Tài liệu Giải pháp nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại tổng công ty cổ phần bảo hiểm bưu điện

Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận văn cuối khóa : “Giải pháp nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại Tổng Công ty Cổ phần bảo hiểm Bưu điện” do chính tôi trình bày dưới sự hướng dẫn của thầy giáo PGS.TS. Đoàn Minh Phụng. Các số liệu và kết quả là hoàn toàn đúng với thực tế tại Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI). Để hoàn thành bài luận văn này, tôi chỉ sử dụng những tài liệu được ghi trong danh mục tài liệu tham khảo và không sao chép hay sử dụng bất kỳ tài liệu nào khác. Nếu phát hiện có sự sao chép tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2016 Sinh viên: Vũ Thị Phượng 1 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN 1 MỤC LỤC 2 DANH MỤC BẢNG 4 MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1:NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI 4 1.1 9 1.1.1 9 1.1.2 11 1.1.3 13 1.1.4 16 1.2 26 1.2.1 26 1.2.2 28 1.2.3 38 CHƯƠNG 2:THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI CÁC NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM CON NGƯỜI TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN PTI 30 2.1Khái quát về Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện PTI 30 2.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của PTI 30 2.1.2 Đặc điểm tổ chức quản lý của PTI 33 2.1.3 51 2.2 52 2.2.1 Thuận lợi và khó khăn 36 2 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính 2.2.2 Kết quả hoạt động kinh doanh 39 2.2.3 Kết quả và hiệu quả kinh doanh của BHCN PNT 41 2.3 63 2.3.1 63 2.3.2 64 2.3.3 70 2.4 75 2.4.1 75 2.4.2 79 CHƯƠNG 3:MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI TẠI TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN 62 3.1 Đặc điểm của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới 62 3.1.1 82 3.1.2 85 3.2 86 3.2.1. 87 3.2.2 Tạo lập, xây dựng mối quan hệ với khách hàng và các ban ngành liên quan 68 3.2.3 93 3.2.4Nâng cao công tác giámđịnh và bồi thường 71 3.2.5 Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 73 3.2.6 Nâng cao chất lượng quản lý nhà nước về bảo hiểm 76 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 3 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính DANH MỤC BẢNG Bảng 1:Cơ cấu vốn điều lệ của Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện Bảng 2: Tình hình nhân sự của PTI Bảng 3: Danh sách Ban Giám đốc điều hành của PTI năm 2016 Bảng 4: Các sản phẩm của PTI Bảng 5: Kết quả hoat động sản xuất kinh doanh của PTI giai đoạn 2012- 2015 Bảng 6: Doanh thu nghiệp vụ Bảo hiểm con người PTI giai đoạn 2012- 2015 Bảng 7: Hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ BHCN PTI giai đoạn 2012- 2015 Bảng 8: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) Bảng 9: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ tại PTI( 2012-2015) Bảng 10: Tình hình chi trả bảo hiểm các nhóm sản phẩm BHCN PNT 4 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết của đề tài Cuộc sống con người ngày càng được nâng cao, chính vì vậy nhu cầu của con người ngày càng thay đổi, họ ngày càng đòi hỏi cao với chất lượng cuộc sống của mình cũng như ngày càng quan tâm đến sức khỏe, những rủi ro, tại nạn mình gặp phải trong đời sống và cách bù đắp, hạn chế những tổn thất, thiệt hại do những sự kiện bất ngờđó gây ra. Chính vì vậy mà bảo hiểm ngày càng phát triển, lớn mạnh, giúp con người bù đặp được những rủi ro, tai nạn bất ngờ trong cuộc sống. Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào những thiệt hại do tai nạn, ốm đau, bệnh tật… mà phạm vi của BHXH, BHYT còn chưa bao quát được hết, chẳng hạn như tai nạn xảy ra với những người là trụ cột trong gia đình, tai nạn làm gián đoạn quá trình sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, hay việc đảm bảo thu nhập cho những người không có lương hưu hoặc lương hưu bị hạn chế, bảo hiểm con người trong bảo hiểm phi nhân thọ đã ra đời. Sự ra đời của bảo hiểm con người trong bảo hiểm phi nhân thọ là vô cùng cần thiết và là hình thức bổ sung hữu hiệu cho BHXH, BHYT. Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là thanh toán tiền bảo hiểm dựa trên “ nguyên tắc khoán” vì khi tổn thất xảy ra rất khó xác định được chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụđã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thỏa thuận, nên việc xảy ra khiếu nại là vấn đề tất yếu và thường xuyên trong mỗi doanh nghiệp bảo hiểm. Nó tồn tạiở mọi doanh nghiệp bảo hiểm, là một phần quan trọng trong hoạt động bán các sản phẩm lời hứacủa doanh nghiệp. Khiếu nại càng ít cũng đồng nghĩa với việc doanh nghiệp bảo hiểmđã thỏa mãn được càng nhiều khách hàng, dịch vụ bảo hiểm của doanh nghiệp 5 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính cũng càng được hoàn thiện. Muốn có những sản phẩm dịch vụ tốt, mang lại nhiều lợi ích cho xã hội, buộc lòng các doanh nghiệp bảo hiểm cần phải giải quyết các khiếu nại thật tốt. Nhận thức được tầm quan trọng của công tác khiếu nại trong nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, trong thời gian thực tập tại Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI), em đã lựa chọn đề tài: “Giảipháp nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người tại Tổng Công ty bảo hiểm Bưu điện ”. 2.Mục đích nghiên cứu Với đề tài đã lựa chọn, luận văn tốt nghiệp của em được trình bày trên cơ sở thực trạng quá trình giải quyết khiếu nại tại ban Bảo hiểm con người - Tổng công ty Bảo hiểm Bưu điện, trên cơ sở để so sánh giữa thực tế và lý thuyết để từ đó đưa ra những nhận xét, kiến nghị giải pháp nhằm hoàn thiện quá trình giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty. 3.Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Luận văn nghiên cứu quá trình giải quyết khiếu nại tại ban Bảo hiểm con người - Tổng công ty Bảo hiểm Bưu điện. Đối tượng nghiên cứu của đề tài : Giải quyết khiếu nại trong các loại bảo hiểm con người ngắn hạn tại Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện. Phạm vi nghiên cứu : việc thực hiện quá trình giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện 4. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu đề tài: Phương pháp luận chung: Đề tài được nghiên cứu trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và phương pháp duy vật lịch sử. Phương pháp cụ thể: Đề tài sử dụng các phương pháp kỹ thuật như phương pháp toán học , tư duy lôgic , phương pháp diễn giải, quy nạp , so sánh và phân tích để tổng hợp về lý luận 6 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính và thực tiễn việc thực hiện quy trình giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người phi nhân thọ . Ngoài ra đề tài cũng sử dụng các sơ đồ, bảng biểu để làm rõ và bổ sung thêm cho các phương pháp , kỹ thuật trên. 4. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu , kết luận, các phụ lục . . . luận văn gồm 3 chương: Chương 1: Những vấn đề lý luận cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo hiểm con người Chương 2: Thực trạng giải quyết công tác khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại Tổng Công ty Bảo hiểm Bưu điện Chương 3: Một số giải pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ bảo hiểm con người tại Tổng công ty Bảo hiểm bưu điện. 7 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính CHƯƠNG 1 NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI 1.1 Khái quát chung về bảo hiểm con người 1.1.1 Sự cần thiết của bảo hiểm con người Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội. Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống. 8 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp. Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lên đáng kể. Thu nhập tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết 9 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội. Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết. Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM. Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro. 1.1.2 Đặc điểm chung của bảo hiểm con người 10 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng. Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm “nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế… Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau: ● Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người. ● Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. 11 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính ● So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe… ● Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm. ● Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT. 1.1.3 Một số khái niệm cơ bản 1.1.3.1 Tai nạn thân thể Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người. ● Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật. ● Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm. ● Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm. 12 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính ● Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết. 1.1.3.2 Bệnh tật Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh. 1.1.3.3 Mất khả năng lao động Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là: - Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu và có khả năng lao động trở lại. - Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ. Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau. Chẳng hạn đối với những nghề nghiệp thông thường, khi người lao động bị suy giảm 41% sức khoẻ trở lên được coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn. Đối vói công nhân 13 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính khai thác, thợ cơ khí chỉ cần suy giảm 31% sức khoẻ trở lên cũng được coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn. 1.1.3.4 Chi phí y tế Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này được chia làm ba loại như sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện… - Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân… - Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị. 1.1.3.5 Bệnh viện Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân. 1.1.3.6 Nằm viện Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai. 1.1.3.7 Phẫu thuật Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện. 14 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính 1.1.3.8 Bệnh đặc biệt Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính… 1.1.3.9 Bệnh có sẵn Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo hiểm: a) Được điều trị trong vòng ba năm trước b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có. 1.1.4 Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ Bảo hiểm con người là một trong những nghiệp vụ bảo hiểm truyền thống của PTI với gần 20 sản phẩm, đầy đủ các loại hình bảo hiểm . Các sản phẩm hiện nay của PTI được chia thành 5 nhóm chính là: bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm cho người lao động, Bảo hiểm sức khỏe, Bảo hiểm học sinh, Bảo hiểm du lịch. 1.1.4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai bên. - Đối tượng tham gia bảo hiểm: PTI nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam, người nước ngoàiđang công tác, học tập tại Việt Nam từ 16 đến 65 tuổi khi cấp theo hợp đồng và từđủ 1 tuổi đến 65 tuổi khi cấp lẻ, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên. - Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật trong 24/24 giờ. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. 15 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy. Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau: BẢNG : Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Số tiền bảo hiểm 0.5-20 triệu 21-50 triệu Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% -Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm là 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm, trừ trường hợp chậm chễ do nguyên nhân khách quan và bất khả kháng theo quy định của pháp luật. - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 15 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên. 1.1.4.2 Bảo hiểm bồi thường cho người lao động - Đối tượng bảo hiểm: Người tham gia bảo hiểm bao gồm các tổ chức, cá nhân có sử dụng lao động theo hợp đồng lao động. - Phạm vi bảo hiểm: Quy tắc bảo hiểm này sẽ bồi thường trong trường hợp tử vong, thương tật của người lao động gây ra do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp dẫn đến và phát sinh trong thời gian thuê mướn lao động của Người được bảo hiểm. - Quyền lợi bảo hiểm: + Trường hợp tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn, PTI chi trả 30 tháng lương hoặc nhiều hơn tùy theo lựa chon của Người được bảo hiểm; 16 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính + Trường hợp thương tật bộ phận vĩnh viễn: Chi trả theo tỷ lệ thương tật và số tiền bảo hiểm (100% trường hợp tử vong). + Chi phí y tế: PTI sẽ chi trả theo chi phí y tế thực tế, hợp lý theo giới hạn số tiền bảo hiểm lựa chọn của Người được bảo hiểm; + Trợ cấp mất giảm thu nhâp (lương) trong thời gian điều trị: PTI chi trả trợ cấp ngày nằm viện thực tế theo chỉ định của Bác sỹ. Giới hạn bởi 6 tháng lương hoặc lựa chọn của NĐBH. - Số tiền bảo hiểm: Đối với trường hợp chết và thương tật vĩnh viễn ( toàn bộ và bộ phận) được tính trên cơ sở 30 tháng lương của Ngườiđược bảo hiểm hoặc theo số tiền bảo hiểm cụ thể do Người được bảo hiểm lựa chọn. + Số tiền bảo hiểm cho chi phí y tế: Từ 10 triệu đồng đến 100 triệu đồng + Số tiền bảo hiểm cho tiền lương trong thời gian chữa trị là tiền lương cho 6 tháng, 12 tháng hoặc 18 tháng. - Phí bảo hiểm: Phí bảo hiểm được tính trên cơ sở loại nghề nghiệp, số tiền bảo hiểm, giới hạn về chi phí y tế và giới hạn thời gian trả lương. 1.1.4.3Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên. - Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ 17 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật. - Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma tuý… - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ… - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định. 1.1.4.4Bảo hiểm sinh mạng cá nhân - Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những người trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 65 tuổi. Những người bị bệnh thần kinh, động kinh, phong, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. 18 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính - Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem phụ lục 1). - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PTI trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm: + Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm + Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm + Giấy chứng tử + Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thường của công ty bảo hiểm. PTI có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng 15 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Trường hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PTI sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm. 1.1.4.5Bảo hiểm kết hợp con người Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật… 19 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02 Khóa luận tốt nghiệp Học viện Tài chính - Đối tượng tham gia bảo hiểm: Là các công dân Việt Nam, người nước ngoài đang công tác, học tập tại Việt Nam có độ tuổi như sau: Đối với cấp theo hợp đồng độ tuổi từ 16 tuổi đến 65 tuổi. Những người tham gia trên 60 tuổi sẽ chỉ được bảo hiểm tối đa đến 65 tuổi khi đã tham gia liên tục tại PTI từ năm 59 tuổi. Đối với cấp lẻ cho cá nhân: độ tuổi từ đủ 1 tuổi đến 60 tuổi. Nếu chỉ tham gia điều kiện B thì độ tuổi tối đa là 65 tuổi - Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm A: Bảo hiểm trường hợp tử vong do ốmđau, bệnh tật. Điều kiện bảo hiểm B: Bảo hiểm trường hợp tử vong hoặc thương tật thân thể do tai nạn. Điều kiện bảo hiểm C: Bảo hiểm trường hợp nằm viện, phẫu thuật do ốmđau, bệnh tật, thai sản. Quyền lợi bảo hiểm: Đk A: Trường hợp NĐBH tử vong thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ĐK B: - Trường hợp NĐBH tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn, PTI trả toàn bộ số tiền bảo hiểm - Trường hợp NĐBH bị thương tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, PTI chi trả như sau: + Với số tiền bảo hiểm từ dưới 20 triệu đồng: Chi trả theo tỷ lệ thương tật trong Bảng tỷ lệ thương tật đính kèm quy tắc. 20 Sv: Vũ Thị Phượng Lớp: CQ50/03.02