Tài liệu Nghiên cứu tình hình thai quá ngày sinh dự đoán tại khoa phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế (Hỗ trợ dowload tài liệu zalo 0587998338)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nền y học đang có nhiều tiến bộ trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Ngành sản khoa cũng đang vươn tới mục tiêu sinh đẻ an toàn, mẹ tròn con vuông. Đó cũng chính là niềm mong đợi của gia đình, xã hội, chính là niềm hạnh phúc lớn lao của người mẹ sau nhiều ngày tháng nặng nhọc mang thai. Thai quá ngày sinh hiện nay vẫn là một vấn đề có tính thời sự trong sản khoa hiện đại, vẫn xếp vào thai nghén nguy cơ cao. Đối với thai tình trạng thiếu oxy làm tăng tỷ lệ suy thai, thai chậm phát triển trong tử cung, thai hít phân su, vì vậy làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: bắt đầu tăng từ tuần 41 - 42, gấp 2 lần ở tuần 43, 4 -6 lần ở tuần 44. Đối với sơ sinh, tăng tỷ lệ bệnh tật, chậm phát triển về tinh thần. Đối với mẹ tăng tỷ lệ chấn thương sau sinh, băng huyết sau sinh, nguy cơ mỗ lấy thai tăng lên 2 lần. Các nguy cơ đối với thai quá ngày sinh chủ yếu do sự lão hóa bánh rau, tình trạng giảm nước ối theo tuổi thai, làm cho thai thiếu dinh dưỡng và đặc biệt là thiếu oxy càng ngày càng nặng nề và có thể nhanh chóng trở thành không có oxy do dây rốn bị chèn ép, nhất là khi có cơn co tử cung. Tuy nhiên một số trường hợp bánh rau vẫn cung cấp đầy đủ dinh dưỡng thai vẫn tiếp tục phát triển trong tử cung dẫn đến thai to, lúc đó lại gây ra những biễn chứng đẻ khó, mẹ bị chấn thương khi đẻ, chảy máu sau sinh, con bị chấn thương, bị ngạt. Việc chẩn đoán thai quá ngày sinh còn gặp nhiều khó khăn. Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn thai quá ngày sinh. Chẩn đoán thai quá ngày sinh dựa vào ngày KCC chỉ đúng khi thai phụ nhớ chính xác KCC, kinh đều, chu kỳ kinh từ 28 - 30 ngày và ngày rụng trứng là ngày thứ 14 của vòng kinh. Tuy nhiên ngay cả ở những thai phụ có tiền sử kinh nguyệt đều thì sự rụng trứng cũng thường không như nhau trong các chu kỳ kinh. 1 2 Trước đây để cải thiện tiên lượng thai trong thai quá ngày sinh, người ta tiến hành khởi phát chuyển dạ thường quy khi tuổi thai đạt 41 tuần. Nhưng tỷ lệ thất bại do cổ tử cung không thuận lợi, làm tăng nguy cơ mổ lấy thai và đối với thai có thể bị đẻ non do thầy thuốc. Ngày nay với sự giúp đỡ của các phương tiện thăm dò hiện đại, đáng tin cậy để theo dõi thai, phần lớn các nhà lâm sàng đã ủng hộ thái độ xử trí theo dõi chặt chẽ chờ chuyển dạ xảy ra tự nhiên, tuy nhiên một số nhà lâm sàng lại đề nghị đưa thai ra một cách hệ thống khi thai đạt 42 tuần. Việc sử dụng các thăm dò chỉ số nước ối trên siêu âm, ghi nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa dể theo dõi thai, góp phần vào quyết định thái độ xử trí thai quá ngày sinh, được một số tác giả trong và ngoài nước đánh giá là các thăm dò đơn giản, dễ sử dụng, không đắt tiền và rất đáng tin cậy. Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về các vấn đề của thai quá ngày sinh. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này như "Giá trị của một số phương pháp thăm dò thai quá ngày sinh" của Phan Trường Duyệt, "Tình hình thai già tháng trong 2 năm tại Khoa sản Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh" của Nguyễn Thị Hậu và "Kết quả chẩn đoán và xử trí thai quá ngày sinh trong 3 năm tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa" của Mai Ngọc Lam. Tại Bệnh viện Trung ương Huế đã có một số công trình nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng monitoring sản khoa trong theo dõi các thai nghén nguy cơ cao nhưng hầu như chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề thai quá ngày sinh với việc sử dụng monitoring sản khoa và siêu âm đo chỉ số nước ối để theo dõi thai. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài : “Nghiên cứu tình hình thai quá ngày sinh dự đoán tại khoa phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế” nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu tỷ lệ thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2. Nghiên cứu hậu quả về phía mẹ - con và giá trị của các thăm dò monitoring sản khoa, siêu âm đo chỉ số nước ôi trong thai quá ngày sinh. 3. Góp phần xây dựng một phác đồ xử trí thai quá ngày sinh. 2 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA THAI QUÁ NGÀY SINH: Thai đủ tháng là thai ở giữa 38 - 42 tuần theo ngày đầu của kỳ KCC. Đa số những nghiên cứu trong y văn thế giới định nghĩa TQNS là thai đã quá 42 tuần hay 294 ngày theo KCC mà chưa sinh. Nhưng theo Tổ chức y tế thế giới (OMS) và Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO) thì TQNS là thai 42 tuần hoặc hơn tính từ ngày đầu tiên của KCC. Tuy nhiên, một vài tác giả đã nói đến tăng tỷ lệ chết chu sinh ngay cả ở thai cuối tuần lễ thứ 41, vì thế trong một vài báo cáo mới đây, đối tượng được đưa vào nghiên cứu TQNS bao gồm cả thai 287 ngày hay 41 tuần, gọi là TQNS dự đoán. 1.2. TỶ LỆ: Tỷ lệ TQNS thay đổi tùy theo từng tác giả, phụ thuộc vào cách định nghĩa, tiêu chuẩn về thời gian mang thai, chủng tộc [ ]. Tỷ lệ TQNS từ 3 - 12% Danforth; 2% theo Rayburn và cộng sự; 5,5% theo báo cáo của Votta và cộng sự tại Chicago Lying - in Hospital từ tháng 1 /1980 - 12/1984 [ ]; 10% thai 42 tuần; 4% thai 43 tuần theo Crewluy [ ]; 3,53% tại Bệnh viện Quảng Ninh trong 2 năm 1996 - 1997 [ ]. Tỷ lệ TQNS cũng khác nhau tùy theo phương pháp tính tuổi thai. Theo William tỷ lệ TQNS theo KCC là 7,5% nhưng theo siêu âm giai đoạn sớm chỉ 2,6%. Tương tự theo nghiên cứu tại King's College Hospital ở London, tỷ lệ TQNS theo KCC là 11% nhưng dựa vào siêu âm giữa 12 - 18 tuần là 6,3% và theo báo cáo của Swedish là 11% nếu dựa theo KCC so với 1,5% nếu dựa vào ngày sinh dự đoán trên siêu âm [ ]. 3 4 Tuy nhiên các con số trên chưa thật chính xác. Nhiều tác giả nhận thấy tỷ lệ TQNS thật sự thì ít hơn nhiều. Theo Phan Trường Duyệt, tỷ lệ thai phụ vào viện với lý do quá ngày sinh ( tính theo ngày đầu của KCC trên thai phụ nhớ rõ ngày kinh và chu kỳ kinh đều) là 5,3% so với tổng số đẻ, nhưng tỷ lệ thai già tháng thật sự chỉ 6 0/00 so với tổng số đẻ, tức thai già tháng thật sự chỉ chiếm 11,8% số thai phụ vào viện với lý do TQNS theo KCC. Tương tự theo nghiên cứu của William và cộng sự tỷ lệ TQNS theo KCC là 7,5% nhưng tỷ lệ thai già tháng thật sự chỉ 1,1%. Tỷ lệ TQNS giảm dần từ vài năm gần đây là do có sự xác định tuổi thai tốt lúc mới có thai bằng siêu âm sớm. Con số đưa ra là 10,8% năm 1981 giảm còn 1,5% năm 1995. 1.3. NGUYÊN NHÂN: Nguyên nhân của TQNS chưa rõ, tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố liên quan và bệnh lý kèm theo. 1.3.1. Các yếu tố liên quan: - Chủng tộc: Có một tỷ lệ cao TQNS ở người da trắng. - Vai trò của tuổi mẹ và số lần đẻ: Theo Phan Trường Duyệt thì các bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ TQNS cao gấp 4 lần so với các bà mẹ trẻ dưới 35 tuổi. Tuổi càng cao đẻ trên 3 lần nguy cơ TQNS cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi trẻ, đẻ ít [ ]. Theo Roberto A. Votta và cộng sự thì tỷ lệ TQNS ở người con rạ là 67% và ở con so là 33% [ ]. Ngược lại theo Mai Ngọc Lam tỷ lệ TQNS ở người con so cao hơn ở người con rạ. Còn theo Nguyễn Thị Hậu thì tỷ lệ TQNS ở người con so và người con rạ là tương đương nhau. - Sử dụng progesteron dài ngày [ ]. - Suy tuyến giáp mẹ. - Dị dạng ở eo và cổ tử cung. 4 5 - Một vài yếu tố cơ học cũng chịu trách nhiệm về TQNS, bởi sự kích thích kém của cực thai lên cổ tử cung trong trường hợp bất tương xứng giữa thai và xương chậu người mẹ. - Thường gặp ở thai phụ có tiền sử nhiều lần sinh con quá ngày sinh. 1.3.2. Các bệnh lý kèm theo với TQNS: Các bệnh lý kèm theo với TQNS như thai vô sọ, não úng thủy, ba nhiễm sắc thể 18, giảm sản thượng thận thai nhi, thai không có tuyến yên, bệnh thiếu sulfat nhau thai, thai trong ổ bụng [ ]. Các bệnh lý này có đặc điểm chung là sản xuất lượng oestrogen thấp hơn thai bình thường, ví dụ trong thai vô sọ chỉ còn bằng 10% so với thai bình thường [ ]. Mà oestrogen có vai trò quan trọng trong chuyển dạ. 1.4. SINH LÝ NƯỚC ỐI VÀ BÁNH RAU TRONG THAI QUÁ NGÀY SINH: 1.4.1. Sinh lý nước ối: * Nước ối có các chức năng: - Tạo một lớp đệm giúp thai và dây rốn tránh những sang chấn, những lực tác động trực tiếp. - Cho phép thai xoay chuyển, vận động dễ dàng. - Giúp thai trong việc hô hấp. - Làm dễ cho phổi thai trưởng thành và sản xuất chất surfactant. * Các nguồn tạo ra nước ối: - Tuần hoàn mẹ chủ yếu từ rau thai. - Các màng ối. - Huyết tương thai. * Nước ối thay đổi nhờ vào: - Thai góp vào bằng bài tiết nước tiểu. - Thai sử dụng bằng cách nuốt nước ối để nuôi dưỡng. 5 6 * Thể tích buồng ối tăng dần tối đa ở tuần thứ 38, sau đó giảm dần. Tuần 40 còn khoảng 800ml, tuần 42 khoảng 400ml, tuần 43 còn khoảng 300ml. Nước ối giảm dưới 400ml có thể làm giảm tác dụng đệm, dây rốn dễ bị chèn ép, dòng máu chảy qua dây rốn bị ngắt quãng từng lúc. * Khi TQNS có tình trạng thiếu oxy làm thai tống phân su vào buồng ối. Nước ối có phân su dày đặc làm hạn chế các tính chất kháng khuẩn bình thường của nước ối, làm rút dịch từ thạch Wharton, làm cho dây rốn teo cứng và tuần hoàn của dây rốn bị ảnh hưởng. 1.4.2. Sinh lý bánh nhau và dây rốn: Thai nhận chất dinh dưỡng, oxy từ máu mẹ và thải các sản phẩm thừa trong chuyển hóa trở lại máu mẹ thông qua các hồ huyết của bánh nhau. Chức năng của bánh nhau tốt nhất là lúc thai được 40-42 tuần. Từ tuần 43-44 bánh nhau bắt đầu lão hóa, lắng đọng fibrin và calcium làm nhồi máu các gai nhau và màng đáy của mạch máu, bánh nhau dày lên, thoái hóa, ảnh hưởng đến sự khuếch tán oxy. Sự thoái hóa này của bánh nhau có thể dẫn đến thiếu oxy là chủ yếu, không thiếu các chất dinh dưỡng. Vì vậy, trong một số trường hợp TQNS vẫn có thể tiếp tục tiếp diễn gây thai to. Từ tuần 43-44 thạch Wartum giảm và lưu lượng máu cuống rốn giảm. 1.5. HẬU QUẢ CỦA THAI QUÁ NGÀY SINH: 1.5.1. Đối với mẹ: Tỷ lệ mổ lấy thai, tỷ lệ đẻ phải can thiệp, chấn thương đường sinh dục khi đẻ và băng huyết sau đẻ cao. Tỷ lệ mổ tăng gấp 2 lần so với thai đủ tháng chủ yếu là do thai to, thai suy hoặc gây chuyển dạ thất bại. Tỷ lệ mổ lấy thai theo Ghazli là 32,9% [ ], theo Eden là 27,3% [ ], theo Shime là 36,7% [ ]. Ngoài ra khi người mẹ mang thai quá dài ngày thì dễ suy nhược về tinh thần và suy kiệt về thể chất. 6 7 1.5.2. Đối với con: 1.5.2.1. Thai to: Trong một số trường hợp TQNS hoặc do bánh nhau vẫn hoạt động tốt gọi là TQNS sinh lý [ ] hoặc do sự thói hóa bánh nhau dẫn đến thiếu oxy là chủ yếu, không thiếu các chất dinh dưỡng nên thai vẫn tiếp tục phát triển. Thai to ngoài gây biến chứng cho mẹ thì chính nó có thể bị chấn thương, ngạt khi đẻ, nhất là do đẻ khó ở thì sổ vai , có thể chết thai [ ] . Sau sinh có nguy cơ cao về hạ đường huyết, thân nhiệt không ổn định, vàng da. Năm 1981, Freeman và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thai to trên 4000 g trong TQNS là 25% và tỷ lệ đẻ khó do vai là 2%. Còn Eden và cộng sự (1987) đã báo cáo thai to hơn 4500 g tăng gấp 3 lần và đẻ khó do vai tăng gấp 2 lần trong TQNS so với thai 40 tuần [ ]. Có 40% đẻ khó do vai gặp trong TQNS. 1.5.2.2. Suy thai trường diễn: Thiếu oxy đơn thuần hoặc kết hợp với thiếu dinh dưỡng do sự thoái hóa và tắc mạch của bánh nhau làm cho diện trao đổi và lượng trao đổi oxy, các chất dinh dưỡng giữa mạ và con giảm đi, trong khi nhu cầu của thai nhi ngày càng tăng. Hậu quả là suy thai trường diễn, giảm cân đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ. Vì vậy, thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai gìa tháng - Hội chứng Clifford. Thai suy trường diễn dễ trở nên cấp tính trong chuyển dạ do ối ít, dây rốn bị chèn ép dưới tác dụng của cơn co tử cung. Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [ ]. Lisa Hilder và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với ở thai 37 tuần(5,8% so với 7 0/00) [ ]. Ghazli đã nghiên cứu ngẫu nhiên 480 trường hợp TQNS từ 1/1/1995 31/12/1997 nhận thấy chỉ số apgar dưới 7 điểm ở phút thứ 5 là 4,8%, tỷ lệ mắc bệnh chu sinh là 8,8%, tỷ lệ chết chu sinh là 18,8 0/00 [ ] . 7 8 1.5.2.3. Hội chứng thai già tháng ( Hội chứng Clifford): Năm 1902, lần đầu tiền Ballantyne đã viết :” Trẻ già tháng có ấn tượng rất khác với trẻ non tháng. Trẻ già tháng do ở quá lâu trong tử cung, chính vì vậy mà khó có sự an toàn cho mẹ và con khi sinh. Trẻ già tháng không những trưởng thành mà quá trưởng thành, nó không những “chín” (ripe) “ mà quá chín” (over-ripe). * Năm 1954, Clifford đã mô tả thai già tháng như sau: - Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ. Da khô tựa như bằng giấy. - Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo. - Bong da hay trượt da. - Tóc dài, móng dài. - Xương sọ và bộ xương chắc. - Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to. - Da, móng tay, màng nhau, bánh nhau, cuống rốn nhuộm phân su. [ ] * Clifford đã chia hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [ ] - Độ I: + Da nhăn nheo và bong + Lớp mỡ dưới da giảm + Lông, móng tay dài + Khi sinh ra mắt mở to, có vẻ sợ. + Nước ối có màu xanh. + Chưa biểu hiện các triệu chứng suy hô hấp và tuần hoàn, nhịp thở và nhịp tim bình thường. - Độ II: + Thai có biểu hiện các triệu chứng của Clifford độ 1 kèm theo với nước ối, cuống rốn nhuộm màu xanh bẩn của phân su. + Có dấu hiệu suy thai, rối loạn hô hấp, nhịp tim thai xuất hiện nhịp chậm. - Độ III: 8 9 + Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn. + Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa, trát đầy phân su. + Suy hô hấp nặng. + Nhịp thai chậm, xuất hiện DIP II liên tục. + Cứng khớp. + Co giật và có thể chết sau đẻ. Hầu hết những đứa trẻ này sẽ nhanh chóng lấy lại cân nặng nhưng sẽ để lại một số hậu quả về tinh thần kinh, cũng như dễ có khả năng mắc bệnh tật. Người ta nhận thất hội chứng này cũng gặp ở thai đủ tháng nhưng gặp nhiều hơn khi thai quá 42 tuần và có liên quan đến tình trạng ối ít. 1.5.2.4. Hội chứng hít phân su: Theo Danforth’s trong TQNS tỷ lệ có phân su trong nước ối là 25% còn theo Votta tỷ lệ này là 34%. Gilbert và Harmon thì nhận thấy 5-10% kẻ có phân su dưói dây thanh âm phát triển thành hội chứng hít phân su. Tình trạng thiếu oxy có thể kích thích thai thở bù, kiểu thở hổn hển bất thường, gây hít nhiều phân su từ nước ối vào phổi. Nếu kết hợp với lượng ối ít thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên, làm cho phân su bị hít vào phổi càng nhiều hơn. Ngoài ra mạch máu phổi cũng có thể bị tổn thương do thiếu oxy làm ảnh hưởng đến cơ chế làm sạch của phổi. Vì các lí do này mà trong TQNS trẻ dễ bị hội chứng hít phân su. Khi phân su vào phổi, làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt (surfactant) ở phế nang dẫn đến giảm áp lực bề mặt và gây rối loạn chức năng phổi. Hậu quả là trẻ sinh ra dễ bị ngạt nặng, viêm phổi, xuất huyết phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi. 1.5.2.5. Hạ đường huyết: Dây rốn bị chèn ép gây thiếu oxy cấp dẫn đến chuyển hóa đường yếm khí làm cạn kiệt nguồn dự trữ carbohydrat. Đồng thời bánh nhau thoái hóa cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ cũng góp phần rút dần nguồn dự trữ carbohydrat. Trẻ sinh ra dễ bị hạ đường huyết. 9 10 1.5.2.6. Tăng hồng cầu: Thai thiếu oxy đáp ứng bù bằng cách tăng hồng cầu. Điều này góp phần làm tăng hiện tượng vàng da sơ sinh ở trẻ già tháng. 1.5.2.7. Chấn thương khi sinh : Liên quan đến tình trạng thai to. 1.6. CHẨN ĐOÁN: Không có một tiêu chuẩn lâm sàng hay xét nghiệm nào cho chẩn đoán xác định TQNS. Thực tế người ta chỉ xác định thai đã trưởng thành chưa và thai có bị suy không để chọn cách xử trí tốt nhất cho mẹ và thai [ ] 1.6.1. Tính tuổi thai theo ngày rụng trứng ước đoán: - Dựa vào KCC: Chẩn đoán TQNS dựa vào KCC chỉ đúng khi bệnh nhân nhớ rõ kỳ kinh của mình, chu kỳ kinh đều, vòng kinh 28-30 ngày và thời điểm rụng trứng là ngày thứ 14 của chu kỳ. Thực tế sự rụng trứng thường không như nhau, kể cả trong các vòng kinh đều [ ]. Trong các trường hợp khác bệnh nhân không nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối, chu kỳ kinh nguyệt không đều, vô kinh như đang cho con bú, mới ngưng các biện pháp tránh thai, rong kinh thì không thể xác định được thời gian mang thai. Lúc đó chẩn đoán TQNS chỉ là sự nghi ngờ { ]. Như vậy, chỉ dựa vào KCC để chẩn đoán TQNS là chưa đủ. - Chẩn đoán TQNS sẽ tương đối chính xác khi xác định được thời điểm rụng trứng bằng thực hiện đường cong thân nhiệt hay bằng siêu âm theo dõi phóng noãn, siêu âm sơm trong 3 tháng đầu. - Chẩn đoán TQNS được xác định chắc chắn trong trường hợp thụ tinh nhân tạo hay thụ tinh trong ống nghiệm [ ] 10 11 1.6.2. Tính tuổi thai dựa vào ngày thai máy đầu tiên: Ngày bắt đầu cảm thấy thai máy tương ứng với thai được 20 tuần đối với con so và 16 tuần đối với con rạ [ ]. Tuy nhiên một số thai phụ chậm cảm thấy thai cử động vì không biết nhận ra các cử động đầu tiên của thai, một số quá chú ý nhận ra dấu hiệu này rất sớm và một số khác lại không nhớ chính xác. 1.6.3. Đo bề cao tử cung: Bề cao tử cung được đo từ bờ trên xương mu đến đáy tử cung theo trục của tử cung. Bình thường ở thai đủ tháng bề cao tử cung từ 30-32 cm. Trong TQNS bề cao tử cung có thể giảm so với lần đo trước do giảm thể tích nước ối [ ]. Đây là một dấu hiệu nghi ngờ nếu thai phụ được theo dõi bề cao tử cung thường xuyên. Tuy nhiên, không có giảm bề cao tử cung không cho phép loại trừ chẩn đoán TQNS. Khi chẩn đoán TQNS không chắc chắn, người ta dựa vào một số thăm dò bổ sung để xác định tình trạng trưởng thành thai và các nguy cơ cho thai. 1.7. CÁC THĂM DÒ SỬ DỤNG TRONG THAI QUÁ NGÀY SINH: Các thăm dò sử dụng trong TQNS hầu như không có giá trị chẩn đoán TQNS nhưng có giá trị theo dõi, phát hiện thai nghén nguy cơ và xác định độ trưởng thành thai góp phần quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ trong TQNS, tránh những trường hợp can thiệp trên 1 thai chưa đủ ngày tháng, nhưng cũng không để xảy ra tình trạng suy thai và tử vong thai trong thai kỳ do nhau đã thói hóa. 1.7.1. Siêu âm sản khoa: 1.7.1.1. Siêu âm xác định tuôíi thai: Dương Thị Cương và Phan Trường Duyệt cho rằng siêu âm xác định tuổi thai chỉ chính xác khi thực hiện sớm trước 15 tuần, từ 15-20 tuần ít chính xác hơn, sau 20 tuần không còn giá trị đánh giá tuổi thai [ ] Tương tự theo Karynsh và Philippe H.J. Đo chiều dài đầu mông giữa 7 13 tuần vô kinh là tiêu chuẩn có giá trị nhất để xác định tuổi thai. Sai số của 11 12 phép đo này thì ít, tuổi thai chỉ sai lệch 3 -5 ngày [ ]. Bởi vì có sự tương quan giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai từ 7-11 tuần vô kinh, và sự khác nhau giữa các cá nhân là rất nhỏ. Hơn nữa sự phát triển của thai ở giai đoạn này thường không bị ảnh hưởng của những rối loạn bệnh lý. Sau thời gian này, sự uốn cong của thai sẽ ảnh hưởng đến sự chính xác của phép đo này. Vì vậy lúc này đo đường kính lưỡng đỉnh có giá trị nhất và tuổi thai có thể sai lệch 5-7 ngày [ ] sau 20 tuần, sự chính xác của siêu âm không xác định tuổi thai sẽ giảm bởi những thay đổi sinh học và những rối loạn bệnh lý sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai. 1.7.1.2. Siêu âm xác định độ trưởng thành của thai: * Siêu âm đánh giá độ trưởng thành của bánh nhau: Đánh giá độ trưởng thành của bánh nhau dựa vào độ lắng đọng của calci. Nhau vôi hóa độ III ( trưởng thành độ III) gợi ý thai đủ tháng chứ không xem như một dấu hiệu gợi ý suy thai, không có giá trị chẩn đoán TQNS. Và nếu nhau vôi hóa độ III kết hợp với lecithin/sphingomyelin (L/S) trong dịch ối ( 2 thì thai đã trưởng thành trong 100% trường hợp [ ]. Và Nonaghan nhận thấy tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung, tỷ lệ ối nhuộm phân su tăng có ý nghĩa nếu siêu âm là thiểu ối hơn là nhau trưởng thành độ III [ ]. Tuy nhiên nếu thiểu ối kết hợp với nhau vôi hóa độ III thì gợi ý thai suy [ ]. * Siêu âm tìm cách các điểm cốt hóa xương, đo đường kính lưỡng đỉnh: - Đường kính lưỡng đỉnh > 92 mm được xem như là một tiêu chuẩn xác định thai đã trưởng thành theo phần lớn tác giả [ ] - Điểm cốt hóa các đầu xương thấy rõ trên siêu âm cũng tương ứng với độ trưởng thành của thai nhi: điểm cốt hóa đầu dưới xương đùi thường xuất hiện sau 33 tuần. Theo Tabsh, điểm cốt hóa đầu dưới xương đùi > 5 mm thì tương ứng 95% trường hợp có tỷ lệ L/S ( 2 ( với độ nhạy 45%) cũng có ý nghĩa thai đã trưởng thành. Điểm cốt hóa đầu trên xương chày xuất hiện sau 37 tuần [ ] 12 13 1.7.1.3. Siêu âm theo dõi tình trạng thai: * Siêu âm đánh giá thể tích nước ối : Rayburn và cộng sự đã nêu lên thiểu ối là tiền triệu tin cậy của TQNS đặc biệt khi thai phụ đến với chúng ta muộn. KCC nhớ không rõ ràng nghi ngờ TQNS thì việc đánh giá thể tích nước ối rất quan trọng. Thể tích nước ối không nói lên tuổi thai nhưng nói lên nguy cơ cho thai. - Cơ sở của phương pháp Thể tích của nước ối giảm dần theo sự trưởng thành của thai, và theo những thay đổi sinh lý. Trong một số trường hợp thể tích nước ối giảm rất nhanh, các nghiên cứu đã báo cáo giảm 25% mỗi tuần. Thiểu ối làm cho cuống rốn bị chèn ép nên gây nguy hiểm cho thai, có khi làm thai chết đột ngột. Rất nhiều tác giả đã cho rằng nguy cơ TQNS cao khi lượng nước ối ít. Theo Phan Trường Duyệt lượng nước ối ít thì có nguy cơ bị già tháng gấp 28 lần, nguy cơ suy thai gấp 13 lần so với thai có nước ối bình thường, vì thế thăm dò lượng nước ối rất có giá trị trong TQNS. - Các phương pháp đánh giá thể tích nước ối + Chỉ số nước ối (CSNO): Chỉ số nước ối là tổng khoảng cách đo từ mặt trong tử cung đến phần thai tại 4 vùng: trên rốn phải và trái, dưới rốn phải và trái. Theo Phan Trường Duyệt CSNO được đánh giá như sau: CSNO ( 28 : ối quá ít nên mổ lấy thai 28 < CSNO ( 40 : ối ít phải đình chỉ thai nghén 40 < CSNO ( 60 : ối trong giới hạn cho phép nhưng phải theo dõi sát. CSNO > 60 : ối bình thường theo dõi ngoại trú, tái khám định kỳ Danforth cũng cho rằng CSNO > 60 mm là bình thường [ ] + Đo đường kính khoang ối lớn nhất: 13 14 Đa số các tác giả nhất trí rằng đường kính của khoang ối lớn nhất < 3 cm là dấu hiệu dự báo tình trạng xấu của thai [ ]. Chấm dứt thai kỳ khi khoang ối lớn nhất ( 3 cm thì tử vong chu sinh là thấp nhất chiếm 0, 18%, còn nếu chấm dứt thai kỳ khi khoang ối lớn nhất ( 1 cm thì tử vong chu sinh là 0,5%. Khi so sánh 2 phương pháp đánh giá thể tích nước ối trên, Fisher R.L. Và cộng sự đã nhận thấy rằng ngưỡng của đường kính của khoáng ối lớn nhất là 2,7 cm có giá trị chẩn đoán sự bất thường của thai trong TQNS tốt hơn ngưỡng của CSNO là 5 cm [ ]. Còn Magann thì cho rằng hai phương pháp không có sự khác biệt có ý nghĩa [ ]. * Siêu âm đánh giá các chỉ số Manning, chỉ số Biophysical profile (BPP) - Chỉ số Manning + Cơ sở : Thai nhi trong tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy không những có biểu hiện rối loạn nhịp tim thai mà còn có những thay đổi cử động toàn thai, cử động hô hấp, mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn đến các rối loạn huyết động, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận, dẫn đến thiểu ối. + Cách tính điểm: Trong thời gian 30 phút, hệ thống” điểm số Manning” khảo sát 5 tham số. Các tham số được cho 2 điểm nếu bình thường, 0 điểm nếu bất thường. Một số tác giả cho 1 điểm đối với kết quả trung gian. 0 Cử động hô hấp Không có Cử động của thai nhi Có ít hơn 3 đợt cử động thai ( Chủ yếu là bàn tay và trong thời gian khảo sát cánh tay) Bàn tay giữ ở tư thế duỗi Trương lực cơ thẳng trong suốt thời gian khảo sát Thể tích nước ối Thiểu ối hay vô ối Non - Stress test Không đáp ứng Khi điểm số <4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ. 2 Có hoạt động cơ hô hấp thấy được trong ít nhất 30 giây. Có ít nhất 3 đợt cử động thai trong thời gian khảo sát Uỡn cột sống hay duỗi và gấp nhanh bàn tay Bình thường Có đáp ứng 14 15 + Ý nghĩa: Johnson và cs đã dùng điểm số Manning để xử trí TQNS. Nếu điểm số bình thường, cổ tử cung không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần /1 tuần. Ngược lại, điểm số không bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp. Ông nhận thấy ở nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy, điểm apgar < 7 ở phút thứ 5 là tỷ lệ hít phải phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở nhóm có điểm số bình thường là 3,7% trong khi đó ở nhóm có điểm số không bình thường là 18,7%. Điều này chứng tỏ rằng chỉ số Manning rất thuận lợi để đánh giá tình trạng TQNS [ ]. Manning và cs đã báo cáo tỷ lệ chết thai là 4,6% trong TQNS khi chỉ số Manning được đánh giá hàng tuần. Tuy nhiên vẫn có một trường hợp thai chết mặc dù trước đó 5 ngày chỉ số Manning là 10 điểm. Chính vì vậy Manning ( 1987) đã đề nghị đánh giá chỉ số này 2 lần trong 1 tuần [ ] - Chỉ số BPP: Tương tự chỉ số Manninh chỉ số BPP cũng khảo sát các tham số: thai thở trong 1 phút, 3 cử động thai, trương lực thai, thể tích nước ối, trong 30 phút dưới siêu âm, kết hợp với test không đả kích (NST). Cách đánh giá : chỉ số BPP bình thường khi các tham số thăm dò đều bình thường hoặc có một tham số bất thường nhưng NST có đáp ứng, khi đó lại lập lại thăm dò 2 lần / tuần. Ngược lại chỉ số BPP được đánh giá là bất thường khi có tham số bất thường kết hợp với NST không đáp ứng hoặc thể tích nước ối giảm, khi đó phải chấm dứt thai kỳ. BPP không có âm tính giảm là phương pháp xác định tiên lượng thai có độ chính xác rất cao. Trong tương lai BPP nên được sử dụng thường qui để theo dõi TQNS [ ]. 1.7.2. Phân tích nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa: Năm 1966, Hammocher lần đầu tiên đã trình bày lợi ích lâm sàng của việc nghiên cứu các biến động của nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa [ ] 15 16 1.7.2.1. Các test thăm dò: * Test không đả kích (Non - stress test : NST): Là việc ghi lại biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các cơn co tử cung, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động thai. Thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút. Test không tác động gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất 2-5 cử động thai, và tiếp theo sau mỗi cử động thai là 1 đáp ứng tăng nhịp tim thai. Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng. Đứng trước 1 NST không đáp ứng cần thiết phải loại trừ tình trạng thai ngủ. NST là 1 thăm dò đơn giản dễ thực hiện được xem như 1 phương tiện theo dõi tình trạng thai thiếu oxy cấp tính. * Test đả kích ( Contractive Stress Test: CST) Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu oxy do những cơn co tử cung gây ra sự giảm tưới máu tử cung - nhau. Thường dùng oxytocin để gây cơn co tử cung hoặc kích thích núm vú. Ưu điểm của phương pháp vê núm vú là đơn giản hơn và tử cung không bị kích thích quá mức như truyền oxytocin, nhưng có 4% không tạo được cơn co tử cung. Kết quả dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn thường xuyên. 1.7.2.2.Cách đánh giá: * Nhịp tim thai bình thường: - Nhịp tim thai cơ bản từ 120-160 lần/phút. - Biên độ dao động 5-25 nhịp/phút - Có nhịp tim thai tăng: là sự gia tăng nhất thời của nhịp tim thai, có biên độ ít nhất 15 nhịp/phút và kéo dài ít nhất 15 giây, thường xuất hiện sau cử động thai chứng tỏ tình trạng khỏe của thai ( NST có đáp ứng). - Không có nhịp giảm * Nhịp tim thai không bình thường: 16 17 - Nhịp tim thai cơ bản nhanh : > 160 lần/phút. - Nhịp tim thai cơ bản chậm : < 120 lần/phút. - Nhịp tim thai phẳng: biên độ dao động < 5 nhịp/phút. - Không có nhịp tim thai tăng. - Có nhịp tim thai giảm tự nhiên khi không có cơn co tử cung. - Khi có cơn co tử cung nhịp tim thai giảm muộn so với cơn co tử cung ( DIP II), hoặc xuất hiện 1 cách tự phát không liên quan đến cơn co tử cung và bất định (DIP III hay DIP biến đổi) hoặc nhịp chậm kéo dài sau cơn co tử cung. Ngoài ra nhịp chậm sớm (DIP I) xuất hiện ở giai đoạn đầu của chuyển dạ, trên thai ( 42 tuần, CSNO < 60 cũng là dấu hiệu tiện lượng xấu. 1.7.2.3. Ý nghĩa của NST và CST trong TQNS: Cả NST và CST được dùng để đánh giá nguy cơ cho thai trong TQNS [ ]. NST có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy khá cao, ngược lại kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy [ ] Benedetti và Easterling cho rằng nhịp tim thai giảm trong NST thì dự báo tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết chu sản trong TQNS [ ]. Tuy nhiên, Miyazaki (1981) đã thất vọng khi đánh giá tình trạng thai bằng NST, ông đã báo cáo 4 trường hợp thai chết và 1 trường hợp chết sơ sinh mặc dù test này có đáp ứng mới đây [ ]. Freeman và cs (1981) đã báo cáo kết quả tốt khi dùng test này đánh giá tình trạng TQNS. Ngày nay phần lớn các tác giả đề nghị theo dõi NST 2 lần/tuần khi đó tỷ lệ tử vong chu sản chỉ khoảng 0,6% [ ]. CST được xem là tiêu chuẩn vàng để theo dõi thai trước sinh vì có độ nhạy cao, âm tính giả thấp, tỷ lệ thai chết trong 1 tuần khi CST âm tính chỉ 0,4-1% [ ]. Theo Phan Trường Duyệt, NST và CST chỉ có giá trị với thai già tháng độ II (có dấu hiệu suy thai) nhưng không có giá trị chẩn đoán thai già tháng độ I. Siêu âm đánh giá thể tích nước ối kết hợp với NST rất có ý nghĩa dự đoán tình trạng thai trong TQNS [ ]. 17 18 1.7.3. Chụp X quang để tìm điểm cốt hóa xương: Đây là phương pháp đắt, khó và đòi hỏi kỹ thuật chụp X quang cao. Có nhiều trường hợp có những điểm cốt hóa rõ rệt mà chụp X quang vẫn không thấy. Theo Christic thì những điểm cốt hóa phụ thuộc vào cân nặng hơn là tuổi của thai nhi và theo Tompkins. Những điểm cốt hóa còn phụ thuộc nhiều vào sự ăn uống của sản phụ. Những điểm cốt hóa người ta thường hay nói nhiều là điểm ở đầu dưới xương đùi ( điểm Béclard) xuất hiện ở tuần lễ 36 và chiếm 95% ở thai đủ tháng, điểm đầu trên xương chày ( điểm Tod) xuất hiện sau 38 tuần và chiếm 65% ở thai đủ tháng, điểm đầu trên xương cánh tay xuất hiện ở tuần thứ 41 và điểm cốt hóa khác như xương sườn 1 và 2, xương ức. Khi thấy các điểm cốt hóa này có thể nói thai đã đủ tháng, còn nếu không thấy các điểm cốt hóa này trên phim X quang cũng không thể nói thai không quá ngày sinh. Như vậy X quang chỉ cho phép nói thai đã đủ tháng nhưng không cho phép nói TQNS. 1.7.4. Soi ối: 1.7.4.1. Nguyên lý: Một trong những biến chứng của TQNS là suy thai. Khi thai suy thì giảm oxy trong máu thai, oxy phải được tập trung cho các cơ quan quan trọng như não, tim và do đó giảm cung cấp cho ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gây tống phân su vào buồng ối làm nhuộm xanh nước ối. Phương pháp soi ối do Saling đề ra từ năm 1961. 1.7.4.2. Phương pháp thực hiện và nhận định kết quả : Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện. Saling đã dùng ống soi để nhận định màu sắc của nước ối, nước ối xanh là dấu hiệu gợi ý suy thai, nước ối trong là bình thường. Tuy nhiên phương pháp soi ối có thể cho kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả. 18 19 - Kết quả dương tính giả (nước ối đổi màu nhưng thai không có dấu hiệu suy) gặp trong các trường hợp: + Thai đủ tháng trong giai đoạn chuyển dạ + Thai có thiếu oxy tạm thời nhưng sau đó đã được hồi phục - Kết quả âm tính giả gặp trong các trường hợp: + Mẹ bị đái đường + Thai không có hậu môn Sai lệch kết quả còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên. Theo Phan Trường Duyệt, soi ối để nhận định nước ối đổi màu là 1 phương pháp đơn giản dễ làm, có thể áp dụng rộng rãi và đưa lại kết quả tốt trong chẩn đoán, nhưng về mặt nhận định gặp khó khăn khi cổ tử cung đóng kín hoặc kỹ thuật viên thiếu kinh nghiệm. Ngược lại Levran D. Và cs. Lại cho rằng soi ối ít có giá trị theo dõi thai trước sinh vì âm tính giả cao 57%, ngược lại dương tính không tương quan với tỷ lệ suy thai, vì vậy soi ối không được khuyên dùng trong TQNS [ ]. 1.7.5. Chọc buồng ối thăm dò: Là thủ thuật châm kim vào khoang ối qua thành bụng lấy ra ít nước ối để xét nghiệm. * Cơ sở của phương pháp: Không những sự thay đổi lượng ối mà cả sự thay đổi thành phần nước ối cũng có liên quan đến tình trạng thai nghén. Trong những trường hợp nghi ngờ TQNS chọc ối xét nghiệm thành phần nước ối xác định sự trưởng thành của thai để có chỉ định ngừng thai nghén đúng thời điểm với mục đích bảo đảm an toàn cho mẹ và con. * Các thăm dò hay dùng: - Định lượng các chất phospholipid để xác định độ trưởng thành phổi thai nhi. Sau khi đẻ hô hấp thai nhi được bảo đảm nhờ tác dụng của chất căng bề mặt, nếu thiếu chất này các phế nang không căng trở lại ở thời kỳ thở vào tạo 19 20 nên hiện tượng xẹp phổi gây bệnh màng trong. Thành phần của chất căng bề mặt là phospholipid. Thành phần của các phospholipid như sau + Lécethin (L) chiếm 80% + Sphingomyelin (S) chiếm 1%. + Phosphatidyl - ethanolamin chiếm 4,5% + Phosphatidyl - inositon (PI) chiếm 3% + Phosphatidyl - serin (PS) chiếm 1,5% + Phosphatidyl - glycerol (PG) chiếm 11%. Trong đó L tăng nhanh ở tuần 35-38 còn S giảm nhanh ở tuần 35-38. Vì vậy L/S tăng dần theo tuổi thai và được xem như 1 chỉ số để đánh giá sự trưởng thành phổi của thai nhi. Theo nhiều tác giả như Gluck, Dương Thị Cương hay Phan Trường Duyệt thì L/S ( 2 tương ứng với thai đủ tháng không có nguy cơ suy hô hấp và bệnh màng trong sau khi đẻ. Ngoài ra khi thấy PI và PG xuất hiện trong nước ối chứng tỏ phổi thai nhi đã trưởng thành. Khi PI giảm và PG tăng tối đa thì càng chứng tỏ phổi thai đã trưởng thành chắc chắn. - Tìm tế bào da cam: Sau 36 tuần các tế bào mỡ bắt nguồn từ tuyến bả nhờn của thai nhi bong ra trong nước ối ngày càng nhiều. Các tế bào này bắt màu da cam khi nhuộm nước ối bằng xanh Nil 0,1%. Tỷ lệ giữa các tế bào da cam so với tế bào khác có thể cho phép ước tính tuổi thai: + Tế bào da cam > 50% thì thai > 40 tuần. + Tế bào da cam > 30% thì thai > 36 tuần. [ ] - Tìm các tế bào sừng hóa: Bằng kỹ thuật nhuộm Papanicolaou các tế bào trong nước ối, có thể đánh giá ảnh hưởng nội tiết tác động trên tế bào đó. 20