Tài liệu Kiến thức và thực hành tự thử đường máu mao mạch của người bệnh tại khoa nội tiết hô hấp bệnh viện đại học y hà nội năm 2022

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN................................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN.........................................................................................................ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT......................................................................... iii DANH MỤC BẢNG....................................................................................................iv ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1 Chương 1.......................................................................................................................4 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...........................................................................4 1.1. Cơ sở lý luận.......................................................................................................4 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường..........................................................................4 1.1.2. Dịch tễ học đái tháo đường..........................................................................4 1.1.3. Phân loại đái tháo đường............................................................................. 5 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán.................................................................................. 5 1.1.5 Các biến chứng thường gặp ở NB đái tháo đường type 2............................6 1.1.6. Theo dõi đường máu mao mạch cho người bệnh........................................7 1.1.7. Quy trình đo đường máu mao mạch..........................................................13 1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................. 14 1.2.1. Trên thế giới...............................................................................................14 1.2.2. Tại Việt Nam..............................................................................................15 Chương 2.....................................................................................................................17 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT.....................................................................17 2.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Đại học Y Hà Nội........................................17 2.2. Thực trạng kiến thức và thực hành tự thử đường máu mao mạch của người bệnh tại Khoa Nội tiết-Hô hấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.........................................17 2.2.1. Đối tượng và địa điểm khảo sát.................................................................18 2.2.2. Nội dung khảo sát...................................................................................... 18 2.2.3. Kết quả khảo sát.........................................................................................19 2.3. Bàn luận............................................................................................................24 2.3.1. Về đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu........................................24 2.3.2. Kiến thức về tự thử đường máu mao mạch........................................... 24 2.3.3. Thực hành tự thử đường máu mao mạch...............................................25 Chương 3.....................................................................................................................27 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP.............................................................................................. 27 3.1. Phân tích ưu điểm, thuận lợi và hạn chế, khó khăn.........................................27 3.1.1. Ưu điểm, thuận lợi.....................................................................................27 3.2.2. Hạn chế, khó khăn......................................................................................27 3.2. Đề xuất giải pháp..............................................................................................28 3.2.1. Đối với bệnh viện.......................................................................................28 3.2. Đối với điều dưỡng.......................................................................................29 3.2.3. Đối với người bệnh và người nhà..............................................................30 3.2.4. Đối với cá nhân học viên............................................................................30 KẾT LUẬN.................................................................................................................31 TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................32 PHỤ LỤC....................................................................................................................34 iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT WHO Tổ chức Y tế Thế giới ADA The American Diabetes Association ĐTĐ Đái tháo đường ĐMMM Đường máu mao mạch IDF Liên đoàn đái tháo đường thế giới BYT Bộ Y Tế iv DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................19 Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh đái tháo đường...............................................................20 Bảng 3.3: Thời gian tự theo dõi đường máu mao mạch..................................................20 Bảng 3.4: Hướng dẫn theo dõi đường máu mao mạch....................................................21 Bảng 3.5: Kiến thức tầm quan trọng của thử đường máu mao mạch..............................21 Bảng 3.6: Kiến thức về chuẩn bị thử đường máu mao mạch..........................................21 Bảng 3.7: Kiến thức về bảo quản máy thử, que thử........................................................22 Bảng 3.8: Đánh giá kiến thức về tự thử ĐMMM............................................................22 Bảng 3.9: Khảo sát thực hành tự thử đường máu mao mạch..........................................22 Bảng 3.10: Đánh giá quy trình thực hành tự thử đường máu mao mạch........................24 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường máu mạn tính. Đái tháo đường là vấn đề thời sự cấp bách của sức khoẻ cộng đồng. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân chính gây mù lòa, suy thận, đau tim, đột quỵ và cắt cụt chi dưới [1]. Bệnh đang ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo báo cáo WHO khoảng 422 triệu người trên thế giới mắc bệnh đái tháo đường, phần lớn sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình và 1,5 triệu ca tử vong trực tiếp do bệnh đái tháo đường mỗi năm [2]. Nghiên cứu dự báo tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường cho năm 2030 và 2045 ước tính tỷ lệ hiện mắc tăng lên 10,2% (578 triệu người) vào năm 2030 và 10,9% (700 triệu người) vào năm 2045. Tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị (10,8%) cao hơn so với nông thôn (7,2%) và ở các nước có thu nhập cao (10,4%) so với các nước có thu nhập thấp (4,0%). Một phần hai (50,1%) người sống chung với bệnh đái tháo đường không biết rằng họ bị bệnh đái tháo đường [3]. Việt Nam hiện cũng là một trong những nước có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh nhất thế giới (khoảng 8 – 10%/năm). Theo kết quả điều tra năm 2012, tỷ lệ đái tháo đường trên toàn quốc là 5,7% dân số. Bên cạnh đó tỷ lệ tử vong của ĐTĐ ở Việt Nam đứng thứ 3 trong các bệnh không lây nhiễm. Đái tháo đường (ĐTĐ) gây rất nhiều biến chứng trên tim mạch, thận, mắt, thần kinh, nhiễm trùng, hạ đường huyết, hôn mê… song thực tế cho thấy bệnh thường được chẩn đoán muộn, có khi sau cả chục năm từ lúc đường máu có dấu hiệu tăng hơn bình thường. Điều đó dẫn đến hệ quả là có khoảng 50% bệnh nhân đã có biến chứng với các mức độ khác nhau ngay khi được chẩn đoán bệnh. Số bệnh nhân được chẩn đoán đến thời điểm này mới chỉ là phần nổi của tảng băng trôi, có tới 65% bệnh nhân còn chưa biết mình mắc bệnh. Mục tiêu điều trị ĐTĐ là kiểm soát đường máu trong giới hạn an toàn. Người bệnh ĐTĐ sẽ được kéo dài thêm thời gian không biến chứng. Trong trường hợp đã có biến chứng xảy ra, việc kiểm soát đường máu tốt giúp làm ngừng hoặc chậm lại diễn tiến của biến chứng. Có rất nhiều xét nghiệm cần thiết phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ. Trong đó có xét nghiệm đường máu tĩnh mạch và đường máu mao mạch (ĐMMM). Trong khi xét nghiệm đường máu tĩnh mạch phải làm ở phòng xét nghiệm, phải lấy máu nhiều, thời gian chờ kết quả lâu thì xét nghiệm ĐMMM có ưu điểm là lấy ít máu hơn, ít đau hơn và cho kết quả sớm hơn. Người bệnh có thể tự làm xét nghiệm đường máu mao mạch tại nhà, hoặc bất kỳ lúc nào để phát hiện sớm các biến chứng hạ đường huyết hay hôn mê do tăng đường huyết … giúp quá trình chẩn đoán bệnh và xử trí ban đầu được nhanh chóng hiệu quả để hạn chế các biến chứng. Các bệnh nhân ngoại trú thử ĐMMM đúng, chính xác, ghi lại kết quả giúp BS đưa ra được phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân Nhờ có các kỹ thuật hiện đại, tiên tiến, rất nhiều các loại máy đo đường huyết ra đời phục vụ cho xét nghiệm ĐMMM. Mỗi loại máy đều có cách sử dụng riêng, song đều phải dựa trên những nguyên tắc chung để đảm bảo độ chính xác và an toàn đối với người sử dụng cũng như người bệnh. Đó là kỹ thuật chọn máy, chọn que thử phù hợp, bảo quản máy, bảo quản que thử, kỹ thuật sát khuẩn vị trí lấy máu, kỹ thuật chích máu, nặn máu… Kỹ thuật thử ĐMMM của người bệnh là một phần quan trọng không thể thiếu trong việc theo dõi điều trị và chăm sóc người bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên độ chính xác của kết quả thử ĐMMM còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: bảo quản máy thử, que thử, kỹ thuật rửa tay, sát khuẩn vị trí lấy máu… Hiểu biết và thử đường máu đúng đem lại kết quả chính xác giúp cho quá trình theo dõi và điều trị cho người bệnh đạt hiệu quả cao. Thực tế kiến thức về thử ĐMMM không được phổ biến rộng rãi trên thông tin đại chúng, kể cả trong các trường học của ngành y, trong khi nhu cầu tự theo dõi đường máu mao mạch cho người bệnh ngày càng cao. Xuất phát từ thực tế trên, tôi tiến hành chuyên đề: “Thực trạng kiến thức và thực hành tự thử đường máu mao mạch của người bệnh tại khoa Nội tiết- Hô hấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 02 mục tiêu sau: MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tự thử đường máu mao mạch của người bệnh tại Khoa Nội tiết-Hô hấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành tự thử đường máu mao mạch cho người bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/ hoặc tiết insulin [4]. 1.1.2. Dịch tễ học đái tháo đường Đái tháo đường có tỷ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hóa và các nước đang phát triển. Trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2. Sự bùng nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng. Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ 20 - 79), có nghĩa là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh đái tháo đường, tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người có 1 người bị bệnh đái tháo đường (1/10). Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít/không hoạt động thể lực ở trẻ em nhiều quốc gia, bệnh đái tháo đường type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [5]. Số người bị đái tháo đường ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng. Một nửa số người bị bệnh đái tháo đường chưa được chẩn đoán, bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, tai biến, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi… 12% chi phí y tế toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đái tháo đường, năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD [1]. Tuy nhiên, bệnh đái tháo đường type 2 có thể dự phòng, ngăn chặn được. Có tới 70% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thể đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể dục hợp lý, con số này có thể tới 160 triệu người vào năm 2040 (IDF-2015). Ở nước ta, nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh đái tháo đường chỉ từ 1,1 đến 2,25% thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Ở độ tuổi 50- 59 chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm 9,9%. 1.1.3. Phân loại đái tháo đường - ĐTĐ týp 1: do bệnh tự miễn dịch: Các tế bào β tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm. Tiến trình nhanh gặp ở người trẻ <30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD (autoantibodies to gluctamic decarboxylase) trong 85-90% trường hợp. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin. Tỷ lệ gặp <10%. Thể tiến triển chậm hay gặp ở người lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults). - ĐTĐ týp 2: ĐTĐ týp 2 trước đây gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Tỷ lệ gặp 90-95% ĐTĐ ở người lớn, bệnh có tính gia đình. Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Tuổi >30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm, từ từ, thường phát hiện muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin. - ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp ĐM xảy ra trong thời kỳ mang thai. - Các tình trạng tăng ĐM đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, ĐTĐ ty lạp thể, Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lý tuyến tụy: Viêm tụy, xơ sỏi tụy, ung thư tụy… Một số bệnh nội tiết: To đầu chi, hội chứng Cushing… Do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn [4], [6], [7]. 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán Năm 2019, theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: The American Diabetes Association) và được sự đồng thuận của WHO, chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn. * Tiêu chuẩn 2: Đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (≈7.0mmol/l) Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ. * Tiêu chuẩn 3: Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (≈11.1mmol/l) khi làm test dung nạp glucose. Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng dung dịch 75g glucose. * Tiêu chuẩn 4: Người bệnh có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (≈11,1mmol/l). - Triệu chứng cổ điển của ĐTĐ bao gồm: uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân không giải thích được. - Đường huyết ngẫu nhiên là đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ không liên quan tới bữa ăn [8]. Ghi chú: - Tiêu chuẩn (1), (2), (3) cần phải được xét nghiệm lần 2 trong khi tiêu chuẩn (4) chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất. - Không cần thiết phải thực hiện tất cả 4 phương pháp trên trừ một số trường hợp yếu tố nguy cơ cao nhưng kết quả vẫn chưa kết luận. - Test dung nạp glucose là tiêu chuẩn chẩn đoán tin cậy nhất. Tuy nhiên, nó không được chỉ định thường quy trên lâm sàng. Xét nghiệm glucose máu đói vẫn là xét nghiệm được ưa thích để chẩn đoán và tầm soát ĐTĐ [9] . 1.1.5 Các biến chứng thường gặp ở NB đái tháo đường type 2 1.1.5.1. Biểu hiện lâm sàng: - Trước khi đó biểu hiện lâm sàng thường tiến triển âm thầm, khó phát hiện. Thường NB khi đã phát hiện bị bệnh ĐTĐ type II thì triệu chứng đã rầm rộ như: Ăn nhiều, khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, mệt mỏi, phần lớn là béo hoặc bình thường (số ít có gầy do sút cân). - Các triệu chứng lâm sàng trước khi phát hiện bệnh thường không rõ, trong khi các biểu hiện của biến chứng lại chiếm ưu thế. Điển hình là các biểu hiện triệu chứng mạn tính và cấp tính. 1.1.5.2. Biến chứng của đái tháo đường type2. ĐTĐ TYPE 2 không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này gồm: - Biến chứng cấp tính: Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Biến chứng bao gồm: Hạ glucose huyết, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm toan ceton (hiếm gặp), hôn mê nhiễm toan lactic. - Biến chứng mạn tính: Biến chứng ĐTĐ TYPE 2 diễn biến từ từ trong khoảng thời gian dài, tác động lên rất nhiều cơ quan như: Tim, mạch máu, mắt, thần kinh và thận, bàn chân có thể gây tàn phế và thậm chí đe dọa đến tính mạng. Ngoài ra còn các biến chứng ít gặp khác… 1.1.6. Theo dõi đường máu mao mạch cho người bệnh 1.1.6.1. Tầm quan trọng Theo dõi đường máu cho người bệnh được thực hiện bằng hai cách: - Kiểm tra nồng độ đường máu tĩnh mạch - Kiểm tra nồng độ đường máu mao mạch (ĐMMM) + Kiểm tra nồng độ đường máu tĩnh mạch Ưu điểm: Phản ánh một cách chính xác nồng độ đường máu của người bệnh . Nhược điểm: Lấy máu tĩnh mạch đau, tốn kém hơn nhiều so với lấy máu mao mạch, thời gian chờ kết quả xét nghiệm lâu (thông thường phải sau ít nhất 30 phút đối với các cơ sở tiến hành nhanh, nếu không thì phải mất nhiều giờ). Bác sĩ rất khó khăn để điều chỉnh được đường máu cho người bệnh tại thời điểm lấy máu. Trong khi đó, áp dụng thử ĐMMM chỉ tốn chưa đến 1 phút đã có kết quả. Người bệnh có thể tự thử tại nhà hoặc bất kỳ lúc nào khi có kết quả đưa ra được hướng xử trí thích hợp hoặc ghi lại kết quả báo Bác sĩ sẽ đưa ra được quyết định điều chỉnh đường máu phù hợp Chính vì vậy, hiện nay phương pháp thử ĐMMM đầu ngón tay được sử dụng rộng rãi và là phương pháp sử dụng chính để theo dõi đường máu cho người bệnh tại nhà và tại cơ sở y tế. Thử ĐMMM đầu ngón tay: Là phương pháp sử dụng các dụng cụ và máy chuyên dụng, lấy máu ở các vị trí đầu các ngón tay và kiểm tra lượng đường trong các mẫu máu đó, kết quả thường chỉ sau không quá 1 phút [10]. + Tầm quan trọng của việc thử đường máu [4]. Đường máu được giữ trong giới hạn bình thường sẽ hạn chế sự xuất hiện các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Trong thực tế có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự cân bằng đường máu, vì vậy việc khống chế đường máu trong mức lý tưởng là khá khó khăn, tuy nhiên có thể thực hiện bằng cách điều chỉnh chế độ ăn, chế độ dùng thuốc… muốn vậy người bệnh cần được kiểm tra đường máu thường xuyên. + Thử ĐMMM cho phép đánh giá một cách tương đối chính xác và nhanh nồng độ glucose trong máu người bệnh, kết quả có sau chưa đến 1 phút. + Thử ĐMMM nhằm cho bác sỹ biết được hiệu quả điều trị của thuốc hạ đường máu để điều chỉnh và đưa đường máu về giá trị cho phép. + Thử ĐMMM giúp người bệnh đái tháo đường tự đánh giá đường máu của bản thân, tự liên hệ và hiểu được mối tương quan giữa nồng độ đường máu và hoạt động thể lực, các bài tập thể dục, thể thao đang thực hiện, những loại thức ăn đang dùng hoặc các yếu tố khác như lối sống, đi du lịch, stress hoặc khi đau ốm… Phát hiện ngay các trường hợp đường máu quá cao hoặc quá thấp giúp người bệnh đưa ra được quyết định quan trọng như cấp cứu hạ đường máu ngay tại chỗ, cấp cứu hôn mê do đường máu quá cao, cần phải ăn thêm trước khi tập luyện thể dục hoặc quyết định đến khám bác sĩ chuyên khoa khi không kiểm soát được lượng đường trong máu, phân loại được tình trạng và mức độ bệnh ngay từ ban đầu… - Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm đường huyết mao mạch còn tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể. Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2015 chỉ số xét nghiệm đường huyết mao mạch trước ăn từ 4,4 - 7,2 mmol/l và sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l là đạt mục tiêu. Đối với phụ nữ mang thai có chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ thì mục tiêu đường máu đòi hỏi phải kiểm soát chặt chẽ hơn. + Trước ăn: < 5,3 mmol/L. + Sau ăn 1h: < 7,8 mmol/L. + Sau ăn 2h: < 6,7 mmol/L. Người thực hiện xét nghiệm cần ghi kết quả, ngày giờ vào sổ theo dõi và cần báo với bác sĩ và kịp thời xử trí khi kết quả đường máu bất thường quá cao (HI) hoặc quá thấp (LO). 1.1.6.2. Chỉ định và chống chỉ định * Chỉ định - Đối với người bệnh ĐTĐ týp 2 đang thực hiện tiêm insulin trong bệnh viện, kiểm tra đường máu mao mạch trước khi tiêm. - Đối với người bệnh đang dùng thuốc viên đái tháo đường trong khi đang nằm viện, thử đường máu 1 lần lúc 6 giờ hàng ngày hoặc cách ngày hoặc theo chỉ định. - Đối với người bệnh đái tháo đường thai kỳ: việc chỉnh đường máu phải chặt chẽ hơn rất nhiều so với những bệnh nhân đái tháo đường khác. Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sẽ được thử ĐMMM 4 lần/ngày (vào buổi sáng khi đói và sau các bữa ăn chính 2 giờ), kết quả cần phải thông báo liên tục cho bác sĩ chuyên khoa Nội tiết để điều chỉnh. Ở nhóm bệnh nhân này mức đường máu cần đạt được thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh ĐTĐ týp 2, vì vậy cần tiêm nhiều lần để đạt được kiểm soát chặt chẽ đường huyết, đảm bảo sự phát triển tốt cho thai nhi [4]. *Chống chỉ định - Không chích máu mao mạch tại các vị trí tổn thương viêm, các mô bị sưng tấy hoặc nhiễm trùng [10], [11]. - Không chích máu mao mạch trong các trường hợp mô kém tưới máu, tím tái [11]. - Không chích máu tại các vị trí da tổn thương chưa liền do đã lấy máu trước đó. - Các vị trí mặt bên của các đầu ngón tay nên được sử dụng thay vì chính giữa các đầu ngón tay, nên thay đổi các vị trí để tránh đau đớn và tránh da tổn thương thêm, lâu liền trở lại [11], [12]. - Không chích máu khi tay bẩn, không khí bụi làm cho đọc kết quả sai do các chất ngoại lai hoặc gây nhiễm trùng [13]. 1.1.6.3. Máy đo đường máu mao mạch Máy thử đường máu tự động là một thiết bị nhỏ gọn, cần thiết và rất tiện dụng cho bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ. Hiện nay, trên thị trường có rất nhiều hãng sản xuất máy đo đường máu, mỗi hãng lại có nhiều dòng sản phẩm khác nhau với hình dáng, màu sắc, kích thước đa dạng. Song về cơ bản, máy đo đường máu gồm 4 bộ phận: máy đo, bút thử, kim chích máu, que thử. Mỗi loại máy đều có hướng dẫn sử dụng riêng mà người dùng nên biết được những kiến thức quy trình cơ bản để thực hiện đúng. Máy đo đường máu giúp người sử dụng biết được kết quả đường máu hiện tại từ đó biết cách kiểm soát được lượng đường trong máu, phòng chống bệnh ĐTĐ một cách chủ động và kịp thời nhất trong cuộc sống . Đi kèm với máy đo đường máu là dung dịch kiểm tra. Cần vệ sinh và kiểm tra máy định kỳ bằng dung dịch kiểm tra để đảm bảo rằng máy hoạt động tốt. Khi thử đường máu cho người bệnh mà nghi ngờ độ chính xác của máy, có thể sử dụng dung dịch kiểm tra nhỏ vào que thử và đưa vào máy đọc kết quả, nếu kết quả từ 5.3 - 5.8 mmol/l là máy hoạt động tốt [14]. 1.1.6.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo lường *Dụng cụ, que thử Hệ men glucose oxidase đặc hiệu trong các giếng phản ứng trên que thử tương tác với glucose tạo nên electron acid gluconic. Glucose oxidase tương tác với nước, oxy, trải qua các chuỗi phản ứng hồi phục các enzym và hình thành hydrogen peroxide trên que thử điện cực hóa các trung gian hòa giải tạo nên các liên hệ glucose. Khi bảo quản que thử ở nhiệt độ cao làm thay đổi các yếu tố trên que thử dẫn đến kết quả đọc sai có thể cao hơn rất nhiều so với giá trị thực. Mẫu glucose tại khoảng 110 mg/dl đã được báo cáo là cao hơn, thậm chí là 300 mg/dl khi sử dụng que thử bảo quản ở nhiệt độ 400C trong thời gian 9 tháng . *Yếu tố dược lý Người bệnh đang dùng một số thuốc có thể làm thay đổi kết quả đường máu khi sử dụng máy đo ĐMMM, với hệ thống điện glucose oxidase, một số chất có thể tương tác với điện cực gây ra các kết quả sai bao gồm: acetaminophen, tetracyclin, aspirin, methyl dopa… Tuy nhiên, nhà sản xuất máy đo đường máu khống chế các sai số trong điều kiện các chất ngoại sinh này trong giới hạn sinh lý đến nồng độ thử nghiệm [9], [14]. Nồng độ thử nghiệm Nồng độ sinh lý Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l Acetaminophen 20 0,342 1-2 0,066-0,132 Ascobic acid 3 0,17 0,8-1,2 0,045-0,068 Ephedrine 10 0,61 0,005-0,01 0,0003-0,0006 Ibuprofen 40 1,94 0,5-4,2 0,024-0,204 Methyl Dopa 2,5 0,12 0,1-0,5 0,005-0,024 Salicylate (Aspirin) 50 3,62 15-30 1,09-2,17 Tetracylin 4 0,09 0,4 0,009 (tolamide, 100 3,21 2,0-2,5 0,06-0,08 (oramide, 100 3,70 5,3-10 0,20-0,37 Sodium citrate 500 19,4 EDTA (K+) 400 9,89 Tolazamide tolinase) Tolbutamide orinase) *Yếu tố vật lý Glucose oxidase trên que thử nhạy cảm với nồng độ oxy. Trong quá trình thử đường máu, giai đoạn điện cực chấp nhận trung gian hòa giải, nếu hàm lượng oxy trong mẫu máu cao, trung gian hòa giải hoạt động sẽ thấp hơn và giá trị đánh giá thấp. Ngược lại, nếu nồng độ oxy thấp, máy đo đường huyết sẽ báo kết quả cao hơn kết quả thực. Do đó, Glucose oxidase dải cảm biến sinh học được hiệu chuẩn với mao mạch và chính xác nhất khi sử dụng máu mao mạch. Không dùng máu tĩnh mạch để chạy glucose với máy đo đường máu mao mạch. *Yếu tố bệnh nhân Sự thay đổi trong hematocrit có thể gây ra lỗi nghiêm trọng trong đường máu bằng máy đo đường máu mao mạch. Máu bao gồm huyết tương và các tế bào máu. Trong các tế bào máu này chứa một lượng đáng kể glucose ở các nồng độ khác nhau hơn so với plasma, nhưng các tế bào có thể ngăn chặn các điện cực hoặc các enzym hoặc thay đổi việc đọc kết quả của máy đo bởi các cơ chế phức tạp khác. Một số chất nội sinh trong cơ thể có thể ảnh hưởng đến kết quả đường máu khi sử dụng máy đo ĐMMM, với hệ thống điện glucose oxidase, một số chất có thể tương tác với điện cực gây ra các kết quả bao gồm: Bilirubin, cholesterol, creatine, triglicerid, acid uric. Tuy nhiên với khống chế của nhà sản xuất, sai số là không đáng kể nếu các chất này nằm trong giới hạn từ nồng độ sinh lý đến nồng độ thử nghiệm [9]. Chất nội sinh Nồng độ thử nghiệm Nồng độ sinh lý Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l Bilirubin 20 0,342 1,2 0,021 Cholesteron 500 12,93 300 7,76 Creatinin 30 2,65 1,5 0,113 3000 33,88 190 2,15 20 1,19 7 0,42 Triglycerid Acid uric Do vậy các trường hợp bệnh lý có thể làm cho sai số trong phép đo đường máu mao mạch xảy ra VD: + Suy tuần hoàn ngoại vi + Mất nước nghiêm trọng, hạ huyết áp, shock + Nồng độ cholesterol tăng cao + Nồng độ bilirubin tăng cao + Bệnh nhân đang điều trị liệu pháp oxy nồng độ cao [7], [9], [11]. *Yếu tố kỹ thuật thử ĐMMM Kỹ thuật của người thử đóng vai trò quan trọng trong tính chính xác của kết quả. Với mỗi hộp que thử có một con số riêng để mã hóa (mã của que thử). Kết quả có thể sai số lớn khi người tiến hành không căn chỉnh sự phù hợp của số mã hóa giọt máu được lấy trên máy (code máy) và mã của que thử (code que thử). Với một khi bàn tay ướt hoặc dính cồn có thể gây ra kết quả sai do nó đã được pha loãng. Trong trường hợp người bệnh không được rửa tay hoặc vệ sinh sạch trước khi chích máu sẽ tạo điều kiện cho các chất ngoại lai gây nhiễu kết quả và là nguy cơ gây nhiễm trùng cao. 1.1.7. Quy trình đo đường máu mao mạch Công văn 5388/BYT-BH 2018 thực hiện dịch vụ xét nghiệm đường máu mao mạch tại các cơ sở KCB. Quy trình kỹ thuật thử đường máu mao mạch ban hành kèm theo Quyết định 1904/QĐ-BYT ngày 30/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật điều dưỡng thực hiện. Kỹ thuật “Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường” tại Thông tư 43/2013/TT- BYT tương đương với “xét nghiệm đường máu mao mạch” tại Thông tư số 37/2015/TT-BYT và Thông tư số 15/2018/TT-BYT. Chuẩn bị - Người thực hiện: bản thân người bệnh đã được hướng dẫn thử đường máu mao mạch Có nhiều loại máy khác nhau, cách sử dụng của từng loại máy theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Dưới đây là cách sử dụng cơ bản của máy thông dụng thường dùng trong bệnh viện và phổ biến tại thị trường *Chuẩn bị dụng cụ: + Máy thử đường máu + Que thử đường máu + Kim chích máu, bút thử + Bông vô trùng, cồn 700 + Hộp đựng vật sắc nhọn, túi đựng rác thải y tế + Bảng theo dõi đường máu, bút ghi kết quả + Kiểm tra que thử đường máu (hạn dùng, thời gian sử dụng kể từ khi mở hộp que thử), kiểm tra máy thử (Tình trạng máy, pin). * Thực hiện thử đường máu - Bước 1: + Rửa sạch tay hoặc lau tay bằng khăn sạch; sát trùng bằng bông cồn rồi để khô. + Người bệnh ngồi ở tư thế thích hợp - Bước 2: Lắp kim vào bút chích máu, đậy nắp bút lại chỉnh độ sâu tùy thuộc vào độ dày của da người bệnh. - Bước 3: Lấy que thử ra khỏi hộp (đậy ngay nắp hộp ), có thể cắm que thử vào máy để khởi động (tùy máy). - Bước 4: Bật máy thử đường máu, đối chiếu code hiện trên máy có trùng với code của que thử ( Mỗi bộ que thử có một code riêng, vì vậy khi thay một hộp que thử cần kiểm tra, điều chỉnh code trên máy trùng với code của que thử) - Bước 5: + Lấy ngón cái của bàn tay cần thử vuốt nhẹ (một trong bốn ngón, ngón 2,3,4,5) từ đốt 3 để dồn máu lên đầu ngón tay và giữ lại, tay kia cầm bút chích đặt mép ngoài cạnh đầu ngón tay, bấm bút chích, nặn nhẹ để lấy vừa đủ giọt máu (lấy máu ở chính giữa đầu ngón tay sẽ làm bệnh nhân đau hơn) - Bước 6: Thấm máu vào que thử rồi cắm vào máy, hoặc để cạnh để que thử hút máu (tùy từng loại máy lấy máu ở ngoài hay loại mao dẫn) - Bước 7: Lau sạch máu bằng bông khô; - Bước 8: Đợi máy hiện kết quả (từ 5 – 45 giây), đọc kết quả, ghi kết quả thử vào phiếu theo dõi - Bước 9: Bỏ kim và que thử đã sử dụng vào hộp đựng để bỏ đi, thu dọn đồ đạc, vệ sinh tay. Báo bác sỹ khi kết quả bất thường (chỉ số quá cao, quá thấp hoặc máy báo lỗi) 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Trên thế giới Nghiên cứu cắt ngang [15] về đánh giá kiến thức về tự theo dõi đường huyết bệnh nhân đái tháo đường tại Ấn Độ được thực hiện bằng cách sử dụng bảng câu hỏi đã được xác thực, giữa các bệnh nhân đái tháo đường nam và nữ trưởng thành thực hiện tự theo dõi đường huyết tại nhà. Trong số 153 bệnh nhân được khảo sát, chỉ có 37 bệnh nhân (24,1%) (20 nam, 17 nữ) biết và tự theo dõi đường huyết một cách thích hợp. Khoảng 116 (75,8%) (64 nam, 52 nữ) bệnh nhân không có kiến thức đầy đủ và không tự theo dõi đường huyết đúng cách. Chín mươi tám (64,05%) chấp nhận rằng họ tự điều chỉnh thuốc trị đái tháo đường dựa trên việc tự theo dõi. Một nghiên cứu tại tại 96 ngôi làng ở huyện Faridpur [16], những người được đào tạo điều tra thực địa đã khảo sát 12140 nam và nữ được chọn ngẫu nhiên ở độ tuổi ≥30. Nghiên cứu thu thập dữ liệu về tình trạng xã hội học, kiến thức về bệnh đái tháo đường và tiền sử xét nghiệm đường huyết và nước tiểu. Xét nghiệm máu mao mạch khi nhịn ăn và sau 2 giờ nạp glucose để xác định tình trạng đái tháo đường của những người được hỏi. Mức độ kiến thức và thực hành được phân tích theo đặc điểm xã hội học và tình trạng bệnh đái tháo đường. Dân số cho thấy mức độ hiểu biết về bệnh đái tháo đường nói chung là thấp, với chỉ một trong ba người trưởng thành có thể báo cáo bất kỳ nguyên nhân hợp lệ nào của căn bệnh này. Kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, cách phòng ngừa và kiểm soát bệnh đái tháo đường có liên quan đáng kể đến tuổi tác, trình độ học vấn, sự giàu có và việc làm. Chỉ 14% số người được hỏi cho biết đã từng làm xét nghiệm đường huyết và quan sát thấy mối liên hệ chặt chẽ với sự giàu có ít nghèo nhất so với hầu hết người nghèo 2,91 (2,32-3,66)). 78,4% bệnh nhân đái tháo đường đã biết (tức là đã được chẩn đoán trước) báo cáo rằng họ không theo dõi mức đường huyết của mình ít nhất hàng tháng. Tuy nhiên, họ có kiến thức tốt hơn về nguyên nhân (tỷ lệ so với người mắc bệnh nhiễm trùng máu là 1,62 (1,23-2,09)), triệu chứng (5,17 (3,417,82)), biến chứng (5,18 (3,75-7,14)), phòng ngừa (4,18 (3,04-5,74) )) và kiểm soát (8,43 (4,83-14.) Một nghiên cứu cắt ngang [17] về tự theo dõi đường huyết được thực hiện tại trung tâm nội tiết và đái tháo đường ở Bệnh viện Al-Sadr ở Al-Najaf, Iraq trong. Chọn mẫu thuận tiện bao gồm loại 2 bệnh nhân đái tháo đường từ 18 tuổi trở lên phỏng vấn trực tiếp bằng bảng câu hỏi có cấu trúc. Khoảng (73,8%) hiện đang sử dụng máy đo đường huyết, (79,4%) cho biết họ đã thay đổi thiết bị của mình và chỉ 170 (44,3%) hiệu chuẩn thiết bị với phòng thí nghiệm, mặt khác, hầu hết những người sử dụng máy đo đường huyết, (89,9% ), đã thay đổi lưỡi cắt ở mỗi lần thử nghiệm nhưng không may (10,2%) thì không. Khoảng (61,2%) bệnh nhân tốt và (38,8%) tự theo dõi đường huyết kém. 1.2.2. Tại Việt Nam Như đã đề cập, đái tháo đường là bệnh mạn tính, cần được quản lý, điều trị và kiểm soát lâu dài và tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường trong điều trị ngoại trú đóng vai trò quan trọng. Một trong các nội dung tuân thủ điều trị đái tháo đường là tự theo dõi đường máu và như đã đề cập ở trên, tự thử đường máu của người bệnh đái tháo đường ngày càng phổ biến và là một nhu cầu cấp thiết. Quá trình tổng quan y văn cho thấy các nghiên cứu trong nước về đái tháo đường thường tập trung vào các vấn đề liên quan đến dịch tễ, chẩn đoán, thuốc điều trị và thực sự đã có nhiều tiến bộ đáng kể [7]. Trong những năm gần đây, đã có các nghiên cứu đề cập đến một hoặc nhiều nội dung liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh. Rất ít trong số các nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường đề cập đến tuân thủ theo dõi đường máu và tái khám của người bệnh nhưng cũng chưa đề cập cụ thể về tự thử đường máu của người bệnh [20], [21].