Tài liệu đánh giá thực trạng tật khúc xạ của học sinh trung học cơ sở và dịch vụ chăm sóc tật khúc xạ tại tỉnh bắc kạn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực, và là nguyên nhân thứ hai gây bệnh mù loà có thể chữa trị được ở Việt nam. Tật khúc xạ đã tạo nên những ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe của mắt cũng như kinh tế và xã hội của cá nhân, gia đình và cộng đồng. Tật khúc xạ (TKX) bao gồm tật cận thị, viễn thị, loạn thị, và lão thị, trong đó chủ yếu là cận thị. Hiện nay, tỷ lệ cận thị có xu hướng gia tăng ở nước ta cũng như ở nhiều nước khác trong khu vực và trên thế giới. Tật khúc xạ đang có xu hướng gia tăng ở nhiều nước trên thế giới. Tỷ lệ cận thị ở một số nước Đông Nam Á như Singapore, Hồng kông, Đài loan, tỷ lệ lên tới 80 - 90% ở tuổi 17 -19. Tỷ lệ cận thị cao cùng với các ảnh hưởng tới sức khoẻ của mắt (giảm thị lực, nguy cơ bong võng mạc, đục thuỷ tinh thể, glôcôm) đã gây ra mối quan ngại về sức khoẻ cộng đồng. Ngoài ra chi phí liên quan đến điều trị tật khúc xạ cũng là một gánh nặng cho xã hội. Trong chương trình “Thị giác 2020” [1]. Tổ chức Y tế thếgiới đã xếp tật khúc xạ vào một trong năm nguyên nhân hàng đầu được ưu tiên trong chương trình phòng chống mù loà toàn cầu. Tại Việt nam, Bệnh viện Mắt Trung ương đã chủ trì Hội thảo toàn quốc tháng 12 năm 2004 với chuyên đề về tật khúc xạ. Hội thảo đã có khuyến cáo về việc cần thiết điều tra về tật khúc xạ trong lứa tuổi học sinh tại các địa phương trong toàn quốc. Tỷ lệ tật khúc xạ, đặc biệt là cận thị ở Việt nam có xu hướng tăng nhanh tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh thành khác trong toàn quốc [2], [3]. Bắc Kạn là tỉnh miền núi vùng Đông Bắc bộ, điều kiện về phát triển kinh tế, xã hội còn có nhiều khó khăn so với các tỉnh thành khác trong nước. Năm 2 2007, tác giả Mai Quốc Tùng đã tiến hành nghiên cứu về tật khúc xạ ở học sinh phổ thông tỉnh Bắc Kạn, tỷ lệ cận thị ở học sinh tiểu học là 2,4%, ở học sinh trung học cơ sở là 5,9%, ở học sinh trung học phổ thông là 17,0% [4]. Tỉnh Bắc Kạn còn thiếu nhân lực chuyên khoa mắt. Các dịch vụ chăm sóc mắt, chăm sóc tật khúc xạcòn ít, chủ yếu tập trung ở thành phố, dịch vụ chăm sóc tật khúc xạ còn nhiều hạn chế, nhiều cơ sở cung cấp dịch vụkính điều chỉnh tật khúc xạ không có chuyên môn. Sau 8 năm, chúng tôi thấy cần có nghiên cứu đánh giá lại tình hình tật khúc xạ ở học sinh trung học cơ sở và thực trạng dịch vụ chăm sóc tật khúc xạ tại địa bàn tỉnh Bắc Kạn. Nghiên cứu thành công sẽ giúp cho ngành mắt tỉnh Bắc Kạn có được số liệu làm cơ sở để xây dựng các kế hoạch và chiến lược phòng chống tật khúc xạ ở học sinh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thực trạng tật khúc xạ của học sinh trung học cơ sở và dịch vụ chăm sóc tật khúc xạ tại tỉnh Bắc Kạn”. Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá thực trạng tật khúc xạ của học sinh trung học cơ sở tại tỉnh Bắc Kạn. 2. Đánh giá tình hình dịch vụ chăm sóc tật khúc xạ tại tỉnh Bắc Kạn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN Mắt chính thị là mắt có hệ thống quang học (giác mạc, thể thuỷ tinh, dịch kính) bình thường nên các tia sáng song song chạy tới mắt, qua các môi trường trong suốt, rồi hội tụ đúng trên võng mạc khiến ta nhìn rõ vật. Mắt có tật khúc xạ là mắt có hệ quang học hội tụ ánh sáng không đúng, khiến các tia sáng song song không được hội tụ trên võng mạc mà lại hội tụ ở trước hoặc sau võng mạc làm hình ảnh của vật mà ta nhìn thấy bị mờ đi. 4 1.1. Tật khúc xạ 1.1.1. Định nghĩa Tật khúc xạ là một thiếu sót quang học của mắt khiến cho các tia sáng song song sau khi qua giác mạc và thuỷ tinh thể không tạo thành tiêu điểm rõ nét trên võng mạc, khi mắt ở trạng thái không điều tiết. 1.1.2. Quá trình chính thị hóa của nhãn cầu Độ khúc xạ của nhãn cầu không hằng định trong suốt cuộc đời, nó thay đổi theo tuổi do sự tác động của các cơ chế khác nhau. Ở trẻ em có quá trình biến đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu từ về hướng chính thị gọi là quá trình chính thị hóa (emmetropization). Quá trình chính thị cần có sự phối hợp chính xác giữa các thành phần của nhãn cầu đặc biệt là trục nhãn cầu và độ khúc xạ của mắt. Trẻ sơ sinh mắt thường viễn thị sinh lý [5], [6], [7]. Sự biến đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu xảy ra chủ yếu trong năm đầu sau đẻ. Nhãn cầu dài ra, giác mạc có xu hướng dẹt lại, và thủy tinh thể mỏng hơn. Trẻ sơ sinh có chiều dài trục nhãn cầu vào khoảng 18 mm, trong vòng 3 năm đầu trục nhãn cầu tăng khoảng 5 mm, xấp xỉ chiều dài trục nhãn cầu của người lớn [8]. Kết quả nghiên cứu trên các mắt chính thị ở trẻ em trong 8 năm (từ 6 đến 14 tuổi) trong nghiên cứu OLSM cho thấy độ khúc xạ trung bình giảm 0,36D ở trục 900 và 0,25D ở trục 180 0, trục nhãn cầu tăng 0,73 mm (từ 22,57 đến 23,3 mm) [9]. 5 Sau 3 tuổi, độ khúc xạ của nhãn cầu tiếp tục thay đổi theo hướng giảm độ viễn thị sinh lý, một vài nghiên cứu ở trẻ em Châu âu cho thấy độ cầu tương đương trung bình đạt chính thị vào khoảng 12 đến 14 tuổi [6], [8]. Tật khúc xạ thường xuất hiện ở lứa tuổi đi học, nhất là từ 11 – 15 tuổi, hay gặp nhất là cận thị, chiếm khoảng hơn 80%, vì vậy người ta thường dùng cụm từ chung để chỉ tình trạng này là “Cận thị học đường”. 1.1.3. Các loại tật khúc xạ Tật khúc xạ bao gồm: Cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị. 1.1.4. Nguyên nhân tật khúc xạ Nguyên nhân của tật khúc xạ có thể do bẩm sinh, di truyền (60% các trường hợp). Số còn lại là do tác động của môi trường như thời gian và mức độ sử dụng mắt (làm việc bằng mắt quá nhiều ≥ 8h/ngày và quá lâu liên tục ≥ 2 giờ), cường độ ánh sáng quá tối và nhìn vật quá gần, sau phẫu thuật mắt hoặc chấn thương mắt… 6 1.1.5. Phân loại tật khúc xạ Nhóm tư vấn về tật khúc xạ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (họp ngày 3-5/7/2000) đã đưa ra bảng phân loại tật khúc xạ dựa vào độ cầu tương đương sau khi liệt điều tiết. Bảng 1.1. Phân loại khúc xạ theo WHO (7/2000) Phân loại tật Nhẹ Vừa Nặng Cận thị ≤ -0,75D -1,00 đến -2,75D > -3,00D Viễn thị ≤ +2,75D +3,00 đến +4,75D > +5,00D Loạn thị ≤ 0,75D 1,00 đến 2,75D > ± 3,00D Thái độ xử trí Không cần đeo kính Đeo kính Đeo kính khúc xạ Một số quan niệm liên quan đến tật khúc xạ của WHO: - Mắt chính thị: Được coi là mắt có - 0,50D < ĐCTĐ < +2,00D. Người được coi là chính thị nếu không có mắt nào bị cận hoặc viễn thị. - Mắt được coi là cận thị khi có - 0,50D ≤ ĐCTĐ sau liệt điều tiết. Người được coi là cận thị khi có một hoặc cả hai mắt bị cận thị. - Mắt được coi là viễn thị khi có ĐCTĐ ≥ +2.00D trở lên sau liệt điều tiết. Người được coi là viễn thị khi có cả hai mắt viến thị, hoặc có một mắt viễn và mắt kia chính thị. - Mắt được coi là loạn thị khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết của hai trục chính chênh lệch nhau hơn 0,75D. 1.1.6. Các nghiên cứu về tật khúc xạ 7 Có nhiều nghiên cứu về tật khúc xạ, cận thị, viễn thị và loạn thị hay gặp ở lứa tuổi học sinh. Tuy nhiên, ở lứa tuổi đi học tỷ lệ cận thị là cao nhất có thể tới 90%, viễn thị và loạn thị tỷ lệ mắc ít hơn. Trên thế giới, ước tính chỉ có 1,8 tỷ/ 2,3 tỷ người có tật khúc xạ được chỉnh kính. Số còn lại, khoảng 500 triệu người, chủ yếu là ở các nước đang phát triển (1/3 ở châu Phi) và nhiều trẻ em vẫn không được chỉnh kính và có thị lực kém. Tỷ lệ mắc tật khúc xạ ở Châu Á vào hàng cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Tỷ trọng mù lòa do tật khúc xạ rất khác nhau ở các nước, cao tới 8,2% ở Hàn Quốc, 14% ở Đài Loan, 12,1% ở Hồng Công, 22,4% ở Philippine, nhưng lại thấp chỉ 1-4% ở Việt Nam, Thái Lan, Indonesia, Malaysia... Tác giả Naidoo ước tính đến năm 2020 có khoảng 5,3 tỷ dân số thế giới cần đeo kính [10]. 1.2. Cận thị 1.2.1. Định nghĩa cận thị Cận thị được định nghĩa là tình trạng khúc xạ của mắt trong đó các tia sáng song song đi vào mắt được hội tụ ở trước võng mạc khi mắt ở trạng thái nghỉ không điều tiết. Độ cận thị được đo bằng đi ốp (D) với dấu “-” phía trước. Đi ốp là nghịch đảo của tiêu cự (đo bằng mét) của một thấu kính. Theo quy ước thông thường, dấu “-” được gán cho thấu kính lõm phân kỳ các tia sáng đi qua nó (hình 1.1). 8 Hình 1.1. a. b. và c: Sơ đồ tật khúc xạ của mắt. 1.2.2. Triệu chứng của cận thị Có các triệu chứng như nhìn vật ở xa không rõ, nhìn các vật ở gần vẫn rõ, bệnh nhân hay phải nheo mắt khi nhìn xa. 9 1.2.3. Nguyên nhân cận thị Mắt cận thị là mắt có trục nhãn cầu dài hơn bình thường hoặc giác mạc cong hơn bình thường làm cho công suất hội tụ của giác mạc lớn, khi đó hình ảnh của vật sẽ hội tụ ở phía trước của võng mạc khi mắt không điều tiết. 1.2.4. Phân loại cận thị Có nhiều cách phân loại cận thị. Trong đó, có 3 cách thường được sử dụng nhất là: * Phân loại theo độ cận Đây là cách thường được áp dụng nhất. Cận thị được chia làm 3 độ dựa vào độ cầu tương đương.  Cận thị nhẹ : -3,0D < ĐCTĐ ≤ - 0,5D  Cận thị vừa : -6,0D < ĐCTĐ ≤ - 3,0D  Cận thị nặng : ĐCTĐ ≤ -6,0D * Phân loại theo bệnh học Tật cận thị: Thường mắc phải ở lứa tuổi học đường, mức độ cận thị thường là nhẹ và vừa, tiến triển từ từ, thị lực thường đạt mức bình thường khi được điều chỉnh bằng kính. Ít có các tổn thương ở đáy mắt, hoặc có các tổn thương nhẹ. Bệnh cận thị: Cận thị bệnh lý được tác giả Curtin định nghĩa là có trục nhãn cầu dài kèm một số các biến chứng nặng [11]. Cận thị bệnh lý thường xuất hiện sớm, có yếu tố di truyền, độ cận thị thường cao > 6D, tiến triển nhanh. 10 * Cận thị phân loại theo thời điểm bắt đầu mắc bệnh Tác giả Grosvenor đề xuất một hệ thống phân loại mới dựa trên tuổi bắt đầu mắc bệnh [12],[13],[8]. Dựa vào thời điểm mắc bệnh, cận thị được chia ra làm 4 loại: - Cận thị bẩm sinh (congenital myopia): Xuất hiện từ khi sinh, tồn tại trong suốt giai đoạn chính thị hóa (emmetropisation) ở trẻ nhỏ, tuổi đi học và thường tồn tại suốt đời. - Cận thị bắt đầu ở tuổi thanh thiếu niên (youth/juvenile-onset myopia): Xuất hiện trong giai đoạn tuổi 5-6 đến tuổi trưởng thành về thể chất. Loại này thường được gọi là cận thị học đường (school myopia). - Cận thị bắt đầu ở người lớn trẻ (early adult-onset myopia): Cận thị xuất hiện ở tuổi đã trưởng thành, thường là trước tuổi 40. - Cận thị bắt đầu ở tuổi trung niên (late adult-onset myopia): Cận thị loại này thường xuất hiện ở tuổi ngoài 40. 1.3. Viễn thị 1.3.1. Định nghĩa viễn thị Viễn thị là hiện tượng các tia sáng song song đi vào mắt hội tụ sau võng mạc khi mắt ở trạng thái nghỉ không điều tiết. 1.3.2. Triệu chứng viễn thị Triệu chứng chính của viễn thị là nhìn mờ cả gần và xa. Để cố gắng nhìn rõ vật, mắt viễn thị luôn phải điều tiết để đưa ảnh rơi trên võng mạc. Do điều tiết liên tục, mắt viễn thị thường hay bị mệt mỏi, nhức mắt và hay chảy nước mắt, hay phải nheo mắt để nhìn, nháy mắt, dụi mắt, có thể kèm theo đau đầu, lác... 11 Cần lưu ý là mắt viễn thị thường gây nhược thị và có thể là yếu tố gây ra lác điều tiết nên cần phải được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Điều chỉnh viễn thị bằng đeo kính hội tụ (thường được kí hiệu bằng dấu cộng ở trước số kính đeo) để kéo ảnh của vật về đúng trên võng mạc và khi đó người bệnh nhìn rõ. 1.3.3. Nguyên nhân của viễn thị Nguyên nhân do công suất hội tụ của hệ quang học của mắt yếu làm cho hình ảnh được hội tụ ở sau võng mạc. Công suất hội tụ của mắt yếu có thể do: - Trục nhãn cầu ngắn hơn bình thường - Độ cong của giác mạc hoặc thủy tinh thể ít (dẹt), do đó công suất hội tụ của mắt yếu. Không có thủy tinh thể: gặp trong trường hợp không có thủy tinh thể bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể không đặt thủy tinh thể nhân tạo. 1.3.4. Đặc điểm của viễn thị Viễn thị thường do di truyền. Trẻ mới đẻ và trẻ em nhỏ tuổi thường có xu hướng bị viễn thị nhẹ. Khi trẻ lớn lên, con mắt cũng phát triển và trở nên dài hơn, độ viễn thị cũng sẽ giảm dần. Độ viễn thị của mắt bao gồm vài thành phần: - Độ viễn thị toàn bộ là toàn bộ độ viễn thị. - Độ viễn thị tiềm tàng là một phần của tật viễn thị mà mắt dễ dàng điều chỉnh được bằng sự điều tiết, và bất kỳ sự cố gắng nào nhằm điều chỉnh nó sẽ làm mắt nhìn mờ hơn. - Độ viễn thị tùy ý là một phần của tật viễn thị mà có thể điều chỉnh bằng kính hoặc bằng sự điều tiết của con mắt. 12 - Độ viễn thị tuyệt đối là phần không thể điều chỉnh được bằng sự điều tiết của con mắt. 1.4. Loạn thị 1.4.1. Định nghĩa loạn thị Loạn thị là hiện tượng các tia sáng song song đi vào mắt ở các kinh tuyến khác nhau được hội tụ ở các khoảng cách khác nhau khi mắt ở trạng thái nghỉ không điều tiết (Hình 1.2.). Hình 1.2. Mắt loạn thị. (Giác mạc ở kinh tuyến 1800 cong hơn làm cho ảnh hội tụ trước võng mạc, giác mạc ở kính tuyến 900 dẹt hơn làm cho ảnh hội tụ ở sau võng mạc) 1.4.2. Triệu chứng loạn thị Người bệnh không thể nhìn rõ vật, hình ảnh bị nhòe, méo hình, và kèm theo các triệu chứng của cận thị hoặc viễn thị tùy theo loại loạn thị. 1.4.3. Phân loại loạn thị Loạn thị có thể chia làm loạn thị theo quy tắc (loạn thị đều) và loạn thị không theo quy tắc (loạn thị không đều). 13 * Phân loại loạn thị theo quy tắc dựa vào trục loạn thị - Loạn thị thuận: Kinh tuyến dọc (900) có công suất khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến ngang (1800). - Loạn thị ngược: Kinh tuyến ngang (180 0) có công suất khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến dọc (900). - Loạn thị chéo: Khi công suất khúc xạ mạnh hơn ở trục chéo từ 450 đến 1350. * Phân loại loạn thị theo vị trí của hai tiêu tuyến - Loạn thị đơn: hình ảnh ở một tiêu tuyến hội tụ trước hoặc sau võng mạc, hình ảnh ở tiêu tuyến kia hội tụ trên võng mạc. - Loạn thị kép: hình ảnh ở cả 2 tiêu tuyến được hội tụ ở trước hoặc sau võng mạc. - Loạn thị hỗn hợp: Hình ảnh ở một tiêu tuyến hội tụ trước võng mạc, hình ảnh ở tiêu tuyến kia được hội tụ ở sau võng mạc. 1.4.4. Nguyên nhân của loạn thị Loạn thị do độ cong của giác mạc không đều ở các kinh tuyến. Nguyên nhân có thể do cấu tạo bẩm sinh của giác mạc, bệnh lý của giác mạc (bệnh giác mạc chóp, sẹo giác mạc do viêm, chấn thương...). hoặc các yếu tố cơ học đè ép vào giác mạc (khối u mi mắt...). Loạn thị cũng có thể do độ cong của thủy tinh thể không đều hoặc lệch thủy tinh thể do chấn thương hoặc bệnh lý. 1.5. Tiêu chuẩn xác định tật khúc xạ Về mặt lý thuyết, nếu phương pháp đo khúc xạ mà tuyệt đối chính xác và độ điều tiết bằng 0 khi đo khúc xạ thì kết quả đo khúc xạ bằng 0 đi ốp thì 14 sẽ được coi là chính thị, và kết quả khác 0 sẽ được coi là bị tật khúc xạ. Tuy nhiên, trên thực tế không thể dùng 0 đi ốp làm tiêu chuẩn xác định sự tồn tại của tật khúc xạ bởi vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo khúc xạ. Các yếu tố này bao gồm sự khác biệt về mặt sinh học giữa các cá thể, độ điều tiết tồn dư, sai số do phương pháp đo khúc xạ. Vì vậy, trong các nghiên cứu dịch tễ học cận thị, đề ra một tiêu chuẩn để xác định cận thị là quan trọng. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều dựa vào độ cầu tương đương (ĐCTĐ) (Spherical Equivalence) để đánh giá tật khúc xạ. ĐCTĐ = Độ cầu + 1/2 Độ trụ. Dùng độ cầu tương đương để đánh giá tỷ lệ tật khúc xạ là khoa học bởi vì nó đơn giản và chính xác, cho phép so sánh với các nghiên cứu trên thế giới. Tiêu chuẩn thường dùng nhất để xác định cận thị là ĐCTĐ ≤ - 0,5 D [14], [15]. Một số nghiên cứu khác dùng tiêu chuẩn ĐCTĐ ≤ - 0,25 D [16]. Một số ít nghiên cứu dùng tiêu chuẩn ĐCTĐ ≤ - 1 D để xác định cận thị [17], [18], tiêu chuẩn này thường được sử dụng trong lâm sàng nhiều hơn so với trong các nghiên cứu dịch tễ học cận thị. Hiện nay các nghiên cứu tật khúc xạ có xu hướng dùng tiêu chuẩn cận thị là ĐCTĐ ≤ - 0,5. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng tiêu chuẩn để xác định tật khúc xạ: - Cận thị: ĐCTĐ ≤ - 0,5 đi ốp (D) - Chính thị: -0,5D < ĐCTĐ < +0,5D - Viễn thị nhẹ: +0,5D ≤ ĐCTĐ <2D - Viễn thị có ý nghĩa lâm sàng: ĐCTĐ ≥ 2D - Loạn thị: Độ trụ ≥ 1D. - Giảm thị lực: Thị lực nhìn xa ≤ 7/10. 15 1.5.1. Ảnh hưởng của tật khúc xạ đối với sức khỏe của mắt * Ảnh hưởng của cận thị đối với mắt Tỷ lệ tật khúc xạ gia tăng trên toàn thế giới nhất là ở các nước Đông nam Á đã gây ra mối lo ngại về sức khoẻ cộng đồng bởi vì cận thị có thể gây ảnh hưởng tới sức khoẻ của mắt cũng như các chi phí cao về mặt kinh tế xã hội. Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới chi phí cho việc điều trị các bệnh mắt hiện nay trên toàn thế giới hàng năm lên đến 28 tỷ đô la [19]. Đây thực sự là một gánh nặng cho xã hội, rất cần có sự chung tay, chia sẻ của cả cộng đồng. Cận thị có thể dẫn tới mù loà do làm tăng nguy cơ mắc các bệnh đe doạ đến thị lực như thoái hóa võng mạc [20], bong võng mạc [21], glôcôm và đục thuỷ tinh thể [22]. * Cận thị và bệnh võng mạc Thoái hóa võng mạc là bệnh thường gặp hơn ở mắt cận thị. Pierro (1992) tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng trục nhãn cầu dài và sự xuất hiện của các thoái hoá võng mạc. Loại thoái hóa võng mạc thường gặp nhất ở mắt cận thị là thoái hoá hình hàng rào [20]. Hiện tượng tăng thoái hóa vọng mạc ở mắt cận thị làm tăng nguy cơ bong võng mạc [21]. Trong một nghiên cứu so sánh 1.166 mắt bị bong võng mạc với 11.671 mắt không bong võng mạc.Ogawa (1988) phát hiện thấy 82,16% số mắt trong nhóm bong võng mạc mắc cận thị, trong khi chỉ có 34,41% số mắt trong nhóm không bong võng mạc mắc cận thị [21]. * Cận thị và bệnh glôcôm (tăng nhãn áp) Mối liên quan chặt chẽ giữa cận thị và bệnh glôcôm cũng đã được phát hiện trong nhiều nghiên cứu [23], [24], [25], Cận thị được xác định là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh glôcôm góc mở và glôcôm nhãn áp bình thường. Có giả thuyết cho rằng mắt cận thị nhạy cảm hơn với sự tăng nhẹ của 16 nhãn áp. Trong một nghiên cứu dựa trên cộng đồng ở Malmo, Thụy Điển, tác giả Grodum báo cáo có sự tương quan giữa sự gia tăng tỷ lệ bệnh glôcôm và tỷ lệ bệnh cận thị [24]. Tỷ lệ bệnh glôcôm là 1,5% trong nhóm bị cận thị trung bình và nặng so với 0,6% trong nhóm viễn thị và 0,9% trong nhóm chính thị. Một nghiên cứu khác tại Blue Mountain, Australia cho thấy những người bị cận thị có nguy cơ bị glôcôm cao hơn người bình thường 2-3 lần [18]. Ảnh hưởng của viễn thị đối với mắt * Mỏi điều tiết Mắt viễn thị nếu không được đeo kính đúng số sẽ luôn luôn ở trạng thái điều tiết do đó mắt sẽ mỏi điều tiết, đặc biệt khi mắt phải nhìn gần, có thể kèm theo nhức mắt, nhức đầu. Tác Vilela nghiên cứu 964 trẻ em tuổi từ 6-16 tuổi cho thấy tỷ lệ mỏi mắt gặp trong 24,7% số trẻ [26], trong đó chủ yếu gặp ở trẻ viễn thị. * Lác và nhược thị Viễn thị thường gây ra lác trong do mắt phải điều tiết quá mức. Tác giả Weakley nghiên cứu 345 trẻ cho thấy trẻ em bị viễn thị kèm lệch khúc xạ > 1D có nguy cơ bị lác trong điều tiết cao hơn 1,68 lần so với trẻ không bị lệch khúc xạ. Trẻ có độ cầu tương đương > +3.00D có nguy cơ bị lác trong điều tiết cao hơn 1,49 lần [27], Nghiên cứu của tác giả Ingram cũng cho kết quả tương đương [28]. Viễn thị cũng có thể gây nhược thị, đặc biệt là ở các trường hợp có lệch khúc xạ [29], [30]. Nghiên cứu bệnh mắt trẻ em 6 tuổi ở Sydney, Australia cho thấy 58,7% số mắt bị nhược thị có độ cầu tương đương ≥ 3D [31]. 17 1.5.2. Ảnh hưởng của tật khúc xạ đối với kinh tế xã hội Những chi phí để điều chỉnh kính và phẫu thuật khúc xạ cũng là một gánh nặng cho xã hội. Chi phí về y tế liên quan đến cận thị bao gồm chi phí cho khám mắt định kỳ, chi phí cho điều chỉnh kính và sử dụng các sản phẩm chăm sóc mắt, chi phí cao của phẫu thuật khúc xạ, và chi phí để điều trị các biến chứng ở mắt liên quan đến cận thị. Javitt và cộng sự đã ước tính chi phí kinh tế cho cận thị ở Mỹ lên tới 4,6 tỷ USD vào năm 1990 [32]. Chi phí này chỉ tính riêng cho việc điều chỉnh bằng kính gọng và kính tiếp xúc. Nhóm tác giả này còn giả định rằng chỉ cần 5% số bệnh nhân bị cận thị ở Mỹ chọn phẫu thuật Laser Excimer để điều trị thì chi phí có thể lên tới 5,9 tỷ USD. Hơn nữa, phẫu thuật khúc xạ điều trị cận thị cũng có thể gây ra nhiều loại biến chứng, hầu hết là các biến chứng nhẹ, nhưng cũng có những biến chứng đe dọa thị lực. Một số biến chứng có thể gặp của phẫu thuật khúc xạ là khô mắt, kết quả khúc xạ không mong muốn, loạn thị không đều, nhiễu thị giác, viêm giác mạc [33]. Mặc dù tình trạng khúc xạ của mắt được điều chỉnh sau phẫu thuật nhưng chiều dài trục nhãn cầu vẫn không thay đổi. Điều này có nghĩa là các nguy cơ gây biến chứng ở mắt do cận thị vẫn tồn tại sau phẫu thuật. Ngoài ra, dùng kính tiếp xúc trong điều trị cận thị cũng có thể gây ra một số biến chứng từ nhẹ đến đe dọa thị lực [34]. Trong 1.496 bệnh nhân dùng kính tiếp xúc ở một trung tâm điều trị ở Mỹ [35]. 39% số trường hợp báo cáo là bị một vài vấn đề liên quan đến việc đeo kính tiếp xúc. Các biến chứng thường gặp nhất là tróc giác mạc chấm nông (17,3%) và tân mạch hoá giác mạc (11,4%). Cận thị còn có thể làm giảm chất lượng của cuộc sống của bệnh nhân thông qua ảnh hưởng tới công việc và học tập. Mặc dù sự suy giảm thị lực 18 liên quan đến cận thị có thể dễ dàng được điều chỉnh, nhưng vẫn có khoảng 25% số người bị tật khúc xạ không được điều chỉnh khúc xạ hoặc được điều chỉnh không đúng [10]. Tỷ lệ cận thị tăng đến mức báo động, đặc biệt là ở một số quốc gia ở Châu Á như Singapore, Đài Loan, kèm theo các hậu quả của nó đã gây ra mối quan tâm về sức khoẻ cộng đồng trên toàn thế giới. Cận thị được xếp vào một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây mù loà trên thế giới. Trong sáng kiến toàn cầu “Thị giác 2020” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới, tật khúc xạ được xếp vào một trong 5 bệnh mắt cần được ưu tiên hàng đầu trong công tác phòng chống mù loà [1]. Nhận thức được tầm quan trọng của tật khúc xạ, đặc biệt là cận thị học đường, hội thảo quốc gia về tật khúc xạ ở Việt Nam vào tháng 12 năm 2004 đã đưa ra khuyến cáo là tiến hành nghiên cứu tật khúc xạ học đường trên phạm vi toàn quốc, áp dụng một phương pháp nghiên cứu chung theo tiêu chuẩn quốc tế. Theo tổ chức Y tế thế giới 75% nguyên nhân gây mù trên toàn cầu là các bệnh có thể phòng tránh được. Cùng với bệnh đục thể thủy tinh, bệnh mắt hột, bệnh mắt do sâu bọ, bệnh mắt trẻ em, nhược thị và tật khúc xạ là những bệnh mắt được quan tâm ưu tiên hàng đầu, Tật khúc xạ có thể được điều chỉnh bằng việc chỉnh kính thích hợp, còn người nhược thị hỗ trợ bằng các thiết bị tăng cường thị lực. Việc điều chỉnh tật khúc xạ sẽ ngăn ngừa suy giảm thị lực ở trẻ em và tránh cho các em những mặc cảm khi đến trường bởi vì khả năng hòa nhập cộng đồng của trẻ em nhược thị tại các trường học phổ thông thấp hơn so với các trường đặc biệt dành cho trẻ khiếm thị, còn ở người lớn việc điều chỉnh tật khúc xạ thích hợp sẽ giúp cho họ dễ dàng hoàn thành các công việc cũng như nâng cao kiến thức và kỹ năng nghề nghiệp. 19 Viễn thị có thể gây ảnh hưởng đến kết quả học tập của học sinh [36], [37]. Nghiên cứu của Rosner trên học sinh ở Singapore cho thấy, những trẻ có độ viễn thị >1.25D có điểm số kết quả học tập thấp hơn có ý nghĩa thống kê. 1.6. Tình hình nghiên cứu tật khúc xạ trên thế giới và Việt Nam 1.6.1. Tỷ lệ cận thị Tỷ lệ cận thị ở các nước Scandinavia Tại Thụy Điển, tỷ lệ cận thị được ước tính vào khoảng 50% trong số 1.045 trẻ lứa tuổi từ 13 -18 [38]. Ở Copenhagen, Đan Mạch, tỷ lệ cận thị trong 147 học sinh y khoa tuổi 21 - 41 là 50% [39]. Tỷ lệ cận thị tại Mỹ Tác giả Sperduto sử dụng số liệu từ cuộc "Khảo sát Quốc gia về Sức khỏe và Dinh dưỡng” năm 1971 - 1972 để ước tính tỷ lệ cận thị ở Mỹ [40]. Tỷ lệ người bị cận thị độ tuổi 12 - 54 là 25% ở mắt phải và 24,3% ở mắt trái. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này tiêu chuẩn xác định cận thị không rõ ràng. Trong nghiên cứu cắt ngang Beaver Dam Eye Study [41] tiến hành từ năm 1988 -1990 trên đối tượng là 4.926 người lớn, tỷ lệ cận thị ở mắt phải là 43% cho nhóm 43 - 54 tuổi, giảm xuống 14,4% trong nhóm từ 75 tuổi trở lên. Tỷ lệ cận thị tại Australia Trong chương trình khám sàng lọc cho 1.007 học sinh lứa tuổi 6 - 10 ở Queensland [42], Australia, các em được khám phát hiện bệnh mắt và đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử có nhỏ thuốc liệt điều tiết. Tỷ lệ cận thị phát hiện là 13%. Kết quả ban đầu từ nghiên cứu dựa trên cộng đồng, nghiên cứu cận thị 20 Sydney, cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh lứa tuổi 6 - 7 là rất thấp (1,3%). Đây là một nghiên cứu có thiết kế công phu theo tiêu chuẩn quốc tế. Tỷ lệ cận thị ở Châu Á Châu Á có tỷ lệ cận thị cao nhất trên thế giới. Tác giả Tay đã nghiên cứu số liệu trên 412.116 nam tuổi 15 đến 25 thu thập trong 2 giai đoạn 1974 1984 và 1987 - 1991 ở Singapore để ước tính tỷ lệ cận thị [43]. Tỷ lệ cận thị ước tính là 26,3% vào giai đoạn 1974 - 1984, tăng tới 43,3% trong giai đoạn 1987 - 1991. Mức độ cận thị cũng tăng, Một nghiên cứu khác tại Singpore cho thấy tỷ lệ cận thị ở tân binh là 80% [44]. Tỷ lệ cận thị tại Singapore có xu hướng tăng nhanh, tới 80 - 90% trong những năm gần đây [45]. Tình trạng gần tương tự cũng diễn ra ở Đài Loan. Các nhà nghiên cứu Đài Loan đã tiến hành các nghiên cứu về tật khúc xạ quy mô quốc gia trên học sinh tuổi từ 6 - 18 qua nhiều giai đoạn và sử dụng cùng một tiêu chuẩn để so sánh [16], [46]. Theo nghiên cứu này tỷ lệ cận thị ở học sinh 7 tuổi tăng từ 5,8% năm 1983 tới 21% năm 2000. Tỷ lệ cận thị ở lứa tuổi 15 là 64,2% năm 1983 và 81% năm 2000. Tỷ lệ cận thị cao (trên - 6,0 đi ốp) ở lứa tuổi rời ghế nhà trường cũng tăng từ 10,9% năm 1983 tới 21% năm 2000. Tại Nhật bản, cận thị cũng là một trong những bệnh mắt thường gặp nhất. Kết quả từ một nghiên cứu tật khúc xạ trên 17.320 trẻ em tuổi từ 3-17 cho thấy tỷ lệ cận thị có xu hướng tăng rất nhanh từ trẻ 7 tuổi trở lên [47]. Tỷ lệ cận thị ở trẻ 12 tuổi vào khoảng 35% năm 1984, tăng đến 60% năm 1996.Trong vòng 13 năm, tỷ lệ này cũng tăng từ 49,3% tới 65,6% ở tuổi 17.