Tài liệu Biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da (Hỗ trợ dowload tài liệu zalo 0587998338)

1 ®Æt vÊn ®Ò Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) lµ t×nh tr¹ng ho¹i tö mét vïng c¬ tim, hËu qu¶ cña thiÕu m¸u côc bé c¬ tim [19]. §©y lµ mét bÖnh lý cÊp cøu néi khoa rÊt thêng gÆp vµ cã liªn quan nhiÒu ®Õn søc khoÎ céng ®ång ë c¸c níc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn. Hàng n¨m t¹i Mü, cã trªn 700000 bÖnh nh©n ph¶i nhËp viÖn do nhåi m¸u c¬ tim cÊp, víi tû lÖ tö vong cao. ë ViÖt Nam, tû lÖ bÖnh nh©n bÞ nhåi m¸u c¬ tim ngµy cµng cã khuynh híng gia t¨ng râ rÖt. Nghiªn cøu cña Ph¹m Gia Kh¶i vµ céng sù cho thÊy sè bÖnh nh©n nhËp viÖn do bÖnh m¹ch vµnh lµ: 6,05% vµo n¨m 1996 vµ 9,5% vµo n¨m 1999 [7]. ViÖc ®iÒu trÞ nhåi m¸u c¬ tim cÊp ®· ®¹t ®îc nhiÒu tiÕn bé. Sù ra ®êi cña c¸c ®¬n vÞ cÊp cøu m¹ch vµnh (CCU), tiÕp ®Õn lµ thuèc tiªu huyÕt khèi vµo nh÷ng n¨m 80 cña thÕ kû tríc vµ ®Æc biÖt lµ ph¬ng ph¸p can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da ®· më ra mét bíc tiÕn míi trong ®iÒu trÞ nhåi m¸u c¬ tim cÊp, gãp phÇn lµm gi¶m tû lÖ tö vong tõ trªn 30% tríc ®©y xuèng cßn díi 7% [19] vµ c¶i thiÖn chÊt lîng cuéc sèng cña ngêi bÖnh. Can thiÖp ®éng m¹ch vµnh ë bÖnh nh©n bÞ nhåi m¸u c¬ tim cÊp kh«ng ®îc dïng thuèc tiªu huyÕt khèi tríc ®ã ®îc gäi lµ can thiÖp ®éng m¹ch vµnh th× ®Çu [18]. T¹i ViÖn Tim m¹ch ViÖt Nam ®· tiÕn hµnh can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da tõ n¨m 1996 vµ ngµy cµng cã nhiÒu bÖnh nh©n ®îc tiÕp cËn víi ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nµy. Tuy nhiªn, chÊt lîng cuéc sèng cña nh÷ng bÖnh nh©n bÞ nhåi m¸u c¬ tim cÊp ®îc c¶i thiÖn nhiÒu hay Ýt, tuæi thä ®îc kÐo dµi hay kh«ng, cßn phô thuéc vµo viÖc qu¶n lý, theo dâi bÖnh nh©n sau can thiÖp. §iÖn t©m ®å lµ ph¬ng ph¸p th¨m dß cËn l©m sµng dÔ thùc hiÖn, Ýt tèn kÐm vµ rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n, theo dâi bÖnh nh©n sau can thiÖp. §¸nh gi¸ nh÷ng thay ®æi vÒ ®iÖn häc cña c¬ tim qua ®ã ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng c¬ tim. Nghiªn cøu cña Bruce.R vµ céng sù trªn 1005 bÖnh nh©n NMCT ®îc can thiÖp §MV cho thÊy sù thay ®æi cña ®o¹n ST tríc vµ sau can thiÖp lµ mét yÕu tè tiªn lîng ®éc lËp vÒ tû lÖ tö vong gÇn còng nh l©u dµi [33]. N¨m 2003, Philipp.KH vµ céng sù ®· nghiªn cøu 253 bÖnh nh©n ®îc can thiÖp §MV trong giai ®o¹n cÊp cña NMCT thÊy sù thay ®æi cña ®o¹n ST cã liªn quan kh¸ chÆt chÏ víi møc ®é tíi m¸u c¬ tim. Sau 1 n¨m, tû lÖ tö vong 2 lµ 37% ë nhãm §T§ cã ®o¹n ST kh«ng thay ®æi, 22% ë nhãm cã ®o¹n ST c¶i thiÖn mét phÇn vµ 18% ë nhãm cã ®o¹n ST trë vÒ b×nh thêng (p = 0,037). Sù tån t¹i ®o¹n ST chªnh lªn sau can thiÖp cho dï ®éng m¹ch vµnh g©y nhåi m¸u ®· ®îc më th«ng ®îc cho lµ mét yÕu tè dù ®o¸n tû lÖ tö vong trong thêi gian n»m viÖn còng nh l©u dµi [61]. NguyÔn Quang TuÊn (2005) nghiªn cøu 64 bÖnh nh©n NMCT cÊp cã sãng Q ®îc can thiÖp §MV th× ®Çu sau 1 n¨m thÊy cã 60% bÖnh nh©n NMCT thµnh díi §T§ trë vÒ b×nh thêng (ST ®¼ng ®iÖn vµ mÊt sãng Q), trong khi ®ã chØ cã 10,3% bÖnh nh©n NMCT thµnh tríc mÊt sãng Q trªn §T§ sau qu¸ tr×nh theo dâi [18]. Tuy nhiªn, triÖu chøng c¬ n¨ng trªn l©m sµng, chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i trªn siªu ©m tim cña nhãm bÖnh nh©n cßn sãng Q vµ mÊt sãng Q trªn §T§ sau 12 th¸ng theo dâi nh thÕ nµo th× cha thÊy cã mét c«ng tr×nh nghiªn cøu cô thÓ vµ chi tiÕt nµo ®Ò cËp ®Õn. Víi mong muèn gãp phÇn n©ng cao chÊt lîng chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ tiªn lîng bÖnh lý tim m¹ch nãi chung vµ bÖnh nhåi m¸u c¬ tim nãi riªng, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi "BiÕn ®æi ®iÖn t©m ®å ë bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim cÊp ®îc can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da" nh»m hai môc tiªu: 1. Nghiªn cøu nh÷ng biÕn ®æi trªn §T§ sau 12 th¸ng cña c¸c bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim cÊp ®îc can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da. 2. T×m hiÓu mèi liªn quan gi÷a mét sè biÕn ®æi trªn ®iÖn t©m ®å víi triÖu chøng c¬ n¨ng trªn l©m sµng, chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i trªn siªu ©m tim ë nh÷ng bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim cÊp ®îc can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da. 3 Ch¬ng 1 tæng quan 1.1. T×nh h×nh m¾c bÖnh NMCT 1.1.1. §iÓm l¹i lÞch sö BÖnh NMCT ®· ®îc nãi ®Õn trong y v¨n tõ vµi tr¨m n¨m nay nhng m·i ®Õn n¨m 1892 Henrick J.B míi m« t¶ ®Çy ®ñ c¸c triÖu trøng cña bÖnh mµ nguyªn do bëi huyÕt khèi t¾c ®éng m¹ch vµnh [17]. N¨m 1903, Einthoven lÇn ®Çu tiªn ghi ®îc c¸c ®¹o tr×nh c¬ b¶n cña §T§ [15]. N¨m 1912, Pardee ®· m« t¶ h×nh ¶nh ®Æc trng cña ®o¹n ST trªn §T§ cña bÖnh nh©n NMCT gäi lµ sãng vµnh. Sù ph¸t minh ra §T§ ®· gãp phÇn kh«ng nhá trong viÖc chÈn ®o¸n, theo dâi ®iÒu trÞ bÖnh nh©n NMCT. Cuèi thÕ kû XIX, Murrel ®· dïng Nitroglycerin ®Ó ®iÒu trÞ ®au th¾t ngùc. N¨m 1958, Johnson A.J ®· dïng Streptokinase ®Ó lµm tan côc m¸u ®«ng trong lßng m¹ch [2]. N¨m 1959, Sones lÇn ®Çu tiªn sö dông kü thuËt chôp §MV chän läc. N¨m 1962, Ricketts vµ Abrams c¶i tiÕn chôp §MV chän läc qua da vµ n¨m 1967 hoµn thiÖn kü thuËt nµy [3]. Andreas Gruentzig (1977) ®· ph¸t triÓn viÖc nong ®éng m¹ch vµnh qua da ®Ó ®iÒu trÞ ®au th¾t ngùc, sau ®ã ph¬ng ph¸p nµy ph¸t triÓn rÊt nhanh. Sigwart vµ Puel ®· ®Æt Stent §MV ®Çu tiªn vµo n¨m 1986, nong §MV tiªn ph¸t ®iÒu trÞ NMCT cÊp n¨m 1988, ®êng vµo tõ ®éng m¹ch c¸nh tay n¨m 2000, ®Æt Stent cã tÈm thuèc n¨m 2001 [3]. Sù ph¸t triÓn vµ tiÕn bé cña c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ NMCT cÊp ®· lµm cho tû lÖ tö vong do bÖnh nµy trªn thÕ giíi hiÖn nay gi¶m xuèng chØ cßn kho¶ng díi 7% so víi tríc ®©y lµ trªn 30% [19]. 1.1.2. Trªn thÕ giíi NMCT cÊp vÉn lµ mét vÊn ®Ò søc khoÎ céng ®ång quan träng ë c¸c níc c«ng nghiÖp vµ ngµy cµng trë nªn quan träng h¬n ë c¸c níc ®ang ph¸t triÓn. 4 ë Mü, NMCT lµ nguyªn nh©n g©y tö vong hµng ®Çu ë ngêi trëng thµnh, cø 5 ngêi tö vong th× 1 ngêi lµ do nguyªn nh©n §MV. Hµng n¨m, cã kho¶ng 1.5 triÖu bÖnh nh©n NMCT nhËp viÖn [3], [25]. ë Anh, cã kho¶ng 120000 ca NMCT trong 1 n¨m, ë Ph¸p lµ 200000 ca [36]. Theo b¸o c¸o cña Tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) n¨m 1999, tû lÖ tö vong do bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé ë mét sè níc ch©u ¸ lµ: Trung Quèc: 8,6% Ên §é : 12,5% Tû lÖ m¾c còng nh tû lÖ tö vong do NMCT t¨ng lªn theo tuæi vµ ë cïng mét ®é tuæi th× ë nam giíi cao h¬n [68]. 1.1.3. ë ViÖt Nam BÖnh NMCT ®ang ngµy cµng t¨ng lªn râ rÖt. Tríc n¨m 1960, cã 2 trêng hîp NMCT ®îc ph¸t hiÖn. Theo TrÇn §ç Trinh vµ céng sù (ViÖn Tim m¹ch quèc gia ViÖt nam) tû lÖ bÖnh nh©n NMCT so víi tæng sè bÖnh nh©n n»m viÖn lµ: N¨m 1991 : 1% N¨m 1992 : 2,74% N¨m 1993 : 2,53% Trong ®ã tû lÖ tö vong lµ 27,4% [16]. Trong 5 n¨m (1991-1995), cã 82 ca NMCT nhËp viÖn [23] th× hiÖn nay hÇu nh ngµy nµo còng gÆp bÖnh nh©n NMCT cÊp nhËp viÖn [19]. Theo thèng kª cña Së Y tÕ Thµnh phè Hå ChÝ Minh th× n¨m 2000 cã 3222 bÖnh nh©n NMCT trong ®ã tö vong 22 ca; 6 th¸ng ®Çu n¨m 2001 cã 1725 bÖnh nh©n NMCT nhËp viÖn [ 3]. Nh vËy ë ViÖt Nam, NMCT cã xu híng gia t¨ng rÊt nhanh trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y. 1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu, chøc n¨ng ®éng m¹ch vµnh [32] §éng m¹ch vµnh lµ hÖ thèng nh÷ng m¹ch m¸u nhá xuÊt ph¸t tõ gèc ®éng m¹ch chñ (§MC) qua trung gian lµ nh÷ng xoang Valsalva vµ chia 5 thµnh nh÷ng m¹ch m¸u nhá h¬n, ch¹y trªn bÒ mÆt cña tim (ë gi÷a c¬ tim vµ ngo¹i t©m m¹c), cung cÊp m¸u, oxy vµ c¸c chÊt dinh dìng nu«i c¬ tim. Nh÷ng xoang Valsalva cã vai trß nh nh÷ng bÓ chøa duy tr× cung lîng vµnh kh¸ æn ®Þnh. ë ngêi b×nh thêng cã hai ®éng m¹ch vµnh: §éng m¹ch vµnh tr¸i vµ ®éng m¹ch vµnh ph¶i. Th©n chung §MV tr¸i §MLTTr ®o¹n gÇn §o¹n gÇn §MV P §M mò §MLTTr ®o¹n xa §o¹n xa §MV P H×nh 1.1. Gi¶i phÉu ®éng m¹ch vµnh 1.2.1. §éng m¹ch vµnh tr¸i [4], [48] §éng m¹ch vµnh tr¸i xuÊt ph¸t tõ xoang Valsalva tríc tr¸i, sau khi ch¹y mét ®o¹n ng¾n gi÷a ®éng m¹ch phæi vµ nhÜ tr¸i, nã ®îc chia thµnh hai nh¸nh: §éng m¹ch liªn thÊt tríc (§MLTTr) vµ ®éng m¹ch mò. §o¹n ®éng m¹ch ng¾n nµy ®îc gäi lµ th©n chung ®éng m¹ch tr¸i. Trong mét sè c¸c trêng hîp, cã sù ph©n chia thµnh 3 nh¸nh (thay v× chia 2), nh¸nh ®ã gäi lµ nh¸nh ph©n gi¸c, t¬ng øng nh¸nh chÐo ®Çu tiªn cña §MLTTr, cung cÊp m¸u cho thµnh tríc bªn. 6 H×nh 1.2. Gi¶i phÉu ®éng m¹ch vµnh tr¸i Th©n chung ®éng m¹ch vµnh tr¸i: Lµ ®o¹n ®Çu cña ®éng m¹ch vµnh tr¸i (tÝnh tõ chç xuÊt ph¸t cho tíi chç chia ®«i thµnh §MLTTr vµ ®éng m¹ch mò), b×nh thêng dµi kho¶ng 10mm. Kho¶ng 1% bÖnh nh©n kh«ng cã th©n chung §MV tr¸i mµ ®éng m¹ch mò vµ §MLTTr xuÊt ph¸t trùc tiÕp tõ ®éng m¹ch chñ. §éng m¹ch liªn thÊt tríc: Ch¹y däc theo r·nh liªn thÊt tríc vÒ phÝa mám tim, ph©n thµnh nh÷ng nh¸nh v¸ch vµ nh¸nh chÐo. Kho¶ng 37% c¸c trêng hîp cã nh¸nh trung gian hay cßn gäi lµ nh¸nh ph©n gi¸c vµ ®îc coi nh lµ nh¸nh chÐo thø nhÊt. Nh÷ng nh¸nh v¸ch ch¹y xuyªn vµo v¸ch liªn thÊt. Sè lîng vµ kÝch thíc rÊt thay ®æi, nhng ®Òu cã mét nh¸nh lín ®Çu tiªn t¸ch ra th¼ng gãc vµ chia thµnh c¸c nh¸nh nhá. Nh÷ng nh¸nh chÐo ch¹y ë thµnh tríc bªn, cã tõ 1-3 nh¸nh chÐo. Trong 80% c¸c trêng hîp, §MLTTr ch¹y vßng ra tíi mám tim, cßn 20% c¸c trêng hîp cã ®éng m¹ch liªn thÊt sau (§MLTS) cña §MV ph¶i ph¸t triÓn h¬n. §éng m¹ch liªn thÊt tríc cÊp m¸u cho kho¶ng 45% - 55% t©m thÊt tr¸i gåm: thµnh tríc bªn, mám tim vµ v¸ch liªn thÊt. §éng m¹ch mò: Ch¹y trong r·nh nhÜ thÊt tr¸i cho 2-3 nh¸nh bê, cung cÊp m¸u cho thµnh bªn t©m thÊt tr¸i. §éng m¹ch mò cÊp m¸u cho kho¶ng 15% - 25% t©m thÊt tr¸i (trõ trêng hîp ®éng m¹ch mò u n¨ng, cÊp m¸u cho 7 kho¶ng 40% - 50% t©m thÊt tr¸i) gåm thµnh sau bªn vµ thµnh tríc bªn t©m thÊt tr¸i. Trêng hîp ®Æc biÖt, §MLTTr vµ ®éng m¹ch mò cã thÓ xuÊt ph¸t tõ 2 th©n riªng biÖt ë §MC. 1.2.2. §éng m¹ch vµnh ph¶i [4], [48] H×nh 1.3. Gi¶i phÉu ®éng m¹ch vµnh ph¶i §MV ph¶i xuÊt ph¸t tõ xoang Valsalva tríc ph¶i, ch¹y trong r·nh nhÜ thÊt ph¶i. ë ®o¹n gÇn, nã cho nh¸nh vµo nhÜ ph¶i (®éng m¹ch nót xoang) vµ thÊt ph¶i (®éng m¹ch nãn) råi vßng ra bê ph¶i cña tim, ®i tíi ®Çu sau cña r·nh liªn thÊt sau råi chia lµm hai nh¸nh: §éng m¹ch liªn thÊt sau vµ nh¸nh quÆt ngîc thÊt tr¸i. C¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch vµnh ph¶i: - §éng m¹ch nãn: Thêng xuÊt ph¸t tõ rÊt gÇn, ®i vÒ phÝa tríc trªn ®êng ra thÊt ph¶i. - §éng m¹ch nót xoang: Thêng lµ nh¸nh thø 2 cña ®éng m¹ch vµnh ph¶i, ®i ra phÝa sau råi tíi phÇn trªn cña v¸ch liªn nhÜ vµ thµnh sau gi÷a cña t©m nhÜ ph¶i ®Ó cÊp m¸u cho nót xoang vµ t©m nhÜ tr¸i. - §éng m¹ch thÊt ph¶i: CÊp m¸u cho phÝa tríc cña thÊt ph¶i. 8 - §éng m¹ch nót nhÜ thÊt: CÊp m¸u cho nót nhÜ thÊt. - §éng m¹ch liªn thÊt sau: CÊp m¸u cho thµnh díi, v¸ch liªn thÊt vµ c¬ nhó sau gi÷a cña van hai l¸. - §éng m¹ch quÆt ngîc thÊt tr¸i: Ch¹y sang phÝa thÊt tr¸i cÊp m¸u cho phÝa sau díi thÊt tr¸i (cÊp m¸u cho 25% - 35% t©m thÊt tr¸i). 1.2.3. Sù u n¨ng cña ®éng m¹ch vµnh §éng m¹ch vµnh ph¶i u n¨ng khi nã cho ®éng m¹ch liªn thÊt sau vµ nh¸nh quÆt ngîc thÊt tr¸i, thÊy ë 80% - 90% c¸c trêng hîp. §éng m¹ch vµnh ph¶i c©n b»ng khi nã cho duy nhÊt mét nh¸nh ®éng m¹ch liªn thÊt sau nh lµ mét nh¸nh tËn cña nã. §éng m¹ch vµnh tr¸i u n¨ng khi ®éng m¹ch mò cho cïng mét lóc c¶ ®éng m¹ch liªn thÊt sau vµ c¸c nh¸nh hoµnh. 1.2.4. C¸ch gäi tªn vµ ph©n chia ®éng m¹ch vµnh theo nghiªn cøu phÉu thuËt §MV (CASS: Coronary Artery Surgery Study) [4], [48] Th©n chung ®éng m¹ch vµnh tr¸i: Tõ chç ®éng m¹ch vµnh tr¸i tíi chç chia thµnh §MLTTr vµ ®éng m¹ch mò. §éng m¹ch liªn thÊt tríc: Chia thµnh 3 ®o¹n: - §o¹n gÇn: Tõ chç chia cho tíi nh¸nh v¸ch ®Çu tiªn. - §o¹n gi÷a: Tõ nh¸nh v¸ch ®Çu tiªn cho tíi nh¸nh chÐo hai. - §o¹n xa: Tõ sau nh¸nh chÐo hai. §éng m¹ch mò: Chia lµm 2 ®o¹n: - §o¹n gÇn: Tõ chç chia cho tíi nh¸nh bê 1. - §o¹n xa: Tõ sau nh¸nh bê 1. §éng m¹ch vµnh ph¶i: Chia lµm 3 ®o¹n: - §o¹n gÇn: 1/2 ®Çu tiªn gi÷a lç §MV ph¶i vµ nh¸nh bê ph¶i. 9 - §o¹n gi÷a: Gi÷a ®o¹n gÇn vµ ®o¹n xa. - §o¹n xa: Tõ nh¸nh bê ph¶i cho tíi §MLTS. 1.2.5. Sinh lý tuÇn hoµn vµnh [8], [32] Tim lµ mét khèi c¬ rçng co bãp nhÞp nhµng nªn tíi m¸u cña tuÇn hoµn vµnh còng thay ®æi nhÞp nhµng. Do thµnh thÊt tr¸i dµy h¬n nªn viÖc tíi m¸u cho t©m thÊt tr¸i chØ chñ yÕu ®îc thùc hiÖn trong th× t©m tr¬ng, trong khi ®ã t©m thÊt ph¶i máng h¬n vµ ¸p lùc còng thÊp h¬n nªn viÖc tíi m¸u cho t©m thÊt ph¶i diÔn ra ®Òu ®Æn h¬n, tuy vËy trong thêi kú t©m thu th× viÖc tíi m¸u nµy còng bÞ h¹n chÕ. Cã rÊt Ýt hÖ thèng nèi th«ng gi÷a c¸c ®éng m¹ch vµnh, v× vËy nÕu mét ®éng m¹ch vµnh nµo ®ã bÞ t¾c sù tíi m¸u cho vïng c¬ tim ®ã sÏ bÞ ®×nh trÖ vµ nÕu t¾c nghÏn kÐo dµi th× sÏ g©y ho¹i tö c¬ tim. B×nh thêng lu lîng m¸u qua ®éng m¹ch vµnh kho¶ng 60 - 80 ml/phót/100 gram c¬ tim (250 ml/ phót), chiÕm 4,6% lu lîng tuÇn hoµn cña toµn c¬ thÓ. Dù tr÷ oxy cña c¬ tim hÇu nh kh«ng cã. ChuyÓn ho¸ cña c¬ tim chñ yÕu lµ ¸i khÝ, nªn khi cã t¨ng nhu cÇu oxy c¬ tim th× ph¶i ®¸p øng b»ng c¸ch t¨ng cung lîng vµnh. 1.3. §¹i c¬ng vÒ nhåi m¸u c¬ tim 1.3.1. §Þnh nghÜa Nhåi m¸u c¬ tim lµ t×nh tr¹ng ho¹i tö mét vïng c¬ tim, hËu qu¶ cña thiÕu m¸u côc bé c¬ tim [19], [66]. 1.3.2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh trong NMCT [28], [37], [38], [46], [50], [56], [59], [60], [62] Nguyªn nh©n chñ yÕu cña NMCT lµ do t×nh tr¹ng bÊt æn cña c¸c m¶ng v÷a x¬ §M t¸ch ra vµ g©y t¾c hoµn toµn mét hay nhiÒu nh¸nh §MV. Cã rÊt nhiÒu yÕu tè ¶nh hëng ®Õn sù kh«ng æn ®Þnh cña c¸c m¶ng v÷a x¬ nh: §Æc tÝnh dÔ vì cña m¶ng x¬ v÷a, hÑp nhÑ hoÆc võa §MV, c¸c tÕ bµo viªm, ¸p lùc thµnh m¹ch cao, t×nh tr¹ng ®«ng m¸u... Do sù kh«ng æn ®Þnh cña m¶ng x¬ v÷a dÉn ®Õn dÔ nøt ra, líp díi néi m¹c sÏ bÞ lé ra vµ tiÕp xóc víi tiÓu cÇu, gi¶i 10 phãng ra c¸c chÊt trung gian ho¸ häc ho¹t ho¸ c¸c thô thÓ Glycoprotein IIb/ IIIa trªn bÒ mÆt c¸c tiÓu cÇu, ho¹t ho¸ qu¸ tr×nh ngng kÕt tiÓu cÇu t¹o huyÕt khèi t¹i vÞ trÝ tæn th¬ng. NÕu huyÕt khèi ®îc h×nh thµnh å ¹t, lín, g©y lÊp t¾c hoµn toµn lßng §MV. Còng chÝnh c¸c ho¸ chÊt trung gian g©y hiÖn tîng co m¹ch lµm hÑp §MV. §ång thêi khi m¶ng v÷a x¬ ph¸t triÓn lÊn s©u vµo lßng m¹ch còng g©y ra hÑp lßng §MV. Phèi hîp c¸c yÕu tè nµy chÝnh lµ nguyªn nh©n lµm t¾c §MV g©y nªn bÖnh c¶nh cña NMCT cÊp. M¶ng x¬ v÷a vì TiÓu cÇu kÕt dÝnh TiÓu cÇu ho¹t ho¸ HuyÕt khèi g©y t¾c 1 phÇn §M  ®au ngùc kh«ng æn ®Þnh T¾c vi m¹ch  NMCT kh«ng cã ST HuyÕt khèi g©y t¾c hoµn toµn §M  NMCT cã ST H×nh 1.4. C¬ chÕ bÖnh sinh trong NMCT cÊp Ngoµi ra trong mét sè trêng hîp cã thÓ gÆp tæn th¬ng §MV do c¸c nguyªn nh©n kh¸c g©y tæn th¬ng §MV nh: BÊt thêng §MV bÈm sinh, viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn, bãc t¸ch §MV, giang mai. 1.3.3. ¶nh hëng cña thiÕu m¸u vµ t¸i tíi m¸u ®èi víi c¬ tim 1.3.3.1. C¸c rèi lo¹n vÒ chuyÓn ho¸ [28], [40] Trong NMCT, tuÇn hoµn vµnh bÞ gi¶m nÆng hoÆc bÞ c¾t ®øt hoµn toµn. ThiÕu oxy tÕ bµo nghiªm träng, chuyÓn ho¸ theo con ®êng ¸i khÝ bÞ tr× trÖ. TÕ bµo c¬ tim ph¶i chuyÓn ho¸ theo con ®êng yÕm khÝ dÉn ®Õn tÝch luü nhiÒu acid lactic, acid pyruvic lµm toan ho¸ néi bµo. Toan ho¸ trong tÕ bµo vµ gi¶m 11 tæng hîp ATP lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn øc chÕ c¸c men chuyÓn ho¸, t¨ng tÝnh thÊm c¸c mµng cña tÕ bµo nh mµng tÕ bµo, mµng ty l¹p thÓ, líi néi nguyªn sinh. Tõ ®ã g©y tho¸t c¸c men trong bµo t¬ng (CPK, SGOT, SGPT, LDH...) còng nh c¸c protein cña tÕ bµo (Tropnin) ra ngoµi. HËu qu¶ lµ g©y rèi lo¹n ®iÖn sinh lý vµ gi¶m nång ®é ATP. Tõ ®ã dÉn ®Õn thay ®æi vÒ chøc n¨ng cña c¬ tim, rèi lo¹n vËn chuyÓn c¸c ion qua mµng tÕ bµo. Rèi lo¹n dßng ion qua mµng tÕ bµo cã ®Æc tÝnh lµ lµm mÊt ion K + vµ ion Mg++ néi bµo kÕt hîp víi tÝch luü ion Na+ vµ Ca++ ë tæ chøc m«. ChÝnh c¸c rèi lo¹n sinh lý nµy ®· gãp phÇn g©y ra c¸c rèi lo¹n nhÞp. 1.3.3.2. Thay ®æi vÒ ®iÖn häc [28], [40] sù thay ®æi c¬ b¶n nhÊt cña ®iÖn thÕ ho¹t ®éng tÕ bµo lµ t×nh tr¹ng gi¶m ®iÖn thÕ lóc nghØ. T×nh tr¹ng nµy x¶y ra do hËu qu¶ cña gi¶m K + néi bµo. Gi¶m ®iÖn thÕ lóc nghØ cµng nÆng khi thiÕu m¸u cµng trÇm träng. MÊt K + néi bµo cµng t¨ng, tÕ bµo cµng gi¶m tÝnh kÝch thÝch thËm chÝ kh«ng thÓ khö cùc ®îc - ®ã lµ ®iÖn thÕ tr¬. T×nh tr¹ng ®iÖn thÕ tr¬ x¶y ra khi mÊt 50% K + néi bµo. HiÖn tîng nµy lµ c¬ së cña c¸c rèi lo¹n t¸i cùc thÊt tr¸i khi thiÕu m¸u côc bé. Do thiÕu m¸u kh«ng ®ång nhÊt, sù thay ®æi ®iÖn thÕ ho¹t ®éng còng kh¸c nhau ë c¸c tÕ bµo. ë trung t©m cña vïng c¬ tim thiÕu m¸u cã thÓ tån t¹i mét côm tÕ bµo cã ®Æc tÝnh ®iÖn sinh lý kh¸c nhau. ThiÕu m¸u lµm cho t¸i cùc sím vµ gi¶m thêi gian tr¬. 1.3.3.3. C¬ tim thÝch nghi (Preconditioning) [42], [63] ThuËt ng÷ “c¬ tim thÝch nghi” do Murry vµ céng sù ®a ra ®Çu tiªn n¨m 1986, sau khi nghiªn cøu c¬ tim chã ®îc g©y thiÕu m¸u vµ t¸i tíi m¸u 4 lÇn thÊy chÞu ®îc thiÕu m¸u kÐo dµi h¬n c¬ tim kh«ng bÞ thiÕu m¸u tríc ®ã. Ikonomidis vµ céng sù chØ ra r»ng nh÷ng ®ît thiÕu m¸u ng¾n lµm c¶i thiÖn tû lÖ sèng sãt khi c¸c tÕ bµo c¬ tim ngêi ®îc nu«i cÊy chÞu 90 phót thiÕu m¸u. G©y t¾c §MV liªn tiÕp trong qu¸ tr×nh nong §MV b»ng bãng cã thÓ kÝch thÝch g©y ra hiÖn tîng thÝch nghi: gi¶m dÇn ®au ngùc, ST chªnh lªn. Nghiªn cøu TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thÊy ®au 12 th¾t ngùc trong vßng 24 giê tríc khi bÞ NMCT lµm gi¶m tû lÖ tö vong, suy tim, vµ t¸i NMCT sau 30 ngµy. 1.3.3.4. C¬ tim ®«ng miªn (Myocardial Hibernating) [64], [69], [70] ThuËt ng÷ c¬ tim ®«ng miªn ®îc Rahimtoola ®a ra lÇn ®Çu tiªn vµo n¨m 1985 ®Ó m« t¶ sù rèi lo¹n chøc n¨ng c¬ tim cßn sèng tån t¹i trong hoµn c¶nh dßng m¸u ®éng m¹ch vµnh bÞ gi¶m. Kh¸i niÖm c¬ tim ®«ng miªn ®îc xem nh lµ sù gi¶m chøc n¨ng co bãp kh«ng ph¶i lµ kÕt qu¶ cña sù thiÕu n¨ng lîng ®ang diÔn ra mµ lµ sù gi¶m ho¹t ®éng cho phï hîp ®Ó duy tr× tÝnh toµn vÑn vµ kh¶ n¨ng sèng cña c¬ tim. Trªn thùc nghiÖm, sù phï hîp gi÷a co bãp c¬ tim víi tíi m¸u c¬ tim ®îc gi÷ v÷ng, sù phôc håi n¨ng lîng vµ chuyÓn ho¸ c¬ së trong khi thiÕu m¸u ®ang diÔn ra. NÕu sù thiÕu m¸u ®îc gi¶i quyÕt, c¬ tim lÊy l¹i tÝnh co bãp b×nh thêng, kh«ng cã ho¹i tö vµ phôc håi chøc n¨ng sau t¸i tíi m¸u. Nh vËy, c¬ tim cã thÓ thÝch nghi víi thiÕu m¸u m¹n tÝnh b»ng c¸ch gi¶m tÝnh co bãp (gi¶m nhu cÇu n¨ng lîng), ®Ó phï hîp víi t×nh tr¹ng gi¶m tíi m¸u (gi¶m cung cÊp n¨ng lîng) vµ do vËy b¶o tån kh¶ n¨ng sèng. NÕu ®îc cung cÊp m¸u ®Çy ®ñ, c¬ tim kh«i phôc l¹i ®îc kh¶ n¨ng co bãp b×nh thêng. VÒ h×nh th¸i häc, c¬ tim ®«ng miªn biÓu lé c¸c ®Æc ®iÓm cña sù mÊt biÖt ho¸, mÊt c¸c protein co bãp (c¸c sîi c¬) trong c¸c tÕ bµo c¬ tim nhng kh«ng lµm gi¶m thÓ tÝch tÕ bµo... HiÖn tîng gi¶m biÖt ho¸ tÕ bµo cã thÓ lµ hËu qu¶ cña viÖc chuyÓn ®æi tõ t×nh tr¹ng co bãp thÓ ho¹t ®éng sang t×nh tr¹ng kh«ng co bãp thÓ æn ®Þnh. Cã sù liªn quan trùc tiÕp gi÷a møc ®é trÇm träng cña nh÷ng thay ®æi siªu cÊu tróc vµ kho¶ng thêi gian phôc håi chøc n¨ng. Mét sè tÕ bµo mÊt biÖt ho¸ sÏ ®îc söa ch÷a nÕu chøc n¨ng ®îc håi phôc. Thêi gian håi phôc cña ®«ng miªn c¬ tim sau t¸i tíi m¸u rÊt thay ®æi. Håi phôc ngay chøc n¨ng nÕu ®«ng miªn c¬ tim ®ã lµ cÊp tÝnh, håi phôc chËm sau vµi ngµy tíi vµi tuÇn gîi ý ®«ng miªn c¬ tim b¸n cÊp, vµ sù håi phôc rÊt chËm (hµng th¸ng ®Õn hµng n¨m) gîi ý ®«ng miªn c¬ tim m¹n tÝnh. Thêi gian håi phôc phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè, bao gåm thêi gian bÞ thiÕu m¸u, møc ®é trÇm träng cña thiÕu m¸u, møc ®é cña t¸i tíi m¸u (mét phÇn hay hoµn toµn), vµ sè lîng tÕ bµo c¬ tim mÊt biÖt ho¸ trong vïng ®«ng miªn. 1.3.3.5. C¬ tim cho¸ng v¸ng (Myocardial Stunning) [30], [47] 13 C¬ tim cho¸ng v¸ng lµ thuËt ng÷ chung m« t¶ sù rèi lo¹n chøc n¨ng tån t¹i sau t¸i tíi m¸u mÆc dï tæn th¬ng tÕ bµo c¬ tim cßn kh¶ n¨ng håi phôc vµ sù tíi m¸u ®· trë l¹i b×nh thêng hoÆc gÇn b×nh thêng. HiÖn tîng nµy ®îc m« t¶ lÇn ®Çu tiªn bëi Heyndrickx vµ céng sù vµo n¨m 1975. Cho¸ng v¸ng c¬ tim ë c¸c bÖnh nh©n bÞ bÖnh §MV x¶y ra trong c¸c trêng hîp: c¬ tim bÞ thiÕu m¸u tho¸ng qua (®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh, ®au ngùc do g¾ng søc), NMCT cÊp ®îc t¸i tíi m¸u sím, hoÆc trong c¸c trêng hîp mæ tim më, vµ thay tim. VÒ l©m sµng, c¬ tim cho¸ng v¸ng cã thÓ gãp phÇn lµm suy tim vµ cã thÓ ®ãng vai trß trong bÖnh tim do thiÕu m¸u côc bé. 1.3.3.6. Tæn th¬ng t¸i tíi m¸u (Reperfusion Injury) [27], [44], [58] Tæn th¬ng t¸i tíi m¸u lµm tÕ bµo c¬ tim cho¸ng v¸ng, tæn th¬ng néi m¹c vµ vi m¹ch, vµ tæn th¬ng tÕ bµo kh«ng håi phôc hoÆc ho¹i tö. C¬ tim cho¸ng v¸ng lµ mét biÓu hiÖn ®· ®îc x¸c ®Þnh râ nhÊt cña tæn th¬ng t¸i tíi m¸u. Nã ®îc ®Þnh nghÜa lµ “rèi lo¹n chøc n¨ng kÐo dµi sau t¸i tíi m¸u cña c¸c m« cßn sèng, cã thÓ cøu ®îc b»ng t¸i tíi m¸u” ®· ®îc Heyndrickx vµ céng sù m« t¶ lÇn ®Çu tiªn n¨m 1975. C¬ tim chñ yÕu bÞ cho¸ng v¸ng vµ cÇn mét thêi gian dµi tríc khi håi phôc hoµn toµn chøc n¨ng. Rèi lo¹n chøc n¨ng vi m¹ch lµ mét biÓu hiÖn kh¸c cña tæn th¬ng t¸i tíi m¸u. T¸i tíi m¸u g©y ra rèi lo¹n tÕ bµo néi m¹c trÇm träng, dÉn ®Õn co th¾t m¹ch, ho¹t ho¸ b¹ch cÇu vµ tiÓu cÇu, t¨ng s¶n xuÊt c¸c s¶n phÈm oxy ho¸, vµ t¨ng tho¸t qu¶n dÞch vµ protein. MÆc dï hiÕm, rèi lo¹n chøc n¨ng vi m¹ch trÇm träng cã thÓ lµm h¹n chÕ sù tíi m¸u ®Çy ®ñ sau t¸i tíi m¸u, hiÖn tîng ®ã ®îc gäi lµ kh«ng cã dßng ch¶y “no-reflow”. T¸i tíi m¸u c¬ tim bÞ thiÕu m¸u mét c¸ch trÇm träng còng cã thÓ lµm ho¹i tö vµ chÕt tÕ bµo c¬ tim. HiÖn tîng nµy thêng xuÊt hiÖn ë c¸c tÕ bµo c¬ tim bÞ tæn th¬ng trÇm träng do thiÕu m¸u, nhng còng cã thÓ xuÊt hiÖn ë c¸c tÕ bµo c¬ tim bÞ tæn th¬ng cã thÓ håi phôc. D¹ng nµy cña tæn th¬ng t¸i tíi m¸u lµ nÆng nhÊt vµ kh«ng thÓ håi phôc. 1.3.3.7. T¸i cÊu tróc t©m thÊt (Ventricular Remodeling) [26], [41], [52] 14 ThuËt ng÷ “t¸i cÊu tróc thÊt tr¸i” nãi ®Õn sù gi·n ra cña thÊt tr¸i ë c¶ vïng c¬ tim bÞ nhåi m¸u vµ vïng kh«ng bÞ nhåi m¸u, lµm xÊu dÇn chøc n¨ng thÊt tr¸i vµ lµm t¨ng tû lÖ tö vong ë c¸c bÖnh nh©n sèng sãt sau NMCT. Theo sau sù t¾c nghÏn cña §MV, t¸i cÊu tróc cã thÓ lµm vïng nhåi m¸u gi·n réng. Nhåi m¸u gi·n réng cã thÓ xuÊt hiÖn trong kho¶ng thêi gian vµi ngµy. Nh÷ng thay ®æi ë vïng c¬ tim kh«ng bÞ nhåi m¸u cã thÓ g©y gi·n dÇn thÊt tr¸i vµ chøc n¨ng thÊt tr¸i xÊu ®i nhiÒu h¬n. Sù t¨ng dÇn thÓ tÝch thÊt tr¸i 20-40% ®· ®îc ghi nhËn sau 1 n¨m ë c¸c bÖnh nh©n bÞ NMCT réng. §iÒu trÞ t¸i tíi m¸u b»ng thuèc tiªu sîi huyÕt hay can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da sÏ lµm gi¶m kÝch thíc æ nhåi m¸u, lµm gi¶m ®é xuyªn thµnh, phßng ngõa sù gi·n réng vïng nhåi m¸u vµ t¸i cÊu tróc thÊt tr¸i. T¸i tíi m¸u qu¸ muén ®Ó cøu c¬ tim còng vÉn cã gi¸ trÞ lµm gi¶m sù gi·n réng vïng nhåi m¸u. C¬ chÕ lµ do cøu sèng nh÷ng ®¶o tÕ bµo nhá ë trong vïng sÑo. MÆc dï kh«ng ®ñ sè lîng ®Ó lµm gi¶m kÝch thíc æ nhåi m¸u, nhng nh÷ng ®¶o tÕ bµo cßn sèng nµy ®ãng vai trß nh giµn chèng ®ì cho vïng c¬ tim bÞ ho¹i tö vµ ng¨n ngõa gi·n réng vïng nhåi m¸u. Mét c¬ chÕ kh¸c lµ dßng m¸u trong §MV ®Õn vïng nhåi m¸u gãp phÇn ng¨n c¶n sù gi·n réng vïng nhåi m¸u. Thuèc øc chÕ men chuyÓn (¦CMC) cã hiÖu qu¶ trªn tÊt c¶ c¸c giai ®o¹n t¸i cÊu tróc thÊt tr¸i. §Ó ®¹t ®îc hiÖu qu¶ tèi u, thuèc ¦CMC nªn ®îc dïng sím sau NMCT vµ tiÕp tôc duy tr× ®Ó ng¨n ngõa sù t¸i cÊu tróc muén. 1.3.4. §iÒu trÞ nhåi m¸u c¬ tim b»ng can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da VÊn ®Ò cèt lâi trong ®iÒu trÞ NMCT lµ ph¶i nhanh chãng khai th«ng ®éng m¹ch thñ ph¹m g©y NMCT. HiÖn nay, can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da vµ ®Æt Stent trong lßng ®éng m¹ch vµnh trë thµnh ph¬ng ph¸p ®îc u tiªn lùa chän ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh nh©n NMCT cÊp. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ can thiÖp §MV qua dßng ch¶y trong §MV vµ møc ®é tíi m¸u c¬ tim. * §¸nh gi¸ dßng ch¶y trong §MV theo thang ®iÓm TIMI [43] Ph¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ dßng ch¶y trong §MV theo thang ®iÓm TIMI nh sau: - TIMI 0 (kh«ng tíi m¸u): Kh«ng cã dßng ch¶y phÝa sau chç t¾c. 15 - TIMI 1 (cã thÊm qua nhng kh«ng tíi m¸u): ChÊt c¶n quang ®i qua chç t¾c nhng kh«ng lµm c¶n quang phÇn §MV phÝa sau chç t¾c. - TIMI 2 (tíi m¸u mét phÇn): ChÊt c¶n quang ®i qua chç t¾c vµ lµm c¶n quang phÇn ®éng m¹ch phÝa xa. Nhng tèc ®é dßng c¶n quang hay tèc ®é th¶i thuèc c¶n quang ë giêng ®éng m¹ch phÝa xa (hay c¶ hai) chËm h¬n §MV bªn ®èi diÖn. - TIMI 3 (tíi m¸u ®Çy ®ñ): Tèc ®é dßng c¶n quang ch¶y vµo phÇn xa cña chç t¾c vµ tèc ®é th¶i thuèc c¶n quang t¬ng tù nh §MV bªn ®èi diÖn. * §¸nh gi¸ møc ®é tíi m¸u c¬ tim (TMP) B»ng nhiÒu gãc chôp trùc giao ®Ó ph©n t¸ch râ nhÊt vïng NMCT. §¸nh gi¸ møc ®é tíi m¸u c¬ tim dùa vµo møc ®é ngÊm thuèc c¶n quang cña vïng c¬ tim ®îc chi phèi bëi nh¸nh §MV g©y nhåi m¸u trªn h×nh ¶nh chôp §MV cuèi cïng sau can thiÖp. Khi duyÖt l¹i c¸c khung h×nh TIMI, hiÖn tîng ngÊm thuèc c¶n quang vµo c¬ tim ®Çu tiªn vµ thêi ®iÓm ®¹t tíi ®Ëm ®é ngÊm thuèc cùc ®¹i ®îc ghi l¹i víi tèc ®é 30 khung h×nh/gi©y ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c møc ®é tíi m¸u c¬ tim theo thang ®iÓm TMP (TIMI myocardial perfusion grading) [43]: - TMP-0: Kh«ng cã hoÆc rÊt Ýt thuèc c¶n quang ngÊm vµo c¬ tim t¹i vïng tíi m¸u cña §MV thñ ph¹m, thÓ hiÖn kh«ng cã tíi m¸u t¹i m«. - TMP-1: Thuèc c¶n quang ngÊm chËm nhng kh«ng rêi khái hÖ vi m¹ch, vÉn cßn hiÖn tîng c¶n quang cña c¬ tim t¹i vïng tíi m¸u cña §MV thñ ph¹m sau 30 gi©y. - TMP-2: Thuèc c¶n quang ngÊm vµ rêi khái hÖ vi m¹ch chËm. HiÖn tîng c¬ tim ngÊm thuèc ë vïng tíi m¸u cña §MV thñ ph¹m vÉn cßn tån t¹i ë 3 chu chuyÓn tim sau khi hÕt th× th¶i thuèc vµ/hoÆc chØ gi¶m rÊt Ýt vÒ møc ®é c¶n quang trong th× th¶i thuèc. - TMP-3: NgÊm vµ th¶i thuèc c¶n quang b×nh thêng trong hÖ vi m¹ch. T¹i vïng tíi m¸u cña §MV thñ ph¹m, thuèc c¶n quang th¶i hÕt hoÆc cßn l¹i rÊt Ýt/võa sau 3 chu chuyÓn tim vµ gi¶m ®¸ng kÓ møc ®é c¶n quang ë th× th¶i thuèc t¬ng tù nh ë c¸c §MV b×nh thêng. HiÖn tîng c¬ tim ngÊm thuèc chØ ë 16 møc ®é c¶n quang nhÑ trong suèt th× th¶i thuèc song mê ®i rÊt Ýt vÉn ®îc xÕp TMP-3. Tíi m¸u c¬ tim møc ®é TMP 0-1 ®îc kÕt hîp víi nhau khi ®¸nh gi¸ kÕt qu¶. 1.4. Tæng quan vÒ ®iÖn t©m ®å 1.4.1. S¬ lîc vÒ lÞch sö ph¸t triÓn cña ®iÖn t©m ®å [14] §iÖn t©m ®å lµ ®êng cong ghi l¹i c¸c biÕn thiªn cña dßng ®iÖn do tim ph¸t ra trong khi ho¹t ®éng co bãp. N¨m 1867, Waller trong thùc nghiÖm ®· thu ®îc søc ®iÖn ®éng cña tim ë vïng lång ngùc nhng dßng ®iÖn ®ã rÊt nhá, ph¶i tÝnh b»ng milivon nªn trong thùc tÕ l©m sµng kh«ng cã m¸y nµo ghi ®îc. Cho tíi n¨m 1903, Einthoven sö dông mét ®iÖn kÕ cã d©y rÊt nh¹y c¶m vµ ghi ®îc dßng ®iÖn ®ã trªn giÊy, më ®Çu cho sù ph¸t triÓn ngµnh ®iÖn t©m häc. N¨m 1889, Waller qua thùc nghiÖm ®· ph¸t hiÖn ra trôc ®iÖn tim. TiÕp ®ã Einthoven, Far vµ Dewaart ®· dïng ph¬ng ph¸p vÏ h×nh häc vµ tÝnh to¸n mµ lËp ra luËn thuyÕt h×nh chiÕu ®Ó x¸c ®Þnh trôc ®iÖn tim. H×nh ¶nh NMCT trªn §T§ ®· ®îc Schmitd F.M ghi nhËn qua thùc nghiÖm th¾t §MV. N¨m 1912, Pardee ®· m« t¶ h×nh ¶nh ®Æc trng cña ®o¹n ST trªn §T§ cña bÖnh nh©n NMCT gäi lµ "sãng vµnh". Nh÷ng ph¸t minh nµy ®· gãp phÇn quan träng vµo chÈn ®o¸n NMCT [17]. 1.4.2. C¸c dÊu hiÖu ®iÖn tim trong NMCT cÊp C¸c dÊu hiÖu biÓu hiÖn trªn §T§ chÞu ¶nh hëng cña hai yÕu tè: h×nh th¸i tæn th¬ng vµ vÞ trÝ ®iÖn cùc so víi vïng tæn th¬ng ®ã. BiÕn ®æi ®iÖn sinh lý häc ph©n bè kh«ng ®ång ®Òu trªn vïng c¬ tim bÞ tæn th¬ng mµ biÕn ®æi kh¸c nhau tõ vÞ trÝ nµy sang vÞ trÝ kh¸c, thêng lµ nÆng nhÊt ë trung t©m råi nhÑ dÇn ë ngo¹i biªn. NÕu ®iÖn cùc th¨m dß ®Æt nh×n ®óng vµo gi÷a vïng bÞ tæn th¬ng ta sÏ ®îc mét sãng Q rÊt s©u vµ tr¸t ®Ëm, mét h×nh ¶nh tæn th¬ng víi ST chªnh lªn nhiÒu vµ mét h×nh ¶nh thiÕu m¸u víi T ©m s©u. §a ®iÖn cùc lui ra mét chót, ta sÏ ®îc sãng Q nhá h¬n, nÕu lïi xa trung t©m h¬n n÷a, sãng Q sÏ mÊt h¼n, chØ cßn ST chªnh, vµ khi tiÕn s¸t ra ngo¹i biªn, ta sÏ thÊy ST chªnh Ýt dÇn ®i cho ®Õn khi chØ cßn cã sãng T ©m. 17 NÕu ta cø di chuyÓn ®iÖn cùc ra ®Õn khi vÞ trÝ nh×n vu«ng gãc víi vïng tæn th¬ng th× c¸c dÊu hiÖu gÇn nh kh«ng cßn thÊy vµ §T§ cña chuyÓn ®¹o ®ã gÇn nh b×nh thêng. NÕu ®iÖn cùc vßng tËn sang phÝa ®èi diÖn, ta sÏ ®îc h×nh ¶nh soi g¬ng cña h×nh ¶nh trùc tiÕp nghÜa lµ R cao, ST chªnh ®èi lËp l¹i vµ T d¬ng, cao gäi lµ h×nh ¶nh gi¸n tiÕp. 1.4.2.1.M· Minnesota §T§ lµ mét th¨m dß quan träng ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh m¹ch vµnh. N¨m 1960, mét tËp hîp c¸c nhµ nghiªn cøu ë trêng §¹i häc Minnesota ®· hoµn chØnh mét lo¹t tiªu chuÈn chÈn ®o¸n §T§, gäi lµ quy t¾c Minnesota [14]. Quy t¾c nµy ®· ®îc tæ chøc Y tÕ thÕ giíi thõa nhËn lµm tiªu chuÈn thèng nhÊt ®Ó ®iÒu tra c¸c bÖnh tim m¹ch vµ vÉn ®îc sö dông réng r·i cho tíi nay. * Sãng Q bÖnh lý:  Sãng Q bÖnh lý râ rµng: nÕu nã cã mét trong c¸c tiªu chuÈn sau ®©y: - Tû lÖ Q/R  1/3 víi thêi gian sãng Q  0.03 s ë DI, DII vµ tõ V2 ®Õn V6. - Thêi gian Q  0.04 s ë DI, DII vµ tõ V1 ®Õn V6. - Thêi gian Q  0.04 s víi R  3mm ë aVL. - Thêi gian Q  0.05 s ë DIII vµ sãng Q cã mÆt ë aVF. - Thêi gian Q  0.05 s ë aVF. - D¹ng QS tõ V2 ®Õn V6 khi sãng Q cã mÆt ë c¸c chuyÓn ®¹o tríc tim cùc ph¶i vµ ë V1. - D¹ng QS tõ V1 ®Õn V4, tõ V1 ®Õn V5, tõ V1 ®Õn V6.  Sãng Q nghi lµ bÖnh lý: nÕu nã cã mét trong c¸c tiªu chuÈn sau ®©y: - Tû lÖ Q/R ë gi÷a 1/5 vµ 1/3 vµ thêi gian Q  0.03 s ë DI, DII vµ tõ V2 ®Õn V6. - Thêi gian Q ë gi÷a 0.03 vµ 0.04 s víi R  3mm ë aVL. - Thêi gian Q ë gi÷a 0.04 vµ 0.05 s ë DIII víi sãng Q cã mÆt ë aVF. - Q  5mm ë DIII, aVF. - D¹ng QS tõ V1 ®Õn V3 mµ kh«ng cã blèc nh¸nh tr¸i hoµn toµn. 18 - Biªn ®é R gi¶m dÇn tõ V1 ®Õn V3 hay tõ V1 ®Õn V4 (víi R nhá nhÊt tíi  2mm) mµ kh«ng cã mét sãng R cao nµo ë c¸c chuyÓn ®¹o tríc tim ph¶i hay mét blèc nh¸nh ph¶i kh«ng hoµn toµn. - Thêi gian Q  0.04s hay mét d¹ng QS.  Sãng Q cã thÓ lµ bÖnh lý: - Tû lÖ Q/R  1/3 víi thêi gian Q  0.03s ë DI, DII vµ tõ V2 ®Õn V6. - D¹ng QS ë V1 vµ V2 mµ kh«ng cã mét blèc nh¸nh tr¸i hoµn toµn hay nh÷ng sãng R cao ë c¸c chuyÓn ®¹o tríc tim tr¸i. - Tû lÖ Q/R =1/5 hay 1/3 víi thêi gian Q  0.03s ë DI, DII vµ tõ V1 ®Õn V6. * §o¹n ST-T bÖnh lý: Sù chªnh lªn cña ®o¹n ST vµ ®iÓm J: so víi kho¶ng PQ vµ ®iÓm tËn cïng cña phøc bé QRS sÏ lµ bÖnh lý nÕu nã cã mét trong nh÷ng ®iÒu kiÖn díi ®©y: - ST- J chªnh xuèng  1mm ë DI, DII, aVL, aVF vµ tõ V1 ®Õn V6. - ST- J chªnh xuèng gi÷a 0.5 vµ 0.9 víi ST ®i ngang hay ®i chÕch xuèng ë DI, DII, aVL, aVF vµ tõ V1 ®Õn V6. - ST- J chªnh xuèng kh«ng qu¸ 0.5mm nhng ST ®i chÕch xuèng tíi  0,5 mm díi ®êng nÒn PQ ë DI, DII, aVL, aVF, vµ tõ V1 ®Õn V6. - ST chªnh lªn  1mm ë DI, DII, DIII, aVL, aVF, V5, V6 hoÆc chªnh lªn  2mm ë c¸c chuyÓn ®¹o tõ V1 ®Õn V4. * Sãng T lµ bÖnh lý: tuú møc ®é sau: - Biªn ®é T = - 5mm hay s©u h¬n n÷a ë DI, DII, vµ tõ V2 ®Õn V6; ë aVL khi biªn ®é R  5mm vµ ë aVF khi biªn ®é QRS cã t¨ng. - Biªn ®é tõ - 1mm ®Õn - 5mm ë DI, DII vµ tõ V2 ®Õn V6; khi biªn ®é R  5mm vµ ë aVF khi biªn ®é QRS cã t¨ng. 19 - Sãng T dÑt hay hai pha víi biªn ®é thÊp vµ víi pha ©m nhá h¬n 1mm ë DI, DII vµ tõ V3 ®Õn V6; ë aVL khi biªn ®é R  5mm vµ ë aVF khi biªn ®é QRS cã t¨ng. - BiÕn ®æi h×nh d¹ng sãng T: cao, nhän, cã mãc hay bÞ ©m sau mét ngo¹i t©m thu.  ChÈn ®o¸n NMCT trªn §T§ khi cã xuÊt hiÖn ®o¹n ST chªnh lªn vµ/hoÆc mét sãng Q bÖnh lý ë Ýt nhÊt 2 trong 3 chuyÓn ®¹o liªn tiÕp thuéc c¸c chuyÓn ®¹o DII, DIII, aVF hoÆc V1-V6, hoÆc V5,V6, DI, aVL hoÆc khi cã xuÊt hiÖn mét blèc nh¸nh tr¸i míi. 1.4.2.2. §iÖn t©m ®å vµ t×nh tr¹ng thiÕu m¸u [28] - Sù ph¸t sinh ST chªnh lªn §o¹n ST chªnh lªn trong t¾c §MV cÊp ®îc thÊy râ trong c¸c nghiªn cøu thùc nghiÖm trªn ®éng vËt, còng nh trªn l©m sµng. §é chªnh cña ST tû lÖ víi møc ®é thiÕu m¸u. - Sù h×nh thµnh sãng Q TÕ bµo thiÕu m¸u sÏ mÊt kh¶ n¨ng khö cùc trë nªn tr¬ vÒ ®iÖn vµ ho¹t ®éng ®iÖn häc cña nã bÞ biÕn mÊt trªn phøc bé QRS. Mét ®iÖn cùc ®Æt ë thîng t©m m¹c nh×n vÒ vïng thiÕu m¸u sÏ ghi ®îc mét vector hoµn toµn ©m, do ®ã híng cña vector t¸i cùc còng bÞ thay ®æi. §ã lµ nguyªn nh©n h×nh thµnh sãng Q hoÆc gi¶m biªn ®é sãng R. Sãng Q ®îc gäi lµ " ®iÖn thÕ ho¹i tö" nhng nã kh«ng hoµn toµn phï hîp vÒ mÆt gi¶i phÉu. Sãng Q còng cã thÓ tho¸i triÓn vµ kh«ng ph¶i lóc nµo còng thÊy ë NMCT xuyªn thµnh. 1.4.2.3.BiÕn ®æi cña c¸c sãng ®iÖn t©m ®å trong NMCT theo thêi gian [2] Trong NMCT, c¸c h×nh th¸i cña sãng §T§ thay ®æi ®éng theo thêi gian. Trong giai ®o¹n sím nhÊt, biÓu hiÖn ®Çu tiªn trªn §T§ lµ sù chªnh lªn cña ®o¹n ST vµ thay ®æi cña sãng T. Lóc ®Çu ®o¹n ST chªnh lªn rÊt nhiÒu, sãng T thêng d¬ng cao, cã khi ©m. Tuú vÞ trÝ tæn th¬ng, t×nh tr¹ng thiÕu m¸u c¬ tim vµ tuÇn hoµn bµng hÖ cña bÖnh nh©n mµ giai ®o¹n nµy kÐo dµi tõ vµi phót ®Õn vµi giê. Sau ®ã, xuÊt hiÖn sãng Q ®o¹n ST chªnh lªn Ýt h¬n, sãng T ©m dÇn xuèng. Giai ®o¹n nµy kÐo dµi tõ vµi giê ®Õn vµi ngµy. TiÕp ®ã, sãng Q xuÊt hiÖn râ h¬n, ®o¹n ST trë vÒ ®êng ®¼ng ®iÖn, sãng T ©m, giai ®o¹n nµy th- 20 êng biÓu hiÖn sau kho¶ng 1 tuÇn. Cuèi cïng, trªn §T§ cßn l¹i h×nh ¶nh lµ 1 sãng Q s©u, réng, sãng R cao dÇn lªn, cã thÓ tån t¹i sãng T ©m kÐo dµi. 1.5. mét sè nghiªn cøu vÒ biÕn ®æi ®iÖn t©m ®å vµ chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸I ë bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim N¨m 2001, §µo Duy An nghiªn cøu sù biÕn ®æi cña §T§ ë 39 bÖnh nh©n NMCT cÊp ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn Trung ¬ng HuÕ thÊy cã 13% bÖnh nh©n mÊt sãng Q sau 3 th¸ng [1]. N¨m 2005, Vò Xu©n TuÊn qua nghiªn cøu 63 bÖnh nh©n NMCT cÊp ®îc can thiÖp §MV cho thÊy: Sãng Q kh«ng thay ®æi sau 7 ngµy ®îc can thiÖp ®éng m¹ch vµnh [17]. NguyÔn Quang TuÊn(2005) nghiªn cøu 64 bÖnh nh©n NMCT cÊp cã sãng Q ®îc can thiÖp §MV th× ®Çu sau 1 n¨m thÊy cã 32,8% bÖnh nh©n mÊt sãng Q trªn §T§. 60% bÖnh nh©n NMCT thµnh díi §T§ trë vÒ b×nh thêng (ST ®¼ng ®iÖn vµ mÊt sãng Q) trong khi ®ã chØ cã 10,3% bÖnh nh©n NMCT thµnh tríc cã §T§ trë vÒ b×nh thêng (ST ®¼ng ®iÖn vµ mÊt sãng Q) [18] . Jaarsma.W qua nghiªn cøu 58 bÖnh nh©n còng thÊy cã 17,8% bÖnh nh©n NMCT thµnh tríc vµ 28,0% bÖnh nh©n NMCT thµnh díi mÊt sãng Q trªn §T§ sau 1 n¨m theo dâi [45]. Nagase nghiªn cøu 74 bÖnh nh©n NMCT thµnh tríc sau 6 th¸ng cã 39,1% (29 bÖnh nh©n) sãng Q tho¸i lui [57]. Matetzky.S cho thÊy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i ë bÖnh nh©n cã ST chªnh lªn sau can thiÖp ®éng m¹ch vµnh gi¶m trªn 50% cao h¬n ®¸ng kÓ so víi ë bÖnh nh©n møc cã chªnh cña ®o¹n ST sau can thiÖp gi¶m díi 50% [53]. Coll.S vµ céng sù nghiªn cøu 313 bÖnh nh©n NMCT cÊp sau 65 th¸ng th× EF trung b×nh cña nhãm cßn sãng Q trªn §T§ lµ 44 ± 14% trong khi EF trung b×nh cña nhãm kh«ng cßn sãng Q trªn §T§ lµ 53 ± 11% [34].