Tài liệu Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu ân doppler ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn được điều trị bằng sóng có tần số radio tại viện tim mạch vn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy TM mạn tính (STMMT) là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van TM thuộc hệ TM nông và/hoặc hệ TM sâu, có thể kèm theo thuyên tắc TM hoặc không. Theo Beebe – Dimmer, tỷ lệ STMMT thay đổi rất lớn giữa các vùng địa lý với tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở các nước phương Tây. Tỷ lệ STMMT ở nữ từ 1% - 40% và ở nam từ 1% - 17% [1]. Tỷ lệ mắc mới hàng năm theo nghiên cứu Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở nam [2]. Theo nghiên cứu Vein Consult Program (2012) tiến hành trên 20 quốc gia, 83,6% BN tại phòng khám có biểu hiện suy tĩnh mạch, tỷ lệ này tại Việt Nam là 62% [3]. Đặc điểm lâm sàng của STMMT rất đa dạng, từ không có triệu chứng gì, đến các triệu chứng cơ năng/thực thể gây khó chịu cho người bệnh như tê, nặng chân, phù chân, giãn tĩnh mạch nông ngoằn nghoèo ... hoặc các biểu hiện nặng như chàm TM, loét da, đòi hỏi chi phí điều trị cao và làm suy giảm chất lượng cuộc sống. Điều trị STMMT cần phối hợp nhiều biện pháp: từ thay đổi lối sống, băng chun, các thuốc hướng TM đến các biện pháp can thiệp, phẫu thuật loại bỏ TM suy (stripping, Mueller, tiêm xơ nội TM, điều trị nhiệt nội TM). Trong rất nhiều năm, phẫu thuật tuốt bỏ TM hiển (stripping) và các nhánh TM nông được coi là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị triệt để suy tĩnh mạch. Tuy nhiên, phẫu thuật có khá nhiều tác dụng ngoại ý (tụ máu, để lại sẹo, tổn thương thần kinh …), tỷ lệ tái phát cao từ 23 – 52% [4]. Thời gian gần đây, các biện pháp can thiệp ít xâm lấn, đặc biệt là can thiệp nhiệt nội TM ra đời với hiệu quả ít nhất cũng tương đương như phẫu thuật, nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Chỉ định điều trị STMMT đã có nhiều thay đổi đáng kể với xu hướng chuyển từ phẫu thuật truyền thống sang can thiệp nhiệt nội TM [5], [6]. 2 Điều trị nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio được giới thiệu lần đầu ở Châu Âu năm 1998 và ở Mỹ năm 1999. Chỉ trong hơn 10 năm phương pháp này này đã nhanh chóng trở nên phổ biến trên thế giới [7]. Tại Việt Nam, từ cuối năm 2012, Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai là trung tâm đầu tiên tại Miền Bắc được chuyển giao kỹ thuật can thiệp nhiệt nội TM bằng RF để điều trị cho BN STMMT chi dưới. Nhằm góp phần tìm hiểu kết quả điều trị ban đầu của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler ở BN suy TM hiển lớn được điều trị bằng sóng có tần số radio tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu cụ thể: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu của BN suy TM hiển lớn được điều trị RF. 2. Đánh giá sự thay đổi đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler sau điều trị suy TM hiển lớn bằng RF 1 tháng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ TM 1.1.1. Giải phẫu hệ TM chi dưới [8], [9] TM có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm. TM được cấu tạo bởi 3 lớp: lớp nội mạc, lớp trung mạc (cơ – xơ – chun), lớp vỏ xơ. Dòng máu từ chi dưới trở về tim qua hai hệ thống TM nông và sâu. - Các TM sâu: đảm nhận 90% lượng máu TM trở về tim. - Các TM nông: đảm nhận 10% lượng máu TM trở về tim.  Hệ TM nông - TM hiển lớn: là TM dài nhất của cơ thể, đường kính 4 – 7mm, xuất phát từ đầu trong cung TM mu bàn chân, đi lên, đổ vào TM đùi dưới dây chằng bẹn khoảng 3cm. - TM hiển nhỏ: đường kính khoảng 2 – 4mm, xuất phát từ đầu ngoài cung TM mu chân, đi lên, đổ vào TM khoeo ở trám khoeo. A B Hình 1.1. Giải phẫu TM hiển lớn (A) và TM hiển bé (B) [10] 4  Hệ thống TM sâu Các TM sâu của chi dưới đi theo các ĐM cùng tên, dẫn máu TM về TM chậu ngoài. Các TM lớn như TM khoeo, TM đùi chỉ có một, còn các TM khác có hai, đi kèm ĐM.  Hệ thống TM xiên: nối hệ TM nông với hệ TM sâu.  Hệ thống van TM Các TM đều có các van TM, bản chất là những nếp gấp lên của lớp nội mô TM, giúp dòng máu đi theo một hướng từ các TM nông đổ về TM sâu, và từ TM đổ về tim. Số lượng van thay đổi tùy theo từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường kính < 2mm [8], [9]. Hình 1.2. Mạng lưới TM chi dưới [10] 1.1.2. Sinh lý tuần hoàn TM [11], [12] Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như: - Hoạt động của tim: máu chảy trong hệ TM là nhờ chênh lệch áp suất giữa đầu TM (10 mmHg) và cuối TM (0 mmHg) do sức bơm của tim tạo ra. Trong thì tâm trương, áp suất trong tâm thất phải giảm, hút máu từ nhĩ phải và TM về thất phải. 5 - Tác động của hô hấp: Khi hít vào áp lực lồng ngực âm hơn, đồng thời gia tăng áp lực trong ổ bụng làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng gây xẹp TM chủ dưới và đẩy máu về. - Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân: TM nằm xen vào các sợi cơ, nên khi cơ co bóp ép vào các mạch máu, dồn máu chảy theo chiều van TM. - Trương lực TM: Do thần kinh giao cảm chi phối, đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn. - Độ đàn hồi thành TM: Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng khả năng giãn gấp 8 lần so với ĐM. - Hệ thống van TM: Số lượng van thay đổi tùy theo từng cá nhân, chỉ cho máu chảy theo một chiều về tim, đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột ngột. Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg. 1.2. Sinh lý bệnh suy TM chi dưới Triệu chứng và dấu hiệu của STMMT tạo ra bởi tăng áp lực TM khi đi lại, là kết quả của sự tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [12], [13].  Những thay đổi TM chi dưới Giãn TM do nguyên phát hay thứ phát đều dẫn đến hậu quả là TM nông bị giãn, xung huyết, tăng áp lực TM và ứ trệ TM dẫn đến tổn thương mao mạch, gây rỉ dịch, phù, thiểu dưỡng mô, viêm, nhiễm khuẩn, huyết khối, hoại tử mô với xơ cứng bì và cuối cùng là loét.  Vi tuần hoàn Tổn thương vi tuần hoàn là đích cuối cùng của tăng áp lực TM. Tuần hoàn mao mạch thường bị hư hại trầm trọng ở chân bị STMMT. Sự thuyên tắc mao mạch làm giảm nuôi dưỡng da và giảm áp lực O2 vận chuyển đến mô, tiền đề cho BN bị loét chân. 6 Sự mất trương lực TM Suy van TM Trào ngược Dãn TM Tăng áp lực hệ TM Sự ứ đọng TM Biến đổi do quá trình viêm Biến đổi vi tuần hoàn Lymphostase Phù Loét Loạn dưỡng Hình 1.3. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy TM chi dưới [12] 1.3. Các yếu tố nguy cơ [1], [12], [13] - Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi. - Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam. - Lối sống ít hoạt động, công việc tĩnh tại, phải ngồi/đứng nhiều. - Béo phì. - Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai càng ngắn thì càng dễ suy TM. - Tiền sử gia đình có người STMMT. - Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như thuốc lá, thuốc tránh thai... 1.4. Chẩn đoán suy TM chi dưới 1.4.1. Triệu chứng cơ năng [12], [13] - Tức, nặng chi dưới: thường xuất hiện vào cuối ngày, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài. 7 - Đau chi dưới: dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất đối với TM hiển lớn. - Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc BN phải đứng dậy hoặc di chuyển – “hội chứng đôi chân không nghỉ”. - Chuột rút, đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi, thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối. 1.4.2. Triệu chứng thực thể [12], [13] - Phù: ở phần xa của chi, lúc đầu thoáng qua, về sau phù liên tục. - Giãn mao mạch mạng nhện (đường kính < 1mm): màu đỏ (< 0,4mm) hoặc màu xanh (0,4 – 1mm). - Giãn TM dạng lưới (1 – 3mm): là giãn các TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới, thường ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh. - Giãn các TM nông (> 3mm): giãn TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh của TM hiển, các thân TM phụ có màu xanh. - Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng bì, chàm. - Loét TM: là giai đoạn cuối của STMMT, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi. 1.4.3. Một số nghiệm pháp huyết động [12], [13] - Dấu hiệu sóng vỗ - Nghiệm pháp Schwart - Nghiệm pháp Brodie – Trendelenburg - Nghiệm pháp Mahorner – Ochner 1.4.4. Hệ thống phân loại CEAP Năm 1994, Hội TM Hoa Kỳ cho ra đời hệ thống phân loại CEAP, tạo ra một bước tiến lớn trong việc phân loại bệnh lý TM. Ngày nay, hầu hết các báo cáo về bệnh lý TM mạn tính đều sử dụng hệ thống phân loại CEAP [14]. 8 Bảng 1.1. Phân loại CEAP [14] C0 C1 C2 C3 C4a C4b C4 C5 C6 Ec Ep Es En As Ad Ap An Pr Po Pr,o Pn Lâm sàng Không có triệu chứng của bệnh TM thấy được hay sờ được Giãn mao TM mạng nhện hoặc dạng lưới Các TM giãn trên bắp chân hoặc trên đùi Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da Rối loạn sắc tố da và/hoặc chàm TM Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian Loét đã liền sẹo Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển Nguyên nhân bệnh sinh Bẩm sinh Nguyên phát Thứ phát Không xác định được nguyên nhân Giải phẫu Hệ TM nông Hệ TM sâu Hệ TM xuyên Vị trí TM không xác định Sinh lý bệnh học Có dòng trào ngược Tắc nghẽn Có dòng trào ngược và tắc nghẽn Không xác định được bệnh sinh 1.4.5. Thang diểm mức độ nặng của bệnh lý TM trên lâm sàng (VCSS) Mặc dù phân loại CEAP được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới và được chứng minh là một công cụ hữu ích để phân loại tình trạng bệnh lý TM, nhưng một số tiêu chí trong CEAP đáp ứng rất ít với sự thay đổi tình trạng bệnh theo thời gian. Trong khi đây là những thông tin rất cần thiết trong việc đánh giá hiệu quả của một biện pháp điều trị. Đáp ứng với nhu cầu đó, năm 2000, Hội TM Hoa Kỳ đã phát triển hệ thống thang điểm mức độ nặng của bệnh lý 9 TM (Venous Severity Scoring system) từ phân loại CEAP. Hệ thống này gồm 3 thành phần: VDS, VSDS, VCSS. Trong đó, VCSS là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất [15]. Bảng 1.2. Thang điểm VCSS [15] Tính chất Không 0 điểm Nhẹ 1 điểm Trung bình 2 điểm Đau, khó chịu khác Không Thỉnh thoảng Hàng ngày Giãn TM Không Rất ít Phù Không Giới hạn ở bàn chân, mắt cá Rối loạn sắc tố da Không Giới hạn quanh mắt cá Viêm Không Giới hạn quanh mắt cá Sự chai cứng Không Giới hạn quanh mắt cá Số ổ loét hoạt Không động Thời gian ổ loét Không hoạt động Kích thước ổ Không loét hoạt động Đeo tất áp lực Không Nhiều đám ở bắp chân hoặc đùi Trên mắt cá, dưới gối Lan tỏa 1/3 dưới cẳng chân Lan tỏa 1/3 dưới cẳng chân Lan tỏa 1/3 dưới cẳng chân Nặng 3 điểm Hàng ngày, cản trở sinh hoạt Nhiều đám ở cả bắp chân và đùi Đến gối hoặc cao hơn Lan tỏa trên 1/3 dưới cẳng chân Lan tỏa trên 1/3 dưới cẳng chân Lan tỏa trên 1/3 dưới cẳng chân 1 2 ≥3 < 3 tháng 3 – 12 tháng >12 tháng < 2 cm 2 – 6 cm >6 cm Đeo ngắt quãng Đeo hầu hết các ngày Đeo liên tục 10 1.4.6. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy TM [12], [13] 1.4.6.1. Siêu âm Doppler chẩn đoán suy TM Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM, có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%. - Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM. - Xác định có dòng chảy ngược tại vị trí van TM bị tổn thương. - Giúp phát hiện huyết khối TM và đồng thời theo dõi kết quả điều trị. - Chẩn đoán suy TM khi làm siêu âm nếu có dòng trào ngược với thời gian ≥ 500 ms. Van TM Hình 1.4. Hình ảnh van TM Hình 1.5. Hình ảnh dòng trào chi dưới trên siêu âm ngược TM trên siêu âm Doppler 1.4.6.2. Chụp TM cản quang Hiện nay chụp TM cản quang chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định được chính xác sự tồn tại và đặc điểm của dòng chảy ngược TM hoặc huyết khối ở TM sâu. 1.4.6.3. Chụp TM cộng hưởng từ Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương pháp khác không thăm dò được. 11 1.5. Các phương pháp điều trị 1.5.1. Các phương pháp điều chỉnh lối sống [16] - Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: tránh đứng bất động, ngồi bắt chéo chân trong thời gian dài. `Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp. - Nâng cao chân về đêm khoảng 10 – 15cm, giúp tăng vận tốc tuần hoàn của máu TM, giảm ứ trệ TM trong khi ngủ. - Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…). - Tránh sử dụng thuốc tránh thai. - Chế độ dinh dưỡng phù hợp. - Tránh thuốc lá và rượu. 1.5.2. Điều trị bằng thuốc hướng TM [16] Thuốc hướng TM là một nhóm các thuốc nguồn gốc tự nhiên (thảo dược) hoặc tổng hợp, chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng, thường được chỉ định trong trường hợp BN có các rối loạn cơ năng như cảm giác đau, tức nặng chi dưới... Nhìn chung thuốc được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ. 1.5.3. Phương pháp sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực [17]  Tác dụng: - Giảm kích thước của TM sâu và nông. - Tăng dòng chảy và hồi lưu TM. - Giảm sự tăng áp lực TM. Giảm phù. - Tăng vi tuần hoàn ở da thông qua việc gia tăng dòng chảy trong các mao mạch. - Làm mềm mại viêm da xơ hóa.  Phân loại: - Theo độ dài: 3 loại, đến gối, đến đùi, tất liền quần. - Theo mức áp lực tại mắt cá chân: từ độ I – IV. 12 1.5.4. Điều trị ngoại khoa Bắt đầu được phát triển từ năm 1891 Frederick Trendelenburg, tuy nhiên đến thế kỷ XX kỹ thuật stripping lột bỏ TM hiển lớn và thắt quai TM hiển mới được phổ biến rộng rãi hơn. Hiện nay có nhiều cách thức phẫu thuật tùy theo từng loại TM, 3 loại thường sử dụng nhất là [18]: - Phẫu thuật Stripping - Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire) - Phẫu thuật Mueller (phlebectomy) Các biến chứng như: đau, bầm tím, tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, huyết khối TM sâu chi dưới, tổn thương thần kinh hiển trong hay hiển ngoài, biến chứng liên quan tới gây mê, gây tê và để lại sẹo. Đặc biệt về lâu dài tỷ lệ suy, giãn TM tái phát cao từ 23 – 52% [4]. 1.5.5. Phương pháp tiêm xơ bọt dưới hướng dẫn của siêu âm [19]  Nguyên lý Khi tiêm chất gây xơ (ở dạng dịch hay dạng bọt) vào lòng TM nông bệnh lý, chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng TM bị suy.  Ưu điểm - Chỉ định rộng rãi cho mọi hình thái của STMMT: suy TM hiển, nhánh TM hiển, nhánh không thuộc hệ TM hiển và suy TM xuyên… - An toàn, hiệu quả. - Chi phí thấp.  Hạn chế - Tỷ lệ tái thông/thất bại cao hơn so với điều trị nhiệt nội TM. - Hạn chế với TM giãn quá nông ngay dưới da (gây đau và để lại di chứng rối loạn sắc tố da), hoặc TM quá lớn, đường kính > 8 mm. - Để đạt được hiệu quả tốt nhất có thể phải tiêm nhiều lần. 13 1.5.6. Can thiệp nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio Can thiệp nhiệt nội TM điều trị STMMT chi dưới là phương pháp sử dụng ống thông luồn vào trong lòng TM bị suy dưới hướng dẫn của siêu âm, để gây tắc và xơ hóa TM bệnh lý bằng năng lượng nhiệt, được phát ra dưới dạng sóng có tần số radio hoặc laser. Điều trị nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio (RF) được giới thiệu lần đầu ở Châu Âu năm 1998 và ở Mỹ năm 1999. Mục đích của phương pháp này là loại bỏ dòng trào ngược trong TM hiển [20]. 1.5.6.1. Nguyên lý Sóng có tần số radio (radiofrequency) phóng thích một năng lượng dưới dạng nhiệt vào trong lòng TM, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc lòng TM. Một số trường hợp, lòng TM vẫn còn tồn tại với kích thước rất nhỏ và được lấp đầy bởi cục máu đông. Những ngày sau điều trị RF, quan sát trên kính hiển vi thấy có hiện tượng xơ hóa TM cũng như xơ hóa huyết khối trong lòng TM. Sau khoảng 6 tuần, mô xơ sẽ lấp đầy TM ban đầu [20]. Trước điều trị Sau 6 tuần Hình 1.6. TM trước và sau điều trị RF 6 tuần [7] 14 1.5.6.2. Sự phát triển của phương pháp can thiệp nhiệt nội TM bằng RF Hệ thống RF bao gồm một máy phát RF và một catheter. Thế hệ catheter đầu tiên là Closure PLUS với những điện cực lưỡng cực có thể xếp lại được ở đầu catheter. Khi hoạt động, các điện cực tiếp xúc trực tiếp với bề mặt lòng TM. Năng lượng RF phát ra, qua các điện cực đến thành TM, kháng trở ở thành TM chuyển năng lượng RF thành năng lượng nhiệt. Catheter được rút ra chậm rãi, liên tục với tốc độ 2 – 3 cm/phút, dọc suốt đoạn TM cần điều trị. Một thiết bị theo dõi nhiệt độ được đặt ở đầu catheter giúp máy phát RF điều chỉnh năng lượng phát ra để đạt được nhiệt độ cần thiết là 85oC hoặc 90oC. Thời gian điều trị cho một đoạn TM 45cm là 21 – 25 phút [20]. Từ tháng 4 năm 2006, thế hệ catheter thứ hai – Closure FAST được đưa vào sử dụng. Closure FAST sử dụng bộ phận phát năng lượng dài 7 cm ở đầu catheter thay cho các điện cực lưỡng cực của Closure PLUS. Closure FAST điều trị một đoạn TM dài 7 cm trong mỗi lần máy phát năng lượng dài 20 giây. Nhiệt độ điều trị là 120oC với nhiệt độ thực sự tại mô là 110oC. Catheter không rút ra liên tục mà rút ra từng đoạn 6,5 cm. Closure FAST cho thấy ưu thế vượt trội, rút ngắn thời gian điều trị xuống còn 5 phút cho đoạn TM 45 cm, tỉ lệ tắc lòng TM đạt 99.6% và 97% so với 89,2% và 87% của Closure PLUS ở thời điểm 6 tháng và 1 năm sau can thiệp [20]. A B Hình 1.7. Hình ảnh đầu ống thông Closure Plus (A), đầu ống thông Closure Fast (B) [20] 15 1.5.6.3. Chỉ định điều trị [21] Chỉ định điều trị của phương pháp can thiệp nhiệt nội TM tương tự như phẫu thuật. Đó là các trường hợp suy thân và gốc TM hiển lớn, suy TM hiển nhỏ và suy TM xiên. Các thế hệ máy RF hay laser mới cho phép mở rộng điều trị cho những TM giãn trên 12 – 15mm. Theo Khuyến cáo của Hội TM Hoa Kỳ (năm 2007): - Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy TM hiển, với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại I/ B. - Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội TM hơn là phẫu thuật do ít đau và thời gian hồi phục nhanh hơn, với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại I/ B. 1.5.6.4. Chống chỉ định [21]  Chống chỉ định tuyệt đối: - Huyết khối TM sâu chi dưới cấp. - Huyết khối TM nông chi dưới cấp. - Nhiễm trùng cấp tính da, mô mềm tại vị trí chọc mạch. - Hệ TM nông đóng vai trò chính đưa máu trở về tim do tắc hoặc thiểu sản/bất sản hệ TM sâu.  Chống chỉ định tương đối: - BN không có khả năng đi lại. - Bệnh lý ĐM ngoại biên phối hợp (ABI < 0,5). - Có thai. - BN có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối TM (tiền sử huyết khối TM sâu, hay bệnh tăng đông có tính gia đình …). - BN có phù chi dưới mức độ nặng, không thể đánh giá chính xác hệ TM nông bệnh lý bằng siêu âm. - Bệnh lý nội khoa nặng chưa được kiểm soát. 16 1.5.6.5. Kết quả điều trị bằng RF so sánh với phương pháp phẫu thuật Trong rất nhiều năm, biện pháp điều trị tiêu chuẩn của suy TM là phẫu thuật loại bỏ TM suy. Kết quả của các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên [22], [23], [24] đều chỉ ra rằng can thiệp RF đem lại hiệu quả không những bằng mà còn cao hơn so với phẫu thuật, thời gian hồi phục ngắn hơn, chất lượng cuộc sống tốt hơn. Thêm vào đó, tỷ lệ tái xuất hiện dòng trào ngược và tái phát triệu chứng lâm sàng của RF thấp hơn phương pháp phẫu thuật [4], [25]. Nghiên cứu của Rautio và cộng sự trên 28 BN suy TM hiển lớn, chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm, 15 BN điều trị RF, 13 BN phẫu thuật stripping. Tỷ lệ thành công ở cả hai nhóm là 100%, tỷ lệ biến chứng tương tự nhau. Tuy nhiên, mức độ đau sau can thiệp, ở nhóm RF thấp hơn so với nhóm phẫu thuật, kéo dài tới 14 ngày sau can thiệp. Nhu cầu dùng thuốc giảm đau ở nhóm can thiệp RF thấp hơn 3 lần so với nhóm phẫu thuật. Thời gian quay trở lại công việc ở nhóm can thiệp RF là 6,5 ngày, ở nhóm phẫu thuật là 15,6 [22]. Theo dõi trong 3 năm, ở nhóm can thiệp RF, không có đoạn TM được điều trị nào tái mở lại, có 5 BN (33,3%) xuất hiện giãn TM. Tỷ lệ này ở nhóm phẫu thuật là 3 BN (23,1%) [23]. Nghiên cứu EVOLVeS của Lurie và cộng sự, năm 2003 trên 45 chi điều trị RF, 36 chi phẫu thuật stripping. Thời gian quay lại sinh hoạt là 1,15 ngày, quay lại làm việc là 4,7 ngày ở nhóm RF so với 3,89 ngày và 12,4 ngày ở nhóm phẫu thuật. Ở nhóm RF, tỷ lệ bầm tụ máu và đau thấp hơn, lâm sàng (điểm VCSS) và chất lượng cuộc sống (điểm CIVIQ – 2) cải thiện tốt hơn. Theo dõi trong 2 năm, tỷ lệ tái phát giãn TM ở nhóm RF là 14%, nhóm phẫu thuật là 21%. Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống ở nhóm RF cao hơn nhóm phẫu thuật ở cả thời điểm 1 năm và 2 năm. Theo dõi trên siêu âm Doppler ở nhóm can thiệp RF, 41% TM hiển được điều trị không còn quan sát thấy sau 2 năm, có 2 trường hợp TM hiển mở lại [24]. 17 Nghiên cứu của Merchant trên 1222 chi điều trị suy TM hiển lớn bằng RF, tại 34 trung tâm can thiệp, theo dõi trong 5 năm thấy tỷ lệ tắc lòng TM ngay sau can thiệp là 96,8%, giảm xuống 87,2% sau 5 năm. Tuy nhiên, ở những chi TM mở lại, > 70% BN không hề có triệu chứng lâm sàng [25]. Van Rij theo dõi 127 chi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong 5 năm, thấy tỷ lệ tái xuất hiện dòng trào ngược TM sau 3 năm là 23% ở chỗ nối TM hiển – TM đùi chung, 52% ở chỗ nối TM hiển – TM khoeo. Tỷ lệ tái phát các triệu chứng lâm sàng là 47,1% sau 3 năm và 66% sau 5 năm [4]. 18 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  BN được chẩn đoán suy TM hiển lớn với các tiêu chuẩn sau: - Lâm sàng: có các triệu chứng của STMMT như đau, tức nặng chân, tê chân, chuột rút,... Phân độ lâm sàng từ C2 đến C6. - Thời gian dòng trào ngược tại TM hiển lớn > 500ms. - BN đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng, kém đáp ứng (không cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng, điểm VCSS không giảm, phân loại CEAP không giảm).  BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được nghe giải thích rõ mục tiêu, tiến trình của nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Huyết khối TM nông và/hoặc sâu cấp tính - Bệnh lý rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông - TM bị suy ở quá nông trên da (dưới 5mm tính từ mặt da) - Kích thước TM quá nhỏ (dưới 3mm) - Có nhiễm trùng da dọc đường đi của TM can thiệp - Phụ nữ có thai - Bệnh lý nội khoa nặng chưa được kiểm soát - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Địa điểm nghiên cứu Phòng siêu âm mạch Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. 2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 1 năm 2014. 19 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. 2.4.2. Cỡ mẫu Tính theo công thức: 2 𝑛 = 𝑍(1−𝛼/2) × 𝑝(1 − 𝑝) 𝛥2 Trong đó: - n: cỡ mẫu nghiên cứu. - p: Tỷ lệ tắc TM hiển lớn sau can thiệp RF 1 tháng. Nghiên cứu của Proebstle và cộng sự năm 2008 trên 252 chi được điều trị RF bằng VNUS Closure FAST ở TM hiển lớn, tỷ lệ tắc TM sau 3 ngày và 3 tháng đều là 99,6% [26]. Do vậy, chúng tôi chọn p = 0,996. - Δ: Khoảng sai lệch giữa tỷ lệ p của mẫu và của quần thể. Chọn Δ = 0,015. - α: Mức ý nghĩa thống kê. Chọn α = 0,05. - Z(1-α/2): Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α, Z(1-α/2) = 1,96. Áp dụng công thức trên, ta được n = 69. Trên thực tế, mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 81 chi. 2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu 2.4.3.1. Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất Các thông tin lâm sàng: thông tin chung, triệu chứng lâm sàng, phân loại lâm sàng CEAP, thang điểm VCSS. - Các thông tin cận lâm sàng: siêu âm Doppler mạch máu. 2.4.3.2. Quy trình điều trị a) Cán bộ chuyên khoa - 01 bác sỹ chính, 01 bác sỹ phụ và 01 kỹ thuật viên. 20 b) Phương tiện - Phòng làm thủ thuật: đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, đảm bảo vô trùng. - Máy phát RF hiệu VNUS closure Fast: cài đặt chế độ phát sóng radio 20 giây/lần, với mức năng lượng 120oC. - Máy siêu âm: kèm đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz. - Thuốc: Lidocain 2%, nước muối sinh lý và các thuốc cấp cứu. - Dụng cụ cần thiết: bao gồm catheter VNUS, bộ mở mạch máu (introducer, sheath, guidewire), toan áo, bộ tiểu phẫu. c) Người bệnh: BN có chỉ định điều trị suy TM hiển lớn bằng RF, được giải thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, vệ sinh cá nhân sạch sẽ, làm các xét nghiệm thiết yếu (đông máu cơ bản, antiHIV, HBsAg…). d) Các bước tiến hành - BN ở tư thế đứng: Dùng siêu âm lập bản đồ TM bị suy. - BN nằm lên bàn can thiệp: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thiệp từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại. - Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng Lidocain. - Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng mode siêu âm 2D để hướng dẫn chọc TM hiển tại vị trí chọc dò. - Chọc mạch, mở đường vào mạch máu bằng bộ mở mạch máu, hoặc rạch một đường nhỏ tại vị trí mở mạch và bộc lộ TM hiển lớn theo phương pháp Mueller. - Bật máy VNUS và nối catheter vào máy. Luồn catheter dưới hướng dẫn của siêu âm lên vị trí cách điểm nối TM hiển lớn – TM đùi chung khoảng 20mm. - Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đoạn TM hiển được can thiệp. - Thông báo cho BN để bắt đầu điều trị RF. Đề nghị BN nói ngay nếu xuất hiện đau trong quá trình đốt.