêu
hiện gì rõ rệt.
D ấu hiệu X-quang trong viêm phê quản cấp thường không có gì đặc biệt,
có thê thấy th à n h phê quản dày.
Xét nghiệm: công thức bạch cầu và m áu lắng tăn g vừa phải. Cấy đờm thấy
nhiếu loại vi k h u ẩn nhưng ít có giá trị đê chấn đoán và thông thường không có
chỉ định làm xét nghiệm này.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn d oán xác định
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên
Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi.
Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm am iđan, viêm tai giữa.
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới
Nhe: ho, k h àn tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên,
nghe phổi có thể có ran ngáy, ra n rít.
Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thỏ rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím,
nhịp thơ nh an h trên 30 lần/phút. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
ỏ vùng đáy phối.
5.2. Chẩn đoán phân b iệt
- Viêm phổi: khám phổi thấỵ ran ẩm, ran nổ khu trú; chụp X-quang phổi
thấy hình đám mò, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác vối đáy
quay ra ngoài, đỉnh quay về phía rốn phối.
- Hen p h ế quản: có thể có cơ địa dị ứng. Ho, khó thỏ th à n h cơn, thường về
đêm và khi thay đôi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cò cứ, sau cơn hen thì hết các
triệu chứng. Đáp ứng tốt VỐI liệu pháp corticoid và thuốc giãn phê quản.
- Giãn phê quản bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có các đợt
nhiễm khuẫn tá i diễn, nghe phổi ra n nổ, ra n ẩm 2 bên. Chụp cắt lớp vi tính
ngực lớp mỏng lm m độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định.
- Dị vật đường thở: tiền sử có hội chứng xâm nhập, ngươi bệnh có ho khạc
đờm hoặc ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc do dị vật. Chụp cắt
lớp vi tính ngực, soi phế quản có thê p h át hiện dị vật.
- Lao phổi: ho khạc đàm kéo dài, có th ể ho máu, sốt nhẹ về chiều.
X-quang phôi th ấy tôn thương nghi lao (thâm nhiễm , nốt, hang, xơ). Soi, cấy
đòm có vi kh u ẩn lao.
- Ưng th ư phôi, p h ế quản: tiền sử h ú t thuốc lá, thuốc lào nhiều năm. Lâm
sàng có thê bo m áu, đau ngực, gầy sú t cân. X-quang và/hoặc cắt lốp vi tính ngực
có tôn thương dạng đám mờ hoặc xẹp phôi. Nội soi phê quản và sinh th iết giúp
chân đoán xác định.
11
- Đợt cấp suy tim sung huyết: tiền sử có bệnh tim mạch (tăng huyêt áp,
bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim ...), nghe phổi có ran âm, ran rít,
ran ngáy. X-quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết. Điện tim có các dấu hiệu chỉ
điểm. Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định.
6. TIẾN TRIÊN, BIẾN CHỨNG
6.1. T iến triể n trước m ắt
Tiên lượng gần của viêm phê quản cấp nói chung là tôt. Tuy nhiên tiến
triển trước m ắt có th ể đáng lo ngại hơn ở một số cơ địa như suy hô hấp mạn
tính, hen phế quản, hoặc suy tim và trong trường hợp viêm tiểu phế quản ở trẻ
nhỏ. ở người lốn tuổi, tìn h trạn g suy giảm hệ thống m iễn dịch, các biên đôi vê
giải phẫu tại chỗ có th ể làm cho bệnh dễ lan tới các tiểu phê quản tận và các
phê nang gây viêm phổi cấp, tiên lượng nặng hơn.
6.2. T iến triển lâu dài
- Phần lớn bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Bệnh tái phát
nhiều lần có thể dẫn đến giãn phế quản hoặc viêm tiểu p h ế quản tắc nghẽn, nhất
là ở trẻ em.
6.2.1. Viêm tiêu p h ế q u ả n tắ c nghẽn
- ở trẻ em sau viêm tiểu phê quản do virus, quá trìn h viêm và hoại tử
nghiêm trọng biểu mô phê quản có th ể dẫn tói tăn g sinh rấ t m ạnh các tê bào
biểu mô phủ tiểu phế quản gây bít tắc lòng p h ế quản bởi tổ chức xơ. Bệnh cảnh
lâm sàng biểu hiện bằng suy hô hấp m ạn tính với khó thở, ho và tiêng bất
thường đặc trư ng nghe thấy ở thì hít vào. v ề chức n ăn g hô hấp thường có rôi
loạn thông khí tắc nghẽn nặng, không hồi phục với thuốc giãn phê quản kích
thích (32 hoặc corticoid. Tiên lượng thường nặng, đôi khi cải thiện tạm thời với
corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
- ở người lốn sau nhiễm virus hiếm khi xuất hiện viêm tiểu phê quản tắc
nghẽn và nếu có th ì phải tìm xem bệnh n h ân có bị các b ệnh hệ thông (xơ cứng
bì, viêm đa khớp dạng thấp) hoặc một số nguyên n h ân do dùng thuôc (điểu trị
bằng D-penicillamin).
6.2.2. Chứng t ă n g tín h p h ả n ứ ng p h ế q u ả n
Tăng tính phản ứng phê quản và/hoặc rối loạn thông khí tắc nghẽn thoảng
qua có thể gặp trong mọi trường hợp viêm phế quản cấp, ngay cả ỏ những người
trước đây không hề bị các bệnh hô hấp. Các rối ỉoạn này, thường thấy sau khi bị
viêm phê quản do virus hoặc do mycoplasma, và biên m ất ở 40% các trường hợp
trong vòng 2 tháng sau đợt viêm khỏi phát. Vì vậy cần chò sau thời gian này mối
nên kết luận là có tình trạn g tăng tính phản ứng phế q uản hoặc có hen phẽ quản.
12
7. ĐIỂU TRỊ
- ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần điều trị.
- Điều trị triệ u chứng
+ Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm.
+ Giảm ho, long đờm: ho k h an nhiều, gây m ất ngủ có thể cho các thuốc
giảm ho như:
Terpin codein 15-30 mg/24 giờ, hoặc
D extrom ethorphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn hoặc
- Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200mg X 3 gói/24 giò.
- Nêu có co th ắ t phê quản: thuốc giãn phê quản kích thích p2 đường phun
hít như salbutam ol (Ventolin bình xịt) hoặc khí dung Ventolin 5mg X 2 - 4
nang/24 giờ hoặc uống salbutam ol 4mg X 2-4 viên/24 giờ.
- Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưỡng.
- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phê quản cấp đơn th u ần ở người
bình thường.
- Chỉ định dùng kháng sinh khi:
Ho kéo dài trê n 7 ngày.
Ho, khạc đờm mủ rõ.
Viêm phế quản cấp ở ngưòi có bệnh m ạn tín h n ặng như suy tim, ung thư.
- Chọn kháng sinh tùy thuộc mô hình vi kh u ẩn và tìn h hình kháng thuốc
tại địa phương. Có th ể dùng kháng sinh như sau:
Ampicillin, amoxicilin liều 3 g/24 giờ, hoặc amoxicillin + acid clavulanic;
am picillin + sulbactam : liều 3 g/24 giò, hoặc
Cephalosporin th ế hệ 1: cephalexin 2-3 g/24 giò, hoặc
Cefuroxim 1,5 g/24 giò, hoặc
Macrolid: erythrom ycin 1,5 g ngày X 7 ngày, azithrom ycin 500 mg X 1
lần/ngày X 3 ngày (trá n h dùng thuốc nhóm này cùng với thuốc giãn phế quản
nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO).
- Điểu trị bệnh lý ổ nhiễm trù n g khác.
8. PHÒNG BẸNH
- Loại bỏ yếu tô" kích thích: không h ú t thuốc, trá n h khói bụi, môi trường ô
nhiễm , giữ ấm vào m ùa lạnh.
- Tiêm vaccin phòng cúm, phê cầu, đặc biệt cho những bệnh n h ân có bệnh
phôi m ạn tính, suy tim , cắt lách, tuổi trê n 65.
- Điều trị các nhiễm trù n g ta i mũi họng, răn g hàm m ặt, các tình trạn g
bệnh lý gây suy giảm m iễn dịch. Vệ sinh răn g miệng.
13
VIÊM PHỔI
N gô Q uý C h â u
MỤC TIÊU
1.
2.
3.
4.
5.
Trình bày được khái niệm, nguyên nhân và yếu tô'thuận lợi của viêm phôi thủy.
Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lăm sàng của viêm phôi thuỳ.
Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt viêm phôi thuỳ.
Trinh bày được biến chứng của viêm phổi thuỳ.
Trình bày được điều trị và phòng bệnh viêm phôi thuỳ.
1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phê
nang, túi phê nang, ông phê nang, tố chức liên kêt khe kẽ và viêm tiêu phê
quản tậ n cùng. Nguyên n h ân do vi khuẩn, virus, ký sinh trù n g , không phải do
trực khuẩn lao.
Đặc trư ng và tổn thương giải phẫu trong bệnh lý viêm phổi là khôi đông
đặc của nhu mô phổi. Vê giải phẫu bệnh người ta chia ra viêm phổi thùy và phê
quản phế viêm.
Ngày nay mặc dù có nhiều kháng sinh hiệu quả nhưng viêm nhiễm cấp
tính ở phổi vẫn còn là nguyên n h ân tử vong quan trọng ở mọi lứa tuổi, n h ấ t là
trẻ em ở dưới 1 tuổi và ngươi già. H àng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tối 3 triệu
trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh n h ân phải nhập viện, và
có tới 14% số bệnh n h ân này tử vong. Tại N hật Bản, h àn g năm có từ 5770/100.000 người tử vong do viêm phổi, và là nguyên n h ân gây tử vong dung
hàng thứ tư.
Viêm phổi
bệnh phổi (Chu
Bệnh viện Bạch
thứ 4 trong tổng
là bệnh thường gặp. ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các
Văn Ý). Trong sô 3606 bệnh n h ân điều tr ị tại khoa Hô H ấp
Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh n h ân viêm phổi - đứng
số bệnh n h ân đến điều trị tại khoa (Ngô Quý Châu).
2. NGUYÊN NHÂN VÀ Đ ĩỂ ư KIỆN THUẬN LƠI c ủ a v i ê m P H ổ I
2.1. N g u y ê n n h â n g ây b ệ n h
Căn nguyên gây viêm phổi đầu tiên được p h át hiện là phê cầu k h u ẩn
G ram dương được Talam on phân lập từ 1883.
14
Hiện nay, viêm phổi do rấ t nhiều căn nguyên gây ra. Các căn nguyên chính
gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophylus
influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumonứie, Chlamydia pneumoniae và virus cúm.
2.2. Đ iều k iện th u ậ n lợi
- Thòi tiế t lạnh, bệnh xảy ra về m ùa đông.
- Cơ th ể suy yếu, còi xương, già yếu.
- Nghiện rượu.
- Chấn thương sọ não, hôn mê.
- Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu.
-
Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống.
- Bệnh ở tai mũi họng: viêm xoang, viêm am idan.
-
Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp.
3. C ơ C H Ế S IN H B ỆN H
3.1. Đ ường vào
N hững tác n h ân gây viêm phổi có th ể theo những đường vào sau đây:
-
Hít phải vi kh u ẩn ở môi trường bên ngoài,trong không
khí.
- Hít phải vi k h u ẩn do ổ nhiễm kh u ẩn đường hô hấp trên.
- Vi k h u ẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khu ẩn xa.
- Nhiễm k h u ẩn do đường tiếp cận của phổi.
3.2. C ơ c h ế ch ô n g đỡ củ a phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp th a n h quản đóng lại theo p hản xạ. Từ th anh
quản đôn tiểu phê quản tậ n có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ có
lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy kết dính và đẩy các vật lạ
lên phế quản lốn, từ đó p hản xạ ho tống các v ật lạ ra ngoài. Vai trò globulin
m iên dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp. IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên
có tác dụng chông lại virus. IgA có nồng độ thấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác
dụng làm ngưng k êt vi khuẩn, tru n g hòa độc tô vi khuẩn, làm giảm sự bám của
vi kh u ẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ
thê, tăng đại thực bào, tru n g hòa độc tô" vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn
G ram âm. Trong p h ế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn.
N hững người nghiện thuôc lá, thiêu oxy, thiếu máu, rối loạn vê bạch cầu
bâm sinh, chức n ăn g thực bào tại phê nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn
dịch của cơ ihê là cơ sở tạo điều kiện cho vi kh u ẩn gây bệnh.
15
4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHAU b ệ n h
- Viêm phổi do phê cầu kh u ẩn thường gặp ở th ù y dưới phôi phải nhiều
hơn phổi trái, trường hợp bị cả hai bên hiếm gặp hơn.
- Có khi bị nhiều thùy phổi.
- Các giai đoạn viêm phổi thùy cố điển của Laennec.
4.1. Giai đoạn su n g h u y ế t
Vùng phổi bị tổn thương sung huvết m ạnh, các mạch m áu giãn rộng, thoát
hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phê nang, cấy dịch ở ổ viêm có nhiều vi khuan
gây bệnh.
4.2. Giai đoạn gan h o á đỏ
Sau khi bị bệnh 1-2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có m àu đỏ chắc như
gan, cắt m ảnh phổi bỏ vào nước th ì chìm, trong phê n ang chứa nhiều hồng cầu
và bạch cầu. Lấy dịch p h ế nang cấy có nhiều vi khuẩn.
4.3. Giai đoạn gan h óa xám
- Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trê n m ặt có mủ, trong
phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu.
- Tổn thương giải phẫu bệnh trong phê quản p h ế viêm: những vùng tổn
thương rải rác cả hai phối, xen lẫn với những vùng phổi lành, những vùng tôn
thương tuổi cũng khác nhau, phê quản bị tổn thương n ặn g hơn; cắt m ảnh phôi
bỏ vào nước thì chìm lơ lửng.
5. TRIỆU CHỨNG
5.1. Triệu chứng củ a v iê m phổi thùy
- Triệu chứng toàn thể:
+ Bệnh xảy ra đột. ngột thường ở người trẻ tuổi, b ắt đầu với một cơn rét
ru n kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tă n g lên 30 - 40°c, mạch
nhanh, m ặt đỏ, sau vài giò thì khó thỏ, toát mồ hôi, môi tím, có mụn
herpes ở mép, môi.
+ Ở người già, ngưòi nghiện rượu có thế có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở
người già triệu chứng thường không rầm rộ.
+ Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
+ Ho khan lúc đầu, vê sau ho có đàm đặc, m àu gỉ sắt. Có khi nôn mửa,
chướng bụng, đau bụng.
- Triệu chứng thực thể:
16
Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào p h ế nang giảm bên tổn
thương, sờ và gõ bình thường, có thế nghe thấy tiếng cọ m àng phổi và ran nô
cuối thì hít vào.
- Thòi kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc
+ Gõ đục.
+ R ung th a n h tăng.
+ Rì rào p h ế nang mất.
+ Có tiếng thổi ống.
+ Dấu hiệu X-quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có
hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong.
Phế quản hơi
(Air bronchogram)
Hình 2.1. Hình ảnh viêm phổi trái- thùy trên có phế quản hơi
(air bronchogram) trên phim X-quang.
+ Xét nghiệm:
• Công thức máu: bạch cầu tăn g 15 —25 giga/lít, 80-90% là bạch cầu đa
nhân tru n g tính.
• Cấy m áu có thể thấy vi kh u ẩn gây bệnh.
.
Nước tiểu có album in, có khi có urobilinogen.
Tiến triển
- Sốt duy tr ì trong tu ầ n đầu, nhiệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc.
- Có khi vàng da, vàng m ắt nhẹ. Sau một tu ầ n lễ thấy các triệu chứng cơ
năng tăng lên, như ng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh
nh ân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, khám phổi có thế vẫn còn hội
chứng đông đặc, h ìn h ảnh X-quang tồn tại trong vài tuần. N hưng có trưởng hợp
bệnh nhân bị sốc: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do
tru ỵ tim mạch, phù phổi và viêm m àng ngoài tim có mủ.
17
5.2. Triệu ch ứ n g p h ế q u ản p h ế v iê m
Trong nhiều năm trở lại đây người ta th ấy viêm phổi thùy do. phế cầu cố
điển giảm đi rấ t nhiều, trá i lại x u ất hiện nhiều phế quản phế viêm.
- Viêm phổi th ù y khởi p h át đột ngột ở người khỏe m ạnh, phê quản phế
viêm th ứ p h át trê n những bệnh n h ân bị các bệnh:
+ Bệnh truyền nhiễm: cúm, sỏi, ho gà, sốt, xuất huyết.
+ Bệnh nung mủ m ạn tính: nhiễm k h u ẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tuỷ
xương, viêm xoang có mủ.
+ Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu.
+ ứ đọng phổi: suy tim.
- Triệu chứng:
+ Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 - 38°c.
+ Đ au ngực không rõ rệt.
+ Ho và khạc đồm đặc có mủ.
+ Thòi kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
+ Khám phổi: có vùng đục, rung th an h tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm cả
hai bên phổi.
- X-quang: có nhiều nốt mò rải rác hai bên n h ất là ở vùng đáy.
- Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sơ sinh, và những người già yếu.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
6.1.1. Chân đ o á n xác d i n h viêm p h ố i th u ỳ d ự a vào
- Bệnh khởi p h át đột ngột ở người trẻ.
- Có cơn ré t ru n và sốt cao 39°c - 40°c.
- Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao.
- Đau ngực có khi rấ t nổi bật.
-
Ho và khạc đờm m àu gỉ sắt.
- Khám phổi: hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, ru n g th a n h tâng, rì rào
phê nang giảm), tiếng thối ống.
- X-quang: có hội chứng lấp đầy p h ế nang vói đám mờ đều h ìn h tam giác
đáy quay ra ngoài.
18
- Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi.
6.1.2. Ch ẩn đ o á n xác đ ị n h p h ê q u ả n p h ê viêm
- Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, sau khi mắc cácbệnh: cúm, sởi, ho
gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng.
- Bệnh khởi p h át từ từ. Sốt nhẹ 37°5 - 38°c.
- Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
- K hám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ra n rít và ra n nổ từng vùng. Gõ
có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường.
- X-quang: có nhiều nốt mò rải rác khắp cả hai phê trường, nhất là ở vùng đáy.
6.1.3. Ch ẩn đ o á n vi sin h
Việc chẩn đoán vi sinh nên được làm trước khi dùng kháng sinh, n h ất là ở
các trường hợp nặng, bao gồm:
- Đàm: nhuộm soi tươi và cấy.
- Cấy máu.
- Cấy dịch m àng phổi.
- Cấy dịch phê quản.
- Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh...
- P h át hiện kháng nguyên qua nước tiểu.
- PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.
6.2. Một s ố t h ể lâm sà n g đặc b iệt
- Thê đau bụng cấp: cơn đau bụng cấp như cơn đau bụng gan, cơn đau
quặn thận, bụng chướng và sờ vào rấ t đau, thường xảy ra khi thùy dưới phổi
phải bị viêm, có nhiều trường hợp đã phải mổ bụng, cần khám phổi kỹ và chụp
X-quang phổi đế xác định.
- Thể ỉa chảy: hay xảy ra ở trẻ em, triệu chứng ỉa chảy kéo dài, cần khám
phối và chup phổi để xác định.
- Thể vàng da, vàng mắt: có khi rấ t rõ, giống trường hợp viêm gan do
virus, cần khám phổi kỹ và chụp phổi để xác định.
6.3. C hẩn đ o án phân b iệt
- Xẹp phổi: tru n g th ấ t bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao.
- T ràn dịch m àng phổi: n h ấ t là vừa có viêm phổi vừa có trà n dịch m àng
phổi (chọc dò đế xác định).
19
- Nhồi m áu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra
máu, thường xảy ra ỏ người có bệnh tim, hoặc p h ẫu th u ậ t vùng hô' chậu.
- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phôi không th ê p hân biệt được cần
hỏi về tiền sử, có phẫu th u ậ t ở vùng m ũi họng, nhố răng... là những nguyên
nh ân th u ậ n lợi gây áp xe phổi.
- Ưng thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của un g th ư phổi có khi biểu hiện như
một viêm phổi - với hội chứng nhiễm k h u ẩn cấp sau tắc phê quản do ung thư,
sau khi điều trị h ết nhiễm k h u ẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên một
th án g th ì nên nghĩ đến ung thư, n h ấ t là người có tuổi, nghiện thuôc lá.
- Giãn phê quản: trường hợp giãn p h ế q uản bị bội nhiễm . Bệnh nhân sốt
kéo dài, ho và khạc nhiều, đờm có mủ. H ình ản h X -quang có khi là một đám mò
không đồng đều giông phê quản viêm một vùng. B ệnh n h ân có tiền sử ho và
khạc đờm lâu ngày, cần chụp phê quản có lipiodol hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực
lớp mỏng, độ p hân giải cao để xác định.
7. B IẾ N CHỨNG
Ngày nay, nhờ có nhiều kháng sinh h iệu nghiệm , tiên lượng bệnh viêm
phổi tốt hơn nhiều, tuy vậy những biến chứng của viêm phổi vẫn còn gặp.
7.1. B iến ch ứ n g tại phối
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.
- Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều th ù y phổi: bệnh n h ân khó thở nhiều
hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh n h ân có th ể chêt tro n g tìn h trạ n g sốc.
- Xẹp một thuỳ phổi: do cục đàm đặc quánh làm tắc phê quản một thùy phối.
- Áp xe phổi: r ấ t thường gặp, do điều kiện k h án g sinh không đủ liều
lượng, bệnh n h ân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X-quang: có một hoặc
nhiều hình hang có mức nước, mức hơi.
- Viêm phổi m ạn tính: bệnh tiến triể n kéo dài, th ù y phổi bị tổn thướng
trỏ nên xơ hóa.
7.2. B iến ch ứ n g n goài phổi
- T ràn dịch m àng phổi: viêm phổi dưới m àng phối gây trà n dịch màng
phổi, dịch vàng chanh, số’lượng ít, chóng khỏi.
- T ràn mủ màng phổi: bệnh n h ân sốt dai dẳng, chọc dò m àng phổi có mú,
thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi m àng phổi, hoặc do chọc dò màng
phôi gây bội nhiễm.
- Viêm m àng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiêng cọ
m àng tim, thường là viêm m àng tim có mủ
20
7.3. B iến ch ứ n g n h iễ m k h u ẩ n th ứ phát xa hơn
- Viêm nội tâm mạc cấp tín h do p h ế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh
nhân có cơn sốt ré t ru n , lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim.
- Viêm khớp do vi k h u ẩn : gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp
sưng, đỏ, nóng, đau.
- Viêm m àng não: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tủy đục, áp lực tăng,
protein dịch năo tủy tăn g , glucose giảm, nhiều bạch cầu đa n h ân tru n g tính
thoái hóa. Cấy dịch não tủ y có th ể thấy vi k h u ẩn gây bệnh.
- Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em.
- Viêm tai xương chũm : thường gặp ở trẻ em.
- Viêm thận: ít xảy ra.
- Áp xe não: hiếm gặp.
7.4. B iến ch ứ n g tim m ạ c h
- Nhịp tim n h an h , ngoại tâ m thu và đôi khi ru n g nhĩ.
- Suy tim: xảy ra tro n g tìn h trạn g sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ m áu
ngoại biên.
- Sốc: hạ h uyết áp, h ạ n h iệ t độ, tím môi, tiên lượng dè dặt.
7.5. Biến ch ứ n g tiê u h ổ a
- Biểu hiện da vàng, v àng m ắt do suy gan vì th iếu oxy và ta n huyêt ở nơi
tô chức phôi bị viêm.
- Có khi biểu h iện liệt hồi tràn g , ỉa chảy, n h ất là ở trẻ em.
7.6. Biến ch ứ n g th ầ n k in h
Vật vã, mê sảng, xảy ra ở người già, người nghiện rượu.
8. YỂU TỐ TIÊN LƯỢNG
VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ• NẶNG
VIÊM P H ổ I
•
•
N hững yếu tô" nguy cơ gầy tử vong ở bệnh n h ân viêm phổi bao gồm: tuổi,
tiền sử nghiện rượu, b ện h lý ác tín h kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận,
suy tim sung huyết và đái th áo đường. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh
n h ân nhiễm k h u ẩn G ram âm, Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn
trê n những bệnh n h â n có bệnh lý ác tính, hay viêm phổi do h ít phải.
8.1. Đ án h giá m ứ c độ n ặ n g c ủ a v iê m p hổi th e o tiêu ch u ẩ n F ine
- Đê đánh giá mức độ n ặn g của viêm phổi, Fine và cs (1997) đã đưa ra
bảng 19 yếu tố để đ án h giá viêm phổi, bao gồm tuổi, giới các bệnh lý kèm theo,
các triệu chứng lâm sàn g và xét nghiệm.
21
- Xem thêm -