Tài liệu Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC 2 THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS TRẦN CHIẾN 3 THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống (CTCS) là tình trạng cột sống hoặc tủy sống bị thương tổn do chấn thương gây ra,đây là loại thương tổn nặng trong cấp cứu ngoại khoa, chiếm khoảng 6% các trường hợp chấn thương chung. Trong đó chấn thươngở đoạn ngực thắt lưng (T11 - L2) chiếm khoảng 52% các trường hợp. Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân CTCS có tổn thương thần kinh biểu hiện bằng tình trạng liệt hoàn toàn, không hoàn toàn hoặc rối loạn cơ tròn và có thể để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu…gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt của người bệnh và là gánh nặng cho xã hội. Việc cấp cứu và điều trị chấn thương cột sống hiện nay vẫn còn là vấn đề nan giải cần được chú trọng, đòi hỏi sự phối hợp nhiều chuyên ngành[5], [48], [56]. Ngày nay ở nước ta do sự phát triển kinh tế, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều đồng thời cơ sở hạ tầng còn kém, các phương tiện bảo hộ lao động còn nghèo nàn và ý thức người dân chưa cao nên tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng tăng dẫn đến CTCS cũng tăng theo. Từ năm 1962, Roy – Camille đã áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau, sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống sống để nắn và làm vững các thương tổn cột sống ngực và thắt lưng do chấn thương, phương pháp này đã nhanh chóng trở nên phổ biến trên thế giới [7], [16], [58]. Trong những năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống được áp dụng rộng rãi và có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều trị bảo tồn. Khi mổ bất động vùng gãy của cột sống, các dụng cụ bất động vùng 4 gãy (nẹp và vít) có tầm quan trọng đặc biệt. Do đây là vùng chịu sức nặng của cơ thể nên yêu cầu về mức độ vững chắc rất cao. Việc ghép xương cũng phải tiến hành đủ rộng để khi xương liền lại cột sống có thể chịu được các hoạt động mạnh, nẹp vít dùng ở vùng này cũng phải có độ vững chắc cao để không bị gãy trước khi xương ghép lành. Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống cho thấy phương pháp này mang lại nhiều kết quả khả quan [3], [6], [12], [19], [22]. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ được thực hiện ở trong phạm vi bệnh viện hoặc vùng miền có sự khác nhau về đặc thù bệnh nhân cũng như điều kiện kinh tế, kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị còn chưa được thống nhất. Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống đã được áp dụng cách đâu khoảng 10 năm và hiện nay đã trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống. Vậy hiệu quả của phương pháp này như thế nào? Có các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật? Xuất phát từ những yêu cầu thực tế và để nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngực- thắt lưng, chúng tôi thực hiện đề tài“Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016-2017. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống. 5 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng Cột sống được tạo nên bởi các đốt sốngchồng lên nhau một cách đều đặn và hài hòa. Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ đĩa gian sống ở trước, hai cặp mấu khớp ở sau. Các đốt sống còn được liên kết với nhau một cách chắc chắn và liên tục từ xương sọ tới xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước và dây dọc sau. Ngoài ra, ở phía sau cột sống còn một hệ thống dây chằng bám gắn vào mỏm gai gọi là dây chằng liên gai và day chằng trên gai. Dây chằng bám vào các mỏm ngang gọi là dây chằng liên gai ngang [2], [10], [24], [26]. Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc của đốt sống, khớp, dây chằng mang những đặc điểm chung cho cả cột sống và có đặc điểm riêng của vùng này. Những đặc điểm riêng về giải phẫu học làm cho vùng này dễ bị tổn thương hơn những vùng còn lại của cột sống nên được gọi là vùng chuyển tiếp [24]. 1.1.1. Đốt sống Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt trên và dưới hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh. Thân đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp có thớ xương dày đặc ở phía sau nhiều hơn ở phía trước. Do đó, có sự khác biệt về độ cứng giữa mặt sau của thân đốt [2], [10]. Cung đốt sống: cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai cuống cung. Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh gai sống đi ra. Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau của thân đốt sống ở hai bên. Tuy nhỏ nhưng cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương dày và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy - Camille đã thực hiện bắt vít vào 7 cuống cung. Mảnh cung cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên cũng đã được Harrington dùng làm điểm tựa cho các móc cài vào [2], [10], [16]. Hình1.1. Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11]. Mỗi đốt sống có một mỏm gai, hai mỏm ngang và 4 mỏm khớp.Mỏm gai đi từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới. Hai mỏm ngang đi từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống đi ngang ra hai bên.Mỏm gai và mỏm ngang chủ yếu cho các dây chằng và cơ bám vào nên có cấu trúc yếu ớt hơn. Tuy vậy, mỏm gai cũng đã từng được các phẫu thuật viên dùng để bắt nẹp cố định lại. Bốn mỏm khớp gồm 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới cũng đi ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh cung đốt sống [16], [26], [57]. 1.1.2. Hệ thống nối các đốt sống Các đốt sống liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ 3 thành phần: đĩa gian đốt sống, các mỏm khớp và các dây chằng. Đĩa gian đốt sống khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động sụn. Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất đàn hồi và phần trung tâm gọi là nhân nhầy. Các dây chằng gồm hai dây chằng dọc trước và hai dây chằng dọc sau, các dây chằng liên gai, trên gai và dây chằng vàng. Các đốt sống được liên kết với nhau một cách rất chắc chắn và liên tục nhờ hệ thống dây chằng này. 8 Ngoài ra, các đốt sống liền kề còn được nối với nhau bởi các khớp sau, các khớp này là khớp thực sự có bao khớp, mặt sụn, 2 mặt khớp trượt lên nhau mỗi khi cột sống cử động [10], [26], [43]. 1.1.3. Đặc điểm riêng của vùng chuyển tiếp Cột sống ngực thắt lưng có những đặc điểm giải phẫu học đặc biệt nên vùng này dễ bị tổn thương so với vùng khác. Cột sống ngực – thắt lưng là vùng chuyển tiếp giữa cột sống ngực có biên độ cử động tương đối nhỏ và cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ vận động lớn hơn. Chính sự khác biệt đột ngột về biên độ vận động này làm cho cột sống vùng này dễ bị chấn thương.Cột sống ngực – thắt lưng cũng là vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực có chiều cong hướng ra trước thành cột sống lưng có chiều cong hướng ra sau. Chính những đường cong sinh lý này giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấn động nén ép dọc theo trục cơ thể. Vì cột sống ngực thắt lưng tương đối thẳng, không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị lún hay gãy bung nhiều mảnh khi có lực tác động. Ở vùng cột sống ngực – thắt lưng, hướng của các mặt khớp sau cũng thay đổi.Vùng cột sống ngực có mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho phép các đốt sống xoay được do các mặt khớp có thể trượt qua phải và qua trái. Vùng cột sống thắt lưng có mặt khớp nằm trong mặt phẳng dọc đứng nên không cho phép cột sống xoay, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắt lưng chỉ có thể gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải. Do có sự biến đổi từ từ của mặt khớp sau giữa hai vùng, mỏm khớp không cho phép cử động xoay vặn nhưng lại không đủ chắc chắn bằng mỏm khớp của các đốt sống thắt lưng ở dưới. Nên khi cột sống bị lệch hay gập xoay có thể gây gãy mỏm khớp một bên và trật mỏm khớp bên kia [10], [26], [14], [24]. 9 1.1.4. Đặc điểm của tủy sống Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cổ 1 và dừng lại ở ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 nên những chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng có thể gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh. Khi chấn thương xảy ra ở đốt thứ 10 trở lên thì tổn thương sẽ là tổn thương tủy thuần tuý. Khi chấn thương xảy ra ở dưới đốt thắt lưng 1 thì tổn thương là tổn thương ngoại biên thuần tuý, tức là tổn thương đuôi ngựa. Chấn thương xảy ra ở giữa đốt ngực 10 và thắt lưng 1 sẽ cho ra tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên. 1.1.5. Mạch máu của tủy sống Tủy sống có một động mạch ở mặt trước nuôi dưỡng 2/3 trước tủy sống và hai động mạch tủy sau ở mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau của tủy sống, các động mạch này nhận những nhánh động mạch từ động mạch liên sườn và động mạch thắt lưng đi vào ống sống theo các rễ thần kinh. Đoạn tủy thắt lưng có nhiều nhánh đến nuôi dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkiewicz đi theo rễ ngực 9 đến ngực 11 bên trái. Động mạch này dễ bị tổn thương do phẫu thuật khi sử dụng vào lối trước. Tuy vậy tổn thương mạch máu nuôi tủy sống cũng rất ít khi đưa đến liệt tủy vì có nhiều hệ thống vòng nối ở trong và ngoài ống sống để nuôi dưỡng tủy sống. Khi sử dụng cả hai lối vào cùng lúc thì nguy cơ thiểu dưỡng tủy tăng cao. 1.2. Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng Cơ sinh học là sự áp dụng các nguyên lý cơ học đề giải quyết các vấn đề sinh học. Đặc biệt, cơ sinh học lâm sàng của cột sống liên quan tới sự hiểu biết chức năng bình thường hoặc bệnh lý. Trong cơ chế sinh bệnh học của cột sống ngực – thắt lưng, khi phân tích các véc tơ lực gây tổn thương cột sống, tác giả Gray L.Rea (MD) và Carole A.Miller thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ đã đưa ra hệ thống trục tọa độ đồng hành ba chiều (Cartesian Coordinate System) để phân tích các lực gây chấn thương cột sống. 10 Hệ trục tọa độ gồm 3 trục X, Y, Z, tất cả các chuyển động của cột sống đều xảy ra xung quanh hoặc dọc theo các trục này. Để thuận tiện cho việc nghiên cứu về cơ chế chấn thương, mỗi một chuyển động sẽ được chia làm hai phần dương và âm. Chuyển động tịnh tiến được coi là dương khi hướng của chuyển động theo chiều dương của trục và ngược lại, được coi là âm khi ngược chiều với chuyển động. Chuyển động xoay được coi là dương khi quan sát từ gốc tọa độ thấy cùng chiều kim đồng hồ và được coi là âm khi ngược chiều kim đồng hồ. Trên hệ trục tọa độ này các lực tác động từ trên xuống dưới được biểu diễn theo trục Z, lực tác động theo chiều trước sau được biểu diễn theo trục X, lực tác động theo chiều trái qua phải được biểu diễn qua trục Y. Dựa vào hệ trục tọa độ này, cơ chế chấn thương được phân tích một cách cụ thể hơn. Hiện nay, hệ trục tọa độ này đã được cơ quan kiểm định chất lượng Hoa Kỳ (American Standard for Testing Material) cho phép sử dụng trong nghiên cứu [40], [42], [45], [46], [52]. Dựa trên mô hình này, các nghiên cứu về CTCS đều nhận thấy trong thời điểm chấn thương có nhiều lực tác động, mỗi lực đều có khả năng gây tổn thương cho các cấu trúc của cột sống. Tuy nhiên chỉ có một hoặc hai lực chính quyết định kiểu thương tổn [7], [32], [42]. 1.3. Cơ chế chấn thương Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng căng giãn của dây chằng, đĩa gian sống và sức bền của xương thì có thể gây tổn thương thực thể cho cột sống. Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt khả năng giảm chấn của đĩa gian sống và sức bền của vỏ và thớ xương xốp của thân đốt thì có thể làm thân đốt gãy đi nhiều mảnh. Fergusson cho rằng với sức nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên một áp suất tăng cao đột ngột khiến các mảnh xương vỡ ra các phía. Mảnh xương đặc biệt nguy hiểm cho tủy sống là mảnh sau bên của tường sau nằm giữa hai cuống cung, có khi không 11 thấy được trên X quang thường vì bị hai cuống cung che khuất. Theo Mac Afee chụp cắt lớp vi tính cột sống giúp phát hiện thêm 10 đến 20% trường hợp gãy mảnh sau trên. Cơ chế này hay gặp ở bệnh nhân ngã từ trên cao thân người thẳng, hai gót chân chạm đất trước nên thường hay gãy xương gót hoặc xương sên. Cơ chế gập căng giãn: phức hợp dây chằng sau và cả dây chằng dọc sau, vành sau của đĩa gian sống có thể bị căng giãn và rách khi cột sống bị gập quanh một điểm tựa ở trước bụng. Trường hợp điển hình nhất là trong tai nạn xe ô tô đụng trực tiếp vào một chướng ngại ở phía trước, phần trên của cơ thể bị lực quán tính rất mạnh làm gập lại, trong khi dây an toàn ghế ngồi thì chèn ngang bụng, các tổn thương đi kèm thường là các cơ quan nội tạng trong ổ bụng như: tụy, tá tràng, ruột non. Cơ chế gập quá mức: xảy ra khi cột sống ở bệnh nhân đang trong tư thế gập nên toàn bộ lực gập không làm lún thân nhưng lại làm đứt các dây chằng bao khớp ở phía sau đang ở trong trạng thái căng. Tổn thương chủ yếu xảy ra cho dây chằng và đĩa gian sống, không làm gãy mấu khớp mà làm trật mấu khớp. Cơ chế gập xoay: lực gây chấn thương tác động trên cột sống không đúng ở giữa lưng nhưng lại trực tiếp vào một bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua một bên thân đốt sống bị trật và xoay một bên, mỏm khớp một bên bị trật và một bên bị gãy, các dây chằng đều bị đứt. Các tổn thương này xảy ra vì cử động xoay quá mức mà các khớp sau của cột sống lưng thắt lưng cho phép. Cơ chế giằng xé (chấn thương trực tiếp): lực tác động thẳng góc với thân cơ thể từ sau ra trước, có thể từ phía bên làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt bị trật, cột sống ít gập góc [16], [27]. 1.4. Phân loại chấn thương cột sống Đã có nhiều tác giả muốn hệ thống hóa các tổn thương từ Bohler, Watson Jones, Holdsworth đến Denis và Fergusson. Mục đích chính của các phân loại là 12 để đưa ra phương pháp điều trị và tiên lượng. Có hai phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là phân loại của Denis và phân loại của Margel [33], [34], [49], [60]. 1.4.1. Phân loại của Denis Năm 1983, Denis trên cơ sở nghiên cứu 412 trường hợp chụp cắt lớp cột sống ngực – thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm “ ba cột trụ” và được đa số tác giả chấp nhận, hiện nay vẫn đang được áp dụng rộng rãi. Theo Denis cột sống gồm 3 cột: cột trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt và 2/3 trước đĩa gian sống.Cột giữa gồm dây chằng dọc sau cộng với 1/3 sau thân đốt và 1/3 sau đĩa gian sống.Cột sau gồm tất cả các cấu trúc phía sau cột giữa [26], [35], [53]. Hình 1.2. Hình ảnh 3 cột theo Denis [26] Denis nhận thấy, một hay tất cả các cột trụ này đều có thể bị tổn thương do lực ép theo trục, do kéo giãn, do lệch sang bên hoặc do phối hợp các lực gây chấn thương. Tác giả chia các thương tổn làm hai nhóm chính là: nhóm các thương tổn nhỏ ít quan trọng và nhóm các tổn thương lớn. * Các thương tổn nhỏ chiếm khoản 15% tổng số thương tổn ở vùng này, đó là các trường hợp gãy đơn độc, không làm mất vững cột sống như: gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai... * Các thương tổn lớn được chia làm bốn nhóm: Loại I (gãy lún – Compression fractures): tổn thương thường chỉ ở cột trước, nếu nhỏ hơn 50% được coi là vững, lớn hơn 50% coi là mất vững vỡ ảnh 13 hưỏng tới các dây chằng phía sau cột sống. Có hai loại chính là ép phía trước và ép phía bên trong đó nhóm ép phía trước thân đốt có bốn phân nhóm: IA: gãy theo mặt phẳng đứng ngang. IB: gãy lún mặt trước trên mặt thân đốt. IC: gãy lún mặt trước dưới mặt thân đốt. ID: gãy lún cả hai mặt thân đốt. Loại II (gãy vỡ - Burst fractures): gãy cả trụ trước và trụ giữa có thể tổn thương cả cột sống. Hay có mảnh rời chèn ép vào ống sống gây tổn thương tuỷ. Được chia làm năm phân nhóm. IIA: gãy vỡ cả hai mặt thân đốt. IIB: gãy vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt. IIC: gãy vỡ mặt dưới thân đốt. IID: vỡ vụn thân đốt và xoay. IIE: gãy vỡ kèm gập bên. Loại III (gãy kiểu dây đeo an toàn – Seat-belt): là loại tổn thương ở trụ giữa và trụ sau do lực căng, kéo. Thường trụ trước không bị tổn thương tỷ lệ tổn thương thần kinh kết hợp ít, các trường hợp có đứt dây chằng được xem là không vững. Chia ra hai phân nhóm: IIIA: đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc) + Qua thân xương: gãy kiểu Chance. + Qua đĩa gian đốt và dây chằng. IIIB: đường gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc). + Trụ giữa vỡ qua phần xương. + Trụ giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt. Loại IV (gãy trật – Fracture dislocations): là gãy có tổn thương cả ba trụ đây là loại tổn thương không vững và có tỷ lệ gây tổn thương thần kinh lớn nhất được chia làm ba phân nhóm: IVA: gãy trật do gập xoay. 14 IVB: gãy trật do lực tách từ phía trước ra sau hoặc ngược lại. IVC: gãy trật do gập tách gây giãn đứt trụ sau và trụ giữa kèm theo đứt dây chằng dọc trước. Tóm lại theo Denis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau: - Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn. - Mất vững cơ học (mất vững độ I): gồm các thương tổn mà có hai trong 3 trục bị tổn thương. - Mất vững thần kinh (mất vững độ II): các thương tổn thuộc loại này thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Denis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt chưa tổn thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ phát. - Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): gồm các tổn thương gãy trật, phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu trúc thần kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép. - Khi có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thương. 1.4.2. Phân loại theo bảng điểm TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) Bảng điểm TLICS được Hội nghiên cứu chấn thương cột sống (The Spine Trauma Study Group - STSG) giới thiệu từ năm 2005, xếp loại tổn thương cột sống dựa trên việc phân loại ba tiêu chí: hình thái tổn thương xương, sự nguyên vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau, tổn thương thần kinh có liên quan. Dựa trên điểm TLICS, phẫu thuật viên sẽ chọn phương pháp điều trị phẫu thuật hay bảo tồn[5], [35], [47], [50], [61]. Bảng 1.1. Bảng điểm phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng TLICS [61] 15 Tiêu chuẩn Hình thái tổn thương: - Vỡ lún thân đốt sống + Vỡ vụn - Trật xoay thân đốt sống - Kéo giãn thân đốt sống Tình trạng thần kinh: - Nguyên vẹn - Tổn thương rễ - Tổn thương tủy sống + Không hoàn toàn + Hoàn toàn + Tổn thương vùng đuôi ngựa Hệ thống dây chằng sau: - Nguyên vẹn - Không xác định được tổn thương - Có tổn thương Điểm 1 +1 2 3 0 2 3 2 3 0 2 3 Tổng điểm cao nhất là 10 điểm, thấp nhất là 1 điểm. Phương pháp đơn giản dễ áp dụng, độ tin cậy cao, thuận tiện cho việc đưa ra chỉ định điều trị. Nếu tổng điểm dưới 4 điểm chỉ định điều trị bảo tồn, trên 4 điểm chỉ định phẫu thuật, 4 điểm chỉ định điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật tùy theo từng phẫu thuật viên hoặc điều kiện cụ thể. Bảng điểm TLICS đã được sử dụng tại nhiều trung tâm phẫu thuật cột sống lớn. Tuy nhiên sử dụng phương pháp này tất cả bệnh nhân cần được chụp cộng hưởng từ, do vậy phân loại theo bảng điểm TLICS vẫn chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. 1.4.3. Phân loại của Margel Magel và các cộng sự đã nghiên cứu 1445 ca CTCS ngực – thắt lưng trong hơn một thập kỷ và giới thiệu một hệ thống phân loại mới, dựa trên cách phân loại của hội nghiên cứu kết hợp xương quốc tế (AO). Cách phân loại này 16 tương đối dễ hiểu nhưng vẫn có khiếm khuyết, vì vậy một hội đồng bao gồm: Hội nghiên cứu cột sống thắt lưng quốc tế, Hội chấn thương cột sống, Hội cột sống Bắc Mỹ…, đã cải tiến cách phân loại trên dựa trên tổn thương giải phẫu và cơ chế chấn thương [12], [21], [31]. * Loại A (Gãy nén – Compression injuries) : Là hậu quả của lực ép hoặc cúi, mặc dù phần xương cột trụ sau có thể bị tổn thương nhưng phần mềm còn nguyên vẹn và hoàn toàn không có sai khớp, loại này chia làm 3 phân nhóm: Nhóm AI: Xẹp đốt sống đơn thuần hình chêm. Nhóm AII: Gãy rời thân đốt theo mặt phẳng đứng dọc hoặc đứng ngang. Nhóm AIII: Vỡ nát thân đốt (không kèm theo tổn thương dây cằng dọc sau) * Loại B: (Gãy giãn – Distraction injuries): Mất liên tục của các thành phần dọc trước và sau cột sống, kèm theo di lệch gập góc hoặc sang bên, loại gãy này chia làm 3 phân nhóm: Nhóm BI: Đứt các dây chằng phía sau. Nhóm BII: Gãy xương cung sau. Nhóm BIII: Cắt qua phần đĩa đệm ở phía trước. * Loại C (Thương tổn cả thành phần trước và sau kèm di lệch – Multidirectional injuries with translation): loại này có di lệch than đốt, chia làm 3 phân nhóm Nhóm CI: Di lệch theo mặt phẳng đứng dọc. Nhóm CII: Di lệch theo mặt phẳng đứng ngang. Nhóm CIII: Di lệch xoay. Từ loại A tới loại C mức độ nặng của tổn thương xương và phần mềm, độ di lệch, độ mất vững và nguy cơ tổn thương thần kinh tăng dần. 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng Chẩn đoán hình ảnh và thăm khám lâm sàng không thể tách rời nhau khi thăm khám một bệnh nhân chấn thương cột sống. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng. Việc sử dụng phương pháp chẩn đoán 17 hình ảnh phụ thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh, cơ chế chấn thương, mức độ chấn thương của bệnh nhân cũng như chỉ định và chống chỉ định của từng phương pháp mà từ đó lựa chọn để chẩn đoán chính xác thương tổn, từ đó có chỉ định điều trị phù hợp [1], [9]. 1.5.1. Chụp X quang cột sống thường quy Trước một bệnh nhân CTCS nói chung và bệnh nhân CTCS ngực – thắt lưng nói riêng, chụp X quang thường quy là phương pháp nên được áp dụng đầu tiên. Dựa vào phim X quang cột sống thẳng và nghiêng sẽ đưa ra một nhận định tổng quát về tình trạng của các đốt sống bao gồm: đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống có còn hay không, trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống, bề dày của các thân đốt sống và khoảng rộng giữa các khớp. Trên phim nghiêng có thể xác định được tình trạng gãy xương, vị trí đốt sống bị xẹp, góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương. Trong những trường hợp hình ảnh đốt sống tổn thương không rõ ràng, sự thay đổi góc gù sẽ là gợi ý có giá trị về vị trí đốt sống bị gãy. Trên phim thẳng, xác định vị trí đốt sống tổn thương và các biến dạng cũng dễ dàng được phát hiện như độ mở rộng của khe liên gai, sự lệch trục của gai sau, hẹp khe liên đốt… Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân không cho phép thăm khám hoặc chụp theo hai tư thế thẳng nghiêng hoặc các tổn thương trên phim chụp này không rõ ràng, tư thế chụp chếch 3/4 ( phải hoặc trái) có thể được áp dụng. Trong điều kiện cho phép bệnh nhân có thể nằm nghiêng nhẹ, phim chếch cùng với phim thẳng nghiêng sẽ cho một cái nhìn tổng hợp về tình trạng của các đốt sống đoạn ngực – thắt lưng, phim chếch cũng là phương tiện lý tưởng đề khảo sát cuống sống, sự biến dạng của lỗ ghép cũng như tình trạng của mấu khớp liên quan đến độ vững cột sống [9], [13], [21]. Chụp X quang cột sống thường quy có nhiều ưu điểm và tiện lợi, có thể áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở được trang bị máy chụp X quang, tuy nhiên phương pháp này còn một số hạn chế như: không phát hiện được tổn thương 18 kín đáo của dây chằng hay các đường gãy nhỏ, các tổn thương tủy sống, máu tụ ống sống, tình trạng của đĩa đệm, phần mềm cạnh sống…có khoảng 25% các trường hợp gãy vỡ thân đốt nhưng trên phim X quang thường quy không chẩn đoán được tình trạng mất vững. Trong trường hợp này, để chẩn đoán xác định cần dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [21]. 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner) Chụp CLVT dựa trên nguyên lý tái tạo cấu trúc của một vật thể thông qua bức xạ của tia X do Hounsfield phát minh ra. Một chùm nhỏ tia X được chiếu quanh bệnh nhân (thường vuông góc với trục của cơ thể). Cửa sổ chùm tia X phát ra trong bóng Xquang có khuôn khổ một hình chữ nhật,chiều rộng bằng độ dày lát cắt (thường 1- 10 mm), chiều dài là phạm vi chùm tia chiếu lên toàn bộ phần cơ thể chụp. Vì thế, hình ảnh thu được của một lớp cắt sẽ là một thiết diện ngang qua trục cơ thể có độ dày định trước. Khi chùm tia X chiếu quang cơ thể ở nhiều hướng khác nhau, tỷ trọng của từng điểm trên thiết diện cắt sẽ được bộ phận phát hiện điện từ ghi nhận. Do tỷ trọng ở từng điểm khác nhau nên mức độ hấp thụ tia X khác nhau, năng lượng của tia X sẽ được máy tính ghi vào bộ nhớ và mã hóa từ những yếu tố thể tích (Volume elements) để biến thành những yếu tố hình ảnh ( Pixel – picture elements). Việc tái tạo ảnh thông qua việc thực hiện các lớp cắt mỏng song song với mặt khớp, qua vùng các đốt sống bị tổn thương và các đốt sống lân cận. Từ các dữ liệu thô được lưu giữ trong đĩa cứng có thể cho phép tái tạo ảnh như: phóng to, thu nhỏ, khu trú ảnh hoặc đo đạc các thông tin về kích thước, tỷ trọng của các thành phần. Từ các hình ảnh cắt ngang, máy tính có thể tái tạo ảnh theo mặt phẳng đứng dọc (sagital) hoặc theo mặt phẳng đứng ngang (Coronal) qua đó phát hiện được các tổn thương xương, độ hẹp của ống sống, các nguyên nhân gây hẹp ống sống như máu tụ, mảnh xương vỡ… Trên cửa sổ xương, cho phép đánh giá những tổn tương xương, đường vỡ, các tổn thương mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau, các mảnh xương 19 vỡ, độ hẹp ống sống…Trên cửa sổ phần mềm, đánh giá được những tổn thương phần mềm cạnh sống, tụ máu ngoài màng tủy. Tuy nhiên trên phim CLVT khó đánh giá được những tổn thương phần mềm như dây chằng, đĩa đệm, tủy sống [1], [21], [59]. 1.5.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ 20 với tên gọi ban đầu là chụp cộng hưởng từ hạt nhân vì các tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân nguyên tử Hydrogen trong các mô cơ thể. Chụp CHT là phương pháp tối ưu để đánh giá các tổn thương tủy, rễ thần kinh và đĩa đệm như: phù, dập, chảy máu…Trên hình ảnh CHT, tủy bị phù sẽ thể hiện bằng đồng tín hiệu hoặc giảm nhẹ tín hiệu trên phim T1, tăng tín hiệu trên phim T2. Khi có chảy máu trong tủy, hình ảnh CHT sẽ khác nhau tùy vào các yếu tố như: sự biến đổi các thành phần hóa học trong khối máu tụ, độ mạnh của từ trường…Khối máu tụ trong giai đoạn cấp tính và bán cấp (trong tuần đầu sau chấn thương) sẽ cho hình ảnh giảm tín hiệu trên phim T2 (đen hơn tủy bình thường) do deoxyhemoglobin. Tủy dập mà không kèm theo máu tụ sẽ thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên phim T2, giảm hoặc đồng tín hiệu trên phim T1, trong khi đó phù tủy sẽ cho hình ảnh tăng tín hiệu trên phim T1. Sau 7 ngày, các tế bào hồng cầu trong khối máu tụ sẽ bị dung giải, lúc này hình ảnh máu tụ sẽ là tăng tín hiệu trên cả phim T1 và T2. Bên cạnh đó, CHT còn phân biệt rõ nhuyễn tủy và ổ rỗng tủy sau chấn thương. Nhuyễn tủy sẽ thể hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên phim T1 và tăng tín hiệu trên phim T2, rỗng tủy cũng thể hiện bằng hình ảnh tương tự như vậy nhưng ranh giới với tổ chức xung quanh rõ hơn và hình ảnh dịch não tủy trong khoang rõ hơn. Tổn thương hệ thống dây chằng trên CHT được thể hiện bằng một vùng giảm tín hiệu do giảm mật độ của hydrogen, trong đó dây chằng bị đứt sẽ được 20 thể hiện bằng một vùng mất tín hiệu đột ngột tại vùng có tín hiệu thấp trên T1. Trên phim T2 sẽ thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu ở tổ chức lân cận. Các tổn thương khác như căng giãn cũng thể hiện rõ trên phim. Thoát vị đĩa đệm thường liên quan đến tổn thương gãy trật hoặc xảy ra ở một vị trí khác vị trí tổn thương. Nếu TVDD gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh có thể gây nên các thiếu hụt thần kinh trên lâm sàng. Phim CHT sẽ cho ta biết được có TVDD hay không. Đối với các trường hợp gãy cột sống có TVDD, chỉ định can thiệp phẫu thuật sẽ cho kết quả phục hồi thần kinh tốt. CHT có khả năng phân biệt rõtrong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa TVDD và các tổ chức xung quanh như dây chằng vôi hóa hoặc xương. Ngoài ra CHT còn phát hiện được các biến dạng của mấu khớp, đây cũng là một trong những yếu tố để đánh giá sự mất vững của cột sống [1], [59]. CHT có nhiều ưu điểm, tuy nhiên cũng có nhiều hạn chế. Các tổn thương xương thường khó nhận biết trên CHT vì xương có chứa ít nguyên tử hydrogen, CHT không thực hiện được trên bệnh nhân có kim loại trong cơ thể như máy trợ tim, nẹp vít kim loại…và có khoảng 3% bệnh nhân bị hội chứng sợ không gian hẹp không thể chịu được khi chụp CHT [1], [9], [24], [25], [44]. 1.6. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống đoạn ngực – thắt lưng 1.6.1. Các phương pháp cố định cột sống theo lối sau.  Phương pháp cố định phía sau bằng dụng cụ của Harington Năm 1958, Paul Harington đã nghiên cứu và sử dụng bộ dụng cụ bao gồm hai móc ngược chiều nhau, gắn vào hai bên cung sau và nối với nhau bởi thanh giằng. Ưu điểm của hệ thống này là vừa cung cấp được lực căng giãn (nhờ vào thanh giằng) và lực nén ép (móc và thanh giằng). Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và sử dụng rộng rãi để điều trị chấn thương cột sống, gù vẹo, bệnh lý thoái hóa, ung thư di căn thân đốt…[29], [51]. Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế. Nếu chỉ nắn chỉnh các biến dạng một chiều đơn thuần theo mặt phẳng đứng ngang thì bộ dụng cụ