Tài liệu Bước đầu nghiên cứu chi phí sử dụng thuốc bảo hiểm y tế của một số cơ sở khám chữa bệnh theo các tuyến tại một số tỉnh ở việt nam năm 2014 2015

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC LÊ NGUYỄN HẢI ANH BƢỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU CHI PHÍ SỬ DỤNG THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH THEO CÁC TUYẾN TẠI MỘT SỐ TỈNH Ở VIỆT NAM NĂM 2014 -2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Hà Nội – 2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Người thực hiện: LÊ NGUYỄN HẢI ANH BƢỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU CHI PHÍ SỬ DỤNG THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH THEO CÁC TUYẾN TẠI MỘT SỐ TỈNH Ở VIỆT NAM NĂM 2014 -2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: ThS. Vũ Nữ Anh ThS. Bùi Thị Xuân Hà Nội – 2017 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi những lời cảm ơn chân thành nhất tới Th.S Vũ Nữ Anh – chuyên viên Vụ Bảo hiểm Y tế - Bộ Y tế, cùng Th.S Bùi Thị Xuân – giảng viên bộ môn Quản lý & Kinh tế dược Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình làm đề tài tốt nghiệp. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Khoa Y dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã chỉ bảo tận tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện đa khoa huyện và trạm y tế xã thuộc các tỉnh Phú Thọ, Hà Nam, Thanh Hóa, Thừa Thiên Huế, Đăk Lăk, Cần Thơ, cùng phòng Kế hoạch tổng hợp và các cô chú, anh chị trong Khoa Dược bệnh viện đã nhiệt tình chỉ bảo và giúp đỡ để tôi hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể gia đình và tất cả bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2017 Sinh viên Lê Nguyễn Hải Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt BHYT Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa GDP Tổng sản phẩm nội địa KCB Khám chữa bệnh TW Trung Ương TYT Trạm y tế VNĐ Việt Nam Đồng YHCT Y học cổ truyền DANH MỤC HÌNH Hình 1. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến tháng 6 năm 2016 ...........................6 Hình 2. Chi phí thuốc BHYT trên đầu thẻ từ năm 2009 – 2015 ................................8 Hình 3. Tỷ lệ chi phí thuốc BHYT/tổng chi KCB BHYT từ năm 2009 – 2015 ......14 Hình 4.Tỷ lệ chi cho thuốc trên tổng chi thường xuyên của các cơ sở KCB ...........16 Hình 5. Biểu đồ thể hiện cơ cấu chi phí KCB BHYT so với chi phí KCB chung tại các cơ sở KCB theo tuyến năm 2014 - 2015.............................................................22 Hình 6. Biểu đồ thể hiện cơ cấu chi phí thuốc so với tổng chi phí khám chữa bệnh chung tại các cơ sở KCB theo tuyến năm 2014 – 2015 ............................................23 Hình 7. Cơ cấu chi phí thuốc BHYT/chi phí KCB BHYT trung bình tại các ..........24 Hình 8. Cơ cấu chi phí thuốc BHYT/chi phí KCB BHYT cụ thể trong 2 năm 2014,2015 tại các cơ sở KCB theo tuyến ..................................................................25 Hình 9. Biểu đồ thể hiện cơ cấu chi phí thuốc BHYT so với chi phí thuốc chung tại các cơ sở KCB theo tuyến năm 2014-2015...............................................................26 Hình 10. Biểu đồ thể hiện cơ cấu chi phí thuốc BHYT nội trú và ngoại trú trong tổng chi phí thuốc BHYT tại các cơ sở KCB trong 2 năm 2014 – 2015 ..................27 Hình 11. Cơ cấu chi phí thuốc của 8 nhóm thuốc được sử dụng năm .....................29 Hình 12. Cơ cấu giá trị sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT tại các BV tuyến tỉnh và BV Hữu Nghị ..............................................32 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT tư nhân ....................................3 Bảng 2. Thuốc có trong danh mục các nước theo nhóm thuốc của Việt Nam .........10 Bảng 3. Sự phát triển của các hình thức kinh doanh thuốc, 2010-2014 ...................13 Bảng 4. Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc BHYT/đầu thẻ từ năm 2009 – 2015 ...............15 Bảng 5. Số lượng mẫu báo cáo ở từng đơn vị ..........................................................19 Bảng 6. Chỉ số nghiên cứu trong phân tích số liệu về chi phí KCB, chi phí ............20 Bảng 7. Số lượt bệnh nhân tham gia KCB BHYT tại các cơ sở KCB theo tuyến ...21 Bảng 8. Tổng hợp chi phí thuốc trong năm 2014-2015 tại các cơ sở KCB theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật .......................................................................................23 Bảng 9. Chi phí thuốc BHYT bình quân tại các BV tuyến tỉnh và huyện năm 2014 – 2015 ...............................................................................................................28 Bảng 10. Nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất ................................................30 Bảng 11. Cơ cấu thuốc theo phân loại tân dược-chế phẩm YHCT-vị thuốc ............31 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN....................................................................................3 1.1. Khái quát chung về BHYT ..............................................................................3 1.1.1. Khái niệm BHYT ..............................................................................................3 1.1.2. Vai trò của BHYT .............................................................................................4 1.1.3. Sơ lược lịch sử ra đời BHYT ............................................................................4 1.1.4. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Việt Nam ........................................5 1.1.5. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam ...................................................................6 1.1.6. Cơ cấu chi cho thuốc từ quỹ BHYT ..................................................................8 1.2. Danh mục thuốc BHYT ...................................................................................9 1.2.1. Danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam ...............................................................9 1.2.2. So sánh danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam với một số nước trên thế giới ..9 1.2.3. Danh mục thuốc BHYT sử dụng tại BV .........................................................11 1.3. Cung ứng thuốc BHYT ..................................................................................12 1.4. Tình hình sử dụng thuốc BHYT tại Việt Nam.............................................14 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................18 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................18 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu .....................................................................18 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................18 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................18 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ..............................................................................18 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................19 2.4.1. Các bước tiến hành ..........................................................................................19 2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu ................................................19 2.5. Phƣơng pháp phân tích ..................................................................................20 2.6. Các chỉ số nghiên cứu ....................................................................................20 CHƢƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ...............................21 3.1. Chi phí thuốc BHYT đã sử dụng tại các cơ sở KCB năm 2014-2015 .........21 3.1.1. Số lượt bệnh nhân tham gia KCB BHYT .......................................................21 3.1.2. Tỷ lệ chi phí KCB BHYT/chi phí KCB chung ...............................................21 3.1.3. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi phí KCB chung ..................................................22 3.1.4 Tỷ lệ chi phí thuốc BHYT/tổng chi phí KCB BHYT ......................................24 3.1.5. Tỷ lệ chi phí thuốc BHYT/chi phí thuốc chung ..............................................25 3.2. Cơ cấu chi phí thuốc BHYT theo nhóm tác dụng dƣợc lý trong các cơ sở KCB theo tuyến năm 2014 – 2015..........................................................................27 3.2.1. Cơ cấu chi phí thuốc BHYT sử dụng cho bệnh nhân nội, ngoại trú ...............27 3.2.2. Cơ cấu giá trị sử dụng thuốc BHYT theo một số nhóm tác dụng dược lý tại các tuyến BV .............................................................................................................28 3.2.3. Nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất tại các cơ sở KCB ........................30 3.2.4. Giá trị sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu – vị thuốc YHCT tại các cơ sở KCB theo tuyến ....................................................................................31 3.3. Bàn luận ............................................................................................................33 3.3.1. Vấn đề sử dụng chi phí thuốc BHYT tại các cơ sở KCB................................33 3.3.2. Cơ cấu chi phí thuốc BHYT theo nhóm tác dụng ...........................................36 3.3.3. Cơ cấu sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc YHCT ...................................................................................................................................38 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................40 4.1. Kết luận .............................................................................................................40 4.2. Kiến nghị ...........................................................................................................41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MỞ ĐẦU Chăm sóc sức khỏe cho mọi người là mối quan tâm hàng đầu của mỗi quốc gia và nhiều tổ chức xã hội trên toàn thế giới bởi con người vừa là mục tiêu cũng vừa là động lực của sự phát triển kinh tế xã hội ở mỗi nước. Để bảo vệ và nâng cao sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân Việt Nam, Chính phủ Việt Nam đã ban hành các chính sách quan trọng làm hành lang pháp lý nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Ngay từ những năm còn thực hiện quản lý kinh tế theo cơ chế kế hoạch tập trung bao cấp, Nhà nước ta đã dành một tỷ lệ ngân sách đáng kể cho ngành y tế. Trong những năm gần đây, nhu cầu KCB của nhân dân ngày càng tăng, nguồn ngân sách của Nhà nước lúc này khó có thể đủ cung cấp cho ngành Y tế hoạt động. Vì vậy để tăng thêm nguồn kinh phí, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân đòi hỏi phải có sự huy động từ các nguồn vốn khác đầu tư cho ngành y tế, một trong những nguồn vốn ấy chính là quỹ BHYT. BHYT là một chính sách an sinh xã hội, được tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một quỹ tài chính ổn định từ sự đóng góp của Nhà nước, các tổ chức đơn vị và các cá nhân trong cộng đồng xã hội để chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi người khi không may bị ốm đau. BHYT được xác định là một nguồn tài chính y tế quan trọng góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân [7]. Tại Việt Nam, BHYT ra đời theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Hội Đồng Bộ trưởng đã góp phần vào sự đổi mới cơ chế quản lý kinh tế y tế. Chính sách BHYT Việt Nam đã được hình thành và phát triển cả về số lượng và chất lượng, đang trong quá trình thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết đại hội lần thứ XII năm 2016 của Đảng. Trên đà phát triển của đất nước, BHYT sẽ dần trở thành nhu cầu tất yếu của xã hội. Quản lý quỹ BHYT Việt Nam đã được chuyển từ Bộ Y tế sang Bảo hiểm xã hội, đã thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng người tham gia BHYT trên phạm vi cả nước. Với sự phát triển kinh tế xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao đòi hỏi hệ thống chính sách BHYT phải không ngừng hoàn thiện tạo được niềm tin cho người dân trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Thống kê chi phí năm 2013 từ quỹ BHYT cho thấy tổng chi của quỹ BHYT/năm trên 2 tỷ USD trong đó 53,3% chi tổng quỹ BHYT cho thuốc [2]. Tỷ trọng chi cho thuốc từ quỹ BHYT còn cao do nhiều nguyên nhân như lạm dụng 1 thuốc và sử dụng thuốc chưa hợp lý. Theo thống kê của BHXH Việt Nam, tỷ trọng chi cho thuốc từ quỹ BHYT đang giảm dần, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn cao hơn so với các nước trong khu vực như Thái Lan, Philippin. Chính vì vậy mà tỷ trọng chi cho KCB, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế còn thấp dẫn đến quỹ BHYT hoạt động chưa hiệu quả trong việc đáp ứng nhu cầu KCB cho người bệnh. Do đó, bước đầu khảo sát chi phí sử dụng thuốc BHYT là hết sức cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và chất lượng sử dụng thuốc BHYT. Xuất phát từ thực tế trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Bƣớc đầu nghiên cứu chi phí sử dụng thuốc BHYT của một số cơ sở khám chữa bệnh theo các tuyến tại một số tỉnh ở Việt Nam năm 2014-2015” với các mục tiêu: 1. Khảo sát và so sánh chi phí sử dụng thuốc BHYT theo các tuyến của các cơ sở khám chữa bệnh thuộc 6 tỉnh Phú Thọ, Hà Nam, Thanh Hóa, Thừa Thiên Huế, Đăk Lăk và Cần Thơ và bệnh viện Hữu Nghị tại Hà Nội trong năm 2014 2015 2. Phân tích nguyên nhân thay đổi chi phí sử dụng thuốc BHYT giữa các tuyến của các cơ sở khám chữa bệnh theo các năm thuộc 6 tỉnh trên (Đề tài này là một phần của đề tài cấp Bộ về đánh giá tình hình thực hiện thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, việc xây dựng danh mục thuốc tại các cơ sở KCB và quy trình đề xuất sửa đổi bổ sung vào danh mục thuốc BHYT quốc gia) 2 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Khái quát chung về BHYT 1.1.1. Khái niệm BHYT Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH [27]. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” – Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa – trang 151 như sau: “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [21]. Ở các nước phát triển, người ta đưa ra khái niệm: BHYT xã hội là một biện pháp hữu hiệu trợ cấp cho người dân được tiếp cận dịch vụ y tế một cách công bằng [31]. Khái niệm BHYT xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện phân biệt với BHYT tư nhân vì mục đích lợi nhuận do các doanh nghiệp bảo hiểm tư nhân tiến hành. Bảng 1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân [30; 37] Tiêu chí BHYT xã hội BHYT tƣ nhân Mức phí Theo khả năng đóng góp của cá nhân (theo thu nhập) Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của đối tượng tham gia bảo hiểm. Mức hưởng Theo nhu cầu chi phí KCB thực tế. Không phụ thuộc mức đóng. Theo số tiền mà cá nhân đã đóng góp khi tham gia bảo hiểm (đóng nhiều hưởng nhiều, đóng ít hưởng ít) Vai trò của nhà nước Có sự bảo trợ của nhà nước Thường không có sự hỗ trợ tài chính từ phía nhà nước Hình thức tham gia Bắt buộc Tự nguyện Mục tiêu hoạt động Vì chính sách xã hội. Không kinh doanh vì lợi nhuận Hầu hết là kinh doanh. Hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận. 3 Ở nước ta, BHYT xã hội là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo cho sức khỏe nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận [19]. Như vậy, BHYT ở nước ta là hình thức BHYT xã hội. Ở Việt Nam, khái niệm BHYT theo khoản 1, điều 2 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [25]. Như vậy, điều này có nghĩa là theo như Luật BHYT quy định thì tất cả các nhóm đối tượng trong xã hội phải có trách nhiệm tham gia BHYT. 1.1.2. Vai trò của BHYT Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. BHYT được coi là một cơ chế tài chính y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu y tế, là công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế. Vai trò của BHYT được thể hiện ở các điểm sau [18]:  Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật.  Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế.  BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe.  BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người.  BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội. Như vậy BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB. 1.1.3. Sơ lƣợc lịch sử ra đời BHYT Trong cuộc sống cũng như trong sản xuất, con người luôn có nguy cơ gặp phải rủi ro vì những nguyên nhân khác nhau như bão lụt, hạn hán, ốm đau, bệnh tật, tai nạn... Mỗi khi gặp phải rủi ro thường gây nên những hậu quả khó lường làm ảnh hưởng đến đời sống, sản xuất và sức khỏe của con người. Bởi vậy ngay từ khi xã 4 hội loài người xuất hiện thì nhu cầu an toàn đối với con người cũng xuất hiện [17]. Để đối phó với rủi ro và khắc phục hậu quả tổn thất, con người đã tìm ra nhiều cách thức khác nhau để phòng vệ [17], do đó ý tưởng đầu tiên về bảo hiểm được hình thành. Tuy nhiên phải đến thế kỉ XIX các loại bảo hiểm mới thực sự trở nên phong phú đa dạng do sự xuất hiện của nhiều rủi ro, tai nạn, ốm đau, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp kéo theo sự ra đời và phát triển của các công ty bảo hiểm tại các nước tư bản phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Đức trong đó có loại hình BHYT [22]. Luật BHYT bắt buộc đầu tiên được ban hành tại Đức vào năm 1883 dưới thời thủ tướng Bismark, mở đầu cho sự phát triển của một trong những loại hình bảo hiểm thuốc hệ thống các chính sách an sinh xã hội lớn trên toàn thế giới [36]. Ở châu Âu, một số nước phát triển đã tổ chức xây dựng và hình thành nên quỹ BHYT dựa vào mô hình của Đức như Áo (1888), Hungary (1891), Đan Mạch (1892), Thụy Điển (1891), Bỉ (1894), Tây Ban Nha (1929) [23]. Ở châu Á, Nhật Bản là quốc gia ban hành Luật BHYT sớm nhất vào năm 1922 [16]. Chính sách BHYT xã hội cũng đã được nhiều nước trong khu vực này thực hiện thành công như Hàn Quốc, Thái Lan, Singapore [1; 26]. Việt Nam đã triển khai BHYT từ giữa thập niên 90 và đang tiến tới bao phủ BHYT toàn dân [39]. 1.1.4. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Việt Nam Tại Việt Nam, nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước đã chính thức giao cho BYT và Bộ Tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT. Năm 1989 nước ta đã tiến hành thí điểm mô hình BHYT ở một số địa phương như Vĩnh Phúc, Hải Phòng, Quảng Trị, Đăk Lăk, Bến Tre…Tỷ lệ tham gia BHYT ở Hải Phòng là 4,55-9,1%, ở Vĩnh Phúc là 3-7% [3]. Việc thực hiện thí điểm ở một số địa phương đã đem lại những kết quả bước đầu, cải thiện hơn chất lượng cung cấp dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB. Cơ sở vật chất trang thiết bị y tế dần được nâng cấp, cung ứng thuốc được cải thiện và có nhiều chuyển biến tích cực trong tổ chức quản lý y tế [3]. Chương trình thí điểm cho thấy chính sách BHYT là một hướng đi đúng đắn nhằm tăng cường dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân, tăng thêm nguồn kinh phí cho hoạt động KCB, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hóa công tác y tế, đảm bảo công bằng xã hội trong hoạt động KCB. Trên cơ sở những kết quả đã đạt được và những bài học kinh nghiệm rút ra sau một thời gian thí điểm, ngày 15/08/1992, căn cứ vào Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ 5 trưởng BYT, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT về điều lệ BHYT [19] cùng một số văn bản hướng dẫn như: - Chỉ thị 05/BYT-CT ngày 26/08/1992 - Quyết định 958/BYT-QĐ ngày 11/09/1992 - Thông tư 11/BYT-TT ngày 17/09/1992 - Thông tư 12/TTLB: Bộ Y tế - Tài chính - Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội ngày 18/09/1992 - Và một số thông tư, chỉ thị khác. Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam. 1.1.5. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam Sau hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT, có thể khẳng định rằng số người tham gia BHYT ngày càng nhiều hơn trong các nhóm dân cư, trong cộng đồng xã hội. Nếu năm 1993 (sau một năm thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam) số người tham gia BHYT chiếm khoảng 5,3% dân số thì đến tháng 6 năm 2016 con số này tăng lên đến 79%. 90 76,52 80 65 70 66,4 68,9 79 71,5 60 60 52,8 47,82 50 42 40 28,4 30 20 20 23,4 12,5 5,3 10 0 1993 1998 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Jun-16 Nguồn: Số liệu thống kê từ BHXH Việt Nam Hình 1. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến tháng 6 năm 2016 Số liệu phản ánh tại hình 1 cho thấy: - Từ năm 1993 – 2015 số người tham gia BHYT tăng đều hằng năm. Năm 2005, sau khi Nghị định số 63/2005/NĐ-CP Ban hành điều lệ BHYT có hiệu lực ngày 01/07/2005 thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, bổ sung một số 6 đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc như người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10 lao động, người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp, người thuộc hộ nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số, do đó số người tham gia BHYT tăng lên rõ rệt từ 28,4% năm 2005 đến 42% năm 2007. - Sau khi Luật BHYT số 25/2008/QH12 có hiệu lực ngày 01/07/2009, mở rộng thêm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc: trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ mức phí BHYT từ ngân sách Nhà nước, quy định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT, mở rộng việc thanh toán các kỹ thuật và thuốc sử dụng trong điều trị…. Với sự thay đổi tích cực này tỷ lệ dân số có BHYT tăng mạnh từ khoảng 48% năm 2008 đến khoảng 60% năm 2010. Hệ thống y tế của Việt Nam được xây dựng dựa trên BHYT xã hội và đó là một trong các giải pháp để đạt mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân đã được Thủ tướng phê duyệt, theo đó đặt mục tiêu đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT [39]. Tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2015 đạt 76,52% vượt chỉ tiêu so với nhiệm vụ đề ra trong Kế hoạch 5 năm 2011-2015 [13]. Đến tháng 6/2016, tỷ lệ bao phủ BHYT lớn hơn năm 2015 và ước tính đạt 79% [5]. Tỷ lệ này dự kiến sẽ tiếp tục tăng và đạt mục tiêu đề ra. Phân tích xu hướng mức độ bao phủ BHYT theo các nhóm đối tượng qua các năm cho thấy một số nhóm có mức độ bao phủ gần như toàn bộ 100% là nhóm hành chính sự nghiệp, nhóm hưu trí trợ cấp BHXH, nhóm nghèo, dân tộc thiểu số [13]. Nhóm học sinh, sinh viên cũng có tỷ lệ tham gia rất cao lên tới 94% năm 2014 [13]. Hai nhóm có sự gia tăng tỷ lệ bao phủ khá ổn định và chắc chắn là nhóm học sinh, sinh viên và nhóm cận nghèo. Cả hai nhóm này đều được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần chi phí BHYT. Cùng với việc mở rộng độ bao phủ của dân số có BHYT, quyền lợi của người có thẻ BHYT cũng được tăng lên. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT số 46/2014/QH13 có hiệu lực ngày 1/1/2015 đã mở rộng phạm vi quyền lợi được hưởng của người có BHYT. Theo quy định hiện hành, hầu hết các thuốc và dịch vụ hiện có đều được BHYT chi trả. Mức đồng chi trả đã được điều chỉnh giảm đối với một số nhóm: miễn đồng chi trả cho người nghèo và giảm tỷ lệ đồng chi trả với cận nghèo từ 20% xuống còn 5% [25]. 7 1.1.6. Cơ cấu chi cho thuốc từ quỹ BHYT Tại Việt Nam, số liệu thống kê của Cục Quản lý Dược cho thấy, mức chi tiền thuốc bình quân đầu người liên tục tăng trưởng dương và ổn định. Chỉ số này phản ánh nhu cầu chăm sóc và nâng cao sức khỏe của người dân ngày càng được quan tâm. Năm 2005, con số này là 9,85 USD/người/năm, đến năm 2010 là 22,25 USD/người/năm và năm 2014 là 34,48 USD/người/năm [13]. Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam về chi phí thuốc BHYT trên đầu thẻ từ năm 2009 – 2015 được thể hiện trong hình 2. Đơn vị: nghìn VNĐ 329,35 336,14 2012 2013 356 274,1 224,94 187,31 2008 2009 2010 2011 2014 2015 2016 Nguồn: Theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam Hình 2. Chi phí thuốc BHYT trên đầu thẻ từ năm 2009 – 2015 Số liệu từ hình 2 cho thấy chi thuốc BHYT trên đầu thẻ tăng khoảng gấp đôi trong vòng 6 năm từ khoảng 187 nghìn VNĐ năm 2009 đến khoảng 356 nghìn VNĐ năm 2015. Con số này thể hiện chi phí chi cho thuốc từ quỹ BHYT đang tăng dần. Do đó, việc kiểm soát và quản lý chi phí thuốc trong quỹ BHYT là một vấn đề cấp thiết hiện nay nhằm nâng cao tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong sử dụng thuốc, phù hợp với cơ cấu bệnh tật và từng giai đoạn phát triển kinh tế xã hội của đất nước, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT. 8 1.2. Danh mục thuốc BHYT 1.2.1. Danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam Danh mục thuốc BHYT được BYT xây dựng và ban hành. Dựa trên Danh mục đó, cơ quan BHXH có trách nhiệm giám định việc sử dụng thuốc tại các cơ sở KCB. Số lượng thuốc trong danh mục ngày càng tăng lên theo sự biến động của thị trường dược. Năm 2005, BYT ban hành Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 về việc ban hành Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB với 646 thuốc tân dược và 91 vị thuốc YHCT [6]. Năm 2008, BYT ban hành Quyết định Số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 Về việc ban hành Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB, chữa bệnh với 750 thuốc tân dược, 95 chế phẩm YHCT và 237 vị thuốc YHCT [8]. Năm 2011, BYT ban hành Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/07/2011 Ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán với 900 thuốc tân dược [9]. Và gần nhất là thông tư 40/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ trưởng BYT ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT với 845 hoạt chất và 1064 thuốc tân dược [12]. 1.2.2. So sánh danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam với một số nƣớc trên thế giới Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới, phát triển BHYT phải đối mặt với sự leo thang của chi phí y tế ngày một tăng. Theo dữ liệu của Nhóm Ngân Hàng Thế Giới (The World Bank Group), chi phí dành cho y tế bình quân đầu người tại Úc năm 1995 là 1.591 USD/người/năm tăng lên đến 6.031 USD/người/năm năm 2014. Thái Lan, năm 1995 là 100 USD/người/năm nhưng đến năm 2014 chi phí này tăng lên đến 228 USD/người/năm. Tại Hàn Quốc, năm 1995 là 453 USD/người/năm đến năm 2014 tăng vọt lên đến 2.060 USD/người/năm. Tại Việt Nam, chi phí y tế bình quân đầu người cũng tăng khoảng 10 lần trong vòng 20 năm từ 14 USD/người/năm năm 1995 đến 142 USD/người/năm năm 2014 [40]. Việc sử dụng các thuốc mới và kỹ thuật cao làm tăng chi phí của cá nhân người bệnh và chi phí cho hệ thống y tế cũng như quỹ BHYT. Do đó, Nhà nước cần phải kiểm soát thị trường thuốc và công nghệ y tế thông qua luật pháp hay quy chế. Nhằm đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế và thuốc của người dân, việc ban hành danh mục thuốc BHYT là một trong những yếu tố quan trọng hàng đầu để vận hành tốt, có hiệu quả hệ thống BHYT. Ở nhiều quốc gia, trung bình có khoảng 600 9 hoạt chất trong số hàng chục ngàn thuốc có trên thị trường được đưa vào danh mục thuốc BHYT. Sau đây là bảng danh mục thuốc của các nước theo nhóm thuốc của Việt Nam. Bảng 2. Số lƣợng thuốc có trong danh mục các nƣớc theo nhóm thuốc Nhóm thuốc Thuốc gây tê, mê Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm Thuốc chống dị ứng và dùng trong trường hợp quá mẫn Thuốc giải độc Thuốc chống co giật, chống động kinh Thuốc ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn Thuốc đau nửa đầu Thuốc ung thư, điều hòa miễn dịch Thuốc tiết niệu Thuốc chống Parkinson Thuốc tác dụng đối với máu Thuốc tim mạch Thuốc da liễu Thuốc dùng chẩn đoán Thuốc tẩy trùng, sát khuẩn Thuốc lợi tiểu Thuốc đường tiêu hóa Thuốc tác động nội tiết Huyết thanh, globulin Thuốc giãn cơ và ức chế cholesterol Thuốc mắt, tai mũi họng Thuốc hỗ trợ sinh sản Dung dịch thẩm phân Thuốc tâm thần Việt Nam (2015) 24 52 WHO (2015) 13 20 Thái Lan (2015) 28 17 Indonesia (2016) 17 20 18 5 6 7 36 14 15 10 33 21 10 10 189 140 71 107 4 74 4 48 9 38 4 64 6 8 50 105 49 20 9 3 95 64 5 18 0 2 16 28 18 5 7 8 10 23 2 6 5 14 26 72 48 7 0 5 39 16 0 3 5 5 23 60 30 35 6 6 29 41 7 8 70 13 3 41 18 5 9 16 80 0 0 41 32 2 9 21 10 Thuốc đường hô hấp Dung dịch tiêm truyền Khoáng chất và vitamin Tổng 34 24 36 1064 5 9 12 454 31 0 50 660 26 0 17 601 So với một số quốc gia trên thế giới, danh mục thuốc BHYT của Việt Nam khá rộng, mức độ phân bố giữa các nhóm thuốc không đồng đều. Theo thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ y tế, danh mục thuốc BHYT hiện nay gồm 1064 thuốc, trong đó có 845 hoạt chất đơn chất [12]; là danh mục theo tên hoạt chất, không quy định theo tên biệt dược, không quy định nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế cụ thể như danh mục của nhiều nước. Vì vậy, việc kiểm soát chặt chẽ về chất lượng, giá cả các thuốc thực tế sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh còn nhiều khó khăn. Do đó, vấn đề quản lý thuốc BHYT cần được quan tâm và thực hiên hiệu quả nhằm hạn chế tăng chi phí cho thuốc. Việc quan trọng nhất để kiểm soát chi phí thuốc BHYT là phải lựa chọn các thuốc vừa đáp ứng được nhu cầu điều trị của người bệnh, vừa phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT để đưa vào danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. 1.2.3. Danh mục thuốc BHYT sử dụng tại BV  Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong BV Danh mục thuốc có vai trò quan trọng trong chu trình quản lý thuốc trong BV. Vì thế việc xây dựng danh mục thuốc mang lại nhiều lợi ích cho BV như tiết kiệm chi phí và sử dụng hợp lý nguồn tài chính đồng thời cải thiện chất lượng chăm sóc y tế tại BV. Do vậy, việc xây dựng danh mục thuốc là nền tảng cho việc quản lý dược tốt và sử dụng thuốc hợp lý [34]. Danh mục thuốc BV chủ yếu được xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam và WHO hiện hành với các nguyên tắc sau [11]: - Đảm bảo phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng trong bệnh viện - Phù hợp với phân tuyến chuyên môn kĩ thuật - Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại BV hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh - Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của BV 11 - Thống nhất danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do BYT ban hành - Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước.  Xây dựng danh mục thuốc tại BV Danh mục thuốc BV được xây dựng dựa trên các yếu tố như: mô hình bệnh tât, phác đồ điều trị được áp dụng, trình độ chuyên môn của nhân viên y tế, các chính sách về thuốc của Nhà nước, chức năng, nhiệm vụ và kinh phí của BV; nhu cầu thuốc đã sử dụng trong những năm trước và dự đoán trong thời gian tới. Căn cứ xây dựng danh mục thuốc BV phải dựa vào danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành. Danh mục thuốc cũng cần được xây dựng dựa trên hướng dẫn điều trị chuẩn- đây là căn cứ khoa học để xây dựng danh mục thuốc. Xây dựng danh mục thuốc BV là điểm đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc và là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động, có kế hoạch và hợp lý. Các bước xây dựng danh mục thuốc [11]: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và - giá trị sử dụng, phân tích ABC-VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo - nhóm điều trị và theo phân loại VEN Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục Tập huấn, hướng dẫn cho cán bộ y tế sử dụng danh mục thuốc Định kỳ hằng năm đánh giá, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc - Dựa vào danh mục thuốc, BV xây dựng kế hoạch đấu thầu, mua sắm để thực hiện cung ứng tại cơ sở của mình. Cung ứng thuốc BHYT Trong định hướng của Chính sách Quốc gia về thuốc, với mục tiêu nhằm đảm bảo cung ứng thuốc đầy đủ, thường xuyên và có chất lượng, thực hiện công 1.3. bằng trong cung ứng cho người bệnh, mạng lưới cung ứng thuốc hiện nay, nhất là thuốc thiết yếu có độ bao phủ rộng khắp, dễ tiếp cận với tỷ lệ sẵn có thuốc thiết yếu tương đối cao ở các cơ sở y tế cũng như trong cộng đồng, cùng với mạng lưới cung ứng thuốc của các Doanh nghiệp nhà nước, nhiều Công ty cổ phần, Công ty trách 12