Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằ...

Tài liệu đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằng kỹ thuật ghép da

.PDF
109
132
69

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo hàng năm của WHO: Trung bình hàng năm ở Việt Nam có trên 11.000 người chết và 10.000 người bị thương do tai nạn giao thông (TNGT) [1]. Ngày nay, sự phát triển của các phương tiện giao thông tốc độ cao làm cho các tổn thương có xu hướng phức tạp hơn như khuyết phần mềm kèm theo chấn thương sọ não, đa chấn thương, gãy xương cẳng bàn chân phối hợp. Các tổn thương về khuyết hổng phần mềm chi dưới hay gặp sau TNGT có thể tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương, đa chấn thương, CT sọ não…..Việc khám lâm sàng cần đưa ra chẩn đoán chính xác, đánh giá đúng mức độ, tính chất của tổn thương từ đó giúp cho điều trị bệnh nhân đạt kết quả tốt, người bệnh nhanh chóng trở lại công việc, hòa nhập với cộng đồng. Có nhiều phương pháp sử dụng che phủ khuyết hổng phần mềm chi dưới: ghép da, vạt da cân, vạt da cơ cuống mạch liền, vạt vi phẫu. Kỹ thuật ghép da là một kỹ thuật kinh điển đã được sử dụng từ lâu, vẫn được ưu tiên sử dụng che phủ những khuyết hổng phần mềm chi dưới không lộ gân xương. Hiện nay, kĩ thuật ghép da vẫn đang được sử dụng để che phủ các tổn khuyết tại các cơ sở y tế trong cả nước. Đây là phương pháp đơn giản không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, dễ thực hiện, ít tốn kém…. Nhưng rất hiệu quả đặc biệt đối với tổn khuyết rộng mà khó có kỹ thuật tạo hình nào đáp ứng về nguồn chất liệu. Mặt khác, ghép da còn là kỹ thuật được sử dụng trong tạo hình thì 1 với những tổn thương phức tạp ở vùng vận đông để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật thì 2 che phủ bằng chất liệu tạo hình khác, kỹ thuật phức tạp hơn [2],[3],[4]. 2 Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã sử dụng kĩ thuật ghép da để điều trị các khuyết da và phần mềm rộng vùng chi dưới. Nhưng cho đến nay vẫn chưa có đề tài nào trong nước nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị một cách hệ thống để xác định những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"Đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằng kỹ thuật ghép da” Với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông được điều trị bằng kỹ thuật ghép da. 2. Đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông được điều trị bằng kĩ thuật ghép da. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu của da 1.1.1. Hình thái học của da Da chiếm tới 12-15% trọng lượng cơ thể người lớn. Mỗi cm vuông có 6 triệu tế bào, 5.000 điểm cảm giác, 100 tuyến mồ hôi và 15 tuyến bã [4],[5],[6]. Hình 1.1: Cấu tạo của da (*Nguồn: Theo wesite http://www.seacretspa.com/Skin-Structure) - Da gồm 3 lớp, từ ngoài vào trong là: thượng bì, trung bì và hạ bì. Thượng bì và trung bì còn có tên gọi khác là biểu bì, chân bì. Ngoài ra da còn có các thành phần phụ thuộc khác như lông, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. ❖ Thượng bì (Biểu bì): là loại mô lát tầng sừng hóa. Chiều dày biểu bì thay đổi tùy nơi từ 0,04µm đến 2500µm ở lòng bàn chân, bàn tay. Đa số các biểu bì có độ dày trung bình khoảng 100µm, so với chiều dày toàn thể của da 4 từ 1500µm đến 4000µm. Biểu bì da tựa trên và gắn vào màng đáy. Màng đáy đóng vai trò phân cách biểu mô với mô liên kết ở dưới, giới hạn cho sự phát triển của biểu mô, đồng thời là hàng rào ngăn các chất có trọng lượng phân tử lớn ở dịch gian bào vào biểu mô. Chức năng chính của biểu bì là bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân có hại từ môi trường xung quanh. Biểu bì da gồm có hai loại tế bào. Thượng bì chia thành 5 lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng. • Lớp đáy: ở dưới cùng. Lớp đáy có hai loại tế bào: tế bào sinh sản và tế bào sinh hắc tố. Tế bào sinh sản có hình vuông hay hình trụ, bào tương ưa bazơ nhẹ. Những tế bào này liên kết với nhau bằng cầu nối bào tương. • Lớp sợi: nằm trên lớp đáy, có từ 5 đến 10 lớp tế bào hình đa diện, các tế bào cạnh nhau có những cầu nối bào tương. • Lớp hạt: gồm 3 - 4 lớp tế bào dẹt nằm trên lớp sợi, trong bào tương có chứa nhiều hạt cạnh sừng keratohyalin. • Lớp bóng: có 3 - 4 lớp tế bào dẹt, nhân đã teo và các bào quan biến mất. • Lớp sừng: nằm ở tầng trên cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dày, nhân và các bào quan biến mất hẳn, trong bào tương chỉ có các sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, những tế bào ở trên cùng luôn bong và rơi ra ngoài. Toàn bộ quá trình di chuyển của tế bào từ lớp đáy lên lớp sừng kéo dài chừng 15 - 30 ngày [4],[5],[6],[7],[8]. ❖ Trung bì (Chân bì): là tầng mô liên kết xơ vững chắc, chiều dày 1 – 2mm, ngăn cách với biểu bì bằng màng đáy, chân bì được phân làm 2 lớp không rõ ràng là lớp nhú và lớp lưới. + Lớp nhú: ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh. 5 + Lớp lưới: gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ của da (lông, nang lông, tuyến bã, ống tuyến mồ hôi), thần kinh, mạch máu. ❖ Hạ bì: là tầng mô liên kết lỏng lẻo nằm dưới lớp lưới, bao gồm mô mỡ và mạch máu. Mô liên kết ở hạ bì tạo thành những vách ngăn chia mô mỡ thành các thùy và nối tiếp với các cân bao cơ và màng xương. Trong hạ bì có nhiều mạch máu, các tiểu thể thần kinh và các tiểu cầu mồ hôi. Hạ bì là nơi dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, làm chức năng điều hòa thân nhiệt [2],[4],[9]. 1.1.2. Các cơ quan phụ thuộc da * Tuyến mồ hồi: gồm có 3 phần: - Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc. - Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết. - Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng. * Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những tế bào trẻ giống tế bào lớp cơ bản, rối đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ, trong cùng có những lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, ròi chảy ra ngoài thành chất bã(sebum). ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng. * Nang lông: là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã. Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi nang lông có 3 phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần này [4],[6],[7]. 1.1.3. Phân bố thần kinh Có hai mạng lưới thần kinh tập trung tại các lớp của da, mạng lưới nông bao gồm những mạng lưới dưới biểu bì và dưới lớp nhú của trung bì. Mạng lưới sâu gồm các thụ cảm giác quan tập trung ở lớp trung bì và hạ bì. Các thụ cảm này nhận các cảm giác về xúc giác, đau, nóng, lạnh…[2],[4]. 6 Hình 1.2: Cấu trúc da (*Nguồn: Theo Kusuma, 2010) [5] Thần kinh da được chia làm 2 loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuỷ) và thần kinh không có vỏ myelin (thần kinh giao cảm) Có 5 loại tiểu thể: - Tiểu thể Water Pacini có nhiều ở lòng ngón tay cho biết cảm giác sờ mó. - Tiểu thể Golgi- Mazzoni giống loại trên nhưng nhỏ hơn. - Tiểu thể Ruffini cho biết cảm giác nóng. - Đĩa Meckel- Ranvier và tiểu thể Meisser cho cảm giác tiếp xúc. - Tiểu thể Krause cho cảm giác lạnh. 1.1.4. Hệ thống mạch cấp máu cho da 1.1.4.1. Hệ thống động mạch Da được nuôi sống và cấp máu bằng một hệ thống mạch máu phong phú. Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách liên 7 thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da tạo thành lưới mạch cấp I hay lưới hạ bì, rồi chạy đến mặt sâu của lớp trung bì. Các động mạch này cho nhánh bên tới các tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành đám rối có diện chi phối rộng tạo thành đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp II. Đám rối này nằm giữa lớp trung bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm ở lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì, tạo thành đám rối chân bì nông hay lưới mạch cấp III. Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì. Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt là nhánh lên và nhánh xuống, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, rồi các tiểu tĩnh mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú [2],[4],[9],[10],[11] 1. Tĩnh mạch chính (lưới mạch cấp I). 2. Lưới mạch cấp II. 3. Lưới mạch cấp III. 4. Tuyến bã 5. Động mạch chính (lưới mạch cấp I) 6. Tuyến mồ hôi. 7. Mạch nối động tĩnh mạch. 8. Quai mao mạch Hình 1.3: Hệ thống mạch máu trong da (*Nguồn: Theo Burkitt, 1993) [9] Hệ thống mạch cấp máu cho da có các mạch thông (shunt) nối thẳng động mạch và tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu cho da, giữ ổn định áp suất khoảng gian bào. Các đám rối mạch máu da nhận máu từ các hệ thống động mạch cấp máu cho da. Có hai loại động mạch cấp máu cho da: động mạch da trực tiếp cấp 8 máu cho da xuất phát từ các thân động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng liên quan. Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp máu cho các thành phần khác như cân, cơ. Có ba dạng động mạch gián tiếp cấp máu cho da là: động mạch da-cơ xuất phát từ cơ trước khi đi vào cấp máu cho da; động mạch da-cân xuất phát từ các động mạch chính của chi, chui qua vách liên cơ để cấp máu cho lớp dưới hạ bì bằng hệ thống màng cân, sau cùng mới cấp máu cho da; động mạch da-thần kinh đi cùng với các nhánh cảm giác của thần kinh ngoại biên rồi cấp máu cho da [4],[11]. 1.1.4.2. Hệ thống tĩnh mạch Hệ thống hồi lưu của da đi theo hệ thống động mạch cấp máu trong da và cũng được chia thành hệ thống ba lưới mạch bao gồm: Các tĩnh mạch chính thuộc lưới mạch cấp I, chúng thu nhận máu của toàn bộ hệ thống tĩnh mạch trong da rồi đổ vào các tĩnh mạch nông dưới da. Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp II gồm các nhánh vây quanh tuyến bã, nang lông trong lớp trung bì. Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ các mao mạch và tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú hay lớp lưới mạch cấp III [4],[7],[9],[11]. 1.1.5. Chiều dày da ở các vị trí trên cơ thể Chiều dày da khác nhau giữa các chủng tộc, nhóm tuổi, giới tính và khác nhau giữa các vùng trên cơ thể. Da dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược lại vùng da mỏng nhất ở mi mắt và sau tai. Da của nam giới thường dầy hơn so với nữ giới. Trẻ em có chiều dày da mỏng, ở người trưởng thành da trở nên dầy hơn và sau 40 tuổi, da bắt đầu mỏng dần cho đến già. Chia dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược m đ ia dày n. Da mi my nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược mại). Da vùng lưng dày nhbàn chân và . Chiều dày của biểu bì khoảng từ 31 µm đến 637 µm. Độ dày biểu bì ở da bao qui đầu, mí mắt, thượng đòn, sau tai, hõm nách từ 31 µm - 71 µm, Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Condensed by 0.5 pt 9 vùng mông, mu bàn tay, mu bàn chân có độ dày 138 µm - 189 µm, gan bàn tay, gan bàn chân biểu bì dày nhất (601 µm - 637 µm). Biết được chiều dày của da ở từng vị trí trên cơ thể rất hữu ích để quyết định lấy mảnh ghép da dày toàn bộ hay xẻ đôi [11],[12],[13]. 1.2. Phương pháp ghép da 1.2.1. Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm Hình 1.4: Ghép da dày toàn bộ ở vùng mặt (*Nguồn: Theo Ham AW, Cormack DH,1987) [14] Trong phẫu thuật tạo hình, ghép da được phát minh và áp dụng trên lâm sàng muộn hơn rất nhiều so với vạt tổ chức. Trong y văn cũng ghi nhận một vài nỗ lực ghép lại các bộ phận bị cắt rời đã được thực hiện nhưng kết quả thất bại đã khiến các phẫu thuật viên nhụt chí trong việc sử dụng các mảnh da ghép tự do. Việc ghép da bằng các mảnh da tự thân được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX. Bác sĩ Guido Lanfranchi ở Milan đã kể lại trong Cyrurgia Parvathe câu chuyện về một người đàn ông bị đứt rời mũi và cách ông đã cấy lại thành công phần đứt rời này. Năm 1804, tác giả Boronio người Ý đã cho 10 xuất bản cuốn sách “Degli Innesti Animali” trình bày những kinh nghiệm của ông về kỹ thuật ghép da trên thực nghiệm. Năm 1817, Henry M.Dutrochet mô tả 1 ca phẫu thuật được thực hiện tại Ấn Độ. Theo đó, Bunger (1823), Hoffacker (1828) cũng ứng dụng kỹ thuật này để che phủ các khuyết tổ chức có mô hạt. Năm 1869, phẫu thuật viên người Pháp Reverdin đã đề xuất trước Hội đồng phẫu thuật Hoàng gia Paris về phương pháp cấy những mảnh da mỏng có kích thước nhỏ.Sau đo, George Lawson đã phát minh ra kỹ thuật "ghép 4 xu" và đã thuyết phục được các phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng ghép da 1 cách tự nguyện [2],[13],[14]. Sau kỹ thuật của Reverdin, một loạt các công trình nghiên cứu khác về việc sử dụng những mảnh da ghép. Ollier (1872), Thiersch K (1874), Phominhia (1888). Ngày nay, nhiều nhà phẫu thuật vẫn gọi đây là kỹ thuật ghép da kiểu Ollier - Thiersch. - Blair và Brown J (1929) đã sử dụng mảnh da xẻ có độ dày lớn hơn (0,5 – 0,6mm). Padget E (1939) đã dùng mảnh da có kích thước rộng hơn, nhưng chiều dày mảnh da ghép chỉ khoảng 0,30–0,75mm, loại mảnh da ghép này còn được gọi là da xẻ đôi (split thickness skin – peau demi epaisse). Đi cùng với kỹ thuật ghép da thì những dụng cụ lấy da và xử lý các mảnh da ghép cũng được cải tiến đáng kể. Delbelt và Beau (1907) đề nghị khía các lỗ trên mảnh da tự thân để tránh ứ dịch ở nền ghép. Otto Lanz (1907) chế tạo một loại dụng cụ chuyên biệt để khía lên da. Davis lại chọc thủng mảng da ghép ở dạng chữ V. Wilson H. (1937) cho rằng có thể tăng chiều rộng mảnh da ghép bằng cách chọc thủng nhiều lỗ trên mảnh ghép đó. Năm 1939, Hood G.I. và Padget E. chế tạo ra một loại dao lấy da hình trống, nhờ đó có thể lấy được một mảnh da có độ dày trung bình bao gồm cả biểu bì và một phần chân bì (split thickness skin), diện tích tới 200 cm 2 và nếu kéo căng 11 có thể lên tới 400 – 1000 cm2. Gabarro P (1943) đề xuất sử dụng các mảnh da cắt theo kiểu tem thư (stamp graft) để tiết kiệm nguồn lấy da, đồng thời tăng được các điểm tiếp xúc của biểu mô mảnh da ghép với khuyết tổ chức từ các cạnh của các mảnh da hình chữ nhật, hình tam giác. Tanner J.C, Vandeput J, Olley J.F (1964) đề xuất một loại dụng cụ khía da hình mắt lưới, nhờ có các khía trên da mà mảnh da này sẽ tăng diện tích được từ 1,5 – 6 lần khi căng rộng. Kỹ thuật này được gọi là ghép da mắt lưới (mesh graft) [2],[14],[15],[16],[17],[18]. Hình 1.5: Dụng cụ khía da mắt lưới và mảnh ghép da mắt lưới (*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012) [10] Formatted: Font: 14 pt, Italic Formatted: Centered 1.2.2. Phân loại ghép da 1.2.2.1. Định nghĩa ghép da - Ghép da là quá trình chuyển một mảnh da từ nơi cho đến nơi nhận, mảnh da ghép sống trên nền nhận bằng thẩm thấu 1.2.2.2 Phân loại ghép da - Có 3 cách phân loại ghép da: + Theo nguồn gốc sinh học: Ghép tự thân (autogenous graft) Ghép đồng loại (allo graft) Ghép dị loài (xenograft) 12 + Theo đặc điểm cấu trúc: Ghép da mỏng xẻ đôi mỏng (split thickness skin graft) Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft) Ghép trung bì (dermal graft) Ghép niêm mạc (mucose graft) Ghép phức hợp (composite graft) + Theo đặc điểm hình thái: Ghép da liên tục Ghép da không liên tục (mảnh ghép hình đảo, mảnh ghép tem thư, mảnh ghép da hình lưới) Ghép da nuôi cấy Ghép da đông khô [2],[7],[7],[15],[18]. Trong lịch sử hình thành kỹ thuật ghép da, độ dày của mảnh da ghép là một trong những yếu tố được các tác giả quan tâm hàng đầu. Bởi chính yếu tố này quyết định tính chất của da ghép, cách sử dụng da ghép và cách lấy mảnh ghép như thế nào. Độ này của mảnh ghép được lấy tùy thuộc vào tuổi, giới và vị trí lấy da. Tuy vậy, mảnh ghép được lấy thường có độ dày từ 0,15–1,5 mm. William C. Grabb và James W. Smith chia ra 2 kiểu lấy da ghép như sau: [8] + Ghép da xẻ đôi: gồm lớp biểu bì và một phần trung bì - Ghép da xẻ đôi mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có lớp biểu bì. - Ghép da xẻ đôi trung bình (intermediate split-thickness skin grafts): mảnh ghép chiếm ½ chiều dày da. - Ghép da xẻ đôi dày (thick split-thickness skin grafts): mảnh ghép chiếm ¾ chiều dày da. 13 + Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ chiều dày da. Hình 1.6: Phân loại ghép da (*Nguồn: Theo William C. Grabb and James W. Smith,1973) [8] Tuy vậy một số tác giả khác như Rudolph R., Converse lại chia mảnh ghép da thành nhiều loại khác nhau tùy thuộc vào khả năng lấy da của các dụng cụ [15]. • Ghép da mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có lớp thượng bì có chiều dày 0,15-0,25 mm (kiểu Thiesch và Ollier) • Ghép da xẻ đôi trung bì nông (split-thickness graft): mảnh ghép chiếm ½ chiều dày da có độ dày trung bình khoảng 0,3 -0,45 mm (kiểu Blair và Brown) • Ghép da xẻ đôi trung bì sâu (thick split-thickness graft): mảnh ghép chiếm ¾ chiều dày da và có độ dày từ 0,45 – 0,75 mmm. • Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ chiều dày da. Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: Not Bold 14 Hình 1.72: Cấu trúc da theo phân loại ghép da Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Not Bold, Italic (*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012)[10] Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Not Bold, Italic 1.2.3. Sinh lí quá trình nhận mảnh ghép - Quá trình nhận mảnh ghép diễn ra phụ thuộc vào nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình nhận mảnh ghép: độ dày của mảnh da ghép, nền nhận mảnh ghép, yếu tố ngăn cản bám dính của mảnh ghép (nhiễm trùng, khối máu tụ,...), áp lực trên mảnh ghép [2],[3],[14],[17],[19]. - Dù độ dày mảnh da ghép dày hay mỏng đều diễn ra qua 4 giai đoạn: * Giai đoạn huyết tương: trong 4 ngày đầu tiên mảnh ghép được nuôi dưỡng bằng huyết tương của nền mảnh ghép. Nền nhận mảnh ghép lắng đọng tổ chức tơ huyết để gắn mảnh ghép với nền ghép, các bạch cầu và tế bào sợi non thâm nhập vào lớp tơ huyết, sau đó các nụ tân mạch sẽ phát triển vào mặt Formatted: Font: Not Bold 15 dưới mảnh ghép từ ngày thứ 4. Tổ chức liên kết phát triển từ ngoài vào trung tâm mảnh ghép. Mảnh ghép có màu hồng vào ngày thứ 4. * Giai đoạn tăng sinh thượng bì: tại mảnh ghép lớp thượng bì tăng sinh và dày lên để tham gia vào quá trình nhận mảnh ghép. Từ ngày thứ 4, các mạch máu thâm nhập vào mảnh ghé, sự kết nối của các mạch máu của nền nhận với mảnh ghép làm cho mảnh ghép hồng hơn. Hệ thống bạch huyết xuất hiện từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7. * Giai đoạn thích nghi: từ ngày thứ 8 đến ngày 21, có hiện tượng bong những lớp thượng bì nông. Bên cạnh đó, lớp thượng bì mỏng dần và có hình thái của lớp thượng bì bình thường. Mặt sâu của mảnh ghép gắn chặt với nền ghép nhờ tổ chức liên kết. Các thành phần phụ của da như tuyến mồ hôi và nang lông cũng hồi phục vào ngày thứ 14. * Giai đoạn hồi phục thần kinh: các thần kinh giao cảm phục hồi sau 4 tuần chủ yếu ở các tuyến mồ hôi. Thần kinh cảm giác chỉ phục hồi từ tháng 1 đến tháng 5, các sợi thần kinh không có vỏ thâm nhập vào mảnh ghép, và phục hồi cảm giác theo trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh và cuối cùng là xúc giác. - Giai đoạn thay đổi màu sắc: phụ thuộc vào đặc điểm của mảnh ghép (đọ dày, nơi cho mảnh ghép...). Mảnh ghép da xẻ đôi mỏng sẫm màu hơn mảnh da ghép toàn bộ. Có sự tập trung nhiều hay ít các tế bào sắc tố tại mảnh ghép, sự sẫm màu của mảnh ghép là vĩnh viễn. - Hiện tượng mọc lông trên mảnh da ghép: Đây là hiện tượng xảy ra khá phổ biến, đặc biệt với mảnh da ghép toàn bộ. Sự xuất hiện các sợi lông trên mảnh da ghép tại một số vùng hở như mặt, cổ làm giảm kết quả thẩm mỹ của loại chất liệu này[2],[15],[17],[19]. 16 1.2.4. Điều kiện nhận mảnh ghép 1.2.4.1. Nền nhận mảnh ghép - Nền nhận mảnh ghép phải có khả năng cung cấp đầy đủ Fibrin như một chất gắn kết giữa mảnh ghép và nền nhận, đồng thời cũng phải cấp máu tốt để duy trì sự sống của mảnh ghép trên nền nhận.Những nền nhận nghèo nàn về cấp máu và không có khả năng tạo ra tổ chức hạt thì không thuận lợi cho việc nhân mảnh ghép như xương, gân, sụn, mô được xạ trị....Cơ và cân là nền nhận rất tốt cho ghép da các loại. Sụn, gân và xương chỉ nhận mảnh ghép tốt khi còn màng sụn, màng gân, màng xương. Thiếu lớp màng này các mô trên không thể nhận mảnh ghép. Xương sọ và xương chày là những mô không thể ghép da lên trên đó được. - Những khối máu tụ tại nền mảnh ghép xuất hiện trong những ngày đầu cản trở quá trình hình thành tân mạch từ nền nhận, hoại tử toàn bộ mảnh ghép nằm trên khối máu tụ. Vì vậy, cầm máu kĩ, loại bỏ các khối máu tụ, ngăn chặn hình thành khối máu tụ trong quá trình ghép là yếu tố quyết định sự thành công của quá trình nhận mảnh ghép [2],[3],[17],[19]. 1.2.4.2. Đặc điểm của mảnh ghép - Mảnh da ghép rất khác nhau cả về độ dày và mạng lưới mao mạch, điều này ảnh hưởng quan trọng tới quá trình nhận mảnh ghép. Chiều dày của mảnh da ghép phụ thuộc vào chiều dày trung bì được lấy cùng mảnh da ghép, từ đó quyết định tốc độ tái tạo tân mạch và quá trình liền thương - Tốc độ kết nối, tái lập tuần hoàn, khả năng nhận mảnh ghép của da mỏng dễ dàng hơn da ghép dày toàn bộ [2] 1.2.4.3. Cố định mảnh ghép và áp lực trên mảnh ghép - Gối gạc, băng ép, bột ở phía trên mảnh ghép trong 4 ngày đầu tiên là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển hệ thống tân mạch bên trong mảnh ghép [2],[17]. 17 1.2.5. Kỹ thuật ghép da 1.2.5.1. Kỹ thuật và dụng cụ lấy mảnh da ghép - Lấy mảnh da xẻ đôi có nhiều phương pháp, đơn giản nhất là dùng lưỡi dao cạo. Vùng cho da được vô trùng và gây tê nội bì, bề mặt da được bôi lớp vaselin mỏng. Dàn phẳng vùng cho da bằng hai thanh đè lưỡi, đưa dao cạo song song với bề mặt da trong khi cắt rời da khỏi nền phía dưới. Phương pháp này đôi khi thu được mảnh da nhỏ hoặc có độ dày không đồng đều [2],[10],[14],[16]. Hình 1.8: Các dụng cụ lấy mảnh da ghép xẻ đôi (*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012)[10] A. Dao Humby B: Dao Humeca Battery C: Dao Padgget D: Dao Zimmer air (chạy bằng khí nén) Dao Humby là một trong những dụng cụ lấy da xẻ đôi thông dụng. Ưu điểm của dụng cụ này là có thể chủ động thay đổi được chiều dày mảnh da, kích thước mảnh da cũng lớn hơn. Dao lấy da kiểu Padget, Brown chạy bằng điện hoặc khí nén. Dao lấy da Padget dễ sử dụng và cho chất lượng mảnh ghép cao. Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Normal, Centered Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Normal, Justified, Indent: Left: 0.5" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Normal, Justified, Indent: First line: 0" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic 18 - Lấy mảnh da dày toàn bộ chỉ được thực hiện bằng dao mổ. Vị trí và kích thước vùng da lấy phù hợp với nơi nhận mảnh ghép. Sát trùng và gây tê tại chỗ vùng cho da. Rạch da theo vùng đã xác định, dùng dao mổ tách toàn bộ chiều dày da khỏi nền và loại bỏ tổ chức mỡ ở hạ bì bằng kéo [2],[3],[8],[15],[19] 1.2.5.2. Nơi cho mảnh ghép Về nguyên tắc bất cứ vùng da lành nào trên cơ thể cũng có thể là nơi cho da để ghép. Tuy nhiên tùy vào mục đích tạo hình mà có sự lựa chọn khác nhau theo từng vùng da: Mặt trước Mặt sau Hình 1.79: Các vị trí lấy da ghép trên cơ thể (*Nguồn: Theo Mc Carthy J.G 1990) [16] - Ghép da mỏng: mặt trong và ngoài đùi, mặt trước ngoài đùi, vùng trên mông, vùng bụng dưới. - Ghép da dày toàn bộ: tốt nhất là vùng da bên cạnh tổn khuyết để đảm bảo có các tính chất, màu sắc, chiều dày như vùng nhận mảnh ghép. Các vùng sau tai, mi mắt trên, thượng đòn cho da ghép tại vùng mặt. Các vùng nếp Formatted: Normal, Centered 19 khuỷu, nếp bẹn, bụng, mặt trong cánh tay, nếp lằn mông… cho da ghép ở các vị trí khác ngoài vùng mặt [2],[3],[8],[15],[19],[20]. 1.2.5.3. Chăm sóc nơi cho mảnh ghép - Đối với da ghép mỏng, lau bề mặt nơi cho da bằng huyết thanh pha Adrenalin hoặc dung dịch Dicinone để tránh chảy máu thứ phát. Dùng gạc mỡ và gạc ẩm che phủ nơi cho da. Băng ép băng chun cầm máu. Quá trình biểu mô hóa sẽ xảy ra và vết thương liền sẹo sau 10-14 ngày. - Đối với ghép da dày toàn bộ, phải đóng kín nơi cho da bằng cách bóc tách rộng hai mép tổn khuyết, khâu 2 lớp. Nếu nơi cho da có kích thước quá lớn không thể đóng trực tiếp, có thể ghép da mỏng che phủ kín tổn khuyết [2],[8],[20]. 1.3. Đặc điểm giải phẫu tổn thương vùng chi dưới sau TNGT 1.3.1. Cơ chế chấn thương trong TNGT - Đối với Việt Nam, do đặc thù loại phương tiện tham gia giao thông chủ yếu la xe máy nên thương tổn chi dưới thường do tai nạn xe máy gây ra. Ngoài ra,còn xảy ra tai nạn do ô tô, công nông, tai nạn tàu hoả,…v.v. + Cơ chế chấn thương đa dạng phối hợp nhau, trong đó có 4 cơ chế chấn thương gây khuyết tổ chức chính: giằng xe, mài, đụng dập, đè nén. - Mài: chà sát cơ thể xuống mặt đường, gây tổn thương sưng nề, có thể khuyết da và phần mềm đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương. - Đụng dập: va chạm mạnh giữa chi thể với vật tiếp xúc. Gây bầm dập, hoại tử cơ, khuyết da và phần mềm kết hợp với gãy xương hoặc có tổn thương mạch máu, thần kinh. - Giằng xé: tổn thương bị giằng xé giữa 2 lực tác động đối lực. gây tổn thương lóc da và mất phần mềm, có thể phối hợp tổn thương gân và mạch máu. 20 - Đè nén: tổn thương bị đè ép bởi 1 vật nặng, gây dập nát tổ chức, hoại tử da và phần mềm kết hợp với gãy xương và tổn thương mạch. + Khi tai nạn giao thông xảy ra các cơ chế chấn thương thường phối hợp với nhau và ít xảy ra đơn thuần (VD: cho chân vào bánh xe máy – cơ chê giằng xé) [22],[23]. 1.3.2. Đặc điểm tổn khuyết da và phần mềm chi dưới 1.3.2.1. Vùng đùi - Vùng đùi: mặt trước giới hạn từ nếp lằn bẹn đến phía trên khớp gối. Mặt sau: giới hạn từ nếp lằn mông đến trên nếp lằn khoeo 3 khoát ngón tay. - Da và tổ chức dưới da: thường mềm và tương đối mỏng.Lớp mỡ và tổ chức cơ dày. Xương đùi nằm sâu dưới các lớp cơ, nên tổn thương vùng đùi thường khuyết da và phần mềm đơn thuần, có thể có tổn thương mạch kèm theo. Cần có một lực tác động sâu mạnh mới có thể gây hở xương [21],[24], [25],[26],[27],[28],[29]. 1.3.2.2. Vùng quanh gối: - Vùng quanh gối, đặc biệt là vùng gối có tổ chức da và dưới da khá Formatted: Indent: First line: 0.39" mỏng, ngay sát dưới là cơ, xương, khớp, mạch máu và thần kinh. Vì vậy một tổn thương nguyên phát hay thứ phát cũng dễ gây làm khuyết tổ chức, lộ cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh, làm ảnh hưởng tới khả năng sống của các tổ chức này. Khớp gối ngay sát da và dưới da nên tổn thương rất dễ bị lộ khớp vì vậy rất cần tổ chức che phủ kín khớp khi có thương tổn. [21],[23],[24]. 1.3.2.3. Vùng cẳng bàn chân - Ở cẳng chân, phân bố phần mềm không đồng đều, khu sau và khu ngoài có nhiều cơ trong khi đó mặt trước trong cẳng chân lại chỉ có da bọc xương. Vì vậy khi có chấn thương trực tiếp vào mặt trước trong cẳng chân thường gây gãy hở thân xương chày với vết thương khuyết hổng phần mềm lớn ở mặt trước trong cẳng chân. Formatted: Indent: First line: 0.39"
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan