Tài liệu Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do acinetobacter baumannii và hiệu quả áp dụng một số biện pháp dự phòng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương, 2011 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN QUANG HÀ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII VÀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG, 2011 - 2013 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN QUANG HÀ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII VÀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG, 2011 - 2013 Chuyên ngành: Y học dự phòng Mã số: 97 20 163 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: GS.TS. Nguyễn Văn Kính PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được tác giả nào công bố trong các công trình khác. Hà Nội, ngày 16 tháng 8 năm 2019 Tác giả Đoàn Quang Hà MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................. 3 1.1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện ........................... 3 1.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................... 4 1.1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện .............................................. 9 1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ........................................ 12 1.2.1. Tình hình nhiễm A.baumannii ..................................................... 12 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn do Acinetobacter .................... 16 1.2.3. Nghiên cứu về đặc điểm kháng kháng sinh của A.baumannii .... 22 1.2.4. Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn do A.baumannii .......... 25 1.3. Giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện ................................. 26 1.3.1. Một số biện pháp cơ bản trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................................................... 26 1.3.2. Vai trò của vệ sinh tay trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.................................................................................... 30 1.3.3. Vai trò của vệ sinh bề mặt trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................................................... 32 1.3.4. Một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn phòng ngừa A.baumannii. .............................................................................. 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ..................................... 37 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 37 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 37 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................. 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 37 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................. 38 2.3. Nội dung và biến số nghiên cứu ....................................................... 39 2.3.1. Nghiên cứu đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ............ 39 2.3.2. Nghiên cứu can thiệp cải thiện nhiễm khuẩn bệnh viện ............. 45 2.4. Hạn chế của nghiên cứu.................................................................... 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 57 3.1. Thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 .................................................... 57 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................ 57 3.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 .................... 61 3.1.3. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 .................................................................................... 67 3.1.4. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương ......................................................... 77 3.1.5. Thực trạng hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương ...................................... 81 3.2. Kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương ...................................................................... 86 3.2.1. Kết quả xây dựng mô hình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện ... 86 3.2.2. Đánh giá hiệu quả cải thiện nhiễm khuẩn bệnh viện trên các khía cạnh can thiệp ..................................................................... 89 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 99 4.1. Thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011. ................................................... 99 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu........................................... 99 4.1.2. Tỷ lệ và đặc điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu ............................................................ 100 4.1.3. Yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu .......................................................... 109 4.2. Kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương .................................................................... 120 4.2.1. Hệ thống quản lý nhiễm khuẩn bệnh viện ................................. 120 4.2.2. Hiệu quả can thiệp vệ sinh tay................................................... 122 4.2.3. Hiệu quả can thiệp vệ sinh bề mặt............................................. 126 4.2.4. Hiệu quả chương trình đào tạo .................................................. 128 4.2.5. Đánh giá hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn .............................. 133 KẾT LUẬN .................................................................................................. 135 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT A.baumannii Acinetobacter baumannii ADN Deoxyribonucleic Acid APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (Hiệp hội Kiểm soát nhiễm khuẩn và dịch tễ học Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân BS Bác sỹ BV Bệnh viện CC - ĐTTC Cấp cứu - Điều trị tích cực CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm giám sát và phòng bệnh Hoa Kỳ) CSHQ Chỉ số hiệu quả CSYT Cơ sở y tế CTĐT Chương trình đào tạo DC Dụng cụ ĐD Điều dưỡng ĐT Đào tạo ĐTTC Điều trị tích cực HSCC Hồi sức cấp cứu HSTC Hồi sức tích cực KQNC Kết quả nghiên cứu KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (Nhiễm Tụ cầu vàng kháng Methicillin) NC Nghiên cứu NCS Nghiên cứu sinh NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKH Nhiễm khuẩn huyết NKQ Nội khí quản NKTMM Nhiễm khuẩn thông mạch máu NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NVYT Nhân viên y tế OR Odds ratio (Tỷ số chênh) ÔTMM Ống thông mạch máu SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện) TBYT Thiết bị y tế THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch TMTT Tĩnh mạch trung tâm TT Thông tiểu VPBV Viêm phổi bệnh viện VRE Vancomycin-Resistant Enterococci (Khuẩn Cầu ruột kháng Vancomycin) VSKK Vệ sinh khử khuẩn VST Vệ sinh tay WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân ............................................... 57 3.2. Các can thiệp và điều trị chính trên bệnh nhân nghiên cứu .................. 59 3.3. Chỉ số sử dụng dụng cụ ......................................................................... 60 3.4. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSCC ............................................... 61 3.5. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới ............................................ 62 3.6. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo bệnh kèm theo .......................... 63 3.7. Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện......................................... 64 3.8. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí .............................................. 64 3.9. Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện .............................................................. 64 3.10. Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện của các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................... 65 3.11. Chi phí điều trị của nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện ..... 66 3.12. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo vị trí .................... 67 3.13. Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ................................... 67 3.14. Tỷ lệ mới mắc theo từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii .......................................................................................... 68 3.15. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo giới ................. 68 3.16. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo bệnh kèm theo ........................................................................................................ 69 3.17. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo can thiệp ......... 70 3.18. Mối liên quan giữa kỹ thuật can thiệp và nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ..................................................................................... 71 3.19. So sánh chỉ số sử dụng dụng cụ giữa 2 nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo loại can thiệp ........................... 72 3.20. Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii .............. 74 Bảng Tên bảng Trang 3.21. Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện của các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ......................... 75 3.22. Chi phí điều trị của nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ..................................................................................... 76 3.23. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với viêm phổi bệnh viện do A.baumannii .......................................................................................... 77 3.24. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii .......................................................................................... 78 3.25. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu do A.baumannii .......................................................................................... 79 3.26. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn do A.baumannii nơi đặt thông mạch máu ........................................................................ 79 3.27. Chỉ số nguy cơ của các biến liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ..................................................................................... 80 3.28. Thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn về điều kiện làm việc và vệ sinh tay tại các khoa lâm sàng .............................................................. 81 3.29. Thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa lâm sàng ................... 82 3.30. Nhu cầu tập huấn và mức độ tiếp nhận thông tin kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế....................................................................... 83 3.31. Kiến thức đúng của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn ............ 84 3.32. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trước và trong khi điều trị của nhân viên y tế ........................................................................................ 85 3.33. Nhận xét của nhân viên y tế về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................... 86 3.34. Hiệu quả can thiệp đối với điều kiện vệ sinh tay .................................. 89 Bảng Tên bảng Trang 3.35. Kiến thức của các đối tượng nghiên cứu về thực hiện vệ sinh tay, trước - sau can thiệp .............................................................................. 91 3.36. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo thời gian trong ngày, trước - sau can thiệp ....................................................................................................... 91 3.37. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo nghề nghiệp, trước - sau can thiệp ...... 92 3.38. Đánh giá tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo chỉ định, trước - sau can thiệp ....................................................................................................... 92 3.39. Đánh giá tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo mức độ cơ hội cần vệ sinh tay, trước - sau can thiệp ....................................................................... 93 3.40. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo tình trạng mang găng, trước - sau can thiệp ................................................................................................ 93 3.41. Hiệu quả can thiệp đối với điều kiện vệ sinh khử khuẩn bề mặt .......... 94 3.42. Đánh giá kiến thức của đối tượng nghiên cứu về vệ sinh khử khuẩn bề mặt, trước - sau can thiệp ................................................................. 95 3.43. Đánh giá tuân thủ thực hành vệ sinh khử khuẩn bề mặt tại bệnh viện, trước - sau can thiệp ..................................................................... 96 3.44. Hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu ......................................................................................................... 97 3.45. Hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn theo vị trí nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức cấp cứu..................................................................................... 97 3.46. Hiệu quả giảm số lần nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu ............................................................................ 98 4.1. Tỷ lệ - Tỷ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện tại các điểm nghiên cứu ........................................................................................... 100 4.2. So sánh chi phí điều trị của nhiễm khuẩn bệnh viện .......................... 108 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Bệnh lý nền của bệnh nhân nghiên cứu ................................................ 58 3.2. Đặc điểm về bệnh kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu....................... 58 3.3. Căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu ............ 61 3.4. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo tuổi .................................... 62 3.5. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo số can thiệp ....................................................................................................... 70 3.6. Tương quan giữa thời gian đặt dụng cụ và chỉ số sử dụng dụng cụ ở nhóm có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ............................ 73 3.7. Tương quan giữa thời gian đặt dụng cụ và chỉ số sử dụng dụng cụ ở nhóm không có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii ................. 73 3.8. Tương quan giữa số ca nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii và số ngày điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu ............................................. 74 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 4 1.2. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập cao ...... 6 1.3. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập thấp và trung bình .................................................................................. 7 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc phải trong thời gian nằm viện là một trong những nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ mắc, tử vong cao cho các bệnh nhân tại các bệnh viện trên thế giới. Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là gánh nặng cho người dân cũng như cho các cơ sở y tế khám chữa bệnh khi làm tăng tỷ lệ người bệnh tử vong, biến chứng, tăng ngày nằm điều trị, tăng mức sử dụng kháng sinh, tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc và gánh nặng bệnh tật cho cả người bệnh và hệ thống y tế. Tại liên minh châu Âu, tỷ lệ tử vong hàng năm do bị nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc là 25.000 ca và tại Mỹ là hơn 63.000 ca. Theo điều tra của Tổ chức y tế thế giới được tiến hành ở 55 bệnh viện tại 14 nước cho thấy, tỷ lệ NKBV trung bình là 8,7%, Tây Địa Trung Hải: 11,8%; Đông Nam Á: 10,0%; Châu Âu: 7,7% và Tây Thái Bình Dương: 9,0%. Trong đó viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiết niệu. Mỗi năm tại Mỹ tiêu tốn 5,7 tỉ Đô-la cho chi phí chăm sóc bệnh nhân, cao hơn rất nhiều chi phí cho công tác phòng chống bệnh cúm [1]. Tại Việt Nam, NKBV cũng đang trở thành nỗi lo chính trong quá trình điều trị lâm sàng khi thiệt hại kinh tế bao gồm chi phí điều trị là rất lớn. Trong đó, NKBV xảy ra tại các khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỷ lệ cao hơn so với các khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2 - 3 lần. Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình NKBV tại khoa HSCC của các bệnh viện bệnh truyền nhiễm, do đó khó có thể so sánh và đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV, cũng như chưa phân tích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện pháp thích hợp và kịp thời nhằm giảm nguy cơ NKBV. Acinetobacter baumannii (A.baumannii) là một trong những vi khuẩn Gram âm hiện nay được quan tâm của nhiều nhà y khoa trên thế giới, do khả 2 năng gây bệnh nặng, kháng kháng sinh, chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tử vong cao hơn so với các trường hợp NKH do các tác nhân khác. Nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii hay gặp ở khoa Hồi sức cấp cứu, trên bệnh nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter trong mạch máu, đặt thông tiểu, những bệnh nhân có phẫu thuật hay bị bỏng. A.baumannii là một vi khuẩn có đặc tính sinh học đặc biệt, có thể sống được ở cả môi trường khô ráo lẫn ẩm ướt, nhờ khả năng bám dính của màng sinh học do vi khuẩn tạo ra, giúp vi khuẩn gắn chặt vào bề mặt dụng cụ, môi trường và bảo vệ vi khuẩn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng tồn tại lâu dài, thu nhận, tích lũy gen kháng kháng sinh và trở thành tác nhân gây khó khăn trong điều trị và kiểm soát lây nhiễm. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là bệnh viện tuyến cuối của chuyên ngành Truyền nhiễm, tỷ lệ thu dung và điều trị rất cao, thường xuyên quá tải. Cơ sở hạ tầng của Bệnh viện còn nhiều bất cập. Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện thường ở mức cao, đặc biệt là tại khoa HSCC. Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu về dịch tễ học của NKBV do A.baumannii tại khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV do A.baumannii và tác nhân gây NKBV do A.baumannii từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ NKBV góp phần nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011. 2. Đánh giá kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện Ngay từ thời Hypocrate đã có nhiều tài liệu mô tả những dịch bệnh và hội chứng bệnh thường xuất hiện ở những nơi thiếu điều kiện vệ sinh như bệnh viện, cơ sở chăm sóc người già, bệnh viện tế bần, nhà tù và nơi tập trung đông người mà ít thấy hơn ở cộng đồng những nơi con người sống tự do hoặc riêng lẻ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NKBV được định nghĩa như sau: “NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [2]. Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế được gọi chung là nhiễm khuẩn bệnh viện. Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện đều có nguy cơ mắc NKBV. Đối tượng có nguy cơ NKBV cao là trẻ em, người già, bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị, nhất là không tuân thủ rửa tay và sử dụng quá nhiều kháng sinh [3]. Nguyên nhân của NKBV thường gặp có thể do Staphylococci, Acinetibacter spp, Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae), Escherichia coli (E.coli) và nấm [4], [5], [6]. 4 Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí NKBV (hình 1.1), ví dụ như nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu... Hình 1.1. Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện * Nguồn: Bộ Y tế (2012) [2] Hiện nay, theo hướng dẫn từ Trung tâm giám sát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) [7] và các Hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang được áp dụng để giám sát NKBV trên toàn cầu. Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện. 1.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khỏe toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới về NKBV từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao nằm trong khoảng từ 5% - 12% (hình 1.1) và tỷ lệ chung cho tất cả các quốc gia này vào khoảng 7,6% [8]. Theo ước tính của Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh châu Âu, hàng năm có khoảng 4.100.000 bệnh nhân bị NKBV và khoảng 37.000 trường hợp tử vong. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 26,6% [9]. Phần lớn các trường hợp là nhiễm khuẩn tiết niệu (80%) có liên quan đến việc sử dụng ống thông bàng quang; Tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn huyết và một số nhiễm 5 khuẩn khác (bao gồm tiêu chảy do Clostridium difficile) [2], [10], [11], [12]. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (36%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (20%), nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi (11%) [13]. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là: Bệnh hô hấp mạn tính, đặt nội khí quản, mở khí quản, phẫu thuật [14]. Có mối liên quan giữa thông khí hỗ trợ và tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cao; Có thông khí hỗ trợ tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cao hơn so với những người không thông khí hỗ trợ, đồng thời tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi - phế quản tăng lên theo thời gian thở máy [15], [16], [17], [18], [19], [20]. Thông khí cơ học được coi là yếu tố nguy cơ chính liên quan đến viêm phổi bệnh viện, làm tăng thời gian điều trị của bệnh nhân [21], [22], [23], [24], [25]. Viêm phổi liên quan thở máy làm tăng tình trạng bệnh tật, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị của bệnh nhân [26], [27], [28]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện cao hơn đáng kể so với bệnh nhân không mắc (45,5% so với 32,2% tương ứng p = 0,004) [29]. Nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm khoảng 1/3 số ca nhiễm khuẩn bệnh viện [30]; Có mối liên quan giữa đặt thông tiểu và nhiễm khuẩn tiết niệu, những người có đặt thông tiểu có tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu cao hơn so với những người không có đặt thông tiểu; Thời gian mắc NKTN tăng lên theo thời gian đặt ống thông tiểu [15], [19], [23], [31], [32]. Có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tình trạng vết mổ; Nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật sạch (OR = 2,7, p < 0,01) thấp hơn phẫu thuật nhiễm bẩn (OR = 6,0, p < 0,01) [15]. Nhiễm khuẩn vết mổ đang là một vấn đề y tế quan trọng tại các bệnh viện, trong đó mật độ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất ở phẫu thuật ruột non, đại tràng và ruột thừa [33]. Catheter tĩnh mạch trung tâm là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện; Làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cao [34]. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở các đơn vị Hồi sức tích cực. Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan nhiều tới việc sử dụng các thiết bị, 6 dụng cụ y tế can thiệp như thông tiểu, catheter lòng mạch, thở máy,... đặc biệt trong các đơn vị Chăm sóc đặc biệt [27], [28], [35]. Hình 1.2. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập cao * Nguồn: WHO (2011)[7] Tỷ lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp dao động từ 5,7% - 19,9% và tỷ lệ chung là khoảng 10,1/ 100 bệnh nhân (hình 1.2) [5], [36]. Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), nhiễm khuẩn tiết niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết (19,1%), đường hô hấp (14,8%) và các nhiễm khuẩn khác là 13,1% [7]. Đặc biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh ở các nước đang phát triển cao hơn 3 - 20 lần so với các nước phát triển [3]. Mặc dù trên thế giới đã phát triển nhiều phương pháp công nghệ cao, rửa tay bằng xà phòng và nước hoặc cồn vẫn là biện pháp quan trọng nhất để duy trì vệ sinh cá nhân và ngăn ngừa NKBV. Tuy nhiên, do sự gia tăng của vi khuẩn kháng kháng sinh, việc thực hiện kiểm soát nhiễm trùng thực hành nhiều nơi còn chưa được thực hiện đầy dủ, NKBV vẫn là một trong những 7 nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở hầu hết các quốc gia. Do đó các chiến lược, chính sách và giáo dục tiếp tục tập trung vào việc quản lý và kiểm soát các bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện là vô cùng cần thiết [37]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra 5% - 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [3]. Các yếu tố nguy cơ làm tăng nhiễm khuẩn vết mổ như tuổi cao, phẫu thuật cơ quan nhiễm bẩn như đại tràng, thời gian phẫu thuật lâu làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [38]. Hình 1.3. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập thấp và trung bình * Nguồn: WHO (2011)[7] Có rất nhiều tác nhân gây NKBV và sự tác động của các tác nhân này cũng rất khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, các bệnh viện, khoa điều trị và giữa các quốc gia bao gồm: Vi-rút viêm gan B, C (lây qua đường tiêm truyền, chạy thận nhân tạo và phẫu thuật nội soi). Vi-rút Rota và các vi-rút đường ruột (lây truyền qua đường phân - miệng) [2], [7]. Một số loại ký sinh trùng như