BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THỦY
GIÁM SÁT PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA
THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG
THUỐC TRONG CHƯƠNG TRÌNH
CHỐNG LAO QUỐC GIA
LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÁNG
MÃ SỐ : 62720405
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh
PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung
HÀ NỘI, NĂM 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì
công trình nào khác.
NGUYỄN THỊ THỦY
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Hoàng
Anh – Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, PGS.TS Nguyễn Viết Nhung Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn, trang bị cho
tôi những kiến thức khoa học quý giá và luôn động viên tôi trong suốt quá trình
thực hiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Đình Hòa – Phó Giám đốc Trung tâm DI
& ADR Quốc gia, giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, ThS. Nguyễn Mai Hoa, ThS.
Cao Thị Thu Huyền cùng các quý đồng nghiệp đang làm việc tại Trung tâm DI &
ADR đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian hoàn thành luận án.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô Bộ môn Dược lực, Dược lâm
sàng cùng toàn thể Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà
Nội đã quan tâm tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các DS. Lại Quang Phương, DS.
Nguyễn Hồng Dương, DS. Dương Văn Quang, DS. Nguyễn Bảo Ngọc cùng một
số cựu sinh viên Trường Đại học Dược Hà Nội các khóa 66, 67 và 68 đã đồng hành
cùng tôi trong suốt thời gian triển khai nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ trong Chương trình Chống Lao Quốc
gia, các bạn đồng nghiệp nhóm Quản lý lao kháng thuốc, lãnh đạo và cán bộ y tế tại
9 cở sở trọng điểm điều trị lao tham gia nghiên cứu. Đồng thời, xin cảm ơn dự án
“Hỗ trợ Hệ thống Y tế” do Quỹ toàn cầu phòng chống Lao, Sốt rét và HIV/AIDS đã
hỗ trợ kinh phí và tạo điều kiện để tôi thực hiện luận án này.
Cuối cùng, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè thân
thiết đã luôn ở bên động viên và là chỗ dựa tinh thần để tôi vượt qua những khó
khăn vất vả trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2019
Nguyễn Thị Thủy
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ TRONG LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về bệnh lao kháng thuốc và phác đồ điều trị ................................... 3
1.1.1. Sơ lược về bệnh lao kháng thuốc .......................................................................... 3
1.1.2. Phân loại bệnh lao kháng thuốc ............................................................................ 4
1.1.3. Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc ................................................................ 5
1.1.4. Thuốc và phác đồ điều trị bệnh lao kháng thuốc .................................................. 6
1.2. Tổng quan về Cảnh giác Dược với thuốc điều trị MDR-TB ............................ 17
1.2.1. Tầm quan trọng của Cảnh giác Dược.................................................................. 17
1.2.2. Các phương pháp theo dõi Cảnh giác Dược ....................................................... 18
1.2.3. Dữ liệu về biến cố bất lợi của thuốc chống lao trong điều trị MDR-TB ............ 22
1.3. Hệ thống quản lý, điều trị và thực hành Cảnh giác Dược trên bệnh nhân
lao kháng thuốc trong Chương trình Chống Lao Quốc gia .................................... 31
1.3.1. Hệ thống quản lý và điều trị bệnh nhân MDR-TB thường quy .......................... 31
1.3.2. Hệ thống quản lý và điều trị bệnh nhân lao tiền siêu và lao siêu kháng thuốc ... 32
1.3.3. Thực hành Cảnh giác Dược trong Chương trình Chống Lao Quốc gia .............. 32
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................... 36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 ................................................................. 36
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 ................................................................. 36
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 3 ................................................................. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................... 38
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 ............................................................ 38
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2 ............................................................ 39
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 3 ............................................................ 43
2.2.4. Tóm tắt quy trình toàn bộ luận án ....................................................................... 48
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................................... 49
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................................. 51
3.1. Thực trạng báo cáo ADR của thuốc điều trị MDR-TB theo kênh báo cáo tự
nguyện từ năm 2009 đến 2015 .................................................................................... 51
3.1.1. Số lượng báo cáo ADR tự nguyện của thuốc điều trị MDR-TB ......................... 51
3.1.2. Chất lượng báo cáo ADR tự nguyện của thuốc điều trị MDR-TB ..................... 52
3.1.3. Đặc điểm về thuốc và ADR được báo cáo .......................................................... 53
3.2. Đặc điểm về biến cố bất lợi và các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện các
biến cố bất lợi trong điều trị MDR-TB ghi nhận và phân tích thông qua CEM... 55
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu xác định tần suất và các yếu tố ảnh
hưởng tới AE trong điều trị MDR-TB .......................................................................... 57
3.2.2. Đặc điểm biến cố bất lợi trên bệnh nhân điều trị lao đa kháng........................... 59
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố bất lợi ...................................... 66
3.3. Phân tích AE kéo dài khoảng QTcF ghi nhận khi sử dụng phác đồ chứa
thuốc chống lao mới BDQ trên bệnh nhân tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng
thuốc thông qua CEM ................................................................................................. 70
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................................... 71
3.3.2. Đặc điểm biến cố bất lợi kéo dài khoảng QTcF................................................. 73
3.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố kéo dài khoảng QTcF .............. 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 87
4.1. Thực trạng báo cáo phản ứng có hại của thuốc trong điều trị lao đa kháng
ghi nhận từ hệ thống báo cáo tự nguyện tại Việt Nam ............................................ 88
4.2. Kết quả theo dõi thuần tập các biến cố tại 9 cơ sở trọng điểm và phân tích
các yếu tố ảnh hưởng tới sự xuất hiện biến cố bất lợi.............................................. 93
4.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ......................................................... 94
4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi .................................................................... 95
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố bất lợi .................................... 102
4.3. Đặc điểm biến cố kéo dài khoảng QTcF và các yếu tố ảnh hưởng trên các
bệnh nhân sử dụng phác đồ chứa thuốc chống lao mới bedaquilin ..................... 107
4.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................................... 109
4.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố kéo dài khoảng QTcF.......................................... 112
4.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố kéo dài khoảng QTcF ............ 116
4.4. Ưu điểm, nhược điểm và ý nghĩa của luận án ................................................. 117
4.4.1. Ưu điểm ............................................................................................................. 118
4.4.2. Nhược điểm ....................................................................................................... 121
4.4.3. Ý nghĩa của luận án ........................................................................................... 124
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................. 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC TRONG LUẬN VĂN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
ADR
Tên tiếng anh
Adverse Drug Reaction
Active Tuberculosis Drug
aDSM
Safety Monitoring And
Management
Tên tiếng việt
Phản ứng có hại của thuốc
Theo dõi và xử trí an toàn thuốc
chống lao chủ động
AE
Adverse Event
Biến cố bất lợi
Am
Amikacin
Amikacin
ARV
Antiretroviral Drug
Thuốc kháng retrovirus
BDQ
Bedaquilin
Bedaquilin
BMI
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
CEM
Cohort Event Mornitoring
Theo dõi biến cố thuần tập
Cfz
Clofazimin
Clofazimin
CI
Confident Interval
Khoảng tin cậy
Cm
Capreomycin
Capreomycin
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Cs
Cycloserin
Cycloserin
CTCLQG
National Turbeculosis Program
Chương trình Chống Lao Quốc gia
Dlm
Delamanid
Delamanid
DOT
Directly Observed Treatment
Điều trị có kiểm soát trực tiếp
E
Ethambutol
Ethambutol
EMA
European Medicines Agency
Cơ quan Dược phẩm Châu Âu
Eto
Ethionamid
Ethionamid
FDA
Food And Drug Administration
Human Immunodeficiency
HIV/AIDS
Virus/ Acquired
Immunodeficiency Syndrome
Cục Quản lý Thực phẩm và Dược
phẩm Hoa Kỳ
Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải ở người
HRQoL
Health-Related Quality Of Life
Km
Kanamycin
KSĐ
Điểm chất lượng cuộc sống trên
khía cạnh y tế
Kanamycin
Kháng sinh đồ
Lfx
Levofloxacin
Levofloxacin
Lzd
Linezolid
Linezolid
MDR-TB
Multidrug Resistant
Turbeculosis
Lao đa kháng thuốc
Mfx
Moxifloxacin
Moxifloxacin
PAS
P-aminosalicylic acid
P-aminosalicylic acid
PEM
Prescription Event Monitoring
Chương trình giám sát kê đơn
Pre-Extensively Drug Resistant
Lao tiền siêu kháng thuốc
Pto
Protionamid
Protionamid
R
Rifampicin
Rifampicin
SAE
Serious Adverse Event
Biến cố bất lợi nghiêm trọng
SOC
System Organ Class
Pre-XDRTB
The Evaluation Of A Standard
STREAM
Treatment Regimen Of AntiTuberculosis Drugs For
Patients With MDR-TB
WHO
XDR-TB
World Health Orgarnization
Extensively Drug-Resistant
Turbeculosis
chịu ảnh hưởng
Nghiên cứu đánh giá phác đồ điều
trị chuẩn của thuốc chống lao trên
bệnh nhân MDR-TB
Tổ chức Y tế Thế giới
Lao siêu kháng thuốc
Ý nghĩa lâm sàng
YNLS
Z
Hệ cơ quan và tổ chức trong cơ thể
pyrazinamid
Pyrazinamid
DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN ÁN
Bảng 1.1. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến sự kháng thuốc của vi khuẩn
lao ................................................................................................................................3
Bảng 1.2. Phân loại các thuốc điều trị lao theo WHO 2014 .......................................6
Bảng 1.3. Các thuốc điều trị MDR-TB theo WHO (2016) .........................................9
Bảng 1.4. Các thuốc được khuyến cáo sử dụng trong phác đồ dài điều trị MDR-TB
(2018) ..........................................................................................................................9
Bảng 1.5. Chế độ liều của thuốc chống lao sử dụng trong điều trị lao kháng ..........16
Bảng 1.6. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp báo cáo tự nguyện .......................18
Bảng 1.7. Ưu điểm và nhược điểm của báo cáo tự nguyện có chủ đích ...................19
Bảng 1.8. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp theo dõi AE thuần tập .................22
Bảng 1.9. Tỷ lệ xuất hiện AE trên các hệ cơ quan và tổ chức trong cơ thể chịu ảnh
hưởng.........................................................................................................................23
Bảng 1.10. Đặc điểm AE kéo dài khoảng QTc trên các bệnh nhân sử dụng BDQ
trong điều trị lao kháng thuốc ...................................................................................28
Bảng 2.1. Xác suất quan sát được ít nhất một biến cố bất lợi ...................................39
Bảng 3.1. Số lượng báo cáo thiếu các trường thông tin cần thiết .............................53
Bảng 3.2. Đặc điểm các thuốc chống lao nghi ngờ ADR được báo cáo ...................54
Bảng 3.3. Đặc điểm các ADR được ghi nhận nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu .....54
Bảng 3.4. Phân loại các báo cáo về biến cố bất lợi trong điều trị MDR-TB theo hệ
cơ quan và tổ chức trong cơ thể chịu ảnh hưởng ......................................................55
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu xác định tần suất và các yếu tố ảnh
hưởng tới AE trong điều trị MDR-TB ......................................................................57
Bảng 3.6. Bệnh mắc kèm và tình trạng bệnh nhân trước điều trị .............................58
Bảng 3.7. Tỷ lệ xuất hiện AE theo phác đồ điều trị ..................................................59
Bảng 3.8. Tỷ lệ xuất hiện AE ....................................................................................60
Bảng 3.9. Tỷ lệ xuất hiện biến cố bất lợi phân loại theo hệ cơ quan và tổ chức trong
cơ thể chịu ảnh hưởng ...............................................................................................61
Bảng 3.10. Biện pháp xử trí biến cố bất lợi trong điều trị MDR-TB ........................66
Bảng 3.11. Hậu quả của biến cố bất lợi trong điều trị MDR-TB ..............................66
Bảng 3.12. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới sự xuất hiện biến cố bất lợi
trong điều trị MDR-TB .............................................................................................67
Bảng 3.13. Đặc điểm các bệnh nhân sử dụng phác đồ có bedaquilin .......................71
Bảng 3.14. Đặc điểm bệnh mắc kèm và tình trạng của bệnh nhân trước điều trị .....72
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến cố kéo dài khoảng QTcF ......................74
Bảng 3.16. Phân loại biến cố kéo dài khoảng QTcF theo từng khoảng giá trị .........74
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân kéo dài khoảng QTcF theo phác đồ chứa các thuốc có
nguy cơ kéo dài QTcF ...............................................................................................75
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân kéo dài khoảng QTcF phân loại theo giai đoạn sử dụng
BDQ so với thời điểm ghi nhận biến cố....................................................................76
Bảng 3.19. Tần suất đo giá trị QTcF trong nghiên cứu ............................................76
Bảng 3.20. Thẩm định mối quan hệ giữa biến cố kéo dài khoảng QTcF với các
thuốc có nguy cơ .......................................................................................................79
Bảng 3.21. Đánh giá mối quan hệ giữa AE kéo dài khoảng QTcF và phác đồ có
BDQ đối với các trường hợp phải thay đổi phác đồ .................................................79
Bảng 3.22. Đánh giá mối quan hệ giữa biến cố tử vong và phác đồ điều trị ............81
Bảng 3.23. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới biến cố kéo dài khoảng QTcF
...................................................................................................................................86
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ TRONG LUẬN ÁN
Hình 1.1. Các thuốc chống lao mới đang trong quá trình nghiên cứu ......................12
Hình 1.2. Các phương pháp giám sát ADR ..............................................................18
Hình 2.1. Quy trình thu thập thông tin trong nghiên cứu xác định tần suất và các yếu
tố ảnh hưởng tới AE trong điều trị MDR-TB ...........................................................41
Hình 2.2. Quy trình thu thập dữ liệu trong nghiên cứu đánh giá phản ứng có hại trên
tim mạch của phác đồ thuốc chống lao chứa BDQ ...................................................45
Hình 2.3. Sơ đồ tóm tắt toàn bộ luận án....................................................................48
Hình 3.1. Số lượng báo cáo ADR của thuốc điều trị MDR-TB theo từng năm và số
lượng báo cáo ADR/100 bệnh nhân điều trị MDR-TB giai đoạn 2009-2015...........51
Hình 3.2. Số lượng báo cáo ADR và số lượng báo cáo ADR/100 bệnh nhân điều trị
MDR-TB theo các đơn vị nghiên cứu .......................................................................52
Hình 3.3. Sơ đồ theo dõi bệnh nhân điều trị MDR-TB .............................................56
Hình 3.4. Xác suất tích lũy gặp biến cố bất lợi trên gan ...........................................63
Hình 3.5. Xác suất tích lũy gặp đau khớp và tăng acid uric huyết thanh..................64
Hình 3.6. Xác suất tích lũy gặp AE trên thận và hệ thính giác - tiền đình ...............65
Hình 3.7. Sơ đồ theo dõi các bệnh nhân sử dụng phác đồ có bedaquilin .................70
Hình 3.8. Cơ cấu thuốc trong phác đồ điều trị có chứa bedaquilin...........................73
Hình 3.9. Xu hướng giá trị QTcF trong quá trình điều trị ........................................77
Hình 3.10. Độ chênh QTcF so với ban đầu trong quá trình điều trị .........................78
Hình 3.11. Xác suất tích lũy gặp biến cố kéo dài khoảng QTcF trong tháng đầu điều
trị ...............................................................................................................................84
Hình 3.12. Xác suất tích lũy gặp biến cố kéo dài khoảng QTcF cho đến khi kết thúc
theo dõi ......................................................................................................................85
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh lao nằm trong 10
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Năm 2017, ước tính có khoảng 10 triệu ca mắc
lao mới và khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này trên toàn thế giới [155].
Với nỗ lực của toàn cầu, bệnh lao đang có xu hướng giảm, nhưng đây vẫn là mối đe
dọa với công tác chăm sóc sức khỏe người dân. Đặc biệt, lao đa kháng thuốc
(MDR-TB) luôn là thách thức lớn cho hoạt động chống lao tại nhiều nước, trong đó
có Việt Nam.
Tỷ lệ điều trị thành công MDR-TB trên thế giới hiện không cao, chỉ đạt
khoảng 55%. Tỷ lệ này ở Việt Nam có vẻ khả quan hơn (khoảng 73%) [155], tuy
nhiên, đang xuất hiện các chủng vi khuẩn lao tiền siêu kháng thuốc và siêu kháng
thuốc mà chưa có phác đồ điều trị hiệu quả [108]. Với phác đồ điều trị MDR-TB
thường quy, nhiều thuốc có độc tính cao được phối hợp với nhau trong thời gian dài
làm tăng khả năng xuất hiện biến cố bất lợi (AE), ảnh hưởng xấu đến tiên lượng,
tăng tỷ lệ thất bại điều trị và tử vong. Việc phát hiện, đánh giá, quản lý và truyền
thông nguy cơ gặp AE đóng vai trò quan trọng trong thực hành điều trị MDR-TB.
Các AE của thuốc điều trị MDR-TB đã được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu
trên thế giới. Tuy nhiên, sự khác nhau về phác đồ thuốc, yếu tố nhân chủng học,
bệnh mắc kèm, ảnh hưởng của nền kinh tế, sự hiểu biết của người bệnh về bệnh tật
có thể dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của các AE
này tại Việt Nam. Đến thời điểm hiện tại, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước về
AE của thuốc điều trị MDR-TB. Đồng thời, cũng chưa có tổng kết riêng về phản
ứng có hại (ADR) của thuốc điều trị MDR-TB ghi nhận từ hệ thống báo cáo tự
nguyện của Việt Nam. Báo cáo ADR tự nguyện là một phương pháp theo dõi Cảnh
giác Dược dễ thực hiện, ít tốn kém nhưng tồn tại nhiều hạn chế như báo cáo thiếu
(“under-reporting”) cả về số lượng và chất lượng thông tin, do đó, khó đánh giá ảnh
hưởng của ADR đến quá trình điều trị trên bệnh nhân [5], [119]. Điều này đặt ra
nhu cầu cần thiết xây dựng và triển khai các phương pháp dịch tễ Dược áp dụng
1
trong Cảnh giác Dược để giám sát tích cực AE giúp phân tích đầy đủ về độ an toàn
của phác đồ điều trị MDR-TB thường quy tại Việt Nam.
Phương pháp theo dõi AE chủ động lại càng có ý nghĩa quan trọng hơn khi
Việt Nam trở thành một trong những quốc gia đầu tiên trên thế giới triển khai sử
dụng thuốc mới bedaquilin (BDQ) trong điều kiện nghiên cứu thăm dò của chương
trình chống lao [6]. Rõ ràng, phác đồ chống lao mới đem lại thêm cơ hội sống cho
bệnh nhân nhưng độ an toàn của thuốc mới cũng là vấn đề cần quan tâm, đặc biệt
với các vấn đề liên quan đến tim mạch của BDQ. Trong bối cảnh đó, chỉ có phương
pháp Cảnh giác Dược chủ động mới đáp ứng được yêu cầu quản lý tốt nguy cơ dựa
trên việc phát hiện sớm rủi ro và đánh giá toàn diện về độ an toàn của thuốc mới.
Đây cũng là một trong năm nguyên tắc cơ bản được WHO khuyến cáo trong hướng
dẫn chính sách tạm thời về việc sử dụng BDQ trong điều trị lao kháng thuốc [174].
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài
“Giám sát phản ứng có hại của thuốc điều trị lao kháng thuốc trong Chương
trình Chống Lao Quốc gia” các mục tiêu cụ thể sau:
1. Phân tích thực trạng báo cáo ADR liên quan đến thuốc điều trị MDR-TB
trong cơ sở dữ liệu báo cáo tự nguyện lưu trữ tại Trung tâm DI &ADR Quốc gia từ
năm 2009 đến năm 2015.
2. Xác định tần suất xuất hiện các AE và các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất
hiện các AE trong điều trị MDR-TB thông qua giám sát biến cố thuần tập từ tháng
4/2014 đến tháng 12/2016.
3. Đánh giá phản ứng có hại trên tim mạch của phác đồ chứa thuốc chống lao
mới BDQ trên bệnh nhân siêu kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc tại Việt Nam
thông qua giám sát biến cố thuần tập từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2017.
Kết quả của đề tài hy vọng cung cấp được những thông tin đầy đủ và hữu ích
về AE liên quan đến phác đồ điều trị MDR-TB thường quy tại Việt Nam cũng như
AE kéo dài khoảng QTcF của riêng phác đồ chứa BDQ, qua đó, đề xuất được các
biện pháp nâng cao hiệu quả giám sát và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân sử dụng
các thuốc này trong Chương trình Chống Lao Quốc gia (CTCLQG).
2
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh lao kháng thuốc và phác đồ điều trị
1.1.1. Sơ lược về bệnh lao kháng thuốc
Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) là nguyên nhân chính gây bệnh
lao (TB) ở người. Về mặt vi sinh, vi khuẩn lao kháng thuốc do sự đột biến gen trong
nhân tế bào vi khuẩn làm cho một loại thuốc nào đó bị mất hiệu lực điều trị đối với
vi khuẩn đó [105]. Vi khuẩn kháng rifampicin do đột biến ở gen rpoB mã hóa tổng
hợp ARN-polymerase, kháng isoniazid do đột biến ở gen Kat G, Inh A, ahp C.
Trong khi vi khuẩn kháng streptomycin và các aminoglycosid do đột biến ở gen rrS,
rpsL hoặc cả hai gen này và kháng pyrazinamid do đột biến ở gen pnc A [14]. Về
mặt quản lý và sử dụng thuốc, có nhiều nguyên nhân góp phần dẫn đến tình trạng
kháng thuốc trong điều trị lao. Chi tiết được trình bày trong bảng 1.1. Những
nguyên nhân này thường liên quan và phối hợp với nhau [4].
Bảng 1.1. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến sự kháng thuốc của vi
khuẩn lao
Cán bộ y tế
Quản lý, cung cấp thuốc
Bệnh nhân
- Kê đơn không đúng
- Không đủ thuốc
- Không tuân thủ điều trị:
- Có ít thời gian quan tâm
- Chậm tiến độ
quên uống thuốc, tái khám
và hướng dẫn người bệnh
- Thuốc kém chất lượng
thất thường, tự ý bỏ thuốc
- Thiếu nguồn lực, kinh
- Điều kiện bảo quản kém
- Khó khăn về kinh tế:
phí quản lý điều trị
phương tiện và chi phí đi
- Thiếu trách nhiệm đối
lại
với người bệnh
- Nhiều rào cản xã hội, kỳ
thị, mắc kèm các bệnh xã
hội khác: nghiện thuốc,
ma tuý, HIV,…
- Không biết đến chương
trình chống lao
3
Trên thực tế, một số đối tượng có nguy cơ cao mắc MDR-TB, bao gồm [4],
[9], [164]:
-
Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II.
-
Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh MDRTB.
-
Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I.
-
Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I
hoặc II.
-
Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II).
-
Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ
trị (phác đồ I hoặc II).
-
Người bệnh lao mới phát hiện có HIV (+).
-
Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử
dùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử
điều trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị.
-
Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc không rõ).
1.1.2. Phân loại bệnh lao kháng thuốc
Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh
được WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF…), lao kháng thuốc được phân
loại như sau [4]:
Lao kháng đơn thuốc: Lao chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một
khác rifampicin.
Lao kháng nhiều thuốc: Lao kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà
không cùng đồng thời kháng với isoniazid và rifampicin.
Lao đa kháng thuốc (MDR-TB): Lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc
chống lao là isoniazid và rifampicin.
Lao tiền siêu kháng thuốc (pre-XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với
bất cứ thuốc nào thuộc nhóm fluoroquinolon hoặc với ít nhất một trong ba thuốc
hàng hai dạng tiêm (capreomycin, kanamycin, amikacin).
4
Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ
thuốc nào thuộc nhóm fluoroquinolon và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai
dạng tiêm (capreomycin, kanamycin, amikacin).
Lao kháng rifampicin: Lao kháng với rifampicin, có hoặc không kháng thêm
với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa
kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Ở Việt Nam, hiện nay, các chủng đã kháng với
rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng isoniazid [4]. Vì vậy, khi phát
hiện kháng rifampicin người bệnh được coi như lao kháng thuốc và được thu nhận
điều trị phác đồ MDR-TB.
1.1.3. Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc
1.1.3.1. Tình hình dịch tễ về bệnh lao kháng thuốc trên thế giới
Theo số liệu của WHO, bệnh lao nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu. Năm 2017, ước tính có 10 triệu ca lao mắc mới và khoảng 1,6 triệu
người tử vong do căn bệnh này trên toàn thế giới. Với nỗ lực trên toàn cầu, bệnh lao
đang có xu hướng giảm nhưng tình trạng MDR-TB vẫn là mối đe dọa nghiêm trọng
với công tác chăm sóc sức khỏe và kiểm soát bệnh lao tại nhiều nước. Năm 2017,
WHO ước tính có khoảng 558.000 ca lao kháng thuốc mắc mới, trong đó 82% số ca
là MDR-TB nhưng chỉ 25% bệnh nhân được bắt đầu điều trị [155]. Năm 2017, tỷ lệ
XDR-TB trong các bệnh nhân MDR-TB là 8,5% được ghi nhận ở 127 quốc gia.
Con số này trong năm 2016 là 6,2% ở 123 quốc gia. Tỷ lệ điều trị thành công
MDR-TB nhìn chung còn thấp (55%), đặc biệt với XDR-TB càng thấp hơn (chỉ đạt
30%) [158].
1.1.3.2. Tình hình dịch tễ về bệnh lao kháng thuốc tại Việt Nam
Việt Nam hiện đứng thứ 15/30 quốc gia có gánh nặng MDR-TB cao nhất
trên toàn cầu [155]. Mỗi năm cả nước có thêm khoảng 4.900 bệnh nhân mắc MDRTB, trong đó, 16,7% bệnh nhân MDR-TB có kháng thêm với nhóm fluoroquinolon
(pre-XDR/kháng FQ) và 5,6% bệnh nhân MDR-TB là siêu kháng thuốc. Kết quả
điều tra lao kháng thuốc tại Việt Nam lần thứ 4 của CTCLQG cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân kháng ít nhất 1 thuốc là 36,2%, tỷ lệ bệnh nhân MDR-TB có tiền sử điều trị
lao là 23,3% và tỷ lệ MDR-TB mắc mới là 4,0% [101]. Năm 2017, Việt Nam có
5
105.733 ca lao được phát hiện, trong đó, có 4.900 bệnh nhân MDR-TB mắc mới
nhưng chỉ 50% số bệnh nhân được điều trị [155].
Bệnh lao là gánh nặng cho gia đình nói riêng cũng như toàn xã hội nói
chung. Ước tính một gia đình có người chết sớm do lao có thể mất tới 15 năm thu
nhập, ảnh hưởng đến thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của quốc gia
[12]. Hiện nay, công tác chống lao đang nhận được sự quan tâm và đầu tư đặc biệt
của Đảng và Nhà nước. Năm 2017, ngân sách quốc gia chi tiêu để thực hiện Chiến
lược Quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn năm 2030 là 70 triệu đô
la. Việt Nam dự kiến giảm tỷ lệ hiện mắc lao từ 187/100.000 dân năm 2015 xuống
còn 131/100.000 dân vào năm 2020 và giảm tử vong do lao từ 18/100.000 dân năm
2015 xuống còn 10/100.000 dân vào năm 2020, đồng thời tiến tới xóa bỏ hoàn toàn
bệnh lao vào năm 2030 [16].
1.1.4. Thuốc và phác đồ điều trị bệnh lao kháng thuốc
1.1.4.1. Phân loại các thuốc điều trị bệnh lao kháng thuốc
Các nhóm thuốc chống lao đã được WHO phân loại dựa trên hiệu quả, kinh
nghiệm sử dụng, độ an toàn và nhóm dược lý của thuốc, giúp tạo thuận lợi cho việc
thiết kế phác đồ điều trị MDR-TB. Phân loại các thuốc điều trị lao theo WHO 2014
được trình bày trong bảng 1.2 [164].
Bảng 1.2. Phân loại các thuốc điều trị lao theo WHO 2014
Nhóm
Thuốc
Nhóm 1: Nhóm thuốc
Isoniazid (H); rifampicin (R); ethambutol (E); pyrazinamid
uống hàng một
(Z); rifabutin (Rfb); rifapentin (Rpt)
Nhóm 2: Nhóm thuốc
Kanamycin (Km); amikacin (Am); capreomycin (Cm);
tiêm
streptomycin (S)
Nhóm 3: Nhóm kháng
sinh fluoroquinolon
Moxifloxacin (Mfx); levofloxacin (Lfx); ofloxacin (Ofx)
Nhóm 4: Nhóm thuốc
Ethionamid (Eto); protionamid (Pto); cycloserin (Cs);
uống hàng hai
terizidon (Trd); p-aminosalicylic acid (PAS)
6
Nhóm 5: Nhóm thuốc
Bedaquilin (BDQ); delamanid (Dlm); clofazimin (Cfz);
chống lao còn thiếu dữ
linezolid (Lzd); amoxicilin/clavulanat (Amx/Clv);
liệu về hiệu quả và độ an
thioacetazon (T); imipenem/cilastatin (Ipm/Cln);
toàn (bao gồm các thuốc
meropenem (Mpm); isoniazid liều cao (high-dose H);
lao mới)
clarithromycin (Clr)
Nhóm 1. Các thuốc hàng một có hiệu lực được kiểm chứng rõ ràng và được
dung nạp tốt nhất, nên được ưu tiên sử dụng trong điều trị MDR-TB, tuy nhiên, cần
dựa trên kết quả kháng sinh đồ và tiền sử sử dụng thuốc lao của bệnh nhân. Với
bệnh nhân nhiễm chủng đề kháng isoniazid ở nồng độ thấp nhưng vẫn nhạy cảm với
isoniazid ở nồng độ cao hơn thì việc sử dụng isoniazid với mức liều cao vẫn có thể
đạt hiệu quả (isoniazid liều cao được xếp trong nhóm 5). Rifabutin và rifapentin là
các kháng sinh nhóm rifamycin mới và cũng có khả năng bị đề kháng chéo cao với
rifampicin. Pyrazinamid thường được đưa vào phác đồ điều trị MDR-TB trừ khi có
chống chỉ định. Ngược lại, ethambutol không nằm trong phác đồ chuẩn mà chỉ được
đưa vào điều trị MDR-TB nếu thuốc thỏa mãn những tiêu chí nhất định về hiệu quả
[164], [169].
Nhóm 2. Kanamycin và amikacin thường là lựa chọn đầu tay trong các phác
đồ điều trị MDR-TB do bệnh nhân này có tỷ lệ kháng streptomycin cao (> 50%).
Ngoài ra, hai thuốc này có chi phí điều trị thấp hơn capreomycin và độc tính thấp
hơn streptomycin. Do có cấu trúc tương tự nhau, kanamycin và amikacin có tỷ lệ
kháng chéo cao. Trong trường hợp bệnh nhân kháng cả streptomycin và kanamycin,
hoặc dữ liệu chỉ ra khả năng kháng kanamycin và amikacin cao thì thuốc tiêm được
lựa chọn thay thế là capreomycin [164].
Nhóm 3. Fluroroquinolon thường là những thuốc có hiệu quả kháng lao tốt
nhất trong một phác đồ MDR-TB. Trong điều trị MDR-TB, nên sử dụng một thuốc
fluoroquinolon và ưu tiên các thuốc thế hệ mới (levofloxacin, moxifloxacin). Hiện
tại, còn rất ít chương trình chống lao lựa chọn ofloxacin trong phác đồ điều trị
chuẩn [164], [169].
7
Nhóm 4. Ethionamid và prothionamid được WHO khuyến cáo sử dụng trong
điều trị MDR-TB [60]. Đây là các tiền thuốc cần được hoạt hóa bởi enzym của vi
khuẩn lao, có thể có khả năng kháng chéo với isoniazid liều thấp. Nên lựa chọn
cycloserin và/hoặc PAS vì cả hai thuốc này không có kháng chéo với các thuốc lao
khác. Do phối hợp ethionamid/protionamid với PAS có thể xuất hiện các tác dụng
không mong muốn trên tiêu hóa và suy giáp với tỷ lệ cao, chỉ nên phối hợp các
thuốc này khi phác đồ điều trị yêu cầu bắt buộc cần sử dụng đến 3 thuốc trong cùng
nhóm [164], [169].
Nhóm 5. Hiệu quả điều trị MDR-TB của nhóm thuốc này chưa rõ ràng, cần
có thêm thời gian nghiên cứu, chưa được WHO khuyến cáo sử dụng thường xuyên
cho điều trị MDR-TB. Hầu hết các thuốc trong nhóm (trừ bedaquilin và delamanid)
chưa được cấp phép lưu hành với chỉ định điều trị MDR-TB. Chi phí điều trị các
thuốc này cũng tương đối cao. Do đó, đây là lựa chọn chỉ khi không thể thiết kế một
phác đồ hiệu quả từ các thuốc trong những nhóm còn lại [164].
Hướng dẫn điều trị MDR-TB của WHO cập nhật năm 2016 đã có một số
điểm thay đổi so với hướng dẫn năm 2011. Một trong những điểm thay đổi quan
trọng là tất cả bệnh nhân lao có kháng rifampicin, dù chưa được xác định kháng
isoniazid hay không, đều được điều trị bằng phác đồ MDR-TB. Ngoài ra, các thuốc
chống lao được phân loại lại theo nhóm mới để thuận tiện cho việc lựa chọn phác
đồ điều trị MDR-TB dựa trên những bằng chứng hiện tại về hiệu quả và độ an toàn.
Theo đó, clofazimin và linezolid đã được khuyến cáo trở thành các thuốc hàng hai
chính trong phác đồ MDR-TB, trong khi PAS được đưa xuống nhóm thuốc bổ sung,
clarithromycin và kháng sinh nhóm macrolid khác không còn nằm trong danh sách
các thuốc điều trị MDR-TB [161]. Phân loại các thuốc điều trị lao theo WHO
(2016) được trình bày trong Bảng 1.3.
8
Bảng 1.3. Các thuốc điều trị MDR-TB theo WHO (2016)
Thuốc
Nhóm
A. Nhóm
fluoroquinolon
B. Nhóm thuốc
tiêm
moxifloxacin (Mfx); levofloxacin (Lfx); gatifloxacin (Gfx)
kanamycin (Km); amikacin (Am); capreomycin (Cm); streptomycin (S)
C. Nhóm thuốc ethionamid (Eto)/protionamid (Pto); cycloserin (Cs)/terizidon (Trd);
chính khác
linezolid (Lzd); clofazimin (Cfz)
D. Nhóm thuốc
D1
pyrazinamid (Z); ethambutol (E); isoniazid liều cao (H h )
bổ sung
D2
bedaquilin (BDQ); delamanid (Dlm)
acid p-aminosalicylic (PAS); imipenem-cilastatin (Ipm);
D3
meropenem (Mpm); amoxicilin-clavulanat (Amx-Clv):
thioacetazon* (T)
*Chỉ sử dụng cho người bệnh có kết quả xét nghiệm HIV âm tính
Dựa vào các bằng chứng từ những nghiên cứu thuần tập trên thế giới, gần
đây, năm 2018, WHO đã đưa ra khuyến cáo mới nhất trong việc sử dụng các thuốc
chống lao để điều trị MDR-TB (Bảng 1.4). Trong đó, WHO nhấn mạnh vai trò của
BDQ và Lzd trong phác đồ điều trị dài ngày khi phân loại hai thuốc này trở thành 2
trong 3 thuốc nhóm A. Đồng thời, các thuốc tiêm Km, Cm, Am không còn được ưu
tiên sử dụng giống như các hướng dẫn điều trị trước đây (năm 2014 và 2016). Chi
tiết cập nhập năm 2018 được trình bày trong bảng 1.4 [156].
Bảng 1.4. Các thuốc được khuyến cáo sử dụng trong phác đồ dài điều trị
MDR-TB (2018)
Nhóm
Thuốc
Ký hiệu
Nhóm A: bao gồm tất cả levofloxacin hoặc
3 thuốc
moxifloxacin
Lfx hoặc Mxf
Bedaquilin
BDQ
Linezolid
Lzd
9
- Xem thêm -
.PDF 
256 
108 
50 
